Marca da bollo € 16,00
FAC-SIMILE COMUNICAZIONE PER RINNOVO DELL’AU'I'ORIZZAZIONE ALLO
SCARICO D.L. 152/06 – 258/00
Scarico prodotto dal metabolismo umano non immesso in pubblica fognatura
Al Comune di Ciampino
Ufficio Ambiente
Il sottoscritto………………………………………………. nato a ……………………………….…
il…………………….C.F. ……………………………………….domiciliato in……….……………
Via……………………………………….
Titolare ( o rappresentante legale) (1) dell’insediamento ( precisare l'eventuale ragione (sociale) (2)
………………………………………… sito in Ciampino, Via…………………………... cap 00043
in qualità di titolare dell’Autorizzazione allo scarico n°…………… del……….………….
…….
consapevole delle responsabilità e delle pene previste dalla legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000)
COMUNICA
che non è variato il corpo recettore e che lo scarico mantiene le caratteristiche qualitative
e quantitative precedentemente autorizzate, ai sensi del D.Lgs 152/99.
Data…………………..
FIRMA
…………………………………….
Istruzioni
1.
Cancellare la dizione non pertinente
2.
Precisare l’eventuale ragione sociale
N.B. produrre marca da bollo di € 16,00 per il ritiro dell’autorizzazione.
Versamento di euro 50,00 su ccp n. 55186001 intestato al Comune di Ciampino Servizio Tesoreria