Risk Management
Angela Peghetti
Centro Studi EBN – Agenzia Sanitaria Regionale
[email protected]
Angela Peghetti
1
Sei sicuro di
quello che
fai???
La gestione del rischio
“ Il governo clinico …. si esercita
attraverso
l’uso
sistematico
di
corrente
idonei
e
strumenti
operativi-gestionali tesi ad evitare i
rischi,
ad
individuare
tempestivamente e apertamente gli
eventi
indesiderati,
a
trarre
insegnamento dagli errori…”
Piano sanitario regionale
Regione Emilia-Romagna 1999-2001
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3
IL RISCHIO È:
Un problema vecchio.
Un problema di tutti i giorni.
Un
problema
di
tutti:
gestori,
operatori, pazienti.
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4
Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche
è la capacità di causare disabilità e disagi.
Ovunque le cure mediche vengano dispensate, il
paziente corre il rischio di essere vittima di un danno
in conseguenza involontaria di quelle stesse cure.
Per questo, oggi, la percentuale di danni iatrogeni
causati è diventata un importante indicatore di
qualità delle cure.”
Thomas 2000.
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5
TRATTARE E RIDURRE
IL RISCHIO . . . QUINDI . . .
È una questione di etica e di
valori.
È una questione
di cultura organizzativa.
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6
Il rischio in sanità
Dal momento che in ogni organizzazione
complessa l’errore e la possibilità di incidente non
sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli
interventi possibili perché siano, per lo meno
controllabili.
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7
Il rischio in sanità
L’errore umano è inevitabile.
ERRORE UMANO: il fallimento nel
portare a temine, come nelle intenzioni,
un’azione
pianificata
(errore
di
esecuzione) oppure l’uso di una
pianificazione
sbagliata
per
raggiungere un obiettivo (errore di
pianificazione).
To err is human: systems analysis.
Healthc.Hazard.Mater.Manage. 1999;12:1-4.Ref ID: 110.
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8
Il rischio in sanità
Anche il sistema può sbagliare e creare le
circostanze per cui un errore possa verificarsi.
Esse rimangono latenti finché l’errore di un
operatore non le rende manifeste.
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9
Esistono due approcci
Verso il
comportamento
umano
Riduzione della
variabilità inappropriata
dei comportamenti. Gli
sforzi sono tesi al
miglioramento delle
conoscenze e della
formazione individuale.
Verso le condizioni
nelle quali accade
l’errore
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Il fallimento di sistema
viene trattato
considerando i problemi
nascosti e profondi ed è
volto ad una
rimodellizzazione dei
processi.
10
Cambio di paradigma
L’errore non è più fonte di biasimo.
L’errore è la fonte di apprendimento per evitare il
ripetersi delle circostanze che hanno portato a
sbagliare.
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11
Definizione di rischio clinico
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di
un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche
prestate durante il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento
delle condizioni di salute o la morte”.
(Kohn, IOM 1999)
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12
Clinical Risk Management
Gestione del rischio clinico consistente:
Nella conoscenza dei rischi di eventi indesiderati.
Nella progettazione di misure organizzative in grado
di prevenire il verificarsi di eventi indesiderati.
Nella progettazione di organizzazioni sicure.
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13
Monitoraggio delle misure
messe in atto per la
prevenzione dell’errore
Il risk management efficace
Sistemi di report, revisione
delle cartelle, utilizzo di
indicatori
Conoscenza ed analisi
dell’errore
Root causes analysis, analisi
di processo, Failure mode and
Effect Analysis (FMEA)
Individuazione e
correzione delle cause
di errore
Implementazione e
sostegno attivo delle
soluzioni proposte
Deve essere articolato e
comprendere tutte le aree
in cui l’errore si può manifestare
nell’interezza del processo
clinico assistenziale
del paziente
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14
Epidemiologia e costi
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15
Dimensione del fenomeno
Harvard Medical
Practice Study
To err is
Human
Australia
New Zeland
UK
Eventi avversi
(EA)
3.7%
4%
16.6%
12.9%
10.6%
Eventi avversi
prevenibili sul
totale degli EA
58%
53%
53%
35%
47%
Mortalità sul
totale degli
EA
13.6%
6.6%
4.9%
<15%
8%
Spesa
Miliardi/anno
$ 37.6
$ 17 su EA
prevenibili
$ 4.7
Fonte
Kohn et al.;
Wilson et al.;
Leape et al.; New
1999;
Med J Aust;
Engl J Med; 1991;
370-84
Institute of Medicine 1995; 163:158-71
Davis et al.;
2001;
Ministry of Health
Vincent et al.;
BMJ; 2001;
322: 517-19
Angela Peghetti
16
Dimensione del fenomeno
1117,215
2353,714
C. Vincent 2005
Angela Peghetti
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Dimensione del fenomeno:
i danni ai pazienti
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18
Italia: principali aree di riferimento
dei sospetti errori (%)
AREA
Ortopedia/Traumatologia
Oncologia
Ostetricia/Ginecologia
Chirurgia generale
Odontoiatria
Oculistica
Malattie s. circolatorio
Chirurgia cardiovascolare
Otorinolaringoiatria
Medicina generale
Chirurgia estetica
2002
2003
2004
17,9
13,4
12,6
11,9
5,4
5,3
5,2
4,9
3,3
3,9
3,3
16,5
13,0
10,8
10,6
6,5
6,4
5,0
4,6
3,5
3,4
3,1
16,3
12,9
11,1
10,8
6,5
5,9
4,8
4,6
3,6
3,5
3,0
Fonte: Tribunale per i diritti del malato
Angela Peghetti
19
In Emilia Romagna:
Angela Peghetti
20
Angela Peghetti
Dati 2004
21
Angela Peghetti
22
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23
Costi
260 milioni di costi annui dovuti al prolungamento delle
degenze a seguito di errori o eventi avversi.
175 milioni per la raccolta annua di premi di
assicurazione riferiti all’ambito sanitario.
413 milioni i risarcimenti pagati a seguito delle cause
intentate nei confronti di medici e ospedali.
* Dati espressi in Euro
Salute inchiesta 2003
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Lesioni da pressione: i costi
Advances in skin and
wound care
La problematica del wound
care negli Stati Uniti, ha
assorbito nel 2000 oltre il 5%
delle risorse sanitarie di
Medicare e Medicaid
(Advances in Skin & Wound care vol. 3 N°5 )
COSTI - dati per Paziente
400-4000 € (GB) per paz. Per 4 mesi di
trattamento con bendaggi e medicazioni
(Harkiss 1985)
4000 € (GB) per ulcera (durata media
21 mesi)
(Moffatt 1989)
8000 € (GB) per paziente per 3 mesi di
trattamento convenzionale
(Freak 1995)
10000 € per Paziente con ulcere degli
arti inferiori
(stima Nelzen 2000)
Costi
Un recente studio inglese ha stimato che il costo
degli
Eventi
ammonterebbe
avversi
da
a
miliardi
0,8
farmaci
di
(ADE)
dollari,
approssimativamente 1,5% del bilancio annuale
del sistema sanitario britannico.
Audit Commition, 2001
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27
Costi
Gli autori del rapporto commentano che “il
problema è che nessuno conosce la reale entità
del problema”; solo uno fra gli ospedali visitati
aveva un sistema per la rilevazione.
John Ovretveit, 2004
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28
…eventi avversi da farmaci (ADE)
i dati suggeriscono che un ospedale avrebbe notevoli margini di
risparmio implementando progetti per ridurre gli eventi avversi
legati all’uso degli analgesici (che costituiscono circa il 30%
degli ADE) e antibiotici (che costituiscono circa il 24% degli ADE),
probabilmente migliorando il sistema per ordinare i farmaci
(56% degli errori) e per somministrarli (34% degli errori).
Bates et al.,1995
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Esempi di costi conseguenti ad
eventi avversi
Provost et al, Jama 2003
Un’ infezione postoperatoria “costa”
10,89 giorni aggiuntivi di ricovero
rischio di mortalità del 21,96%
costo aggiuntivo di 57.727 US$
Una deiscenza di ferita “costa”
9,42 giornate aggiuntive di ricovero
rischio di mortalità del 9,63%
costo aggiuntivo di 40.323 US$
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30
Il Glossario
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31
Quasi evento (Near miss)
Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per
fortuna o abilità di gestione, originato un evento.
(es. Pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco
sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore
glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato,
ecc.).
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Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la
potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od
operatore,
Ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il
danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,
Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso.
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Incidente (Accident)
Accadimento imprevisto e sfavorevole, causativo di
un danno (evento avverso) per l’utente/cittadino/
paziente o per l’operatore sanitario
(es. cadute, inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica,
terapeutica, chirurgica ecc. che causano danni lievi, disabilità,
morte.)
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Evento avverso da farmaci
(adverse drug event, ADE)
Evento avverso conseguente all’uso di farmaci
Esempi:
-anafilassi alla penicillina
-emorragia da eparina
-insufficienza renale da aminoglicosidi
-agranulocitosi da cloramfenicolo
Un ADE non rappresenta necessariamente negligenza od
errore.
Può rappresentare negligenza od errore se l’ADE era
prevedibile (anafilassi alla penicillina in paziente con
segnalata allergia alla penicillina).
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Evento sentinella
Un evento con esiti particolarmente gravi (morte, danno grave),
con dinamica ripetitiva che è indizio (ma non prova, che viene
definita dall’analisi dell’evento) di gravi disfunzioni nella catena
della sicurezza del paziente
Esempio:
- chirurgia sul lato sbagliato
- polmonite da ventilatore
- strangolamento da spondine
- decesso da polmonite (necrotizzante, lipoidea) causata da
utilizzo di SNG erroneamente posizionato nel polmone
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36
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37
A cura di ASR Emilia-Romagna
Classificazione degli errori
Angela Peghetti
38
Angela Peghetti
39
Classificazione degli errori
In relazione al tipo
Organizzativi/latent failure
In relazione alla
causa
Umani/active
failure
Slips
Lapses
Mistakes
Violazioni
In relazione alla
azione
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Ruled-based
Knowledgebased
di commissione
di omissione
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Caratteristiche
degli Active Failure
Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il
paziente che:
Infrangono le barriere.
Hanno effetti diretti puntuali.
Sono visibili e apparentemente facili da imputare.
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41
Tre tipologie di comportamento
umano (Rasmussen, 1987)
Skill based behaviour: comportamento automatico in
presenza di uno stimolo. Si acquisisce con l’esperienza.
Ruled based behaviour: comportamento conforme ad una
regola definita come la migliore in una situazione. Il
soggetto sceglie la regola da applicare.
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42
Tre tipologie di comportamento
umano (Rasmussen, 1987)
Knowledge based behaviour: a fronte di una situazione
sconosciuta, si identifica la strategia per farvi fronte.
Richiede un complesso processo mentale che dalle
conoscenze possedute, permette l’elaborazione di un
piano per raggiungere gli obiettivi.
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43
I tre comportamenti si acquisiscono in
sequenza
Errore
Skill-based behaviour
Reazione automatica ad uno stimolo
Ruled-based behaviour
Scelta di una norma/regola adeguata
Knowledge-based behaviour
Pianificazione di una strategia di azione
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44
Le cause di errore (active failure)
Interpretazione errata di
uno stimolo
Scelta di una norma
non adeguata
Pianificazione di una
strategia non adatta
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45
Errore
Errore (Reason, 1990) è il fallimento del raggiungimento di un
obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di
esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è
potenzialmente prevenibile.
L’errore è connaturato alla natura umana e quindi è
inevitabile.
Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato.
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46
Tipologia di errori (active failure)
Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità
(slips).
Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della
memoria (lapses).
Errori
non
commessi
durante
l’esecuzione
pratica
dell’azione (mistakes).
Ruled-based.
Knowledge-based.
Violazioni.
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47
Errori di esecuzione che si verificano a
livello di abilità (slips)
Azioni che vengono eseguite in modo diverso da quanto
pianificato: il soggetto sa come dovrebbe eseguire un
compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente lo
esegue in maniera non corretta.
Es: contaminazione dei guanti sterili durante una
procedura asettica, per svolgimento di una manovra
scorretta o contaminazione accidentale.
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48
Errori d’esecuzione provocati da un
fallimento della memoria (lapses)
L’azione ha un risultato diverso da quello
desiderato a causa di un fallimento della
memoria.
ES. eseguire l’antisepsi della cute del paziente con
Betadine, dimenticando che egli è allergico allo iodio.
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49
Errori non commessi durante l’esecuzione
pratica dell’azione (mistakes)
Errori che si sviluppano durante i processi di
pianificazione delle strategie: l’obiettivo non
viene raggiunto perché le tattiche ed i
mezzi attuati per raggiungerlo non lo
permettono.
(es. diagnosi sbagliata)
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50
Errori non commessi durante l’esecuzione
pratica dell’azione (mistakes)
Ruled-based – è stata applicata una regola o
procedura
non utile per il
raggiungimento di
quell’obiettivo o si esegue una violazione delle regole
prestabilite.
(es. non esecuzione profilassi antibiotica)
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51
Errori non commessi durante l’esecuzione
pratica dell’azione (mistakes)
Knowledge-based -
i percorsi d’azione ideati non
sono adeguati a causa della carenza di conoscenze,
indipendentemente dalla corretta esecuzione delle
azioni.
(es. sospensione improvvisa del cortisone)
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52
Violazioni
Azioni
che
vengono
eseguite,
anche
se
formalmente ciò è impedito da un regolamento,
una direttiva, ecc.
ES. incapucciamento dell’ago usato;
posizionamento della trasfusione da parte dell’infermiere
senza la presenza del medico.
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53
Modalità di classificazione degli errori
Categorie generali:
Errori di commissione: errori dovuti all’esecuzione di
atti medici o assistenziali non dovuti o praticati in
modo scorretto.
Errori di omissione: errori dovuti alla mancata
esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti, in
base alle conoscenze ed alle esperienze professionali,
necessari per la cura del paziente.
Angela Peghetti
54
Categorie per tipo di errore
Errore umano:
Slips.
Lapses.
Mistakes.
Violazioni: deviazioni da procedure sicure, standard o
regole.
Errori organizzativi: errori dovuti all’organizzazione del
lavoro,
alla
emergenze,
pianificazione
alla
della
disponibilità
gestione
ed
delle
accessibilità
d’apparecchiature sanitarie e/o di supporto.
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55
Alcune categorie specifiche
Errore nell’uso di farmaci:
Errori di prescrizione, preparazione, trascrizione,
distribuzione, somministrazione, monitoraggio.
Ma di chi è la colpa?
Angela Peghetti
56
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57
Angela Peghetti
58
Angela Peghetti
59
Angela Peghetti
60
Alcune categorie specifiche
Errore chirurgico:
Corpi
estranei
nel
focolaio
chirurgico;
Intervento su parte o lato del corpo sbagliata;
Esecuzione di chirurgia impropria; Chirurgia
non necessaria; Gestione non corretta del
paziente chirurgico.
Angela Peghetti
61
Alcune categorie specifiche
Errore nell’uso di apparecchiature.
Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di
fabbricazione (non causati dall’utilizzatore).
Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore
(manutenzione, impostazione, altri errori d’uso).
Uso in condizioni non appropriate.
Angela Peghetti
62
Alcune categorie specifiche
Errore nell’uso di apparecchiature.
Manutenzione inadeguata.
Istruzioni inadeguate.
Pulizia non corretta.
Utilizzo oltre i limiti di durata prevista.
Angela Peghetti
63
Angela Peghetti
64
Alcune categorie specifiche
Esami o procedure diagnostiche:
Non eseguite.
Programmate ma non eseguite.
Eseguite in modo inadeguato o scorretto.
Eseguite appropriatamente ma su pazienti
sbagliati.
Non appropriate.
Angela Peghetti
65
Alcune categorie specifiche
Errori di tempistica:
Ritardo nel trattamento farmacologico.
Ritardo
nell’esecuzione
dell’intervento
chirurgico.
Ritardo nella diagnosi.
Altri ritardi gestionali/logistici.
Angela Peghetti
66
Errore umano ed errore
organizzativo
Angela Peghetti
67
Errore
Reason (1990) distingue tra:
errori attivi (active failure), provocano conseguenze
immediate;
errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano
silenti nel sistema finché un evento scatenante non li
renderà manifesti.
.
L’errore è una, non l’unica causa di incidente,
l’ultimo anello della catena dei fattori contribuenti
Angela Peghetti
68
Errori attivi e Errori latenti
I primi (errori attivi), sono rappresentati dagli errori che
determinano immediate conseguenze.
I secondi (errori latenti), sono gli errori che restano silenti
nel sistema fino all’insorgenza di eventi scatenanti, che
determinano danni più o meno gravi.
Angela Peghetti
69
Errori attivi e Errori latenti
Perché si verifichi il danno occorre che sussistano le
condizioni per cui l’errore superi tutte le barriere
di sicurezza tecniche e organizzative predisposte
all’interno della struttura per contenere gli effetti
di possibili errori.
Angela Peghetti
70
Teoria degli errori latenti
(Reason, 2000, 2001)
Angela Peghetti
71
Teoria degli errori latenti
(Reason, 2000, 2001)
I buchi sono sia causati
da errori attivi (slips e
lapses) che da errori
latenti (mistakes).
Per fare in modo che non si verifichino incidenti
occorre che l’organizzazione realizzi barriere, influendo
sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si
innescano.
Angela Peghetti
72
Teoria degli errori latenti
(Reason, 2000, 2001)
Gli incidenti che si verificano sono solo la punta
dell’iceberg: a fronte di un incidente, che ha avuto luogo,
ce ne sono molti altri che non sono avventi solo perché
l’operatore ha impedito che accadesse (near miss events).
Nashef, 2003
Il verificarsi di un incidente è quindi la concatenazione di
eventi che hanno superato le difese messe in atto.
Angela Peghetti
73
Cause immediate e sottostanti
Fattori legati al
paziente/individuali/
team/ambientali
Cause
immediate
Cause
sottostanti
Fattori
organizzativi
gestionali
Cause
profonde
Angela Peghetti
74
Il Modello di Reason
LATENT FAILURE
Strategiche
favoriscono
l’errore
Processi
Condizioni che
organizzativi
favoriscono
ecc.
le violazioni
Organizzazione
Ambiente di
lavoro
Angela Peghetti
Errori
Violazioni
Difese
Condizioni che
Difese
Decisioni
ACTIVE FAILURE
Persone
75
Un esempio: le infezioni chirurgiche
Condizioni
latenti
(latent
failures)
Modelli di
cura
Modelli
assistenziali
Decisioni
gestionali/
economiche
Azioni/
Condizioni
di lavoro
Gestione
personale:
-carichi lavoro
-qualificazione
-supervisione
Gestione
organizzativa:
- strutture
- logistica
- integrazione
- comunicaz.
Omissioni
(active
failures)
Inappropriato
uso
antibiotici
Mancata
somministr.
antibiotico
Omissione
lavaggio mani
Angela Peghetti
Barriere/
difese
SOFT
Procedure
Protocolli
Linee
guida
----------
INFEZIONI
CHIRURGICHE
HARD
Dispositivi
protezione
----------
76
Importanza del modello di Reason
per la gestione del rischio
Superamento dei concetti di “colpa” ed
“errore” per l’utilizzo gestionale delle
informazioni
derivate
dallo
studio
dell’“incidente”.
Angela Peghetti
77
Angela Peghetti
78
Importanza del modello di Reason
per la gestione del rischio
Individuazione delle “cause - radice”
degli eventi (tecniche varie) per la
prevenzione degli stessi.
Angela Peghetti
79
I Fattori di rischio
Contesto istituzionale.
Fattori gestionali e organizzativi.
Condizioni di lavoro.
Fattori legati ai compiti.
Fattori legati al team di lavoro.
Fattori individuali.
Caratteristiche del paziente.
Angela Peghetti
80
Contesto istituzionale
• Contesto economico e delle regole del SSN
Fattori gestionali e organizzativi
• Risorse e vincoli finanziari
• Politiche, standard ed obiettivi
• Cultura della sicurezza e delle priorità
Angela Peghetti
81
Angela Peghetti
82
Angela Peghetti
83
Fattori legati ai compiti
• Progettazione e chiarezza strutturale del compito.
• Disponibilità ed utilizzo delle procedure.
• Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test.
I compiti specifici possono essere variamente connessi con
le probabilità di errore.
L’identificazione e la modifica dei compiti che
maggiormente possono generare errori rappresentano una
tappa essenziale nel risk management.
Angela Peghetti
84
Condizioni di lavoro
• Dotazioni di personale e mix delle competenze.
• Carichi di lavoro e modalità di turnazione.
• Progettazione, disponibilità e manutenzione delle
attrezzature.
• Supporto amministrativo e gestionale.
Fattori individuali
• Conoscenze ed abilità.
• Motivazione.
• Salute fisica e mentale.
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85
Angela Peghetti
86
Fattori legati al team di lavoro
• Comunicazione verbale.
• Comunicazione scritta.
• Supervisione ed opportunità di aiuto.
• Struttura del team.
Caratteristiche del paziente
• Condizioni (complessità e gravità).
• Barriere linguistiche e di comunicazione.
• Personalità e fattori sociali.
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87
Il processo e gli strumenti
di risk management
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88
La sicurezza del paziente
Prevenzione: capacità di progettare e gestire le
organizzazioni in grado di ridurre la probabilità
che si verifichino errori.
Protezione: capacità di recuperare e contenere
gli effetti degli errori che comunque si verificano.
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89
Fasi del Processo di
Gestione del Rischio
Il p r ocesso di gesti o ne del rischio
Identificazione del rischio
IDENTIFICAZIONE
Analisi del rischio
ANALISI E VALUTAZIONE
Trattamento del rischio
TRATTAMENTO
Monitoraggio
M
O
N
I
T
O
R
A
G
G
I
O
85
Angela Peghetti
90
Gli approcci per la gestione del rischio
Analisi reattiva:
Sequenza
incidentale
Percorso di
analisi
è
Errore
attivo
successiva
dell’incidente
al
e
verificarsi
si
realizza
analizzando l’incidente.
Fattori del
posto di lavoro
Analisi proattiva:
analizza
Fattori organizzativi
lantenti
Reason 1991
i
processi
che
costituiscono l’attività al fine di
individuare ed eliminare le
criticità di sistema prima che si
verifichino.
Angela Peghetti
91
Analisi reattiva
Angela Peghetti
92
Gli approcci reattivi comprendono:
Incident reporting.
Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi.
Indizi.
Review.
Root causes analysiss.
Angela Peghetti
93
Incident reporting
Raccolta volontaria di schede anonime per la
segnalazione degli eventi avversi.
Le schede sono standardizzate.
Devono essere compilate in presenza di: eventi
avversi, incidenti, near missess.
• Essendo molti, consentono di avere molte più informazioni
degli eventi avversi;
•Non comportano coinvolgimento emotivo e sono “gratuiti”;
•Consentono l’anonimato e quindi favoriscono il reporting;
•Consentono di imparare prima che avvengano incidenti gravi;
•Possono costituire un barometro
per i rischi più seri.
Angela Peghetti
94
La Scheda
(prima parte)
 elementi “anagrafici”
dove, quando, a chi,
è occorso l’evento
 elementi “oggettivi
descrittivi”
descrizione,
classificazione evento,
fattori contribuenti
Angela Peghetti
95
La Scheda
(seconda parte)
 elementi di valutazione
dell’evento
stima esito evento
stima rischio futuro
incremento dei costi
attività intraprese
lezioni apprese
Angela Peghetti
96
Il percorso della scheda
Operatori
(segnalano gli eventi compilando la scheda)
Responsabile UO
(valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)
Gestione del
caso
Analisi delle
cause e
proposte di
miglioramento
(GRUPPO DI
RISK
MANAGEMENT
AZIENDALE )
Referente di Risk management aziendale
(classifica gli eventi per
tipologia e cause li registra nel database)
ASR-RER
(invia report aggregati alle Aziende/
Case di cura)
Angela Peghetti
97
Tipologia degli eventi
INESATEZZA/
INADEGUATEZZA
• di paziente
• di lato/sede
•di diagnosi
• di terapia
• chirurgica
• di prestazione
assistenz.
OMISSIONE
RITARDO
ALTRI EVENTI
• di diagnosi
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• infezione
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assistenz.
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assistenz.
• lesione da
decubito
•di prescr./somm.
farmaco
•di prescr./somm.
farmaco
• danno da
malfunzion.
dispositivi/
apparecchiature
•allontanamento
da struttura
•di prescr./somm.
farmaco
•eteroaggressiv.
Angela Peghetti
98
Il Database
Angela Peghetti
99
Angela Peghetti
100
La sperimentazione regionale
dell’Incident reporting in Emilia
Romagna
Angela Peghetti
101
1.
2.
3.
Strumenti
Scheda di segnalazione (form australiano
modificato)
Database regionale su rete INTERNET per
la registrazione degli eventi
Classificazione
eventi
della
tipologia
Sperimentazione pilota
39 U.O. di 5 aziende
(rilevazione trimestrale)
degli
sanitarie
In corso
45 blocchi operatori (incidenti in
anestesia)
43 case di cura private (incidenti in
ambito assistenziale)
Angela Peghetti
102
La sperimentazione pilota: quanto e dove
140
133
n. 403 segnalazioni
in 3 mesi
120
67%
100
85
80
60
53
40
20
19
15
13
12
10
9
9
9
8
8
6
5
4
3
2
0
0
0
Angela Peghetti
103
0
Esiti degli eventi
119
102
67
39
14
11
1
3
livello 1 livello 2 livello 3 livello 4 livello 5 livello 6 livello 7 livello 8
80,9%
GRAVITA’ ESITO EVENTO
LIVELLO ESITO
%
Esito severo
Livello 8
0.8
Esito significativo
Livello 7
0.3
Esito tra moderato e
significativo
Livello 6
3.1
Esito moderato
Livello 5
3.9
Esito minore
Evento occorso/nessun
danno
Evento intercettato
Livello 4
11.0
Livello 3
28.6
Livello 2
33.4
Situazione pericolosa
Livello 1
18.9
Totale
100.0
104
Angela Peghetti
Incident reporting
Mediante esso si raccolgono le informazioni utili per
tracciare il percorso che ha permesso il verificarsi
dell’evento:
Luogo, persone coinvolte, chi ha individuato l’evento,
tipologia delle prestazioni fornite al momento dell’errore
(routine o emergenza), gravità dell’evento (grave: morte o
danni/incapacità permanenti; Medito: invalidità temporanea
e cospicuo prolungamento della degenza; Lieve: disturbi
temporanei e limitati).
Angela Peghetti
105
Incident reporting
Possibili
cause
(umane:
distrazione,
stanchezza, stress, ecc; Organizzativi:
comunicazione,
procedure,
trasporto;
Tecnologici: cattivo funzionamento, uso
sconosciuto, ecc; infrastrutturali: impianti,
spazio insufficiente, rumore, temperatura,
ecc.).
Angela Peghetti
106
Le segnalazioni
Obbligatorie (definite per legge o mediante
farmaco vigilanza).
Volontarie
confidenziali).
(utili
In
per
alcuni
fornire
sistemi
informazioni
di
incident
reporting, chi fa la segnalazione è tutelato da un
punto di vista legale.
Angela Peghetti
107
Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi
Mortalità intraospedaliera
Scheda Istat, riscontri autoptici,
SDO
Mortalità perinatale
Scheda Istat, SDO, Certificato
di assistenza al parto (CEDAP)
Eventi materno infantili
CEDAP e registro del parto
Complicanze
intraospedaliere
SDO, registro del parto,
informazioni provenienti dalla
microbiologia o dalla farmacia
ospedaliera
Angela Peghetti
108
Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi
Eventi intraoperatori
Verbale
intraoperatorio:
complicanze, reinterventi
informativi
sulle
Segnalazioni di guasti alle Report
apparecchiature fornite dalle UO
apparecchiature
elettromedicali
Analisi dei reclami dei pazienti
Reclami
Cause di responsabilità civile, gestite
Responsabilità civile
dalla azienda
Rilevazione
infettive
delle
malattie Analisi derivabili dai flussi interni ed
obbligatori di denunce
Angela Peghetti
109
Indizi: analisi delle cartelle
Triggers rilevati all’interno delle cartelle, che
possono indicare la presenza di errori.
Altri indizi sono rappresentati dal verificarsi delle
seguenti situazioni:
Uso di antidoti.
Alterazioni bioumorali.
Dosaggi ematici di farmaci.
La reale presenza di errori viene lasciata alla
valutazione di esperti.
Angela Peghetti
110
Review
Gli studi sul rischio utilizzano questa
tecnica:
Definizione del campione rappresentativo.
Scelta randomizzata delle cartelle.
Revisione delle cartelle da parte di due
infermieri, in relazione alla presenza di 18
indicatori.
Angela Peghetti
111
Review
Seconda analisi delle cartelle, in cui si è
individuato almeno un indicatore, da parte
di due medici e valutazione della presenza
di errore e della sua prevedibilità.
La comparazione
difficoltosa.
Angela Peghetti
dei
risultati
è
112
Root Causes Analysis
Analisi che a partire dal riscontro di un errore,
ne ricerca le cause attraverso un metodo
induttivo, mediante domande che ne esplorano
il perché di ogni azione e di ogni sua possibile
deviazione.
Angela Peghetti
113
Root Causes Analysis
La RCA si focalizza prima sulle cause di sistema e sui
processi, quindi su quelle legate al personale: ad
ogni errore umano si associano fattori latenti, legati
all’organizzazione o al sistema.
L’analisi delle cause deve identificare i cambiamenti
necessari per evitare il ripetersi dell’evento.
Angela Peghetti
114
Root Causes Analysis
Può realizzarsi mediante:
Diagramma a spina di pesce.
I 5 perché.
La mappa dei processi.
Angela Peghetti
115
Diagramma a spina di pesce
Causa primaria
Problema o
evento
Causa primaria
Causa primaria
Causa
secondaria
Causa terziaria
Causa primaria
Causa primaria
Causa primaria
A seguito dell’individuazione di un evento, vengono dettagliate in sequenza le cause
primarie, secondarie e terziarie. Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di
eventi in cui è possibile definire la sequenza temporale e organizzativa. Per ogni
evento si identificano le cause primarie che hanno causato l’evento, le cause
secondarie e terziarie, che vi hanno concorso. L’analisi termina quando non sono
individuabili ulteriori cause.
Angela Peghetti
116
I 5 perché
Perché il medico ha sbagliato?
Perché non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema.
tecnicaadpuò
usatadel
per
Perché non haQuesta
prestato attenzione
una essere
parte importante
problema?
Perché era stanco.
approfondire il ragionamento del gruppo
Perché era stanco?
Perchéoltre
si stavalaoccupando
di due pazienti
prima contemporaneamente
causa ovvia. Aiuta
inoltree non
a aveva
molta esperienza.
definire
problema
la situazione
Perché è successo?
Non ilpoteva
chiederee aiuto?
Era troppo da
inesperto per
poter essere assegnato a questo lavoro?
sottoporre ad analisi. Nella sua costruzione
Il medico di turno più anziano non gradisce essere disturbato di notte ed il
medico coinvolto
era troppo utile
inesperto
per il caso che
doveva
gestire.
può essere
scrivere
una
serie
di
Esistono procedure che regolano il livello di training ed esperienza che i
perché,
che può
terminare
quando
il gruppo
medici devono
raggiungere
prima
di essere assegnati
a determinati
compiti?
Nei fatti no.
si ritiene soddisfatto
Angela Peghetti
117
Mappa dei processi
È particolarmente utile nei casi complessi in
cui
agiscono
molte
variabili
ed
organizzazioni trasversali.
È utile per identificare i fattori che stanno
alla base del verificarsi di un evento
avverso.
Avviene secondo tre fasi.
Angela Peghetti
118
Che cosa è successo?
Quali sono i dettagli dell’evento?
(descrizione)
Evento
sentinella
Quando è avvenuto? (data, ora)
Dove è avvenuto? (struttura)
Angela Peghetti
119
Perché è successo?
Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento?
Processo o
Quali sono le fasi del processo? (diagramma di
attività in cui si è flusso)
verificato
Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno
contribuito all’evento?
Fattori umani
Quali sono stati i fattori umani rilevanti nella
determinazione dell’esito (o l’evento)?
Fattori legati alla Come il funzionamento della strumentazione ha
strumentazione
influenzato l’esito (o l’evento)?
Angela Peghetti
120
Perché è successo?
Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento?
Fattori
ambientali
controllabili
Quali sono i fattori che hanno direttamente
influenzato l’esito (o l’evento)?
Fattori esterni Ci sono fattori realmente al di fuori del controllo
non controllabili dell’organizzazione?
Altro
Ci sono fattori che hanno direttamente influenzato
l’esito (o l’evento)? Quali altre strutture sono
coinvolte?
Angela Peghetti
121
Perché è successo?
Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento?
Risorse umane
Il personale sanitario e/o tecnico è qualificato e
competente per le funzioni che svolge?
L’attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo
standard ideale?
Quali sono i piani per affrontare situazioni in cui si
potrebbe verificare una riduzione del personale?
Gestione della
informazione
Qual è il grado di disponibilità, accuratezza e
completezza di tutte le informazioni quando si rendono
necessarie?
Quanto è adeguata la comunicazione tra il personale delle
aree/servizi coivolti?
Angela Peghetti
122
Perché è successo?
Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento?
Gestione delle Quanto sono appropriate le condizioni
condizioni
ambientali, fisiche per i processi assistenziali che
ambientali
vi si svolgono?
Quali sistemi di identificazione del rischio
ambientale sono attivati?
Quali modalità di risposta a emergenza o varie
sono state pianificate e testate?
Angela Peghetti
123
Perché è successo?
Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento?
Dirigenza,
Esiste un orientamento positivo
leadeship,
identificazione e riduzione dei rischi?
cultura condivisa
Promozione
della
comunicazione
alla
Quali sono le barriere che si oppongono
alla comunicazione dei potenziali fattori di
rischio?
Angela Peghetti
124
Perché è successo?
Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più
direttamente collegati all’evento?
Comunicazione Con quale enfasi viene comunicata
chiara
delle la priorità della prevenzione degli
priorità
eventi avversi?
Fattori
non Cosa può essere fatto per
controllabili
proteggersi dagli effetti di fattori
non controllabili?
Angela Peghetti
125
Analisi proattiva
Angela Peghetti
126
Analisi proattiva
Consiste nell’analisi del processo nelle
sue fasi, al fine di individuare le sue
criticità di sistema ed i possibili ambiti
di errore umano, al fine di porvi un
tempestivo rimedio.
Angela Peghetti
127
Analisi proattiva
Utilizza l’analisi di processo, in cui esso
viene scomposto in macroattività ed in
compiti. Per ognuno di essi si cercano di
individuare i possibili errori, le modalità di
errori,
che
vengono
valutate
quantitativamente al fine di identificare il
rischio associato ad ognuna.
Angela Peghetti
128
Il rischio
Il rischio viene considerato come la misura della
potenzialità di danno di un generico evento
pericoloso e viene espresso come prodotto della
probabilità di accadimento dell’evento (P) per la
gravità del danno associato (D).
Angela Peghetti
129
Fasi dell’analisi e valutazione del rischio
1.
Analisi dei processi e delle attività:
descrizione sistematica dello svolgimento
delle attività di cura.
2.
Identificazione delle situazioni pericolose.
Angela Peghetti
130
Fasi dell’analisi e valutazione del rischio
3.
Stima della probabilità di occorrenza
dell’errore e della gravità del danno, in
modo quantitativo o qualitativo.
4.
Valutazione del grado di accettabilità del
rischio
Angela Peghetti
131
Strumenti per l’analisi del processo
Esistono diversi strumenti per realizzare l’analisi
del rischio.
La regione Emilia Romagna ha adottato la FMEA:
Failure Mode Effects and Criticality Analysis, cioè
analisi critivca dei modi di guasto/erroree dei loro
effetti.
Angela Peghetti
132
Trattamento del rischio
Accettazione del rischio.
Il processo di gestione del rischio
Rimozione.
Trasferimento del rischio.
Riduzione, minimizzazione
del rischio.
IDENTIFICAZIONE
ANALISI E VALUTAZIONE
TRATTAMENTO
M
O
N
I
T
O
R
A
G
G
I
O
85
Angela Peghetti
133
Riduzione, minimizzazione del rischio
Miglioramenti fisici agli impianti, attrezzature.
Organizzazione più adeguata.
Revisione delle procedure.
Formazione e qualificazione del personale.
Angela Peghetti
134
Riduzione, minimizzazione del rischio
La costruzione e il mantenimento di una cultura
della sicurezza.
Moltiplicazione
dei controlli o
dei controlli
incrociati.
Ottimizzazione del sistema informativo, (uso di
liste di controllo, protocolli, procedure scritte).
Angela Peghetti
135
Monitoraggio
È volto al mantenimento
Il processo di gestione del rischio
del risultato ottenuto e si
IDENTIFICAZIONE
realizza mediante
l’identificazione di
ANALISI E VALUTAZIONE
indicatori e lo svolgimento
dell’audit.
TRATTAMENTO
M
O
N
I
T
O
R
A
G
G
I
O
85
Angela Peghetti
136
Buon lavoro!
Angela Peghetti
137