Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Reg. Nr.: 10111401 Rapporto finale del Servizio d’inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici per del a l’urto di carri merci con macchinario di cantiere Scheuchzer PUMA 3 domenica 14.11.2010 Biasca sul binario 4 del cantiere Alptransit Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel. +41 31 322 54 30 Fax +41 31 323 00 76 E-Mail : [email protected] www.uus.admin.ch 10 UUS 116 10 UUS 116 Osservazioni generali sul presente rapporto Il presente rapporto è redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all’art. 25 dell’Ordinanza sulla notifica e l’inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell’esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS 742.161), la valutazione giuridica delle circostanze e delle cause dell’incidente non rientra nel merito di questo documento. La valutazione legale delle circostanze e delle cause di infortuni o incidenti è esplicitamente esclusa dall’inchiesta. Non è quindi scopo del presente rapporto individuare colpe o chiarire questioni di responsabilità civile. 0. Considerazioni generali 0.1. Breve sintesi dei fatti Verso le 05:10 di domenica 14 novembre 2010, alla centrale di comando Alptransit di Biasca giunge una segnalazione d’incidente al km 160.700 sulla nuova linea ferroviaria dov’é stato riscontrato l’urto di cinque carri merci con una composizione comprendente il macchinario per la posa di binari Scheuchzer Puma 3. Da subito risultavano ingenti i danni alla macchina da cantiere, dalla quale si è pure verificata un importante fuoriuscita di carburante (olio combustibile). Nord Foto 1 0.2. Inchiesta La centrale di comando, verso le 05:10 di domenica 14 novembre 2010, dopo aver ricevuto l’allarme da un macchinista che era transitato sul binario parallelo in direzione della galleria, ha informato dell’accaduto il responsabile della logistica della ditta Sersa Group AG, attivo sul cantiere per conto della Transtec Gotthard, il corpo dei pompieri di Biasca e la polizia cantonale. 2/12 10 UUS 116 In seguito, verso le 07:39 viene allarmato il picchetto del servizio Difesa dell’Impresa delle FFS a Bellinzona che, giunto sul posto verso le 07:50, informa prontamente dell’accaduto l’organo d’allerta (CER) che a sua volta coinvolge il servizio d’inchiesta (SII). Allarmato verso le ore 08:15 dal signor del SII, alle 09:30 il sottoscritto ha raggiunto il luogo dell’incidente dove nel frattempo erano già operativi due agenti della Polizia Mobile del canton Ticino, la Polizia Scientifica del cantone Ticino, il corpo Pompieri di Biasca (con 10 uomini e 3 mezzi), il servizio Difesa dell’Impresa delle FFS oltre che i responsabili della Transtec Gotthard. La situazione si presentava, da nord a sud, con cinque vagoni a pianale carichi di traversine di cemento appoggiati ad una composizione Scheuchzer costituita da un carro chiuso, da uno a pianale carico di materiale, dal macchinario PUMA 3, da un secondo carro a pianale e da otto carri a pianale anch’essi carichi di traversine di cemento. Da subito è risultato evidente l’urto prodotto dai cinque vagoni di testa, che sono andati a sbattere, fermandosi bruscamente, contro la composizione Scheuchzer di cui sopra. La violenza dell’impatto ha provocato danni ingenti alla composizione urtata ed in particolar modo al PUMA 3 con il cedimento dello snodo di uno dei due carrelli e conseguente movimento in avanti delle travi metalliche della struttura centrale a danneggiare il gruppo di cogenerazione diesel con fuoriuscita di ca. 600 L di gasolio. Verso le 10:30 mentre i pompieri erano impegnati a contenere la propagazione nel terreno del carburante, con l’arrivo sul posto dei tecnici della Scheuchzer contemporaneamente a due autogru della ditta SABESA, venivano valutate e attuate le misure da intraprendere per l’evacuazione dei mezzi danneggiati. L’operazione, coadiuvata dal servizio Difesa dell’Impresa FFS, è stata portata a termine verso le 19:00. Per una valutazione di dettaglio dei danni subiti dal macchinario, ne è stato previsto il trasporto su ruota per il giorno seguente a destinazione dell’officina Scheuchzer a Bussigny – près - Lausanne. 1. Fatti accertati 1.0 Organizzazione L’incidente é avvenuto su un binario di raccordo della Alp Transit Gotthard AG; l’esercizio all’interno del cantiere é regolamentato dalle: • disposizioni d’esercizio per la rete ferroviaria della Transtec Gotthard (LZ01-232707) • prescrizioni svizzere sulla circolazione dei treni PCT R 300.5 (SR 742.173.001) 1.1. Antecedenti Cinque vagoni di proprietà della Scheuchzer, caricati con traversine di cemento del peso complessivo di 375.5 t, sono stati accompagnati a spinta per mezzo di locomotore Am 843 il sabato mattina 13.11.2010 verso le 00:30 all’interno della galleria sovrastante Via Iragna a Biasca al km 160.050. Il loro ricovero è stato attuato azionando il freno a mano (immobilizzamento) dei primi due, per un peso freno complessivo di 40 t. Dopo aver eseguito la prima manovra, la composizione del treno per la posa dei binari Scheuchzer comprendente il macchinario PUMA 3, è stata a sua volta immobilizzata al km 160.750 sullo stesso binario, ossia ca. 700 m dalla prima. Dai primi accertamenti, i cinque vagoni, che erano stati ricoverati poco dopo la mezzanotte del venerdì (notte venerdì-sabato) precedente all’interno di un tunnel distante ca. 700 m dal luogo dell’impatto, si sono messi in movimento seguendo la 3/12 10 UUS 116 pendenza del binario andando a sbattere, fermandosi bruscamente, contro la composizione Scheuchzer di cui sopra. 1.2. Andamento della corsa Ritenuto che la presenza dei cinque vagoni è stata constatata per l’ultima volta verso la mezzanotte di sabato 13.11.2010, l’incidente può essere avvenuto tra quell’ora e le 05:10 della domenica. Dai rilievi eseguiti, il dislivello corrispondente al percorso tra il punto di partenza e quello d’impatto è ci ca. 2.60 m; ciò significa che la velocità alla quale è avvenuto l’urto, considerando un coefficiente d’attrito dello 0.20 ritenuti i freni a mano attivi ma di scarsa efficienza, è valutata a: V = √ 2gh * 0.20 = 5.71 m/s ossia ca. 20.00 km/h 1.3. Danni alle persone Non sono registrati danni corporali. 1.4. Danni al materiale Materiale rotabile Macchina da cantiere, proprietario: Scheuchzer, Bussigny-près-Lausanne fabbricante: Scheuchzer macchinario per posa di binari PUMA 3 tipo: corpo centrale: N. matricola: carro N.: anno di fabbricazione: peso operativo: corpo portici: N. matricola: carro N.: anno di fabbricazione: peso operativo: 8085 9707 502-3 57 t 8085 9807 460-3 57.4 t A causa dell’urto, delle rotture e delle deformazioni subite, i tecnici della Scheuchzer, hanno già predisposto il ricovero del mezzo in fabbrica a Bussigny onde procedere a diagnosi di dettaglio. Quanto già visionato sul luogo dell’incidente, ha permesso di rilevare danni a diverse parti della struttura centrale e al carro con i portici del macchinario. Foto 2 Foto 3 4/12 10 UUS 116 Foto 4 Carro materiale Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9 Foto 10 Foto 11 Infrastruttura ferroviaria Pali per il futuro montaggio delle barriere foniche Foto 12 5/12 10 UUS 116 1.5. Danni materiali a terzi Nessuno. 1.6. Persone coinvolte Nessuna. 1.7. Materiale rotabile Composizione del treno urtante Di proprietà della Scheuchzer. Pos. mezzo n. Lmax [m] Peso [t] 1 carro materiale OnRail 9985 9359 122-0 19.90 m 52.610 2 carro materiale OnRail 9985 9359 121-2 19.90 m 78.840 3 carro materiale OnRail 9985 9359 127-9 19.90 m 78.200 4 carro materiale OnRail 9985 9359 128-7 19.90 m 77.900 5 carro materiale OnRail 9985 9359 129-5 19.90 m 78.060 per un totale di 20 assi e peso complessivo di 365.610 t. Composizione del treno urtato Di proprietà della Scheuchzer. Pos. mezzo n. Lmax [m] Peso [t] 1 vagone materiale 4085 9507 475-3 12.92 m 26.000 2 vagone materiale, KS 4085 9407 466-5 12.00 m 24.000 3 PUMA 3, carro slitta 8085 9707 502-3 30.40 m 57.000 4 PUMA 3, carro portici 8085 9807 460-3 20.02 m 57.400 5 carro materiale OnRail 3352 3560 075-6 19.90 m 81.630 6 carro materiale OnRail 9985 9359 135-2 19.90 m 80.500 7 carro materiale OnRail 9985 9359 131-1 19.90 m 80.500 8 carro materiale OnRail 9985 9359 132-9 19.90 m 80.500 9 carro materiale OnRail 9985 9359 125-3 19.90 m 80.500 10 carro materiale OnRail 9985 9359 126-1 19.90 m 80.500 11 carro materiale OnRail 9985 9359 130-3 19.90 m 80.500 12 carro materiale OnRail 9985 9359 134-5 19.90 m 80.500 per un totale di 44 assi. 6/12 10 UUS 116 1.8. Veicoli stradali Nessuno. 1.9. Condizioni meteorologiche L’incidente è verosimilmente avvenuto nel corso della notte. Meteo: debole pioggia. Visibilità: nulla. 1.10. Impianti di sicurezza Gli impianti di sicurezza non hanno avuto alcun influsso sulla dinamica dell’incidente, motivo per cui non sono stati oggetto di verifiche. 1.11. Radio suolo/treno e radio di manovra Il sistema di comunicazione radio non è rilevante per la dinamica dell’incidente. 1.12. Installazioni ferroviarie L'incidente si è verificato sul binario 4, all'altezza del km 160.750, della tratta che dalla centrale operativa Transtec Gotthard, sita nella zona industriale di Biasca, da accesso al tunnel di base a Bodio. 1.13. Odocronografo Nessun veicolo di trazione è coinvolto nell’incidente. Non esistono pertanto dati registrati relativi alla velocità del treno urtante. 1.14. Analisi dei veicoli ferroviari La verifica di massima dello stato dei rotabili danneggiati di proprietà della Scheuchzer è stata eseguita dal SII in collaborazione con i tecnici del costruttore. La prova dei freni del treno urtante eseguita il 15.11.2010 in modo empirico sul luogo dell’incidente in collaborazione con il responsabile tecnico della Scheuchzer ed il responsabile della logistica SERSA (Gotthard Transtec), su una pendenza del 4.174 ‰, ha permesso di accertare che l’immobilizzazione del treno era garantito frenando 4 dei cinque vagoni; con solamente due vagoni frenati, il movimento si manifestava immediatamente. 1.14.1. Prova freni Di fronte al verosimile difetto del freno d’immobilizzazione dei vagoni a pianale tipo RES della Scheuchzer SA, è stata eseguita la verifica d’efficacia e la conformità dell’impianto frenante dei due che erano stati frenati a mano per immobilizzare la composizione di 5 (allegato 3). Pesi freno computabili per il peso-freno d'inerzia: ognuno 20 t (R 300.5, cifra 4.7.6). 7/12 10 UUS 116 RES 9985 9359 122-0 Le misure della forza esercitata dai ceppi con il freno d’immobilizzazione hanno confermato la carente efficacia mentre quelle del freno ad aria (vuoto e carico) rientrano nei limiti di tolleranza. RES 9985 9359 121-2 Le misure, eseguite solo parzialmente, hanno confermato l’inefficienza del freno d’immobilizzazione oltre che un difetto sulla leva di commutazione vuoto-carico dell’impianto ad aria. 1.15. Accertamenti medici Non sono noti disturbi di carattere medico da parte del personale ferroviario coinvolto. 1.16. Incendio Non si è verificato alcun incendio. 1.17. Ambiente Foto 13 Foto 14 L’importante fuoriuscita di carburante dal serbatoio del gruppo di cogenerazione montato sul PUMA 3, valutata in ca. 600 L, impone il risanamento completo del terreno. 2. Valutazioni 2.1. Aspetti tecnici L’incidente è conseguente alla messa in movimento spontanea dei cinque carri merci immobilizzati poco dopo la mezzanotte del 12.11.2010 con l’ausilio del freno a mano dei primi due carri. Sebbene il peso freno complessivo di 40 t risulta superiore a quanto previsto dalle normative (allegato 2, R300.5 – Annesso 1) che prevede, su una pendenza del 15 ‰ e un peso treno di 400 t, un peso freno d’inerzia completo di 34 t, i mezzi di frenatura impiegati sono risultati insufficienti. 2.2. Aspetti relativi all’esercizio La manovra d’accompagnamento a spinta eseguita il 13.11.2010 per l’immobilizzazione dei cinque vagoni ha visto l’impiego del freno ad aria, che tuttavia è progressivamente fuoriuscita dalle condutture dei circuiti frenanti. Dato il prolungato ricovero previsto (superiore a 2 ore), l’assicuramento è avvenuto con mezzi indipendenti dall’aria (R300.5, cfr. 4.7.4) tenendo conto del peso freno d’inerzia completo. 8/12 10 UUS 116 2.3. Fattore umano Non rilevante. 3. Conclusioni 3.1. Risultati dell’inchiesta Il ricovero dei cinque vagoni è stato eseguito in modo conforme alle normali prescrizioni. Eventuali disposizioni supplementari previste sul cantiere esulano dal presente rapporto. Il peso freno d’inerzia completo dei freni a mano dei due vagoni non hanno garantito l’immobilizzazione e hanno permesso la fuga degli stessi. La revisione dei vagoni, prevista per il 2011, sarà anticipata. 3.2. Causa In modo inequivocabile risulta chiaro che l’incidente è conseguente all’insufficiente azione dei freni d’immobilizzazione dei vagoni. 4. Raccomandazioni di sicurezza Dopo la revisione di tutti i carri RES, la Scheuchzer è tenuta a fornire all’ufficio competente i rapporti di misura d’efficacia dei freni. Osservazioni L’evento dannoso, sebbene riconducibile ad una carente efficacia del freno di immobilizzazione, avrebbe potuto essere evitato mediante la posa di staffe d’arresto. L’inchiesta é stata condotta da Giubiasco, il 27.07.2011 Servizio d’inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici Allegati: 1: situazione 2: R300.5, Annesso 1 3: prova freni 9/12 10 UUS 116 allegato 1 10/12 10 UUS 116 allegato 2 11/12 10 UUS 116 allegato 3 12/12