Auditorium Sant ’Apollonia
Via San Gallo 25/A - Firenze
Firenze, 17 Aprile 2012
LA RIABILITAZIONE DOPO
ICTUS E FRATTURA DI FEMORE
IN TOSCANA
La continuità assistenziale ospedale-territorio
Simone Baldi, Azienda Sanitaria Firenze
Firenze, 17 aprile 2012
Indice
11
Raccomandazioni
Raccomandazioni da
da LG
LG ee Riferimenti
Riferimenti Regionali
Regionali
22
Titolo
Titolo sezione
sezione
33
Titolo
Titolo sezione
sezione
Azienda Sanitaria Firenze
2
Continuità e Setting Assistenziali
Per il trattamento post acuto dell’ICTUS che per quello della Frattura di
Femore
Linee Guida Nazionali e Internazionali :
•Concordano nel ritenere raccomandato l’accesso all’assistenza
riabilitativa, in continuità dall’Ospedale per acuti, per tutti i pazienti con esiti
funzionali utilmente trattabili;
•Concordano nel diversificare gli accessi ai setting riabilitativi di tipo
Ospedaliero, Extraospedaliero e Territoriale in relazione alla valutazione
multidimensionale (clinica, sociale, funzionale) dei bisogni del soggetto
che tenga conto anche delle condizioni funzionali pre morbose.
Gli atti di pianificazione orientano le azioni strategiche secondo questi
obiettivi e principi
Azienda Sanitaria Firenze
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– LG Regione Toscana – agg 2009 Diagnosi e cura dell’ictus
È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del
paziente lo consentano. (Raccomandazione 14.7, grado C, da SPREAD 16.02.2007)
È indicato effettuare la riabilitazione intensiva all’interno di una rete riabilitativa appositamente
organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere sia strutture assistenziali extraospedaliere
comunque dotate di specificità. (Raccomandazione 14.8, grado C, da SPREAD 16.02.2007)
Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua è indicato pianificare l’attività di riabilitazione nelle
strutture territoriali. (Raccomandazione 14.9, grado C, da SPREAD 16.02.2007)
Nei soggetti con disabilità residua medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la
dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare
esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo
nel reparto di degenza. (Raccomandazione 14.11, grado A, da SPREAD 16.02.2007)
È indicato che i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee
guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o
il servizio territoriale di riferimento. (Raccomandazione 14.12, GPP, da SPREAD 16.02.2007)
È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione per i
pazienti nei quali è motivato l’intervento di un team interdisciplinare ma non è richiesto un approccio
intensivo. (Raccomandazione 14.15, grado D, da SPREAD 16.02.2007)
Azienda Sanitaria Firenze
4
PSR Toscana 2008-2010 - 5.6.1.2 Il percorso assistenziale del paziente
con ictus
L’insieme del percorso del paziente con ictus acuto deve rispondere al
requisito fondamentale della continuità assistenziale.
Con il presente piano si intende assicurare in ogni Azienda Sanitaria
l’erogazione delle seguenti attività:
…………..
• garantire un percorso riabilitativo sia ospedaliero che extraospedaliero
per il 100% dei pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili e realizzare un
sistema “in uscita” dalla degenza ospedaliera, tempestivo ed appropriato;
Azienda Sanitaria Firenze
5
Lo stato dell’arte in Toscana sulla continuità per L’ICTUS Dati ARS da
fonte flussi correnti - a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti
C1=da L 2003 a G 2005
Azienda Sanitaria Firenze
C2 =da L2007 a S 2010
6
LG SING 2009 Frattura di Femore – evidenze di grado B
Per i pazienti che prima del ricovero presentavano comorbilità, scarsa
capacità funzionale e bassi punteggi nei test mentali dovrebbero essere
sottoposti a riabilitazione geriatrica in una unità di riabilitazione ortopedica
una anamnesi multidimensionale deve esser rilevata comprendente:
stato funzione e mobilità premorbosa
disponibilità di un un sostegno sociale (in particolare se il paziente ha già
una badante o se qualcuno è disposto e in grado di fornire tale supporto)
attuali condizioni cliniche
stato mentale.
un team multidisciplinare dovrebbe essere utilizzato per facilitare il processo
di riabilitazione.
Sistemi di dimissione supportati dovrebbero essere utilizzati per facilitare
l’uscita dei pazienti con frattura dell'anca anziani e ridurre soggiorno in
ospedale per acuti.
Azienda Sanitaria Firenze
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LG NHS 2011 The management of hip fracture in adults
Offrire ai pazienti una valutazione fisioterapia e, a meno che non sia controindicato dal medico
o chirurgico, mobilizzare il giorno dopo l'intervento chirurgico.
Offrire la mobilizzazione pazienti almeno una volta al giorno e garantire il riesame periodico
del fisioterapia.
Considerare le dimissione precoci protette come parte del Programma per la Frattura di
Femore a condizione che il team multidisciplinare rimanga coinvolto, e il paziente: è
clinicamente stabile e ha la capacità mentale di partecipare alla continua riabilitazione è in
grado di svolgere trasferimenti e muoversi per distanze brevi , non ha ancora raggiunto il loro
pieno potenziale di riabilitazione.
Il rapido ripristino delle funzioni di cura del sé è fondamentale per il recupero dalla frattura
dell'anca, in particolare quando l'obiettivo è di riportare il paziente a livelli di funzione e di
residenza preoperatori. Approcci che sono degni di futuro sviluppo includono l’incremento
progressivo della resistenza, dell'andatura e dell'equilibrio, supportata da training, verso le
attività della vita quotidiana, in accordo con il care giver e la famiglia del paziente.
Azienda Sanitaria Firenze
8
PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesi
dell’anca
Il profilo di qualità della prestazione di artroplastica dell’anca è determinato dalla sinergia
tra elementi propri del sistema professionale ed altri di responsabilità del management
aziendale.
Evidenze di letteratura sono concordi nel suggerire alcuni determinanti di qualità
della prestazione di artroplastica dell’anca:
Tempo tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura:
Tempo di attesa per ricovero elettivo di artroprotesi;
Percentuale di complicanze registrate (infezioni, etc.);
Proporzione di revisioni sugli interventi effettuati (già valutabile a tre anni); •
Mortalità (aggiustata per rischio individuale);
Criteri di appropriatezza per l’ammissione e per le fasi principali del processo;
Continuità assistenziale (riabilitazione successiva all’intervento, strumenti
informativi per l’ammissione e il trasferimento, corretta sequenza delle fasi del
processo assistenziale);
Volume dei casi trattati;
Qualità, costo, durata della protesi articolare.
Azienda Sanitaria Firenze
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PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesi
dell’anca
In relazione alle attività già intraprese si pongono come macro obiettivi del prossimo triennio per il
sistema delle aziende sanitarie toscane:
1.contenere il tempo massimo di attesa per le artroprotesi di anca in elezione entro 6 mesi.
2.contenere il tempo massimo di attesa tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da
frattura entro 24 ÷ 48 ore, con standard tendenziale pari a 24 ore.
3.garantire la continuità assistenziale del percorso riabilitativo post intervento, nelle modalità
organizzative appropriate.
4.consolidare il progetto ‘Registro intervento di protesi d’anca’ quale strumento culturale, tecnico e
informativo di supporto agli obiettivi organizzativi già definiti.
Azienda Sanitaria Firenze
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Lo stato dell’arte in Toscana sulla continuità per La Frattura di Femore
Dati ARS da fonte flussi correnti a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti
C1=da L 2003 a G 2005
Azienda Sanitaria Firenze
C2 =da L2007 a S 2010
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Indice
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Titolo
Titolo sezione
sezione
22
IlIl Progetto
Progetto un
un solo
solo Paziente
Paziente –ASL
–ASL Firenze
Firenze
33
Titolo
Titolo sezione
sezione
44
Titolo
Titolo sezione
sezione
Azienda Sanitaria Firenze
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ASL 10 progetto “Un solo paziente”
gestione delle dimissioni complesse
in continuità dall’Ospedale
Paziente con dimissione complessa:
• Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali)
• Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento di continuità assistenziale Azienda Sanitaria Firenze
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La Rete metropolitana di Firenze
Presidi Territoriali
Zona Distretto Nord
Ovest
Poggio Sereno
Villa Ragionieri
Presidio Ospedaliero
S. M. Nuova
Presidi Territoriali
Zona Distretto Firenze
Presidio Ospedaliero
S. Giovanni di Dio
Valdisieve
Don Gnocchi
Frate Sole
Presidi Territoriali
Zona Distretto Mugello
Presidio Ospedaliero Borgo
San Lorenzo
Il Pergolino
Istituto Munari
Azienda Ospedaliera
Careggi
Ulivella e Glicini
Terme Marconi
Terme Mazzini
Presidio Ospedaliero
S. M.
Annunziata
Terme
Falciani
Santa Chiara
Ospedale
P.R.I.M.
Serristori
Ospedale Palagi
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Presidi Territoriali
Zona Distretto Sud Est
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Il progetto “Un solo paziente”
Obiettivo: Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa Principi
fondamentali
Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell’azienda indipendentemente dall’ospedale e dalla zona di residenza
La dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso percorso
Azienda Sanitaria Firenze
15
Principi fondamentali
• La valutazione multidimensionale è effettuata dall’ospedale e orienta la scelta del setting
appropriato utilizzando strumenti e criterei comuni
condivisi con i professionisti del territorio, in modo da rendere possibile l’inquadramento del paziente direttamente da parte dei professionisti che operano in ospedale:
I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse
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16
Principi fondamentali
A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le risorse: ‐ricoveri in lungodegenza e cure intermedie
‐riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera ‐assistenza infermieristica domiciliare
‐assistenza riabilitativa domiciliare
‐accessi domiciliari medico medicina generale
‐ pronto sociale domiciliare
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Principi fondamentali
Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale
Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata
Azienda Sanitaria Firenze
18
I livelli di intervento
1) Valutazione oggettiva delle necessità del paziente
2) Gestione condivisa del percorso
3) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda
Azienda Sanitaria Firenze
19
Software dedicato
Scheda Clinica – Percorso riabilitativo
Azienda Sanitaria Firenze
20
Scheda Clinica 2 – Percorso riabilitativo
Azienda Sanitaria Firenze
21
Scheda Clinica 3 – Percorso riabilitativo
Azienda Sanitaria Firenze
22
Scheda infermieristica
Azienda Sanitaria Firenze
23
Scheda sociale
Azienda Sanitaria Firenze
24
Scheda Funzionale
Azienda Sanitaria Firenze
25
Scheda Funzionale
Azienda Sanitaria Firenze
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PRIMA DELLA
DIMISSIONE
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO
TOTALE
PUNTEGGIO
PUNTEGGIO ASSEGNATO
Criterio clinico
TEAM OSPEDALIERO
Che ha in cura il paziente
Attua la Valutazione Multidimensionale
Criterio Infermieristico
Criterio Sociale
Criterio Funzionale
ALGORITMO
Criterio clinico
Criterio Infermieristico
⌧
Criterio Sociale
⌧
⌧
Criterio Funzionale
⌧
⌧
⌧
⌧
LD
C.I.
RSA t.
RH
Terr.
Percorso indicato
⌧
⌧
RC.I.
EH
⌧
⌧
RSA t.
Terr.
Il Coordinamento dimissioni complesse Predispone il piano Azienda
Sanitaria Firenze
assistenziale in base a indicazioni e disponibilità
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Standard di servizio dei
Presidi di Riabilitazione
Ambulatoriale
Per la presa in carico
in continuità Ospedale
per acuti – Territorio
Inserita nella
procedura Aziendale
per la gestione delle
dimissioni complesse
Azienda Sanitaria Firenze
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Indice
11
Titolo
Titolo sezione
sezione
22
Titolo
Titolo sezione
sezione
33
Primi
Primi risultati
risultati aa 99 mesi
mesi dall’inizio
dall’inizio del
del Progetto
Progetto
Azienda Sanitaria Firenze
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Primi risultati
Dal 30 maggio 2011 al 29 febbraio 2012
• 6256 dimissioni complesse gestite (al netto delle proroghe) di cui 587 pazienti con Ictus (su 957 casi dimessi con indicazione di riabilitazione neurologica) e 1020 con frattura di femore ( su 2544 casi dimessi con indicazione di riabilitazione ortopedica)
• 85% delle risposte entro 48 h • Riduzione del 75% dei posti “bloccati” in ospedale
• Soddisfazione dei professionisti
• Garanzia per i pazienti
Azienda Sanitaria Firenze
30
Dimissioni complesse casi per committente
Dal 30 maggio al 30 novembre 2011
da Struttura Low care
Lung deg, RIA deg, CI
2° step assistenziale
1200
1000
415
363
800
320
170
600
400
396
34
3
105
21
116
38
44
30
22
111
292
289
302
152
161
150
17
155
172
LOW CARE
TERRITORIO
CASE DI CURA (ACUTI)
OSPEDALI ASF
290
337
AOU CAREGGI
231
200
116
182
200
0
N° casi giugno
N° casi luglio
N° casi agosto
Azienda Sanitaria Firenze
N° casi settembre N° casi ottobre N° casi novembre
da Ospedale per acuti
1° step assistenziale
31
Giugno 2011‐Febbraio 2012
Analisi della domanda e risposta assegnata Casi di ICTUS
ICTUS
domanda da H
per
acuti
Lungo
assistenza
N° casi
%
ICTUS risposta
CdC
*N°
casi
%
134
22,8%
Lungo assistenza
136
23,2%
Assistenza domiciliare
35
5,9%
(Cod 60 + CI + RSA)
(Cod 60 + CI + RSA)
Assistenza domiciliare
37
6,1%
RIA H
114
19,1%
RIA H
268
45,6%
RIA Eh
222
38,5%
RIA Eh
74
13,3%
79
13,2%
RIA Terr
(Amb+Dom)
73
13,0%
550
100%
Totali
550
100%
RIA Terr
(Amb+Dom)
Totali
*Proiezione sui dati di Ictus in riferimento alla percentuale di
cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la
Riabilitazione neurologica
Azienda Sanitaria Firenze
32
Giugno 2011‐Febbraio 2012
Analisi della domanda e risposta assegnata Casi di Frattura di Femore da H per acuti
Frattura Femore N° casi
domanda da H
%
Frattura Femore * N°
risposta CdC
casi
%
Lungo assistenza
6,6%
Lungo assistenza
66
6,6%
66
(Cod 60 + CI + RSA)
(Cod 60 + CI + RSA)
RIA H
177
17,3%
RIA H
392
38,4%
RIA Eh
514
50,3%
RIA Eh
359
35,1%
RIA Terr
(Amb+Dom)
223
21,8%
RIA Terr
(Amb+Dom)
163
15,9%
Totali
1020
100%
Totali
1020
100%
*Proiezione sui dati di FF in riferimento alla percentuale di
cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la
Riabilitazione ortopedica
Azienda Sanitaria Firenze
33
Tipologia di setting assegnato : Confronto fra anno 2010 e anno 2011 in
pazienti che hanno ricevuto risposta in continuità da H.per acuti
sul 74,1% dei dimessi vivi
sul 38,1% dei dimessi vivi
Azienda Sanitaria Firenze
34
Commento
La gestione della continuità, attraverso la rete informatica e l’utilizzo di criteri
uniformi di valutazione consente di governare l’integrazione ospedale
territorio ponendo al centro il paziente e i suoi bisogni.
Ogni paziente per cui è stata adottata la dimissione complessa prima della
dimissione ha il setting di risposta assegnato
I setting di risposta assegnata non sono ancora del tutto sovrapponibili a
quelli che risultano dal percorso assistenziale derivante dalla valutazione
multidimensionale fatta in ospedale per acuti .
Ci sono margini per allineare progressivamente le risorse disponibili alle
caratteristiche della domanda rilevata.
La conoscenza dei dati di necessità e la messa in rete di tutta l’offerta,
presente in area metropolitana, ha consentito nei primi 9 mesi di attività una
maggiore aderenza fra domanda e risposta assegnata
Azienda Sanitaria Firenze
35
Conoscere per comunicare e migliorare Marco Marretti
Francesca Bellini
Simone Baldi
Miranda Ricci
Patrizia Fortini
Pina Perillo
Antonio Guarracino
Anna Bonanni
Cristina Rossi
Stefano Cecchini
Sheila Belli
Amelia Pizzi
Elena Braschi
Azienda Sanitaria Firenze
Alessandro Bussotti
36