Trasfusione-dipendenza
Sovraccarico di ferro e MDS:
Una guida per il paziente
Indice
Trasfusioni per il trattamento dell’anemia
2
Qual è il rischio di sovraccarico di ferro?
3
Che cosa è esattamente il sovraccarico di ferro?
3
In che modo viene trattato il sovraccarico di ferro?
3
Desferal ® (deferossamina)
4
Exjade® (deferasirox)
5
Altri farmaci ferrochelanti
6
Sono possibili reazioni avverse al trattamento
per il sovraccarico di ferro?
6
Quali misure pratiche si possono adottare
per aiutare a ridurre il sovraccarico di ferro?
7
Bibliografia
8
Altre risorse di informazioni
8
Contattare The MDS Foundation
8
Pubblicazione a cura della The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc., ©2007
1
Sovraccarico di ferro da dipendenza
trasfusionale e sindromi mielodisplastiche:
Una guida per il paziente
Molti pazienti nelle fasi iniziali delle sindromi mielodisplastiche (SMD)
presentano anemia, una condizione caratterizzata da livelli persistentemente
bassi di ematocrito, una misura dei globuli rossi presenti nell’organismo, o di
emoglobina, una proteina del sangue che porta l’ossigeno ai tessuti.
Circa l’80% dei pazienti sono anemici quando la diagnosi iniziale viene formulata.
Alcuni pazienti sono trattati con una terapia di supporto costituita da trasfusioni
di sangue periodiche per aiutarli a superare la stanchezza che di solito
accompagna l’anemia. Sebbene l’anemia cronica costituisca raramente un
pericolo per la vita del paziente, essa può ridurre drasticamente la qualità della
vita; per questo motivo molti medici consigliano l’uso di trasfusioni di sangue nei
pazienti con sintomi di anemia.
Terapia trasfusionale per il trattamento dell’anemia
I pazienti anemici destinati a ricevere trasfusioni di sangue regolari in genere
sono pallidi, si sentono affaticati e provano mancanza di respiro. Ne fanno parte
i pazienti affetti da sindromi mielodisplastiche classificati secondo il Sistema
internazionale di prognosi (IPSS) nel gruppo a basso rischio o a rischio
intermedio-1 e gravemente anemici, con un ematocrito regolarmente inferiore
al 30% o livelli di emoglobina inferiori a 10 grammi per decilitro di sangue. Molti
pazienti affetti da sindrome mielodisplastica a basso rischio o a rischio
intermedio-1 necessitano di trasfusioni periodiche o multiple. Tali pazienti
possono rientrare nella categoria dell’anemia refrattaria (AR) o dell’anemia
refrattaria con sideroblasti ad anello (ASIA) secondo la classificazione
dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) o la classificazione FrancoAmericana-Britannica (FAB).1,2
La frequenza delle trasfusioni per chi è affetto da anemia e necessita di terapia
di supporto varia da paziente a paziente. Alcuni pazienti possono necessitare di
trasfusioni di globuli rossi anche ogni 1–2 settimane mentre altri solo ogni
6–12 settimane. La frequenza dipende dai sintomi del paziente, il suo
ematocrito o il livello di emoglobina nel sangue.1
La terapia di supporto con trasfusioni di sangue è utile per il trattamento
dell’anemia. Ad essa è tuttavia associato un problema: i globuli rossi
contengono ferro e, dopo ripetute trasfusioni, un paziente può finire con l’avere
elevati livelli di ferro nel sangue e in altri tessuti. Un sovraccarico di ferro è
potenzialmente pericoloso. Fortunatamente può essere trattato.
2
Qual è il rischio del sovraccarico di ferro?
Il sovraccarico di ferro non comporta un rischio a meno che il paziente non riceva
molteplici trasfusioni (generalmente dopo un totale di circa 20 trasfusioni). Oltre
che a causa di trasfusioni multiple, i pazienti affetti da sindromi mielodisplastiche
con anemia sideroblastica possono sviluppare sovraccarico di ferro anche a
seguito di un eccessivo assorbimento di ferro con l’alimentazione.1
Che cosa è esattamente il sovraccarico di ferro?
La frequenza delle trasfusioni di sangue nei pazienti anemici varia da soggetto
a soggetto, a seconda dei sintomi e del livello di ematocrito o emoglobina.
Tuttavia, i pazienti mielodisplastici “tipici” affetti da anemia che necessitano di
terapia trasfusionale in genere ricevono due unità di sangue ogni 2–6
settimane. Ogni unità contiene circa 250 milligrammi di ferro. Nel corso della
terapia, il ferro si accumula nei tessuti dell’organismo e negli organi e, dopo
circa 20 trasfusioni un paziente può finire con l’avere livelli tossici.1,3
Il ferro ha una potente azione ossidante che può danneggiare i tessuti.
L’accumulo di ferro in eccesso nel cuore, nel fegato, nei polmoni, nel midollo
osseo e negli organi endocrini rende suscettibili a una varia gamma di possibili
malattie e anche a condizioni potenzialmente fatali, fra cui insufficienza
cardiaca, fibrosi epatica e cirrosi diabete, artrite, depressione, impotenza,
infertilità e cancro.3-5
In che modo viene trattato il sovraccarico di ferro?
Per i pazienti affetti da sindrome mielodisplastica con sovraccarico di ferro da
dipendenza trasfusionale, l’FDA, l’ente di controllo statunitense su alimenti e
farmaci, ha approvato due farmaci, disponibili su prescrizione medica: Desferal®
(nome generico: deferoxamina) e Exjade® (nome generico: deferasirox) da usarsi
nella terapia ferrochelante, ovvero per l’eliminazione del ferro. Si noti che il
nome generico del Desferal viene scritto in vari modi nella letteratura medica:
deferoxamina, desferrioxamina e deferossamina. In Europa e in altri Paesi,
ma non negli Stati Uniti, è
Terapia ferrochelante –Riduzione del carico
disponibile un altro farmaco
®
Globuli rossi
ferrochelante, il Ferriprox
(nome generico: deferiprone),
Cuore
da assumere per via orale e
Fegato
Altri organi
adatto per i pazienti con
sovraccarico di ferro che non
possono prendere il Desferal a
Ferro=
Bersaglio: l’eccesso di ferro da frequenti
causa di intollerabilità o
trasfusioni di sangue può causare lesioni
agli organi interni ed infine il decesso.
mancanza di efficacia. I tre
Riprodotto con il consenso di Novartis.
farmaci chelano, ovvero legano,
3
il ferro e ne favoriscono l’eliminazione dall’organismo.4-12 I pazienti
mielodisplastici anemici che necessitano di trasfusioni multiple e ricevono la
terapia ferrochelante hanno migliori aspettative di vita.6
Desferal ® (deferroxamina)
Il Desferal, considerato il trattamento standard per l’eliminazione del ferro in
eccesso, viene somministrato per iniezione sottocutanea tipicamente 5–7 volte
alla settimana con infusioni lente tramite una pompa portatile a batteria,
indossata per un periodo di circa 8 ore, spesso nel corso della notte. Altri
pazienti ricevono iniezioni sottocutanee di Desferal due volte al giorno. Il
Desferal può essere iniettato anche per via intramuscolare o per via endovenosa
in occasione della trasfusione, ma è meno efficace.4-7,9
I pazienti possono aspettarsi di ricevere fino a due grammi di Desferal per
ogni unità di sangue trasfuso. In genere, il medico inizia il trattamento con un
grammo, aumentando gradualmente la dose fino a un massimo di tre grammi
al giorno. I campioni di urina, che rivelano l’avvenuta escrezione del ferro,
aiutano il medico a regolare la dose di Desferal per mantenere un equilibrio
negativo di ferro.3,5,9
Il Desferal ha un’azione lenta ed elimina solo 6–10 mg di ferro per ogni
infusione, ma può mantenere un equilibrio negativo anche quando le trasfusioni
di sangue continuano. Il successo dipende dall’inizio tempestivo della terapia.
Se esiste un notevole sovraccarico di ferro prima che inizi la terapia chelante, il
paziente potrebbe sviluppare una malattia cardiaca progressiva o fibrosi epatica
anche fatali. Una terapia chelante più tempestiva, iniziata entro due anni dalle
trasfusioni, può prevenire o invertire il decorso di tali condizioni.3,5
Oltre all’inizio tempestivo della terapia, l’adesione (“compliance”) del paziente
alla terapia con Desferal prescritta è essenziale per il successo del
trattamento del sovraccarico di ferro da dipendenza trasfusionale. Alcuni
pazienti interrompono la terapia ferrochelante con Desferal a causa della
scomodità della somministrazione o del fastidio causato dalle iniezioni
ripetute, specialmente a causa della reazione ipersensibile sul sito delle
stesse. Ai pazienti va vivamente consigliato e raccomandato di continuare il
trattamento perché la terapia ferrochelante previene l’insufficienza d’organo
in coloro che ricevono regolarmente trasfusioni di sangue e ne prolunga la
sopravvivenza. I pazienti che ritengono di non poter tollerare il fastidio causato
dalle iniezioni possono chiedere al medico una pomata anestetica topica, da
applicare un’ora prima della puntura per alleviare il dolore. Molti pazienti
trovano più tollerabile la somministrazione per via sottocutanea mediante una
pompa ad infusione lenta, perché l’ago rimane inserito per una settimana,
evitando così la necessità di i frequenti.5
4
Gli studi in corso continuano a cercare il modo per rendere meno scomoda e
fastidiosa la terapia con Desferal, anche mediante nuovi metodi di trasfusione
per i pazienti che necessitano di trasfusioni di sangue periodiche.
Exjade ® (deferasirox)
Alla fine del 2005 l’Exjade, già noto come ICL670, è stato approvato dall’FDA
divenendo così il primo farmaco orale disponibile in commercio negli Stati Uniti
per il trattamento del sovraccarico di ferro.6-8 In confronto alle cure standard
attuali, che spesso richiedono un’infusione sottocutanea della durata di 8–12
ore alla notte, per 5–7 notti alla settimana finché il paziente continua a ricevere
le trasfusioni di sangue o ha ferro in eccesso nel corpo, l’Exjade viene assunto
una volta al giorno, in una dose di 20 milligrammi per chilogrammo di peso
corporeo.10 Le compresse di Exjade sono dissolte e bevute in un bicchiere di
succo d’arancia, di mela o d’acqua. Gli studi clinici di fase III completati per
pazienti con talassemia beta, anemia falciforme e altre anemie nonché sindromi
mielodisplastiche hanno dimostrato che l’Exjade riduce notevolmente la
concentrazione di ferro nel fegato (LIC), l’indicatore più attendibile del contenuto
di ferro nel corpo, e porta al mantenimento o alla riduzione del carico di ferro nei
pazienti trasfusi. I valori LIC superiori a 7 mg di ferro per grammo di peso secco
(Fe/g dw) sono associati a maggiore morbilità (percentuale di malati) e mortalità.
Uno studio clinico di fase III, randomizzato, multicentrico, pubblicato di recente e
che ha interessato 586 pazienti con talassemia beta, una malattia ereditaria per
la quale vengono somministrate regolarmente trasfusioni di sangue, e diagnosi
di sovraccarico di ferro cronico ha messo a confronto la tollerabilità e l’efficacia
del trattamento con Desferal ed Exjade.11 Più dei due terzi dei pazienti in questo
studio presentava livelli di LIC elevati. I pazienti sono stati trattati con infusioni di
Desferal cinque giorni alla settimana o con Exjade dissolto in acqua ogni giorno
prima della prima colazione. La posologia di ciascun farmaco si basava sulla LIC
di riferimento (“baseline”) del paziente: pazienti con una LIC ≥ 7 mg di ferro per
grammo di peso secco (Fe/g dw) avevano ricevuto dosi superiori rispetto a quelli
con una LIC <7 mg di ferro per grammo di peso secco (Fe/g dw).
È stato osservato che l’Exjade era efficace quanto il Desferal nei pazienti che
ricevevano le dosi più alte, producendo simili riduzioni della LIC, della ferritina
nel siero ed effetti sul bilancio netto di ferro nell’organismo e statisticamente
significative e dipendenti dalla dose,. La maggior parte dei pazienti (circa il
60%) ha evidenziato livelli stabili o ridotti di LIC durante lo studio. Tuttavia, nei
pazienti ai quali erano state somministrate le dosi più basse l’Exjade non ha
stabilizzato o ridotto i livelli di LIC. Ciò potrebbe essere imputabile a dosi
sproporzionatamente inferiori di Exjade rispetto alle dosi di Desferal date ai
pazienti con LIC <7 mg di ferro per grammo di peso secco (Fe/g dw).11 Sono
5
tuttora in corso altri studi clinici, fra cui uno su pazienti con sindromi
mielodisplastiche a rischio basso e intermedio di.
Novartis, la casa produttrice dell’Exjade, ha ideato per i pazienti che assumono
tale farmaco un programma chiamato EPASS™ (Exjade Patient Assistance and
Support Services ovvero Servizi di supporto e assistenza ai pazienti che
assumono Exjade), che comprende compilazione di ricette, supporto informativo
e assistenza per ottenere i rimborsi. Un altro programma, chiamato Simple
Steps (Passi semplici) è stato messo a disposizione per migliorare o rafforzare
la compliance alle dosi giornaliere di Exjade. Come per tutti i farmaci, è
importante prendere l’Exjade come prescritto (una volta al giorno, ogni giorno)
perché la sua efficacia è correlata alla dose adeguata.
Altri farmaci ferrochelanti
Oltre all’Exjade, un terzo farmaco ferrochelante orale, il Ferriprox® (nome
generico: deferiprone), è autorizzato in Europa e in altri Paesi, ma non negli
Stati Uniti, per i pazienti con sovraccarico di ferro che non sono in grado di
assumere il Desferal a causa di intollerabilità o mancanza di efficacia.7,8,12 Negli
studi clinici e nella pratica, il Ferriprox si è dimostrato efficace nell’eliminazione
del ferro dal corpo. Questo farmaco ha un profilo di effetti collaterali simile a
quello del Desferal.8,12
Un altro farmaco in corso di sperimentazione è l’HBED (sigla inglese dell’acido
diacetico di idrossibenziletilendiammina). Sebbene richieda la somministrazione
per iniezione, l’HBED sembra favorire l’eliminazione del ferro in modo più
efficiente del Desferal e pertanto può essere somministrato meno
frequentemente o per periodi di tempo più brevi.13
Sono possibili reazioni avverse al trattamento
per il sovraccarico di ferro?
In alcuni pazienti si manifestano effetti collaterali durante la terapia
ferrochelante con Desferal o Exjade.
Fra gli effetti collaterali possibili con il Desferal sono compresi sangue nelle
urine, vista offuscata, eritema, orticaria, prurito, vomito, diarrea, crampi allo
stomaco o alle gambe, febbre, battito cardiaco accelerato, capogiri, dolore o
gonfiore sul sito di infusione.3,5,9 Fra gli effetti collaterali più comuni associati
all’uso di Exjade (negli studi clinici) sono compresi diarrea, nausea, vomito, mal
di testa, dolore addominale, febbre, tosse e leggeri aumenti non progressivi di
creatinina nel siero.10 Fra le potenziali reazioni avverse a lungo termine al
Desferal o all’Exjade sono comprese lesioni renali o epatiche, perdita dell’udito
o cataratta.3,5,8,9,10,12
6
Sebbene rare, con l’uso di Desferal ed Exjade sono state riportate malattie
dell’udito e malattie oculari. Si consiglia pertanto ai pazienti di sottoporsi a un
esame dell’udito e della vista prima di iniziare la terapia e successivamente a
intervalli regolari nel corso della stessa. Il medico curante dovrà inoltre misurare
i livelli degli enzimi epatici, la funzione renale, l’ematocrito, la ferritina e la
percentuale di saturazione della transferrina. Il paziente dovrà riferire
immediatamente eventuali sintomi avversi al medico, il quale regolerà la dose
o, in caso di gravi anomalie, interromperà del tutto il trattamento. Se le reazioni
gravi si risolvono, il medico potrà reintrodurre con cautela la terapia
ferrochelante.3,5,9,10 L’aspetto positivo di tale terapia è il miglioramento dei livelli
di ematocrito e di emoglobina dopo la rimozione del ferro. I pazienti
mielodisplastici anemici che necessitano di trasfusioni multiple e ricevono la
terapia ferrochelante hanno una probabilità molto minore di accumulo di ferro
tossico negli organi e nei tessuti e di conseguenza aspettative di vita migliori.
Quali misure pratiche si possono adottare
per aiutare a ridurre il sovraccarico di ferro?
Oltre alla terapia ferrochelante per il sovraccarico di ferro da dipendenza
trasfusionale, i pazienti possono seguire ogni giorno alcune linee guida per
diminuire l’assorbimento di ferro attraverso la dieta. Il consumo di prodotti
caseari, certi alimenti ricchi di fibre e il tè aiutano a impedire l’assorbimento di
ferro. Infine, ma non meno importante, per impedire un ulteriore aumento dei
livelli di ferro vanno evitati il fumo e le bevande alcoliche.3
L’aspetto più importante da ricordare quando si assume la terapia ferrochelante
è assicurarsi che il medico curante controlli e segua da vicino l’accumulo di
ferro nei tessuti. Un rpogressivo aumento del sovraccarico di ferro comporta un
maggior rischio di complicanze. È inoltre essenziale che il paziente segua
rigorosamente il regime terapeutico del farmaco ferrochelante, senza
scoraggiarsi e cercando l’appoggio di qualcuno: l’aiuto non mancherà.
7
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Altre risorse di informazioni
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Iron Disorders Institute, Inc.
PO Box 2031
Greenville, SC 29602 USA
Richiesta di informazioni:
888-565-4766 (4766) (Solo negli USA)
Sito web: www.irondisorders.org
Iron Overload Diseases Association, Inc.
433 Westwind Drive
North Palm Beach, FL 33408-5123 USA
Tel: +561-840-8512
Sito web: www.ironoverload.org
Come contattattare la The Myelodysplastic Syndromes Foundation:
The MDS Foundation, Inc.
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