Società Triveneta di Chirurgia.
Mestre 7 Novembre 2009
Stanno aumentando
i traumi del torace ?
Gennaro Liguori
Gennaro Liguori
Dipartimento di Chirurgia Generale
e Toracica – Università di Trieste
INFORTUNI SUL LAVORO A
TRIESTE (INPS)
• ANNO 2002
– Denunciati: 5928
– Indennizzati in permanente: 165
– Mortali indennizzati: 6
• ANNO 2006
– Denunciati: 4991
– Indennizzati in permanente: 136
– Mortali indennizzati: 1
2
INFORTUNI SUL LAVORO A
VENEZIA (INPS)
• 2002
– Denunciati: 20116
– Indennizzati in permanente: 340
– Mortali indennizzati: 15
• 2006
– Denunciati: 18029
– Indennizzati in permanente: 374
– Mortali indennizzati: 16
3
INCIDENTI STRADALI
IN ITALIA (ISTAT)
ANNO
• 2000
• 2001
• 2002
• 2003
• 2004
• 2005
• 2006
• 2007
INCIDENTI
256.546
263.100
265.402
252.271
243.490
240.011
238.124
230.871
MORT.%
2,8
2,7
2,6
2,6
2,5
2,4
2,4
2,2 4
The fatal injuries of car drivers
Ndiaye e coll., Forensic Science International 184:21-27, 2009
• Dal 1996 al 2004 nel dip. del Rodano (1.6
mil.) 383 guidatori deceduti
• Riduzione dal 2003
• ¾ morti sulla scena
• Sedi: torace (62%), cranio (49%), addome
(10%), colonna (9%).
• Nel torace: lembo mobile, emotorace, pnx.
5
Ruolo degli air-bags di nuova
generazione
• Tra i bambini seduti sul sedile anteriori il
rischio di incidenti mortali si è dimezzato
• Tra i guidatori e i passeggeri adulti seduti
sul sedile anteriore non si è registrata una
caduta di protezione
• Il rischio di traumi toracici gravi è
aumentato nei guidatori senza cinture di
sicurezza
6
The relationship between age and
serious injury in motor vehicle crashes
Craig D. Newgard, Accident Analysis & Prevention Volume 40, Issue 4 July 2008, Pages 1498-1505
• 100,156 pazienti
– In 14,128 (2%) AIS ≥ 3
– 3981 decessi
• Mortalità/età
– 15-49 a. (0.3%)
– 50-59 a. (0.7%)
– 60-69 a. (0.9%)
– 70-79 a. (1.1%)
– 80-89 a. (2.8%)
7
Defining the “older” crash victim: The relationship
between age and serious injury in motor vehicle crashes
Craig D. Newgard, Accident Analysis & Prevention Volume 40, Issue 4 July 2008, Pages 1498-1505
a
8
Crash and Occupant Predictors of
Pulmonary Contusion
O’Connor e coll. The Journal of Trauma: April 2009 - Volume 66 - Issue 4 - pp 1091-1095
•
•
•
•
•
•
•
2,184 casi.
Età media 38 a.
80% guidatori
Mortalità 16%.
49% senza cinture di sicurezza
Trauma toracico 1,131 (52%), PC 379.
Fattori di rischio: age <25, delta V >45 kmh,
scontro frontale contro ogetti fissi
9
Risk Factors for 24-Hour mortality
After Traumatic Rib Fractures
Yung-Chang Lien Ann Thorac Surg 2009;88:1124-1130
• Su 18,856 p. con fratture costali, 459 (2.4%)
deceduti entro 24 ore dal ricovero.
• Fattori di rischio:
– Almeno 6 fratture costali mortalita x3
– Emopneumotorace. Trauma cranico,
lesioni epatiche, lesioni cuore, età >74 a.
10
112 INCIDENTI FATALI
SU QUAD BIKE
WEST VIRGINIA 2004-2006
11
• Traumi da compressione del torace e
dell’addome nel 36% dei casi
• Alcool+ nel 50% dei deceduti
• L’88% di questi avevano un tasso alcoolico
superiore al limite legale
• Un abuso di droghe fu identificato nel 21%
dei deceduti
– marijuana (11%); oppioidi (7%); diazepam
(6%); cocaine (2%)
12
The magnitude of acute and chronic
alcohol abuse in trauma patients.
Rivara FP Arch Surg. 1993 Aug;128(8):907-12; Seattle
• 657 p. di età maggiore di 18 anni
– 47.0% BAC positivo
– 35.8% intossicati (BAC > 100 mg/dL)
– I p. intossicati erano prevalentemente tra i 25
e i 34 anni, maschi, non bianchi.
– La maggior parte dei p. intossicati
presentavano ferite da coltello.
– ¾ dei p. intossicati erano alcoolisti cronici
Cocaine Use in Trauma: Effect on
Injuries and Outcomes
Hadjizacharia, P e coll.The Journal of trauma, 2009, vol. 66, no2, pp. 491-494
985 p. test della cocaina positivo
e 4,846 test-negativo
• Mortalità 6.5% vs. 6.2%; (p = 0.81)
• ISS >25 59% vs. 54%; (p = 0.70
• Complicazioni 4% vs 3.6% (p = 0.72),
• Incidenza di polmonite
significativamente più alta nei p. con test
per la cocaina positivo test-positive
patients (p = 0.04)..
30 years of polytrauma care:
An analysis of the change
in strategies and results
Probst e coll. - Hannover - Injury 2009 Jan;40(1):77-83.
• 1975-1984 (decade I; n=1469)
• 1985-1994 (decade II; n=1937)
• 1995-2004 (decade III; n=1443)
– 65% lesioni cerebrali
– 58% trauma toracico
– 81% fratture degli arti
15
Trattamento preospedaliero
Probst e coll. - Hannover - Injury 2009 Jan;40(1):77-83.
• Fluidoterapia sul campo
•
•
•
•
– 1975-1984 (decade I)
80%
– 1985-1994 (decade II)
97%
– 1995-2004 (decade III)
98%
Drenaggio toracico
I: 41%,
II: 83%,
III: 27%
Intubazione
I: 82%
II: 94%
III: 59% 16
Sul luogo dell’incidente
•
•
•
•
•
A: Pervietà delle vie aeree
B: Respirazione
C: Circolazione
D: Disabilità
E: Esposizione
COMPLICANZE DELLA
CRICOTIROIDOTOMIA
•
•
•
•
•
•
•
Falsa strada
Aspirazione
Lacerazione della trachea.
Lacerazione dell’esofago.
Emorragia - ematoma.
Enfisema mediastinico.
Stenosi sottoglottica
Pre-hospital thoracostomy:
indications and complications.
Aylwin CJ e coll. Ann R Coll Surg Engl. 2008 Jan;90(1):54-7.
65 toracostomie sul campo
• 28 (31%) tubi erano malposizionati
• 15 (17%) hanno richiesto il riposizionamento
• Complicanze 9 (14)%
• 6 (9%) classificate come maggiori
• 3 hanno richiesto trattamento chirurgico
Sul luogo dell’incidente
•
•
•
•
•
A: Pervietà delle vie aeree
B: Respirazione
C: Circolazione
D: Disabilità
E: Esposizione
RIANIMAZIONE NORMOTENSIVA
• VANTAGGI:
– Garantisce una migliore perfusione tissutale
– Permette di eseguire procedure diagnostiche
– Permette di valutare la risposta emodinamica
• SVANTAGGI
– Rischio di aumentare la perdita ematica
– Rischio di ripresa di un’emorragia temporaneamente
tamponata
– Rischio di diluizione dei fattori di coagulazione
– Rischio di aggravare l’ipotermia traumatica
LA TRIADE LETALE
IPOTERMIA
ACIDOSI
RIANIMAZIONE IPOTENSIVA
• E’ una strategia che rinvia o restringe
la somministrazione di liquidi
fintanto che l’emorragia non è stata
controllata, anche accettando un
limitato periodo di perfusione
tissutale subottimale
Sul luogo dell’incidente
• Sul luogo dell’incidente i
manuali PHTLS e BATLS
prevedono una rianimazione
ipotensiva
Approccio differenziato
The massively bleeding patient scandinavian guidelines
– 2008
Trauma chiuso con sospetto di
lesione cerebrale
Infusione rapida di aliquote di 500 ml di
soluzione isotonica per mantenere la
pressione sistolica > 110 mm Hg.
Approccio differenziato
The massively bleeding patient scandinavian guidelines
– 2008
Trauma chiuso senza sospetto
di lesione cerebrale
Infusione rapida di aliquote di 500 ml di
soluzione isotonica per ripristinare il
polso periferico mantenendo la pressione
sistolica < 90 mm Hg.
Approccio differenziato
The massively bleeding patient scandinavian guidelines
– 2008
Trauma penetrante
• Infusione di quote di 500 ml di soluzione
isotonica per ripristinare l’apertura degli
occhi alla stimulazione con o senza polso
periferico, mantenendo la pressione
sistolica <90 mm Hg.
Per brevi distanze valutare il “load and go”
CONCLUSIONI
• I traumi stradali stanno dimunuendo in
Italia ed in Europa
• Un aumento relativo dei traumi toracici è
possibile in rapporto ad alcuni fattori di
rischio
• Il perfezionamento organizzativo del 118 ed
i progressi dei protocolli del soccorso sul
campo hanno ridotto la mortalità
preospedaliera
28