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CAPITOLO
10
Trapianto di cellule
staminali ematopoietiche
Sandra A. Mitchell
Negli ultimi 20 anni, il trapianto di cellule staminali
ematopoietiche (TCS) si è evoluto da una fase di
sperimentazione su pazienti con leucemia acuta
avanzata a una modalità di trattamento efficace che,
attualmente, è entrato a far parte della terapia standard per alcune specifiche malattie. Il TCS permette
l’utilizzo di un trattamento chemioradioterapico intensivo, che non sarebbe possibile senza il recupero
con le cellule staminali; comunque si possono verificare complicanze significative che includono: tossicità dai regimi di condizionamento, complicanze
da pancitopenia, complicanze di tipo immunologiche nel caso di trapianto allogenico e ricaduta della
malattia.
Domande
1. Tutte le seguenti affermazioni contengono componenti
del razionale per il TCS, a eccezione di:
a. La terapia dose-intensiva può guarire o dare una
buona qualità di vita a pazienti con tumori maligni
specifici e con malattie ematologiche, per le quali si
ritiene che l’effetto antitumorale sia proporzionale all’intensità della dose.
b. Il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche offre al paziente la possibilità di una protezione da tutte
le tossicità dose-limitanti della chemioterapia ad alte
dosi e della radioterapia utilizzata per combattere il
tumore.
c. Il trapianto autologo è utilizzato principalmente per ripristinare la funzionalità ematopoietica in pazienti che
ricevano la chemioterapia ad alte dosi, quindi li protegge dagli effetti collaterali letali dei regimi di terapie
ad alte dosi.
d. Il trapianto allogenico offre l’opportunità di rimpiazzare le cellule ematopoietiche anomale o maligne o il sistema immunitario anomalo con cellule ematopoietiche e immunologiche normali prelevate da un donatore sano. La risposta immunologica allogenica asso-
ciata tra il donatore e il ricevente è anche responsabile dell’effetto antitumorale benefico.
Risposte
1. Il trapianto è utilizzato per salvare il paziente dalla tossicità ematopoietica della terapia ad alte dosi; comunque, la
chemioterapia ad alte dosi e la radioterapia producono tossicità dose-limitanti al cuore, ai polmoni, ai reni e al fegato.
Queste tossicità sono le cause di alcune delle complicanze
precoci e tardive dopo il trapianto. Risposta 1: b.
Domande
2. Quali delle seguenti affermazioni riguardo le fonti di cellule staminali ematopoietiche per il trapianto è inesatta?
a. L’utilizzo di cellule staminali ematopoietiche da fonti
diverse dal midollo osseo ha portato un cambiamento nella terminologia; da trapianto di midollo osseo
(BMT) a trapianto di cellule staminali (TCS).
b. Il cordone ombelicale è una fonte sempre più sfruttabile di cellule staminali ematopoietiche di cellule progenitrici per trapianto.
c. Per il trapianto autologo, come fonte di cellule staminali ematopoietiche il midollo osseo è più utilizzato rispetto alle cellule staminali periferiche mobilizzate.
d. I donatori allogenici consanguinei del ricevente sono
preferibili ai donatori non consanguinei, perché la
compatibilità HLA è più vicina, con un’incidenza più
bassa di malattia da trapianto verso ospite (Graft-Versus-Host Disease, GVHD); inoltre, se necessario, è più
probabile che saranno disponibili per ulteriori donazioni di sangue e di cellule staminali ematopoietiche.
Risposte
2. Sia per il trapianto autologo sia quello allogenico, le cellule staminali periferiche sono diventate la fonte preferita di
cellule ematopoietiche per trapianto. Questo perché la rac-
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colta è più facile, le raccolte multiple sono più fattibili e il recupero dei neutrofili ed eritrociti nei pazienti riceventi il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche periferiche
piuttosto che da midollo osseo è più rapido (Wagner e Quinones, 1998). Per il trapianto autologo, altri vantaggi dell’utilizzo di cellule staminali periferiche includono l’uso della
chemioterapia e di fattori di crescita per la raccolta e il minor tasso di contaminazione tumorale delle cellule staminali. Risposta 2: c.
7.
8.
9.
10.
11.
Sarcoma di Ewing
Tumori delle cellule germinali
Malattie d’immunodeficienza
Carcinoma ovarico
Carcinoma mammario metastatico
a. 2, 3, 4, 5 e 9
b. Tutte queste tranne 10 e 11
c. Tutte queste tranne 1, 8, 10 e 11
d. Tutti
Domande
Risposte
3. La terapia ad alte dosi con l’utilizzo di cellule staminali
per il recupero fa parte della fase di consolidamento standard o del trattamento di recupero per quali dei seguenti
tumori?
1. Mieloma multiplo
2. Leucemia acuta
3. Leucemia cronica
4. Malattia di Hodgkin
5. Linfoma non-Hodgkin
6. Neuroblastoma
3. In questo momento, l’utilizzo della chemioterapia ad alte
dosi con TCS nel trattamento del carcinoma mammario
metastatico e del carcinoma ovarico è molto discutibile se
non eseguita nell’ambito di ampi studi clinici controllati
(Williams e McCarthy, 2000). Per definire il ruolo della terapia ad alte dosi in questi tumori, sono necessari altri ampi
studi clinici randomizzati, per confrontare la terapia ad alte
dosi con cellule staminali per il recupero con la migliore terapia standard disponibile nel carcinoma mammario e ovarico. Risposta 3: b.
Caso clinico
Charles Jones è un uomo di 56 anni con una diagnosi di leucemia cronica mielode (LMC) in fase accelerata, che è stata trattata inizialmente con idrossiurea. Durante la visita di controllo, viene valutata
la possibilità di eseguire un TCS. L’anamnesi medica
è significativa per ipertensione arteriosa e per diabete di tipo 2. Il paziente è coniugato e lavora come
direttore in un’azienda contabile. Ha due figli di 26
e 30 anni e due sorelle. Il suo gruppo sanguigno è
A, e risulta positivo per citomegalovirus (CMV).
Farmaci
• Idrossiurea 1 g al giorno per os
• Procardia XL 30 mg al giorno per os
• Gliburide 5 mg al giorno per os
Domande
1. Durante la valutazione iniziale del signor Jones, quale dei
seguenti componenti è più importante?
a. Esami di laboratorio attuali, incluso l’emocoromo
completo con formula leucocitaria, i test per la funzionalità epatica e la biochimica.
b. Anamnesi medica completa, incluse malattie dell’infanzia, peso attuale e stato nutrizionale.
1
c. Lo stato attuale della malattia, l’anamnesi dei trattamenti precedenti, incluso il dosaggio totale dei farmaci utilizzati e la durata della terapia, l’anamnesi trasfusionale precedente e l’anamnesi delle complicanze, per esempio infezioni e ricoveri precedenti.
d. Il tipo di copertura assicurativa e lo stato psicosociale.
Risposte
1. Sebbene tutti gli elementi elencati siano importanti nella
valutazione del paziente per un trapianto, gli elementi più
importanti sono la determinazione dello stato attuale della
malattia (nel caso di LMC, in particolare, l’emocromo con
formula leucocitaria, l’aspirato midollare osseo e la biopsia
ossea con la citogenetica e la diagnosi molecolare) e l’anamnesi del trattamento precedente della malattia, inclusa
la risposta e le complicanze associate. Queste informazioni
determinano se il trapianto è indicato per il paziente in questo momento della storia naturale della malattia e se sarebbe la terapia di scelta (Kapustay e Buchsel, 2000). L’anamnesi medica dettagliata, la valutazione dello stato nutrizionale, il tipo di copertura assicurativa e lo stato psicosociale
verranno accertati più avanti nella valutazione dei criteri
d’eleggibilità del paziente. Risposta 1: c.
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CAPITOLO 10 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
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Domande
2. Possibili fonti di cellule staminali da donatore per il signor
Jones includono tutti i seguenti, a eccezione di:
a. Fratello/sorella consanguineo
b. Donatore compatibile non consanguineo
c. Donatore singenico
d. Autologo
Risposte
2. Tutte queste opzioni, tranne quella del donatore singenico, sono possibili fonti di cellule staminali per il signor Jones. Un trapianto singenico utilizza le cellule staminali da
un gemello identico. Il signor Jones non è un gemello, quindi il trapianto singenico non è un’opzione per lui. La tabella
10-1 presenta il confronto tra il trapianto autologo e allogenico di cellule staminali. Risposta 2: c.
Caso clinico continua
Il signor Jones ha un rapporto piuttosto teso con le
sue sorelle ed è restio a chiedere loro di prestarsi
come donatore. Chiede se non sarebbe meglio uti-
Tabella 10-1
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lizzare cellule staminali da un donatore non consanguineo per evitare di dover utilizzare una delle due
sorelle come donatore. Gli rispondete che il donatore di scelta per un trapianto allogenico è un fratello
HLA-compatibile.
Domande
3. Qual è il razionale della tua risposta?
a. Il trapianto da donatore non consanguineo è associato a un elevato rischio di non attecchimento, di rigetto del trapianto e della GVHD
b. Il rischio dello sviluppo di infezioni (per esempio, epatite) nel periodo post-trapianto è più alto nel caso di
trapianto da donatore non consanguineo
c. Sia il trapianto autologo sia quello da donatore consanguineo e non consanguineo sarebbe efficace. La
selezione del donatore delle cellule staminali ematopoietiche dovrebbe basarsi sulla convenienza, sulla
facilità d’accesso al donatore e sulle preferenze personali del paziente
d. La ricerca di un donatore non consanguineo ritarderà
inutilmente il trapianto
Confronto tra il trapianto autologo e allogenico di cellule staminali
Test o procedura
Frequenza
Indicazioni
Indicazioni
I tumori ematologici e i tumori solidi;
possibile ruolo in malattie autoimmune: ruolo futuro in combinazione con
la terapia genetica per trattare disordini genetici, HIV ecc.
Midollo autologo o cellule staminali periferiche
I tumori ematologici, l’anemia aplastica, disordini congeniti del midollo osseo, condizioni d’immunodeficienza, alcuni errori
congeniti del metabolismo
Fonte delle cellule staminali
Regime preparatorio
Trattamento postrapianto
Rischio di complicanze infettive
Complicanze maggiori
Principalmente progettato per provvedere a un trattamento mieloablativo
intensivo per sradicare la malattia
maligna
Terapie di supporto, trasfusioni, fattori
di crescita, manipolazione immunitaria
Basso, principalmente nel primo periodo post-trapianto
Tossicità da regime preparatorio; ripresa/progressione di malattia; mortalità
correlata al trattamento di solito <5%
Midollo, sangue periferico, sangue del cordone ombelicale, donatori consanguinei,
donatori non consanguinei, HLA-compatibile o parzialmente compatibile
Necessario per fornire l’immunosoppressione e permettere l’attecchimento; terapia
intensiva per malattia maligna; “crea spazio” per le nuove cellule staminali
Terapia di supporto, trasfusioni, fattori di
crescita, manipolazione immunitaria, profilassi per la GVHD
Alto, rischio prolungato di infezione per mesi o anni
Tossicità da regime preparatorio;
ripresa/progressione di malattia; GVHD;
immunodeficienza; mortalità correlata al
trattamento 5%-35% dipendente su diversi fattori correlati al paziente, al donatore e alla malattia
Da Treleaven, J. e Barrett, J. (1999), Introduction; in Barrett, J. e Treleaven, J. (a cura di), The clinical practice of stem cell transplantation, p. 6, Oxford: Isis Medical Media.
HIV, Human immunodeficiency virus; GVHD, Graft-Versus-Host Disease.
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Risposte
3. Sebbene la ricerca di un donatore e la raccolta delle cellule staminali può durare fino a 6 mesi, il razionale primario
per la selezione di un donatore HLA-compatibile risiede nel
fatto che un trapianto da donatore non consanguineo comporta un rischio maggiore di morbosità e di mortalità correlato alla procedura di trapianto (Gajewski e Champlin,
1998). Il donatore di scelta per un trapianto allogenico nel
trattamento di specifici tumori ematologici, di sindromi di
mieloinsufficienza e di alterazioni congenite del sistema
ematopoietico o errori metabolici genetici del metabolismo
è un fratello sano con gli antigeni HLA identici a quelli del
paziente. Il trapianto autologo nel caso di LMC in fase accelerata non può offrire la guarigione completa, ma può aumentare la sopravvivenza ed essere vantaggioso rispetto ai
trattamenti standard, specie per pazienti non eleggibili per
il trapianto allogenico a causa dell’età, di malattie concomitanti o della mancanza di un donatore di cellule ematopoietiche consanguineo o non consanguineo (Cornish, Goulden
e Potter, 1998). Risposta 3: b.
Caso clinico continua
I coniugi Jones concordano sul consiglio del medico di prendere in considerazione il TCS allogenico.
Domande
4. A quali dei seguenti esami si dovrà sottoporre il signor
Jones prima del trapianto per valutare la sua eleggibilità?
a. Ecocardiogramma bidimensionale, scintigrafia ventricolare, stress test alla dobutamine, esami per la valutazione della funzionalità polmonare (PFT), inclusa la
capacità di diffusione dell’ossido di carbonio (DLCO)
b. Urine 24-ore con clearance della creatinina, scintigrafia ventricolare, PFT, aspirato midollare e biopsia midollare
c. Urine 24-ore con clearance della creatinina, PFT e citogenetica per il cromosoma di Philadelphia
d. Valutazione psicologica, stress test alla dobutamina,
elettrocardiogramma (ECG) e sierologia per le malattie infettive
Risposte
4. Esami per la valutazione dell’eleggibilità prima del trapianto si focalizzano sulla stadiazione della malattia e sulla
funzionalità degli apparati. L’ecocardiogramma bidimensionale è meno sensibile della scintigrafia ventricolare per la
misurazione della frazione di eiezione ventricolare, e lo
stress test alla dobutamina sarebbe indicato solo nel caso
in cui il paziente avesse un’anamnesi di malattia delle arte-
rie coronariche, angina pectoris o altri sintomi cardiologici.
La presenza del cromosoma di Philadelphia è già stata
constatata con la diagnosi di LMC. La valutazione psicologica, utile per determinare i modi per dare un supporto durante il processo del trapianto, non viene utilizzata per determinare l’eleggibilità del paziente al trapianto. Vedi inserto
10-1. Risposta 4: b.
Domande
5. Oltre alla visione panoramica sul processo del trapianto
e la discussione sul regime di preparazione per il TCS e degli effetti collaterali immediati, quale dei seguenti punti che
riguardano il paziente e la sua famiglia è il più importante
da insegnare ai coniugi Jones durante il primo colloquio?
a. Le complicanze precoci e tardive, il supporto trasfusionale, il tempo del ricovero previsto, la necessità di
rimanere nelle vicinanze dell’ospedale nel periodo subito dopo la dimissione, il processo di recupero e di
riabilitazione
b. L’infusione di cellule staminali ematopoietiche e gli
effetti collaterali, l’attecchimento, le infezioni comuni
da neutropenia, il supporto antibiotico, il supporto
trasfusionale
c. La tipizzazione dei tessuti, i nomi e gli effetti collaterali dei farmaci comunemente impiegati, le complicanze precoci del TCS, le risorse disponibili per il paziente e i suoi familiari
d. I segni e i sintomi da riferire all’équipe sanitaria, il monitoraggio della temperatura, della frequenza cardiaca e respiratoria, della pressione arteriosa; la cura del
catetere venoso centrale (CVC)
Risposte
5. Sebbene tutti gli argomenti elencati siano importanti per
il paziente e i suoi familiari, inserirli tutti nel colloquio iniziale
sarebbe opprimente. Inoltre, certe informazioni, quali la cura del CVC, i nomi e gli effetti collaterali dei farmaci comunemente impiegati e le precauzioni da prendere nel periodo
di neutropenia e di trombocitopenia sono talmente dettagliate che sarebbe difficile per il paziente assimilare le informazioni sul processo, sui rischi, i benefici e gli effetti collaterali attesi del trapianto. Nel dare informazioni al paziente
sul trapianto è importante un approccio longitudinale, per
constatare le priorità da imparare e per individuare i bisogni
d’informazione del paziente e della sua famiglia. L’uso di
una checklist per documentare l’informazione fornita al paziente da parte di più membri dell’équipe aiuta ad accertare
che tutte le informazioni necessarie siano date. Per integrare e rinforzare le informazioni fornite nel colloquio diretto
può essere utile materiale scritto e di tipo audiovisivo. Risposta 5: a.
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Valutazione del paziente pre-trapianto
L’analisi e la valutazione pretrattamento del paziente sottoposto a trapianto di cellule staminali emopoietiche
includono quanto segue:
• Anamnesi di storia presente, include i presenti segni e
sintomi, precedenti terapie, diagnosi iniziale, patologia
e stadiazione, complicanze, ricadute o progressioni,
condizione attuale della malattia, storia di trasfusioni
• Anamnesi medica, che include le maggiori malattie:
malattie croniche, malattie ricorrenti, storia chirurgica,
malattie dell’infanzia e l’esposizione a malattie infettive; per le donne, dovrebbe comprendere anche il menarca, l’inizio della menopausa o la data dell’ultima
mestruazione, gravidanze e risultati
• Farmaci correnti
• Allergie
• Anamnesi sociale e familiare
• Performance status
• Studi di laboratorio recenti, compresa la funzionalità
epatica e renale, emocromo completo
• Sierologia delle malattie infettive, includenti HIV, epatite B e C, citomegalovirus, virus herpes simplex, HTLV1, virus Epstein-Barr, titolo del toxoplasmosi, gruppo
AB0 e Rh
• Tipizzazione HLA e ottenimento del DNA per futuri
studi d’attecchimento (solo per i pazienti candidati a
trapianto allogenico)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiografia del torace
Elettrocardiogramma
Scintigrafia ventricolare
Test di funzionalità polmonare, incluso il DLco
Urine 24 ore per creatinina clearance
TAC del torace e seni paranasali, se sintomi o storia di
ripetute infezioni
Ristadiazione della malattia, che include TAC, esami di
medicina nucleare, aspirato e biopsia di midollo osseo, citogenetica, diagnostica molecolare e misurazione dei residui minimi di malattia
Valutazione dentale, che include ortopantomografia e
pulizia
Raccolta dello sperma e degli embrioni fertilizzati
Riserva di cellule staminali autologo nel caso di trapianto non consanguineo o non appaiato
Consenso informato al trattamento, alle trasfusioni di
supporto, agli studi clinici
Valutazione nutrizionale, se appropriata
Consulenza radioterapica, per le malattie infettive,
pneumologica, cardiologica, nefrologica, se clinicamente indicate
Screening finanziario
Valutazione psicologica e dello stato sociale
HIV, Human Immunodeficiency Virus; HTLV, Human T-Lymphotropic Virus; TAC, tomografia computerizzata.
Caso clinico continua
Una delle infermiere vi informa che la signora Jones
fa tantissime domande sia al personale che incrocia
in corridoio sia per telefono. Durante i colloqui diretti con l’équipe sanitaria, invece, né il signor Jones
né sua moglie fanno molte domande. L’infermiera è
preoccupata circa il grado d’apprendimento del paziente sul consenso informato per il trattamento imminente.
schi, i benefici e le terapie alternative, per determinare quali informazioni devono ancora apprendere, per
rivedere la decisione del paziente nell’acconsentire a
sottoporsi al trattamento
d. Rivedere assieme allo staf infermieristico i princìpi del
consenso informato, inclusi i princìpi etici sull’autonomia e sull’autodeterminazione, sul racconto della
verità e sulla lealtà
Risposte
Domande
6. Potete aiutare l’infermiera del reparto a stabilire se il consenso informato è stato ottenuto attraverso:
a. Il controllo della cartella clinica, assieme all’infermiera, per vedere se il modulo del consenso informato è
stato firmato dal paziente
b. Il controllo congiunto di quali informazioni sono state
fornite durante il processo del consenso informato,
per determinare se queste erano sufficientemente
comprensive e dettagliate
c. Organizzare una riunione con l’infermiera e i coniugi
Jones per capire il livello di conoscenza che hanno
raggiunto circa il trattamento proposto, inclusi i ri-
6. Il consenso informato è un processo in cui il paziente assieme all’operatore sanitario prende una decisione terapeutica. Ha quattro componenti: (1) la natura volontaria del
consenso; (2) la completa informazione, inclusi gli effetti
collaterali, i rischi, i benefici e le terapie alternative; (3) la
comprensione dell’informazione; e (4) la capacità della persona di decidere (Ford, 1990).
La sola revisione dell’informazione che è stata fornita al
paziente non è una misura di quanto egli abbia compreso.
In più, potrebbe esistere qualche barriera al consenso, per
esempio, una difficoltà nella comunicazione, la comprensione incompleta dell’informazione presentata e l’incapacità di assimilare l’informazione dovuta allo stress, al dolore,
all’ansia o ad altri fattori. Un modulo di consenso informato
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firmato non garantisce che i princìpi del consenso informato siano stati rispettati. Sebbene il consenso scritto sia necessario, questo non garantisce che il paziente abbia pienamente compreso le implicazioni del trattamento scelto.
Potrebbe accadere che uno dei coniugi si senta intimidito o pauroso durante l’incontro con voi o con l’équipe
medica, o potrebbero avere dei bisogni d’informazione diversi. Un ulteriore colloquio con la signora Jones, da sola,
per scoprire le sue percezioni e preoccupazioni potrebbe
meglio evidenziare quali siano i suoi bisogni e problemi.
Durante questo processo l’infermiera, assieme all’infermiera in possesso di master in oncologia, può valutare
quanto delle informazioni già fornite abbia compreso il paziente, determinare se esiste il bisogno di rivederle o di presentarle in modo alternativo e valutare se esiste qualche
barriera al consenso informato.
I termini del consenso informato per il TCS sono simili a
quelli di altre terapie di tecnologia avanzata, ma, il fatto che
il TCS è utilizzato per malattie incurabili o fatali senza il trapianto, la mortalità associata al trattamento e le numerose
complicanze a lungo termine (per esempio la GVHD, le
complicanze polmonari e le infezioni) fanno sì che il processo di prendere una decisione diventi molto complesso per il
paziente e per la sua famiglia (Kletzel, Morgan e Frader,
1998). Nella loro ricerca per una cura, potrebbe essere difficile per il paziente comprendere le implicazioni della morbosità e della mortalità correlate al trapianto (Kapustay e
Buchsel, 2000), e sia il paziente sia i suoi familiari potrebbero avere l’idea di non aver mai valutato a sufficienza l’onero
fisico o emozionale del TCS. La complessità scientifica del
processo del trapianto, la nostra incapacità di predire con
precisione il decorso e il risultato di ogni singolo trattamento e lo stretto rapporto tra rischio e beneficio aumentano la
sfida del processo del consenso informato per il TCS (Kletzel, Morgan e Frader, 1998). Nell’analisi finale, molti pazienti o familiari sentono un desiderio, umano, di tentare l’uso di
misure radicali nelle circostanze disperate, perfino quando
capiscono la natura imprevedibile del risultato e gli oneri
inerenti al trattamento. Il nostro ruolo è confinato nell’assicurarsi che il paziente abbia ricevuto informazioni complete
e comprensibili sulla terapia proposta e che non ci sia stata
alcuna coercizione che abbia influenzato la sua decisione di
sottoporsi al trattamento. Risposta 6: c.
Domande
7. Ambedue le sorelle del signor Jones sono HLA-compatibili. Dai dati qui presentati, quale delle due ha la più alta
probabilità di essere scelta come donatrice per il fratello,
che ha gruppo A ed è positivo per CMV?
a. Elisabetta, di 43 anni, negativa per CMV, gruppo sanguigno 0, 1 gravidanza, nessuna comorbilità
b. Elaine, di 41 anni, positiva per CMV, gruppo sanguigno AB, nessuna gravidanza, nessuna comorbilità
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Risposte
7. Sarà più probabile che Elaine venga scelta come la donatrice di cellule staminali. Se fossero disponibili diversi fratelli per la donazione e tutti fossero uguali per compatibilità
HLA, quello con lo stesso sesso, gruppo sanguigno e stato
CMV del paziente sarebbe da preferire. Donatori che non
hanno mai avuto trasfusioni di prodotti sanguigni o gravidanze sono ugualmente da preferire. Anche le condizioni di
comorbosità nel donatore vengono prese in considerazione. Sebbene Elaine sia positiva per CMV, questo ha poca
importanza, visto che il signor Jones è positivo anch’egli. Il
fattore più importante in questo caso è la compatibilità del
gruppo AB0. Nel caso di Elisabetta, che ha il gruppo 0+, ella produce antigeni al gruppo A e al gruppo B. Questo potrebbe causare un’emolisi immediata o ritardata (Fox,
1981). Elaine, con il gruppo AB, comporterebbe per il paziente un rischio di emolisi minimo, sia immediato che ritardato. Vedi inserto 10-2. Risposta 7: b.
Domande
8. Quali dei seguenti descrive meglio il termine mobilizzazione delle cellule staminali?
a. La mobilizzazione è un processo in cui viene stimolato il midollo osseo, che risulta nella proliferazione di
cellule staminali pluripotenti nel midollo e nell’ulteriore rilascio rapido nella circolazione periferica.
Inserto 10-2 Valutazione del donatore di cellule
staminali emopoietiche
Gli esami e la valutazione pre-trattamento del donatore
delle cellule staminali ematopoietiche includono abitualmente:
• Valutazione anamnestica e fisica, annotazione di malattie importanti o croniche, storia di problemi ematologici (incluse tendenza al sanguinamento, storia di
neoplasie e storia di trasfusioni), farmaci correnti, allergie e, nelle donne, storia di gravidanze
• Annotazione della presenza di alcuni fattori di rischio
per HIV o di infezione per epatite virale
• Valutazione fisica per alcune anormalità e per l’accertamento dell’idoneità delle vene periferiche
• Emocromo completo e conta leucocitaria, biochimica, analisi della funzionalità epatica e renale, analisi
della cogulazione, classificazione del gruppo sanguigno AB0 e Rh, test di gravidanza
• Conferma della tipizzazione HLA; ottenimento del
DNA per studi futuri sull’attecchimento (solo per i
donatori allogenici)
• Sierologia delle malattie infettive, includenti VDRL,
HIV, epatite B e C, citomegalovirus, virus herpes simplex, HTLV-1, virus Epstein-Barr, titolo per toxoplasma
HIV, Human Immunodeficiency Virus; HTLV, Human T- Lymphotropic
Virus.
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b. La mobilizzazione è la raccolta di cellule staminali periferiche per successivo trapianto.
c. La mobilizzazione è un metodo per raccogliere cellule
staminali utilizzando dei separatori commerciali programmati per la raccolta di linfociti o di leucociti a
bassa densità.
d. La mobilizzazione è il processo utilizzato per raccogliere midollo osseo autologo.
163
le ed evitano il disagio creato dalle punture multiple delle
creste iliache posteriori per la raccolta di midollo osseo. I
pazienti che ricevono cellule staminali periferiche presentano un attecchimento più rapido. La durata più breve di pancitopenia riduce il ricovero ospedaliero, l’incidenza di complicanze, come le infezioni e l’emorragia, e la necessità del
supporto trasfusionale. Le cellule staminali periferiche o da
midollo osseo da un donatore che è un fratello con le stesse caratteristiche HLA non saranno contaminate da cellule
tumorali. Risposta 9: d.
Risposte
8. Le cellule staminali per successivo trapianto possono
essere raccolte sia dal sangue periferico sia dal midollo osseo. Le cellule staminali periferiche sono raccolte tramite la
mobilizzazione e l’aferesi, mentre il midollo osseo è espiantato dalla sede ossea, che richiede l’aspirazione diretta delle cellule progenitrici tramite punture multiple della cresta
iliaca posteriore. La mobilizzazione è il processo in cui viene stimolato il midollo osseo, utilizzando sia la chemioterapia sia le citochine (per esempio, fattori stimolanti le colonie
di granulociti [G-CSF], fattori stimolanti le colonie di granulociti-macrofagi [GM-CSF]) o ambedue, per aumentare il
numero di cellule progenitrici nella circolazione periferica,
con la risultante raccolta di un elevato numero di cellule
staminali. L’aferesi è il processo di raccolta delle cellule staminali dalla circolazione periferica tramite l’uso di separatori cellulari. Risposta 8: a.
Domande
9. Elaine chiede perché è preferibile raccogliere le cellule
staminali periferiche piuttosto che da midollo osseo. La vostra risposta comprende tutti i seguenti concetti relativi alle
cellule staminali periferiche, a eccezione di:
a. L’attecchimento delle cellule staminali periferiche avviene più velocemente in paragone a quelle midollari.
b. L’utilizzo di cellule staminali periferiche diminuisce il
disagio e i rischi associati con l’espianto del midollo
osseo.
c. L’utilizzo di cellule staminali periferiche permette la
raccolta delle cellule in ambulatorio, senza la necessità di anestesia o di ricovero ospedaliero.
d. È meno probabile che le cellule staminali periferiche
siano contaminate con cellule tumorali.
Risposte
9. La raccolta di cellule staminali periferiche da donatori sani offre alcuni vantaggi rispetto a quelle espiantate da midollo osseo (Wagner e Quinones, 1998). Le cellule staminali periferiche possono essere raccolte a livello ambulatoriale, senza dover ricorrere all’uso di anestesia o all’ospedalizzazione. I metodi di raccolta delle cellule staminali periferiche riducono i rischi associati all’anestesia generale/spina-
Domande
10. Quali delle seguenti sostanze è più probabile che ricevi
Elaine per mobilizzare le sue cellule staminali periferiche
prima dell’aferesi?
a. GM-CSF
b. G-CSF
c. Ciclofosfamide
d. Eritropoietina
Risposte
10. Il fattore di crescita di scelta per la mobilizzazione delle
cellule staminali periferiche nel donatore allogenico è il GCSF (Russell e Miflin, 1998). Nei protocolli di studio, altre
citochine, sia da sole sia in combinazione, sono state utilizzate per la mobilizzazione delle cellule staminali periferiche
nel donatore allogenico. La chemioterapia non è mai utilizzata nel donatore sano, sebbene venga utilizzata per mobilizzare le cellule staminali periferiche nel paziente che si
sottopone a trapianto autologo. Risposta 10: b.
Domande
11. In relazione alla mobilizzazione e alla raccolta delle cellule staminali periferiche, quali dei seguenti aspetti informativi non sarà fornito a Elaine, che è donatore allogenico?
a. La cura di se stessa durante i periodi di neutropenia e
trombocitopenia
b. La rassicurazione che nonostante non esistano dati
sugli effetti a lungo termine delle citochine, non sono
stati notati effetti collaterali a lungo termine
c. Le strategie per la gestione degli effetti collaterali correlati alla somministrazione di citochine
d. La rassicurazione che gli effetti collaterali del G-CSF
sono temporanei e che si risolvono nell’arco di 1 o 2
giorni dopo la loro sospensione
Risposte
11. I donatori allogenici non ricevono la chemioterapia per
mobilizzare le cellule staminali e, quindi, non ci si aspetta
che sviluppino la neutropenia o la trombocitopenia. Risposta 11: a.