Associazione Sportiva Dilettantistica FO.C.S. Forze di Completamento Sicilia TRAINING CENTER C.so Europa, 11 – 93017 San Cataldo (CL) Tel. 0934 587797-­‐ Fax 0934 589191 -­‐ 3334117575 Codice Fiscale 92048610858 [email protected] www.forzecompletamentosicilia.it TIRO DINAMICO OPERATIVO TRAINING DAY. I S C R I Z I O N E Il Sig. …………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. Socio della A.S.D. FO.C.S. con tessera ACSI n° …………………………….. rilasciata il …………………….…... O Socio dell’Associazione/Ente ……………………..…………………………………………………………………………. con tessera ………………………………………………… n° …………………………….. rilasciata il ……………..……… Residente a …………………………………………………………………………………..……………. CAP …………………… Via ………………………………………………………… nato a ………………………………………… il ………………………... C.F. ……………………………………………….. Telefono …………………………. Cellulare ……………………………… C H I E D E la partecipazione al “TDO TRAINING DAY” D I C H I A R A Di assumersi tutte le responsabilità senza nulla chiedere alla A.S.D. FO.C.S. per eventuali danni accorsi a cose, automezzo personale nonché alla sua persona, consapevole degli eventuali rischi che possono derivare dalla partecipazione al “TDO TRAINING DAY” ritenendosi nelle condizioni fisiche idonee. Data …../…../………… Firma __________________________________________ I modulo così compilato deve essere anticipato alla e.mail [email protected] o
al fax n° 0934589191. La quota di iscrizione è di € 30,00. I non Soci dovranno aggiungere la
somma di € 30 quale iscrizione all’ ASD FOCS. Gli importi dovranno essere versata sul Conto
PostePay numero 4023600623706134 Intestato a Miraglia Antonino.
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Io sottoscritto ........................................................... nato a ……………………………………………..
il ...........................................
e residente a ………………………………………………………………..
Prov(……..) CAP (……………..) telefono ……………………………………. dichiaro di essere stato informato
dei rischi connessi alla mia partecipazione alle attività svolte nel corso della attività sportiva
denominata “TDO TRAINING DAY” (di seguito manifestazione) che si svolgerà il 10 FEBBRAIO
2013 presso IL POLIGONO DI TIRO alla quale mi recherò in totale autonomia e con mezzi
proprie.
Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, dichiaro inoltre di voler liberare ed
esonerare sia la ASD FOCS (di seguito organizzatore), oltre a tutti gli eventuali istruttori,
sponsor, partner, e tutto il personale delle aziende coinvolte nello svolgimento delle attività di
cui sopra, da ogni responsabilità e danno (e quindi da tutte le azioni e cause derivanti da
qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale) per ogni avvenimento o fatto che
potesse occorrere durante lo svolgimento della manifestazione; la manleva riguarda anche il
rischio di danneggiamento o smarrimento di oggetti ed effetti personali per furto o qualsiasi
altra ragione.
Con la sottoscrizione della presente acconsento all’utilizzo da parte dell’organizzatore, di foto,
filmati o altri strumenti di comunicazione e di trattare i miei dati personali senza pretendere
alcun corrispettivo al riguardo per qualsivoglia motivo.
Dichiaro e certifico, infine, sotto la mia responsabilità di essere in buono stato di salute ed
avere l’idoneità fisica per partecipare alle attività che saranno svolte nel corso della
manifestazione, dichiaro di essere stato adeguatamente istruito in merito all’utilizzo/pratica
delle strutture ed attività della manifestazione.
Dichiaro di aver letto la presente e di accettarla integralmente senza riserve
LUOGO ________________________ data ___/___/________
FIRMA del partecipante ........................................................................
L’Organizzazione non è responsabile dei dati forniti da ogni singolo partecipante.
I dati da lei forniti verranno trattati nel rispetto della legge 196/03 sulla tutela della privacy.
Lei ha diritto di chiedere la cancellazione/modifica dei suoi dati personali presso gli
organizzatori della manifestazione.
Si allega fotocopia documento di identità