Trattato di Medicina Interna
Indagini endoscopiche e bioptiche dell’apparato respiratorio
Lorenzo Corbetta
Sezione di Medicina Respiratoria – Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze
Marco Patelli
Responsabile Unità Operativa Endoscopica Toracica-Ospedale Maggiore di Bologna
Eleonora Pradella
Clinica Malattie Apparato Respiratorio Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
………………………………………..
8. Broncoscopia Terapeutica e Operativa
8.1 Generalità: Per broncoscopia terapeutica si intendono tutte quelle applicazioni utili
allla ricanalizzazione delle vie aeree per ostacoli intraluminali (secrezioni ed emorragie,
tappi di muco, corpi estranei ecc.) e intrinseci alla parete (restringimenti e stenosi),
all’inserimento di vie aeree artificiali, e alla riparazione di lesioni broncopolmonari (fistole,
ascessi
polmonari, proteinosi alveolare). Per broncoscopia operativa si intende più
strettamente l’esecuzione di interventi di piccola chirurgia o terapia radiante all’interno di
trachea e bronchi utilizzando soprattutto il broncoscopio rigido ed in misura minore quello
flessibile.
La broncoscopia operativa ha avuto un grande impulso negli ultimi 10 anni
grazie all’avvento del laser e delle protesi endobronchiali cha hanno consentito di trattare
con efficacia e sicurezza lesioni tracheobronchiali ostruenti neoplastiche maligne o benigne
ed infiammatorie (stenosi cicatriziali, granulomi ecc.) altrimenti non trattabili (Fig. 10). In
endoscopia operativa oltre alla resezione endoscopica laser-assistita che è la più utilizzata
e viene trattata per esteso, vengono utilizzate altre metodiche come la brachiterapia, la
crioterapia, l’elettrocauterizzazione, la fototerapia e la dilatazione broncoscopia con
palloncino.
30
Bronco principale DX: carcinoma squamoso stenosante
Bronco principale DX dopo intervento di ricanalizzazione laser-assistita
Fig. 10: Reperto bronchiale e radiologico di un tumore maligno ostruente il
bronco principale destro prima e dopo intervento di ricanalizzazione laserassistita
8.2 Tecnica di esecuzione: La broncoscopia operativa ed in particolare la laserterapia
può essere considerata una procedura chirurgica e viene eseguita per mezzo di un
broncoscopio rigido sotto anestesia generale. L'applicazione laser usando un broncoscopio
a fibre ottiche dovrebbe essere limitata per rifinire interventi eseguiti con il rigido o
passando attraverso il rigido per raggiungere sedi difficilmente accessibili. L'anestesia
generale permette il massimo controllo della ventilazione, che è necessario per prevenire
l'ipossiemia e permette un trattamento immediato delle complicanze. Per ventilare il
paziente puo’ essere usato un ventilatore a pressione positiva o, nei casi che lo
permettono una ventilazione esterna a pressione negativa intermittente. Dovrebbero
essere usati agenti anestetici che sono rapidamente eliminati o prontamente metabolizzati,
in maniera che il paziente possa essere risvegliato rapidamente e possa essere evitata una
ventilazione meccanica postoperatoria. E’ fondamentale che l’endoscopista e l'anestesista
operino in stretto accordo per tutto l'intervento, adattandosi ai bisogni reciproci.
Procedura:
1. Preparazione del paziente per l’anestesia generale ed esecuzione dell’anestesia
locale con laringoscopia diretta da parte da parte dell’anestesista;
2. induzione dell’anestesia generale;
3. inserimento del tubo endoscopico rigido;
31
4. trattamento endoscopico usando il laser a una regolazione di bassa potenza (meno
di 30W per il laser YAG-Nd) per coagulare il tumore rimuovendo la porzione
endoluminale della lesione con la punta a becco di flauto del broncoscopio rigido,
le pinze da biopsia e il tubo d'aspirazione. Le regolazioni ad alta potenza (50W)
sono impiegate invece per vaporizzare il tumore residuo. Alla fine della procedura,
la base della lesione viene esposta a regolazioni a bassa potenza a lunga durata
(20-30W per 4-5- secondi) per ottenere l'effetto citocida all'interno della massa
tumorale e al di fuori delle pareti delle vie aeree. Per quanto riguarda le stenosi
tracheali postintubazioni, il laser viene usato per eseguire incisioni radiali ed è
associato ad una dilatazione meccanica di calibro progressivo. Il laser può essere
usato in modalità a contatto o non a contatto;
5. eventuale posizionamento di protesi endobronchiale;
6. risveglio del paziente e rimozione del tubo endoscopico quando il paziente riprende
un’autonomia respiratoria.
8.3 Applicazioni: Le patologie passibili di trattamento endoscopico possono essere divise
in tre gruppi: 1. neoplasie maligne a scopo palliativo 2. neoplasie benigne e 3. stenosi
tracheali iatrogene e altre patologie a scopo curativo. In Tab. 6 sono elencati i trattamenti
endoscopici piu’ appropriatii per ciascuna situazione patologica secondo le indicazioni del
Gruppo di Studio AIPO di Endoscopia Toracica [3].
8.3.1 Neoplasie maligne: la terapia laser per i tumori maligni è esclusivamente
palliativa e si esegue solo nei casi non trattabili chirurgicamente. Il 30%
dei tumori
polmonari causa ostruzione alla trachea e ai bronchi principali con conseguenti difficoltà
respiratoria, sanguinamento ed infezioni e spesso il trattamento convenzionale con la
chemioterapia o una radioterapia da risultati insoddisfacenti per quanto riguarda la
componente endobronchiale del tumore. Lo scopo principale della terapia endobronchiale
è di ricanalizzare le strutture tracheobronchiali ostruite per ristabilire una ventilazione
adeguata e/o drenare le secrezioni poststenosi riducendo i disturbi del paziente. I risultati
migliori sono ottenuti nei tumori della trachea o nei bronchi principali, che sono anche le
sedi dove l'ostruzione può causare le più gravi difficoltà respiratorie. Il
trattamento
endoscopico dipende dalla sede, dal grado e dalle caratteristiche dell’ ostruzione con
preferenza per la laserterapia nelle lesioni vegetanti e voluminose mentre le protesi
endobronchiali risultano piu’ indicate nelle stenosi da compressione estrinseca.
32
Fig. 11 Carcinoma broncogeno centrale ostruttivo : algoritmo strategia
terapeutica
(1 mod.)
OSTRUZIONE NEOPLASTICA MALIGNA DELLE VIE AEREE CENTRALI
strategia terapeutica attuale
BRONCOSCOPIA
DIAGNOSI DI
OPERABILITA’
SI
NO
Tab 6 Carcinoma broncogeno : trattamenti endoscopici [3]
CHIRURGIA
RECIDIVA
(endobronchiale)
TERAPIA
PALLIATIVA
TUMORE
LASER
ENDOSCOPICA
Ostruente la
trachea e/o
grossi
bronchi,
RADIOTERAPIA
dispneizzante
CHEMIOTERAPIA
Parzialmente
ostruente,
non
dispneizzante
GUARIGIONE
Terapia
Crioterapia Protesi Brachiterapia
fotodinamica
+++
NO
NO
se la
parete è
instabile
NO
++
se la
parete è
instabile
+++
+++
TERAPIA DI
SUPPORTO
+++
++
Infiltrante
+
++
+++
se la
parete è
instabile
In situ o
microinvasivo
+++
+++
+++
NO
++
Emorragico
+++
Immediato
?
+++
ritardato
possibile
+++
ritardato
Estrinseco,
compressivo
NO
NO
NO
+++
possibile
33
8.3.2 Neoplasie benigne e a bassa malignità : Sebbene rari, i tumori benigni sono le
patologia in cui la laser terapia risulta piu’
utile e risolutiva. La resezione laser
endoscopica dovrebbe essere la prima scelta terapeutica per tali tumori, poiché essi sono
di solito polipoidi e raramente recidivano se la base del tumore può essere ben
fotocoagulata con il laser. La radicalità endoscopica è possibile nei Carcinoidi cosiddetti
tipici assimilabili ai tumori benigni. Le condizioni necessarie per il successo sono
ovviamente la localizzazione in bronchi centrali e lo sviluppo esclusivamente endoluminale
a piccola base d'impianto (forme peduncolate). I Carcinoidi atipici , con aspetto
endoscopico prevalentemente infiltrativo ad " iceberg " rispetto alla componente
endoluminale, devono essere considerati a tutti gli effetti tumori maligni, e vanno trattati
come tali. Il trattamento endoscopico ha funzione quindi sintomatico-palliativa, ed è
riservato ai casi non chirurgici [3] o, in rari casi per preparare il paziente ad un intervento
chirurgico meno demolitivo.
Carcinoma mucoepidermoide tracheale
possibile intervento di
resezione-anastomosi dopo
rimozione Laser
Fig. 12: Trattamento in broncoscopia di carcinoma mucoepidermoide
8.3.3 Stenosi tracheali iatrogene: questo gruppo include principalmente alcune
complicanze locali a seguito di intubazione, tracheotomia, resezione "sleeve". L'avvento
della terapia endoscopica ha modificato notevolmente l'approccio al trattamento di queste
patologie. In particolare, la ricanalizzazione laser deve essere considerata il trattamento di
34
prima scelta nelle stenosi rapidamente ingravescenti con dispnea severa, al posto della
tracheotomia. In questo caso l’intervento puo’ essere curativo o preliminare alla chirurgia
tradizionale.
Fig. 13: Terapia delle stenosi cicatriziali post-intubazione o tracheotomia (1
mod.)
TIPO DI STENOSI
•
A Diaframma
•
Granuloma
•
A Manicotto
TERAPIA
LASER
DILATAZIONE
se recidiva
PROTESI
CHIRURGICA
PINZA
LASER
Interessamento
cartilagine
Estensione > 50%
Lungh trachea
Interessamento
cricoide
CHIRURGIA
se controindicata
LASER
ENDOPROTESI
LASER
DILATAZIONE
LASER
DILATAZIONE
se recidiva
CHIRURGIA
8.4 Attrezzatura per disostruzione laser-assistita
8.4.1 I Laser per broncoscopia: la parola laser è un acronimo per Light Amplification of
Stimolated Emission of Radiation. I tessuti assorbono la luce intensa del laser e l’energia
dissipata in forma di calore. L’interazione tessuto/luce determina la distruzione e la
coagulazione tissutale. La laser terapia può essere eseguita sia con broncoscopio flessibile
35
che rigido con preferenza per il secondo per la possibilità di eseguire con questo la
dilatazione bronchiale e la resezione di tessuto nella stessa seduta.
L’indicazione
principale all’uso del laser per la resezione broncoscopica è la lesione vegetante delle vie
aeree centrali. Inoltre, può essere usato per il trattamento del carcinoma in situ. I rischi
sono l’emorragia, la formazione di fistole e la perforazione della parete bronchiale,
l’ustione e il pneumotorace. Il laser ideale per la broncoscopia dovrebbe essere
trasmissibile da una fibra, sicuro, portatile e facile da regolare per raggiungere risultati
clinici diversi, un’eccellente potere di coagulazione per trattare le emorragie, una capacità
di resezione differente a seconda della patologia da trattare, un’elevata capacità di
penetrazione sena perdita di potenza per ottenere un effetto citolitico [26-28].
I laser:
Laser a CO2: Il laser ad anidride carbonica è stato il primo laser utilizzato per il
trattamento di lesioni tracheeobronchiali. E’ un laser invisibile a gas non trasmissibile con i
normali sistemi di fibre ottiche che emette una lunghezza d’onda di 10.600 nm. Date le
sue caratteristiche e’ attualmente utilizzato nelle vie aeree superiori per il trattamento di
lesioni laringee e tracheali prossimali.
Neodymium: yttrium-aluminum garnet (Nd: YAG). E’ un laser di vetro. La sostanza
attiva è un cristallo YAG arricchito da Nd. La sua lunghezza d'onda è 1,064 nm che puo’
essere trasmessa alla profondità di 1-1,5 cm. E’ più adatto per l'uso in broncologia, poiché
è erogato attraverso una fibra di quarzo flessibile con sufficiente potenza per vaporizzare il
tessuto producendo anche un buon effetto coagulante. Il laser YAG emette nel range
infra-rosso ed è invisibile ma un laser a elio-neon per allineamento con la lunghezza
d'onda di 633 nm permette di mirare l'obiettivo. La potenza può raggiungere 100 W, ma
nelle applicazioni mediche correnti è sufficiente una potenza massima di 60 W.
Laser ad Argon: la stimolazione di questo gas raro produce una radiazione sul blu-verde
della luce visibile (lunghezza d'onda 488 o 514 nm). Queste lunghezze d’onda penetrano
solo per 1-2 mm. La sua energia viene assorbita dall'emoglobina, e perciò ha un buon
effetto coagulante, ma bassa efficacia nella vaporizzazione dei tessuti, a meno che non
venga usata una modalità a contatto.
Laser a diodi. Questi laser di nuova concezione si servono della tecnologia dei
semiconduttori a diodo. La tecnologia a diodi riduce i problemi correlati alla complessità
della cavità laser, permettendo la realizzazione di laser portatili compatti ad elevata
potenza raffreddati ad aria. I laser a diodo ad alluminio gallio arsenico (AlGaAs) emettono
36
ad una lunghezza d'onda di 810 nm fino a 60 W, permettendo una sufficiente
vaporizzazione ed una buona coagulazione.
Laser yttrium aluminium perovskite (YAP)-Nd. La sostanza attiva in questi laser è
YAP, che ha una lunghezza d'onda di 1.340 nm, che è assorbita dall'acqua 20 volte più
rispetto a quella a 1.060 nm del YAG-Nd, determinando così un miglior rapporto
efficacia/potenza. La coagulazione è particolarmente buona.
Laser tullium: La sostanza attiva è un cristallo di YAG arricchito con Tullio
(Tm:YAG); emette una lunghezza d’onda di 2.0 mm con una potenza fino a 50 watts. E’
particolarmente indicato per gli interventi chirurgici su parenchimi e parti molli. Infatti, la
caratteristica della lunghezza d’onda è quella di essere completamente assorbita dall’acqua
e quindi di vaporizzare le cellule che vengono a diretto contatto con la fibra. Il danno
termico che si genera è dell’ordine di 0,4 mm al di sotto della parte venuta a diretto
contatto con la fibra laser.
8.4.2 Le protesi tracheobronchiali: Le protesi tracheobronchiali sono utilizzate per
ricanalizzare e mantenere pervie le vie aeree in caso di compressione maligna o di stenosi
cicatriziale, per stabilizzare strutture malaciche e per trattare le fistole tracheo-esofagee.
Le stenosi delle vie aeree possono essere infatti causate da vari tipi di neoplasia
maligna. Mentre i tumori a crescita intraluminale possono essere rimossi, per es. dal laser,
la compressione estrinseca delle vie aeree centrali richiese l’introduzione di una protesi.
Lesioni della mucosa o della cartilagine spesso si complicano con stenosi benigne, di solito
in forma di strozzatura mista, con crescita di tessuto di granulazione e malacia. Se il
paziente è inoperabile un’alternativa possibile è l’impianto di una protesi.
indicazione maggiore per il posizionamento di uno stent è la fistola
esofagea o con la cavità pleurica.
Una terza
tracheo-bronco-
Anche se le protesi non chiudono quasi mai
completamente le fistole, si può raggiungere, nella maggior parte dei casi, un
miglioramento della qualità della vita.
Sono disponibili una vasta gamma di protesi: le protesi di Dumon sono quelle di
polimero più comuni e devono essere inserite con uno strumento rigido [28-31]. Le protesi
di metallo possono essere posizionate usando un broncoscopio flessibile. I modelli più
recenti come le protesi Ultraflex di nitinolo e la piu’ recente protesi “Alveolus” in metallo
completamente ricoperta di polimero possono essere inserite anche con il broncoscopio
flessibile. I problemi più spesso riscontrati sono la mucostasi, la migrazione e lo sviluppo
37
di tessuto di granulazione. Le protesi di polimero possono essere riposizionate, rimosse o
sostituite in ogni momento, il ché rende la procedura reversibile e sicura.
Con le protesi in metallo il posizionamento è più facile, ma le complicazioni più
frequenti e
più difficili da trattare. Le protesi non rivestite vengono epitelizzate dopo
poche settimane. Quindi, la mucostasi è rara, ma la formazione di tessuto di granulazione
può essere notevolmente invalidante e mettere in pericolo di vita il paziente [28, 32, 33]
Carcinoma infiltrante
bronco principale
Posizionamento stent
Dumon dopo dilatazione
Fistola
Esofagotracheale
Ultraflex Stent
Fig. 14: stents in silicone e metalliche
9. TORACOSCOPIA MEDICA
La toracoscopia medica indica l’esame endoscopico del cavo pleurico condotto in
ambiente pneumologico solitamente in anestesia locale in una sala endoscopica dopo
pneumotorace indotto o spontaneo mediante 1 o 2 porte di entrata e strumentario
semplice monouso [3]. Va distinta dalla toracoscopia chirurgica identificabile con la
chirurgia toracica video-assistita (VATS) [34]. E’ stata introdotta per la prima volta nel
1910 da un medico internista svedese, J. H. Jacobaeus, e inizialmente e’ stata usata quasi
esclusivamente per scopi terapeutici per la lisi delle aderenze pleuriche onde indurre uno
pneumotorace spontaneo nella tbc. Attualmente la toracoscopia medica viene utilizzata
prevalentemente per la diagnosi e il trattamento dei versamenti pleurici e del
pneumotorace spontaneo [3, 34-37].
9.1 Strumentazioni tecniche
Per la toracoscopia medica si usa una strumentazione simile a quella impiegata nella
laparoscopia. In generale, si usa un trequarti a punta conica di 9 mm (compreso tra 6 e 11
mm), strumentazioni ottiche equipaggiate con sistemi a fibre ottiche a luce fredda che
38
permettono un’eccellente visione di tutta la cavità pleurica. Quando la visione diretta (0°)
non permette di ispezionare sufficientemente la parete toracica vicino al punto di
inserzione dello strumento, è preferibile usare un toracoscopio obliquo di 30° o 50°
nell’ispezione abituale della cavità pleurica, e uno strumento di 90° per ispezioni
particolari. Pinza rigida e telescopio sono gli strumenti usati per ottenere biopsie in visione
diretta.
Gli strumenti ottici flessibili sono stati introdotti nella pratica della toracoscopia ma
non hanno riscontrato successo, poichè sono di difficile orientazione nella cavità pleurica e
forniscono campioni di biopsia di piccole dimensioni [38]. Strumenti semi-flessibili con un
manico rigido e
un’estremità flessibile sono più utili previa valutazione clinica. La
strumentazione video non è essenziale per l’esecuzione della toracoscopia medica,
tuttavia, offre un grande vantaggio per la documentazione e l’insegnamento.
La toracoscopia deve essere eseguita in condizioni sterili. Può essere eseguita in
una sala operatoria o in una sala endoscopica. Tutti i materiali usati devono essere
sterilizzati, l’esaminatore deve seguire le procedure chirurgiche per l’igiene delle mani e
indossare guanti e camice sterili [3, 37].
9.2 Tecnica di esecuzione: si puo’ suddividere l’esame nelle seguenti fasi: [3, 37]
a) Induzione del pneumotorace: nel caso di piccoli versamenti pleurici o addirittura in
assenza di versamento va sempre indotto un pneumotorace prima di inserire il
trequarti. L’introduzione di 300-600 mL di gas è di solito sufficiente per evidenziare
aderenze dei foglietti pleurici e la posizione del diaframma.
b) Anestesia locale: dopo una premedicazione 30 min. prima dell’esame con diazepam
ed atropina si inietta lidocaina nella cute e nei tessuti sottocutanei, talvolta si puo’
utilizzare una neuroleptoanalgesia
c) Introduzione del trequarti
d) Esplorazione della cavità toracica
e) Esecuzione delle biopsie
f) Drenaggio pleurico
9.3 Applicazioni
Attualmente, la principale indicazione alla toracoscopia medica è il versamento pleurico ad
eziologia sconosciuta, quando hanno fallito toracentesi e agobiopsia pleurica alla cieca. Le
39
malattie della parete toracica e del mediastino sono diventate sempre più di dominio,
rispettivamente, della tomografia computerizzata e della risonanza magnetica. Le lesioni
polmonari periferiche sono ora più facili da studiare grazie ai broncoscopi flessibili a fibre
ottiche, alle metodiche di agoaspirazione transtoracica Tc guidatate alla toracoscopia
chirurgica video-assistita (VATS); quest’ ultima ha acquisito un ruolo importante nelle
malattie polmonari diffuse nel pneumotorace ricorrente e nelle neoplasie di mediastino e
pleura (pleurectomia) [3].
9.4 Complicazioni
La toracoscopia medica ha una frequenza di complicazioni molto ridotta, con una
mortalità inferiore allo 0.01%, a patto che tale metodica sia eseguita da personale
esperto, siano rispettate le controindicazioni all’esame e le necessarie precauzioni [3, 4,
35, 36, 38-40]. Le controindicazioni alla toracoscopia sono rappresentate da malattie della
coagulazione, ipossiemia, malattia cardiovascolare instabile, tosse non controllabile.
In corso di toracoscopia medica è necessario monitorare continuamente la funzione
cardiorespiratoria con elettrocardiografia (ECG), pulsossimetria e misurazione della
pressione sanguigna sistemica. La somministrazione di ossigeno è sempre prevista
durante l’induzione del pneumotorace e per tutto il tempo dell'esame, per prevenire
l'insorgenza di ipossiemia anche lieve, crisi ipertensiva o episodi di aritmia cardiaca non
significativi, che possono derivare da una riduzione della funzionalità respiratoria dovuta al
pneumotorace [41].
L'emorragia grave è un evento rarissimo. E' necessario avere sempre a disposizione un
dispositivo di elettrocauterizzazione per intervenire immediatamente in caso di
sanguinamento. Tuttavia, il rischio di sanguinamento massivo è minimo se si scelgono
punti di ingresso sicuri e le biopsie sono prelevate con cautela.
L'induzione del pneumotorace si associa al rischio di embolia gassosa, tuttavia questa
complicazione, fortunatamente, si verifica in meno dello 0.1% dei casi, se vengono prese
le opportune precauzioni descritte in precedenza. L’edema polmonare da riespansione dei
polmoni non compare durante la toracoscopia, in quanto il liquido rimosso dalla cavità
pleurica è immediatamente sostituito dall'aria che entra attraverso il trequarti. Tuttavia,
saltuariamente, dopo toracoscopia compare edema polmonare monolaterale, specie
quando il polmone viene riespanso per aspirazione in maniera troppo rapida.
40
Dopo toracoscopia, va sempre inserito un tubo di drenaggio toracico per rimuovere gas o
liquido pleurico residui [4, 40].
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