SQA - Gestione Qualità Aziendale
Indicazioni Aziendali per prevenire i danni da
anestesia garantendo le funzioni vitali,
con riferimento all’Obiettivo Ministeriale N°5
IO 2280.05
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Versione 1.4
In scadenza il
27/06/2015
Allegato alla Procedura Operativa N° PO2280
Gruppo di Lavoro*
Dr. Gerbi R. SOC PP.OO.RR.
Rivetti D. SOC SISP
REDAZIONE:
APPROVAZIONE:
EMISSIONE:
Gruppo di Lavoro*
Cognome/Nome
Arrabito Rosario
Bergese Bogliolo Patrizia
Bona Roberto
Bosco Edda
Bosso Giuseppina
Bruno Tiziana
Ciaceri Donatella
Dini Nicola
Fanzago Elisabetta
Ghelardi Paolo
Gianotto Giorgio
Graziano Efrem Manuela
Marchese Giuseppina
Martino Luisella
Mesto Anna
Novelli Maria Teresa
Pozzebon Mirella
Roasio Agostino
Scienza Federico
Valle Mauro
Ente
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
ASL AT
Ruolo
CPSI Sale Operatorie, Anestesia
RAD Chirurgia, Materno infantile
Dir. Med. SOC Chirurgia Generale
Dir. Med. Anestesia e Rianimazione
CPSE Sale Operatorie
RAD referente aree ospedaliere
Dir. Med. SOC PP.OO.RR.
CPSI Sale Operatorie
Dir. Med. Anestesia e Rianimazione
Dir. Med. Risk Management
Dir. Med. SOC SIMT
Dir. Med. SOC Urologia
CPSI CIO
Dir. Med. SOC PP.OO.RR.
Dir. Med. Risk Management
Dir. Med. Anestesia e Rianimazione
CPSI CIO
Dir. Med. Anestesia e Rianimazione
Dir. Med. SOC PP.OO.RR.
Dir. Med. SOC Malattie Infettive
Recapito (Tel/e-mail)
5300
8106
8201
5202
5300
8321
6200
5300
5202
4444
5400
9201
6207
3211
4901
5202
6206
5202
6200
6400
AGGIORNAMENTI E REVISIONI DEL DOCUMENTO
N°
Sezione
IO0000
Pagina
Data
Descrizione
10/06/2014 Redazione; prima edizione IO-Ob05-2014-06-10-VD01
Avviso
Le indicazioni sulla diagnosi e terapia della
IPERTERMIA MALIGNA
sono alle pagine 16 e 17
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Indicazioni Aziendali per prevenire i danni da
anestesia garantendo le funzioni vitali,
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1
Scopo
2
Generalità
3
Aree di applicazione
4
Personale presente in Sala Operatoria
5
Il contesto anestesiologico
6
Possibili eventi in corso di atto chirurgico
7
Conduzione anestesiologica in Sala Operatoria
8
Atti preliminari all’intervento chirurgico
9
Monitoraggio strumentale
•
•
•
•
•
•
•
Monitoraggio laboratoristico
11
Dotazioni di Sala Operatoria
12
Allegati
•
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9.1 funzioni di allarme
9.2 funzione cardiocircolatoria
9.3 funzione respiratoria
(segni fisici e reperti auscultatori / ossigenazione / ventilazione / anestetici inalatori)
9.4 temperatura corporea
9.5 funzione renale
9.6 funzione neuromuscolare
9.7 funzione cerebrale
10
•
•
•
•
IO 2280.05
12.1 funzione cardiocircolatoria (PVC, PA cruenta, Swan Ganz)
12.2 funzione respiratoria (onda di polso, curva capnografica, MAC, rischi da anestetici inalatori)
12.3 temperatura corporea (sonda esofagea, >> ipertermia maligna <<)
12.4 funzione neuromuscolare (TOF)
12.5 funzione cerebrale (BIS, Potenziali evocati uditivi, rischi di awareness)
13
Flow chart
14
Matrice delle responsabilità
15
Indicatori di qualità
16
Bibliografia
Avviso
Le indicazioni sulla diagnosi e terapia della
IPERTERMIA MALIGNA
sono alle pagine 16 e 17
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anestesia garantendo le funzioni vitali,
con riferimento all’Obiettivo Ministeriale N°5
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SCOPO DELLE INDICAZIONI AZIENDALI
Le presenti Indicazioni Aziendali si propongono di attuare, con condotta codificata, quanto previsto dell’Obiettivo
Ministeriale N°5 in un contesto di sicurezza per i Pazienti e tutela della loro salute nella delicata fase
anestesiologica che ha luogo durante l’intervento chirurgico.
La prevenzione degli eventi avversi correlati all’anestesia viene attuata garantendo un adeguato monitoraggio
delle funzioni vitali, attraverso elevati standard tecnologici, anche se l’osservanza di questi standard non è
garanzia assoluta dell’esito dell’anestesia.
Per ogni équipe operatoria sono previsti un Medico Anestesista e un Infermiere di anestesia, che devono essere
presenti in Sala Operatoria durante tutto l’arco dell’intervento chirurgico, a partire dalla fase preoperatoria fino al
completo risveglio e stabilizzazione delle funzioni vitali, salvo il trasferimento del paziente in Recovery Room o
UTI, dove verrà affidato al personale apposito, come da relative Indicazioni. Queste ultime hanno come scopo
quello di fornire le informazioni e le indicazioni per la gestione del monitoraggio nel Paziente sottoposto ad
anestesia generale, subaracnoidea, peridurale, combinata, locale oppure sedazione in Sala Operatoria,
compatibilmente con la disponibilità strumentale, facendo riferimento agli standard di sicurezza raccomandati.
Si persegue l’obiettivo di garantire che durante la fase perioperatoria venga applicato al Paziente un adeguato
monitoraggio delle funzioni vitali, incidendo positivamente sulla riduzione di morbilità o mortalità anestesiacorrelate e si mira a razionalizzare ed ottimizzare l’utilizzo delle Risorse Umane, secondo competenza e
specificità di ruolo nell’Area Critica.
2
GENERALITA’
Logiche di riferimento. Questo documento stabilisce i criteri di sorveglianza clinica e strumentale da impiegare nel
Paziente in corso di assistenza anestesiologica e si ispira a vari documenti emessi da Società Scientifiche con
revisione della letteratura sulla sicurezza in anestesia.
Secondo quanto riportato nel Documento “Standard per il monitoraggio in Anestesia” del Gruppo di Studio
SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia, cui si rifà, l’elaborazione delle presenti Indicazioni soddisfa i criteri di
accreditamento delle Strutture Sanitarie Nazionali, i disposti Ministeriali e le normative che governano, a livello
nazionale e comunitario, la produzione e la certificazione di conformità delle apparecchiature elettromedicali.
3
AREE DI APPLICAZIONE
Le presenti Indicazioni si applicano in tutti gli ambiti operativi e logistici nei quali è richiesta una prestazione
professionale da parte di un Medico anestesista responsabile del processo. Tale campo contempla almeno:
- anestesia generale
- blocchi neuroassiali
- blocchi nervosi periferici
- tecniche di sedazione (MAC, Anestesia Locale Assistita).
Presso l’ASL AT sono attive due Sedi in cui vengono effettuati interventi chirurgici di varia complessità:
- Ospedale Cardinal Massaia di Asti, dotato sia di Blocco Operatorio, sia di Sale per la Day Surgery
- Ospedale Valle Belbo di Nizza (AT), dotato di Sale Operatorie
Responsabili dell’applicazione
- Direttori di SOC chirurgiche
- RAD Dipartimento chirurgico
- CPSE di SOC chirurgiche, Sala Operatoria
Destinatari
- Anestesisti
- Personale Infermieristico di Reparto
- Personale Infermieristico del Blocco Operatorio
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Le Indicazioni Aziendali sono indirizzate in particolare agli Operatori Sanitari che gestiscono la fase operatoria
(anestesia generale e/o locoregionale, atto chirurgico). I Responsabili della loro applicazione sono: i Sigg.ri
Direttori di SOC delle Strutture aziendali coinvolte, i RAD e CPSE; il coinvolgimento applicativo è esteso a tutto il
Personale medico ed infermieristico interessato al Processo Assistenziale che comprende le fasi preoperatoria,
intraoperatoria e postoperatoria.
4
PERSONALE PRESENTE IN SALA OPERATORIA
La dotazione minima di Personale medico ed infermieristico è rapportata alla tipologia e al volume degli interventi
chirurgici; l’attivazione di una Sala Operatoria deve comunque prevedere almeno un Medico anestesista, due
Chirurghi e due Infermieri professionali.
5
IL CONTESTO ANESTESIOLOGICO
L’intervento chirurgico è reso possibile solo grazie alla presenza della funzione anestesiologica.
Questa consiste nella transitoria sospensione della percezione del dolore e/o della coscienza, nonchè, laddove
serva, nella paralisi muscolare. Nel primo caso si configurano atti di anestesia locale o locoregionale, nel secondo
caso eventi di anestesia generale. Possono coesistere aspetti di sovrapposizione delle due tecniche con vari
gradi di sedazione del Paziente associati a tecniche locali o locoregionali. Il termine anestesia è quindi usato, in
genere, in modo indistinto. In realtà annovera, variamente sovrapposti, i tre elementi specifici: la narcosi o ipnosi
(cioè il sonno o, meglio, il coma), l’analgesia e la paralisi (indispensabile per consentire al chirurgo di lavorare).
Dunque, tre componenti separate che agiscono insieme per dare quello che poi si chiama lo «stato di
operabilità». In genere con il termine anestesia si intende il raggiungimento dello stato di operabilità.
Ruolo dell’anestesista. Egli stratifica il rischio anestesiologico, stabilisce un insostituibile canale informativo e
verifica la raggiunta consapevolezza del Paziente in merito alle scelte terapeutiche che effettuerà; tutela l’integrità
psicofisica dell’individuo nei confronti dell’aggressione chirurgica. E’ la persona di riferimento per il Paziente,
interlocutore in tutte le fasi dell’intervento stesso, mediatore, interprete e custode dell’istinto
all’autoconservazione. Garantisce la continua cura ed il monitoraggio delle funzioni d’organo in corso di
intervento. Programma, per quanto di sua competenza, l’assistenza perioperatoria.
6
POSSIBILI EVENTI IN CORSO DI INTERVENTO
Introduzione. Ogni tecnica di anestesia nel
Paziente
sottoposto
a
procedure
diagnostico-terapeutiche può associarsi a
rare complicanze determinate da farmaci e
modalità dell’anestesia stessa, da problemi
correlati alla procedura o da patologie di
cui è affetto l’Ammalato. Sebbene la
frequenza degli incidenti correlati
all’anestesia sia notevolmente diminuita
negli ultimi anni, la possibilità di un evento
avverso non può essere azzerata.
Anche il monitoraggio del Paziente non
può prevenire ogni evento avverso,
tuttavia vi è una chiara evidenza che la
sua applicazione riduce il rischio di
incidenti, anticipando le situazioni di
criticità. La presenza continua di un Medico anestesista costituisce il fattore determinante per la sicurezza del
Paziente durante l’anestesia.
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CONDUZIONE ANESTESIOLOGICA IN SALA OPERATORIA
L’anestesia (generale o locoregionale) viene eseguita da un Medico qualificato con specializzazione in Anestesia
e Rianimazione. Poiché durante l’anestesia si verificano modificazioni delle funzioni vitali per effetto dei farmaci
impiegati, della procedura intrapresa o di patologie del Paziente, la presenza dell’Anestesista è continua. Lo
stesso criterio si applica anche alle tecniche di sedazione.
Nel caso in cui esista un temporaneo rischio per l’Anestesista (impiego di raggi X, radioterapia ecc.), il controllo
diretto e continuo del Paziente può essere sostituito, per un breve periodo di tempo, da un controllo a distanza
(presala) con possibilità di osservazione dell’Ammalato e dei parametri monitorizzati.
L’Anestesista che inizia la sua attività su un Paziente, la conclude, qualora tale fase finale rientri nel suo orario di
servizio. Nel caso quest’ultimo sia superato, l’Anestesista che subentra riceve adeguate informazioni relative alla
condotta dell’anestesia, alla procedura diagnostico-terapeutica, ad eventuali problematiche del Paziente e alla
regolazione delle apparecchiature. Si raccomanda che in cartella di anestesia venga segnalato il momento in cui
avviene la sostituzione tra gli anestesisti e siano registrati i parametri del Paziente al momento della sostituzione,
nonché gli eventuali accertamenti già eseguiti od in attesa di refertazione urgente.
L’Anestesista deve verificare l’avvenuto controllo (di norma eseguito dal CPSI) di corretto funzionamento di tutte
le apparecchiature prima del loro impiego sul Paziente (compresi i collegamenti con le fonti di alimentazione) o
dopo il subentro ad altro Collega e la disponibilità di farmaci e presidi strumentali per l’emergenza.
Per il controllo dell’apparecchio di anestesia, si rimanda alle indicazioni di provenienza istituzionale nazionale,
regionale o aziendale, nonché alle raccomandazioni emesse da parte di società scientifiche pertinenti e, infine,
alle indicazioni del costruttore.
Nel caso in cui il controllo dell’apparecchio di anestesia avvenga mediante test automatico e sia eseguito da altri
operatori, il Medico anestesista non è esentato da una responsabile presa d’atto del risultato di tale test.
L’impiego del monitoraggio strumentale standard non è alternativo alla continua osservazione clinica del Paziente
da parte dell’Anestesista.
In particolari situazioni legate alla complessità dei Pazienti e/o ad uno specifico contesto chirurgico, i livelli di base
del monitoraggio strumentale potranno essere integrati da altre metodiche, secondo il giudizio dell’Anestesista
responsabile.
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Si raccomanda che gli specifici standard di monitoraggio impiegati durante anestesia generale, loco-regionale o
sedazione, vengano applicati in tutte le aree dove tali metodiche vengono eseguite.
8
ATTI PRELIMINARI
Quanto descritto nella presente Sezione fa riferimento ai contenuti di altre Procedure Aziendali, soddisfatti a
mezzo della compilazione della Check List, cui si rimanda:
-
Accoglienza nel Blocco Operatorio
Verifica identità del Paziente (Obiettivo Ministeriale N°1)
Verifica completezza documentale e dei consensi
Verifica idoneità all’intervento
Verifica sito chirurgico (Obiettivo Ministeriale N°1)
Verifica del digiuno preoperatorio
Digiuno preoperatorio
L’Anestesista, congiuntamente all’Infermiere di Anestesia, accerta che siano stati rispettati i seguenti intervalli di
tempo:
- Dopo pasto regolare: 8 ore
- Dopo pasto leggero: 6 ore
- Dopo liquidi chiari: 2 ore
Per i Pazienti con reflusso è opportuno diminuire la secrezione acida e prevenire eventuali rigurgiti all’induzione.
Particolare attenzione va riservata ai Tagli Cesarei ed ai casi di subocclusione od occlusione intestinale.
Controllo apparecchiature di ventilazione
L’Infermiere di Anestesia verifica quotidianamente al momento della prima accensione il corretto funzionamento
delle macchine di anestesia, secondo la procedura Aziendale “Controlli e verifiche periodiche delle
apparecchiature per narcosi e linee gas medicali, norme anti-inquinamento e procedure per la riduzione del
rischio da gas e vapori anestetici. soluzioni organizzative procedurali” (Area Intranet, Servizio Prevenzione e
Protezione, 2008 ).
9
MONITORAGGIO STRUMENTALE
Il rilievo dei parametri descritti a seguire non può essere inteso a nessun titolo come sostitutivo dell’osservazione
clinica continua.
Principali tipi di monitoraggio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Monitoraggio E.C.G. in continuo
Monitoraggio della pressione arteriosa (P.A.) con metodica invasiva o non invasiva
Monitoraggio della pressione venosa centrale (P.V.C.)
Monitoraggio emodinamico con catetere di Swan – Ganz
Monitoraggio respiratorio: paO2 paCO2 Ossimetria Capnometria
Monitoraggio della temperatura corporea
Monitoraggio della diuresi
Monitoraggio neurologico
Monitoraggio della pressione intracranica (P.I.C.). (non descritto nella presente P.O.)
FUNZIONI DI ALLARME
Tutti gli strumenti di misurazione continua o periodica di parametri vitali, nonché le apparecchiature di erogazione
di gas medicali o di ventilazione, sono dotati di allarmi, che devono essere regolati con impostazione adeguata al
singolo caso clinico, ma che non possono essere mai esclusi.
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FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
Obiettivo: Assicurare un’adeguata funzione cardiocircolatoria durante ogni tipo di anestesia.
ECG e frequenza cardiaca. Tutti i Pazienti sottoposti alle varie tecniche di anestesia debbono essere monitorizzati
in continuo a mezzo del tracciato elettrocardiografico e della frequenza cardiaca con allarmi di massima e di
minima. (figura 1)
Pressione arteriosa. In tutti i Pazienti, la pressione arteriosa (sistolica e diastolica) deve essere misurata con
tecnica non invasiva ad intervalli di 5 minuti, o ad intervalli maggiormente ravvicinati a giudizio dell’Anestesista. In
caso di misurazione continua dei valori pressori, l’intervallo sopra menzionato sancisce la periodicità di
registrazione del dato sulla cartella anestesiologica.
Monitoraggio avanzato. In base alle caratteristiche del Paziente e della procedura in atto, l’Anestesista potrà, a
sua discrezione, supplementare il monitoraggio di minima con tecniche invasive o non invasive, permettendo la
determinazione di importanti parametri quali la pressione arteriosa cruenta, la pressione venosa centrale, la
gittata cardiaca o parametri derivati della funzione miocardica (figura 2). Per dettagli su PVC, PA cruenta, Swan
Ganz si rimanda agli allegati.
FUNZIONE RESPIRATORIA
Obiettivo: Assicurare, per tutta la durata dell’anestesia, adeguati scambi respiratori e adeguata concentrazione di
eventuale anestetico inalatorio.
Segni fisici e reperti auscultatori
Il Paziente si giova sempre di controlli diretti dell’Anestesista che precedono e talora conducono ad una più
corretta interpretazione dei dati di origine strumentale:
-
escursione toracica, ascultazione e osservazione del pallone réservoir
colorito cutaneo, sudorazione, termotatto, letto ungueale
contrasto od adattamento alla metodica ventilatoria
segni di superficializzazione od affaticamento della meccanica respiratoria
Ossigenazione
Concentrazione inspirata di ossigeno. Durante l’anestesia generale la concentrazione di ossigeno erogata al
Paziente attraverso il circuito respiratorio deve essere determinata mediante un analizzatore di ossigeno dotato di
allarme acustico di concentrazione minima. Con la maschera Venturi si sceglie la frazione desiderata.
Pulsossimetro. Durante tutte le metodiche di anestesia generale, loco-regionale o sedazione è necessario
l’impiego continuo di un pulsossimetro. Il pulsossimetro deve disporre di un allarme acustico di minima e deve
emettere un adeguato segnale ad ogni battito cardiaco (figure 3 e 4).
Ventilazione
Capnometria. Durante l’anestesia generale e la sedazione profonda, la ventilazione del Paziente deve essere
controllata in continuo mediante capnometria. Segni clinici quali le escursioni respiratorie, la frequenza
respiratoria e l’auscultazione del torace debbono precedere l’avvio della ventilazione meccanica postintubazione
e quindi integrare il monitoraggio strumentale (tabelle 1 e 2; figura 5).
Anche nel Paziente intubato o ventilato con presidio sovraglottico, il corretto posizionamento delle interfacce di
ventilazione deve essere controllato, sia mediante auscultazione del torace subito dopo il loro posizionamento, sia
mediante capnometria.
Nel Paziente in cui non siano stati applicati presidi di ventilazione o di controllo delle vie aeree, lo standard del
monitoraggio capnometrico può trovare giustificazione nel fatto che, sebbene la CO2 determinata in respiro
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spontaneo con sonda nasale non corrisponda alla CO2 di fine espirazione, il trend di tale parametro rappresenta
un indice indiretto certo della ventilazione.
Qualora la sedazione sia di durata ridotta e l’accesso alle vie aree del Paziente sia agevole, la capnometria, può
essere rimessa alla decisione motivata e documentata dell’Anestesista.
Volumi e pressioni di ventilazione. Quando venga impiegata la ventilazione meccanica, oltre la modalità
ventilatoria prescelta (di tipo volumetrico o pressometrico), si misurano altri parametri ai fini della sorveglianza
respiratoria: volume corrente inspirato ed espirato, volume/minuto, pressioni di insufflazione, pressione di fine
espirazione, PEEP (figura 6) .
Un dispositivo in grado di segnalare la deconnessione del paziente dal sistema di ventilazione mediante un
allarme acustico prioritario (pressione di insufflazione, volume espirato, capnometria) ed una valvola limitatrice
della pressione massima di insufflazione debbono essere sempre operanti.
Anestetici inalatori
Quando l’anestesia generale è condotta con anestetici inalatori, la concentrazione inspirata e di fine espirazione
deve essere misurata, al fine di assicurare adeguate concentrazioni anestetiche nella miscela respiratoria (tabella
3).
Negli ultimi anni si è andato affermando un sempre maggior uso di anestestici per via endovenosa, tali in alcuni
casi da sostituire del tutto gli inalatori, in altri da diminuirne drasticamente la frazione percentuale somministrata, il
tutto anche a beneficio della sicurezza dei luoghi di lavoro.
Il presente documento non svolge funzione didattica sugli effetti indesiderati da esposizione ad anestetici per via
inalatoria, ma non può non sottolineare l’importanza di un corretto utilizzo di tali farmaci in circuito chiuso,
perseguendo una prevenzione rilevante nell’inquinamento ambientale delle sale operatorie. I principali punti per il
contenimento del rischio sono descritti nella tabella 4.
TEMPERATURA CORPOREA
Obiettivo: Assicurare l’omeostasi termica durante tutta la durata dell’anestesia.
Durante ogni tecnica di anestesia o sedazione, deve essere assicurata un’adeguata temperatura corporea del
paziente. A tale scopo debbono essere sempre disponibili dispositivi per la misurazione e dispositivi di controllo
attivo della temperatura corporea.
I sistemi di misura e di controllo attivo debbono essere sistematicamente utilizzati nei soggetti particolarmente
vulnerabili al rischio di ipotermia non intenzionale, come ad esempio il neonato, il grande anziano o il paziente
sottoposto a procedure di lunga durata e con ampia esposizione tissutale. Le stesse misure di controllo debbono
essere sistematicamente applicate nei soggetti a rischio di ipertermia maligna (tabella 4) e nei casi in cui la
realizzazione della procedura richieda modifiche intenzionali della temperatura corporea.
La temperatura che maggiormente si avvicina alla temperatura centrale è quella determinata a livello esofageo,
naso-faringeo (sonda, figura 7) o timpanico. Con le relative limitazioni, possono essere misurate la temperatura
rettale o vescicale.
Sistemi di riscaldamento intraoperatorio. L'organismo dei pazienti sottoposti ad anestesia non è in grado di
regolare la temperatura centrale. Questo comporta un rischio d'ipotermia, anche indipendentemente dall'età, dal
sesso o dalle condizioni fisiche. Numerose ricerche dimostrano che la temperatura corporea centrale si abbassa
rapidamente (fino a 1,6°C già dopo un'ora) a seguito dell'induzione dell'anestesia generale o locoregionale. Le
ipotermie si classificano in: lievi (36 – 34°C), moderate (34 – 30°C), severe (<30°C). Purtroppo, l'ipotermia
inattesa è una complicazione abbastanza comune degli interventi chirurgici associata ad un maggiore tasso di
mortalità, ad un aumento dei giorni di degenza ospedaliera e ad un maggiore tasso di incidenza di infezioni della
ferita chirurgica.
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Numerosi studi dimostrano che riscaldare i pazienti, al fine di mantenere la loro temperatura centrale ≥ 36°C,
aiuta a migliorare i risultati chirurgici riducendo l'incidenza delle complicazioni associate all'ipotermia inattesa. Il
riscaldamento può essere ottenuto con mezzi fisici inerti o meglio con sistemi ad aria forzata.
Si ricordano inoltre i sistemi di riscaldamento del sangue e dei fluidi.
FUNZIONE RENALE
Il Paziente, sulla base di caratteristiche cliniche valutate dall’Anestesista od allorquando debba essere sottoposto
ad intervento chirurgico protratto per ore in narcosi o subaracnoidea, viene controllato anche nella sua funzione
escretrice renale a mezzo cateterizzazione e raccolta urine; tale controllo, congiuntamente ai dati di P.A., SpO2,
FC, consentono di inquadrare lo stato di compenso cardiorespiratorio od, in casi più gravi, il sopravvenire di stati
di insufficienza renale. Altri dati possono essere forniti dallo stato di concentrazione delle urine, ad indicare vari
gradi di idratazione del Paziente. Infine, urine rosate od ematiche indirizzeranno verso approfondimenti di
funzionalità dell’apparato e dello stato coagulativo. Nei traumi da schiacciamento, ustioni ed altre condizioni
ancora, sono da ricordare le urine di colore rosso-marrone da mioglobinuria ed il rischio di IRA.
FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Obiettivo: Ottimizzare la miorisoluzione durante l’anestesia ed un efficiente recupero dell’attività motoria.
Farmaci miorilassanti. I bloccanti neuromuscolari (NeuroMuscular Blocking Agents o NMBA) sono farmaci che
bloccano specificatamente le giunzioni neuromuscolari e vengono utilizzati durante l’anestesia generale per
consentire l’intubazione necessaria alla ventilazione meccanica e facilitare l’esecuzione dell’intervento. Sulla base
del loro meccanismo d’azione, gli NMBA vengono distinti in depolarizzanti e non depolarizzanti.
La succinilcolina agisce mimando l’azione dell’acetilcolina (il neurotrasmettitore naturale che determina
l’attivazione della placca neuromuscolare): innesca il meccanismo di contrazione delle fibre muscolari con la
comparsa di fascicolazioni transitorie e depolarizzazione prolungata poiché viene idrolizzata più lentamente
dell’acetilcolina, provocando il blocco neuromuscolare con paralisi flaccida. È il miorilassante ad azione più rapida
tra quelli in uso e viene utilizzato soprattutto quando sono richiesti una rapida insorgenza e una breve durata
d’azione, come nel caso in cui sia necessario solamente per consentire l’intubazione tracheale. Non esistono
farmaci in grado di antagonizzarlo e, quindi, il recupero può essere soltanto spontaneo per effetto delle
pseudocolinesterasi plasmatiche.
I NMBA non depolarizzanti agiscono bloccando in maniera competitiva i recettori nicotinici dell’acetilcolina: a
questa categoria appartengono i farmaci steroidei (vecuronio e rocuronio) e i benzilisochinolinici (atracurio,
cisatracurio, mivacurio). Presentano un effetto prolungato e devono essere antagonizzati rapidamente in caso di
intubazione difficile imprevista e impossibilità a ventilare il paziente (Cannot Intubate, Cannot Ventilate o CICV) e
al termine dell’intervento per ripristinare la respirazione spontanea.
Monitoraggio neuromuscolare. Ove siano impiegati farmaci bloccanti della trasmissione neuromuscolare, deve
essere disponibile uno stimolatore periferico per il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. Per stabilire
la ripresa della normale attività, deve essere utilizzata la misurazione del Train Of Four (TOF). Per dettagli si
rimanda agli allegati.
FUNZIONE CEREBRALE
Obiettivo: Determinare il livello di ipnosi e prevenire l’insorgenza di awareness intraoperatoria.
La coscienza intraoperatoria è un evento raro e grave che lascia un ricordo esplicito delle percezioni sensoriali
vissute durante l'operazione chirurgica, che può provocare stati di ansia e disturbi tipici da stress post traumatico,
proprio come accade dopo aver vissuto un trauma o un incidente. Specifici sistemi di monitoraggio cerebrale
basati sull’elaborazione dell’EEG o sui potenziali evocati sono stati introdotti nella pratica clinica. Tuttavia il loro
impiego di routine non può essere considerato parte integrale del monitoraggio standard: infatti, la letteratura
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sulla possibilità di prevenire l’awareness intraoperatoria mediante i sistemi di monitoraggio cerebrale è
controversa.
Per particolari interventi e specifici pazienti indicati dalla letteratura come a maggior rischio di awareness
intraoperatoria o per particolari tecniche di anestesia e sedazione, la decisione di impiegare detto monitoraggio è
lasciata all’anestesista. Per dettagli si rimanda agli allegati.
10
MONITORAGGIO LABORATORISTICO
Il Paziente può essere monitorato, non solo a mezzo di apparecchiature con funzioni di rilevazione strumentale di
dati fisici, ma anche con l’ausilio di controlli seriati laboratoristici che veicolano preziose informazioni di natura
biochimica all’Anestesista, offrendo informazioni preziose sulle iniziative terapeutiche già adottate e da adottare o
sulla modificazione di condotte anestesiologiche in corso. Tali accertamenti sono prevalentemente riservati a
Pazienti complessi e ad interventi di elevata specializzazione o rischio anestesiologico chirurgico.
Ematochimici
TEG
tromboelastogramma
apparecchiatura presso T.I.)
-
elettroliti (Na, K, Ca, Mg)
emocromo (GR, GB, Hb, HCV)
stato coagulativo (PT, PTT, INR)
glicemia, creatinina
prove di compatibilità per trasfusione
- altri su specifica esigenza clinica
- Valutazione della funzionalità piastrinica
EGA emogasanalisi
- equilibrio acido-base
- PaO2
- PaCO2
- Elettroliti
ACT (activated clotting time)
11
(disponibilità
- Valutazione estemporanea dello stato coagulativo
rapportato all’utilizzo intraoperatorio di eparina,
utilizzato soprattutto negli interventi di chirurgia
vascolare.
DOTAZIONI DI SALA OPERATORIA
CARRELLO DI ANESTESIA
Per quanto previsto si faccia riferimento al Protocollo Aziendale già predisposto
CARRELLO DI EMERGENZA
Per quanto previsto si faccia riferimento al Protocollo Aziendale già predisposto
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ALLEGATI
12.1
FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
Grafica sul monitor
Monitoraggio invasivo
Il monitoraggio invasivo della Pressione Arteriosa (PA) e della Pressione Venosa Centrale (PVC) avvengono
attraverso il posizionamento rispettivamente di un catetere arterioso e di un catetere venoso centrale (CVC).
Questi due sistemi comportano la presenza di un trasduttore che converte la pressione rilevata in un segnale
elettrico visibile sul monitor attraverso un’onda e un valore; se ne elencano i componenti:
- sacca di Soluzione Fisiologica per consentire il lavaggio manuale e continuo del circuito rilasciando dai 3 ai 5 ml
di soluzione all’ora per evitare la formazione di coaguli nel catetere(flush)
- sacca a pressione all’interno della quale è collocata la sacca di soluzione fisiologica citata in precedenza e che
deve mantenere una pressione di 300 mm Hg
- sostegno per il trasduttore e monitor con modulo specifico e cavo di connessione
PVC
Il CVC deve essere collegato al trasduttore esclusivamente dal lume distale per ottenere una corretta ed
attendibile misurazione della PVC che corrisponde alla pressione rilevata in vena cava superiore all’ingresso
dell’atrio destro e permette di valutare il funzionamento del ventricolo dx e il ritorno venoso nella parte dx del
cuore; i valori normali variano da 0 a 8 mm Hg. La conversione in cmH2O prevede la moltiplicazione per 1,3. E’
necessario tenere conto delle fasi inspiratoria ed espiratoria che comportano oscillazioni, fra l’altro di segno
opposto in ventilazione spontanea ed in ventilazione meccanica controllata.
Significato clinico della PVC. Si riportano come esempio alcune indicazioni interpretative (in condizioni di normale
pervietà del CVC):
aumento della PVC:
diminuzione della PVC:
- ipervolemia, insufficienza cardiaca congestizia
- ipovolemia
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Tecnica di misurazione della PVC. Per misurare correttamente la PVC è necessario che il punto di riferimento
dello zero (corrispondente al livello del trasduttore) sia sempre a livello dell’atrio dx, detto livello flebostatico. Per
la sua individuazione si suggerisce il seguente repere: il punto d’incrocio tra la linea che parte dal 4′ spazio
intercostale sul margine sternale e si prolunga fino all’ascella, e la linea intermedia fra superficie anteriore e
posteriore del torace. La misurazione della PVC può essere effettuata con il paziente in posizione semiseduta,
mantenendo però il trasduttore alla stessa altezza del livello flebostatico.
La manovra di azzeramento, previa sospensione delle infusioni in corso dal lume distale del CVC, avviene tramite
la chiusura del rubinetto del trasduttore dal lato paziente sì da mettere in comunicazione il sistema con l’aria
ambiente. Seguono la pressione del tasto di azzeramento sul monitor e l’attesa di conferma di azzeramento
avvenuto. Si ripristina infine il collegamento del trasduttore con il paziente e si rileva il valore della PVC.
Il valore della pressione venosa centrale non sempre coincide con quello rilevato dal monitoraggio e quello
corretto dovrebbe essere rilevato a fine espirazione passiva o comunque in assenza di attività dei muscoli
inspiratori ed espiratori (figura 6).
Pressione arteriosa cruenta
Posizionato l’accesso arterioso, frequentemente in sede radiale, collegato il sistema come descritto in
precedenza, si procede con la verifica dell’efficienza della linea di monitoraggio: la trasmissione accurata e
precisa del segnale pressorio, e quindi l’attendibilità dei dati rilevati, si valutano con il test descritto a seguire.
Il test dell’onda quadra si effettua mantenendo la linea in connessione con il trasduttore ed aprendo
repentinamente la valvola di lavaggio rapido per richiuderla dopo 3-4 secondi. In tal modo l’onda sfigmica va
prima immediatamente fuori scala con una linea verticale, cui ne segue una orizzontale – finché il lavaggio rimane
aperto – per tornare, non appena si chiude di scatto la valvola, ai valori basali con un’altra linea verticale (di qui
l’onda quadra), cui seguono alcune onde di assestamento (damping). Una o due oscillazioni indicano uno
smorzamento ottimale.
Due condizioni attestano difettoso funzionamento:
overdamping, (assenza di oscillazioni e quindi smorzamento eccessivo) con sottostima dei valori pressori, che
può essere causata, per esempio, dalla presenza di bolle d’aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di
monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea.
underdamping, (elevato numero di oscillazioni e quindi smorzamento ridotto) con riproduzione di valori pressori
superiori ai reali.
Il monitoraggio emodinamico con il catetere di Swan – Ganz
Quando gli altri monitoraggi non forniscono tutte le informazioni necessarie riguardanti l’emodinamica del
paziente, per un migliore inquadramento diagnostico, terapeutico e assistenziale, si usa il catetere di Swan –
Ganz che viene introdotto in arteria polmonare e poi fatto avanzare nelle camere cardiache.
Questo monitoraggio consente di misurare ulteriori parametri e cioè:
•
•
•
•
•
•
Pressione arteriosa polmonare,
Pressione di incuneamento (wedge),
Gittata cardiaca (con metodo della termo diluizione),
Calcoli emodinamici derivati dalla G.C., quali resistenze vascolari polmonari e sistemiche, F.E., ecc.
Saturazione venosa mista,
P.V.C.
Questo monitoraggio è indicato in caso di:
•
•
Infarto miocardico acuto grave,
Shock,
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•
•
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Insufficienza respiratoria grave,
Cardiochirurgia o studio emodinamico per patologie cardiache congenite
Le vie di accesso che possono essere usate sono:
•
•
•
Vena giugulare interna destra e sinistra,
Vena succlavia destra e sinistra,
Vena femorale.
L’inserimento avviene per via per cutanea con metodica di Seldinger sotto controllo radioscopico, o
monitorizzando la morfologia delle onde pressorie che indicano l’avanzamento nelle camere cardiache sino al
raggiungimento dell’arteria polmonare. Il catetere di Swan – Ganz ha un numero variabile da 3 a 5 lumi, tra questi
una via prossimale è usata per la misurazione della P.V.C. e per la somministrazione di farmaci, una via distale
per rilevare la pressione di incuneamento e la pressione arteriosa polmonare (P.A.P.), una via a valvola per il
gonfiaggio del palloncino con 1,5 cc di aria e una via di connessione al termistore.
Valori di riferimento
•
P.A.P.
o Sistolica = 15 – 30 mmHg,
o Diastolica = 5 – 15 mmHg,
o Media = 10 – 17 mmHg.
•
PCWC (pressione di incuneamento o wedge) = 5 – 12 mmHg,
•
Cardiac Output o gittata cardiaca (Gittata sistolica, GS*FC, FC) = 4 – 6 l/min,
•
Indice cardiaco = 2,5 – 4 l/min/m2.
La misurazione della G.C. mediante il sistema della temodiluizione viene effettuata iniettando 10 ml di soluzione
fisiologica o glucosata al 5%, precedentemente raffreddata, a temperatura nota, nella via prossimale. Il termistore
apicale rileva la variazione della temperatura subita dal sangue in un determinato tempo.
12.2
FUNZIONE RESPIRATORIA
Grafica sul monitor
Tabella 1 curva capnografica
Tratto B-C
Espirazione: rapida salita
Tratto C-D
Plateau (EtCO2) orizzontale: eliminaz. gas alveolari
Tratto D-E
Inspirazione: rapida discesa
Tratto E-A
Spazio morto
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Tabella 2 Variazioni della curva capnografica
Riduzione improvvisa della EtCO2 con
valori sopra zero
Calo progressivo della EtCO2 con
azzeramento esponenziale in 1-2 minuti
Graduale aumento di ampiezza del
plateau con progressivo aumento ETCO2
-bassa pressione vie aeree
-ostruzione incompleta nelle vie aeree
controllare circuito
ventilazione!
-arresto cardiocircolatorio
-embolia polmonare
-riduzione grave della pressione arteriosa
-iperventilazione severa ed improvvisa
-ipoventilazione
-aum temperatura corporea
-assorbimento di C02 dal cavo peritoneale (laparascopia)
Improvviso aumento del plateau con
rapido picco di ETCO2
-infusione di bicarb. di sodio
-iperafflusso polm da improvvisa ipertensione
Abbassamento del plateau con calo
graduale ETCO2
-iperventilazione progressiva
-raffreddamento corporeo
-ridotta perfusione polmonare e sistemica.
Modificazione morfologica della curva
con allargamento dell’ angolo ABC
-broncospasmo
-ostruzione tubo tracheale
Incisure più o meno profonde dell' onda
durante ventilazione controllata
-disadattamento al ventilatore
Figura 6
curve di
ventilazione
pressometrica e
volumetrica
con PEEP inserita
curve di flusso in
ventilazione
pressometrica e
volumetrica
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Anestetici inalatori
Tabella 3 Rapporto tra età e MAC
MAC (minima concentrazione alveolare)
valori della frazione di Sevorane
al variare dell’età
nella fase di mantenimento
da SEVOFLURANE BAXTER PI Amended 101214
Età anni
<3
3-<5
5 - 12
25
35
40
50
60
Sevoflurane
in O2
3.3-2.6%
2.5%
2.4%
2.5%
2.2%
2.05%
1.8%
1.6%
80
1.4%
Tabella 4 contenimento del rischio da esposizione agli anestetici inalatori
Esistono due tipi di rischio per l’esposizione agli anestetici inalatori:
- Rischio di esposizione acuta
- Rischio di esposizione cronica a basse concentrazioni
Le cause principali di diffusione di anestetici inalatori nelle sale operatorie sono:
- Perdite del sistema di convogliamento del gas (tubi, raccordi, rubinetti, ecc.)
- Diffusione del gas attraverso la respirazione del paziente
- Diffusione del gas durante l’induzione della anestesia (per esempio per cattiva aderenza della maschera al volto del
paziente)
Per attuare un contenimento del rischio della esposizione agli anestetici inalatori occorre seguire le seguenti indicazioni:
- Per quanto possibile, preferire l’anestesia generale totalmente endovenosa, locoregionale, locale a quella generale con
componente inalatoria.
- Per quanto possibile, evitare di utilizzare i gas anestetici prima od in assenza dell’intubazione del paziente.
- Indossare guanti e maschere con filtri idonei al tipo di gas utilizzato
- Non aprire i flussometri prima dell’induzione.
- Far aderire nel miglior modo possibile la mascherina sul viso (scegliendo quella di dimensione più adatta) del paziente
in caso di impiego di gas anestetici in induzione di anestesia.
- Utilizzare evaporatori con sistema di caricamento a circuito chiuso, avendo cura di evitare dispersioni.
- Prima di rimuovere l’intubazione al paziente procedere ad una abbondante ossigenazione.
- Chiudere i gas a fine anestesia.
- Rimuovere l’anestetico residuo (non utilizzato) dall’apparecchio.
- Provvedere affinché vengano adottati sistemi di raccolta e scarico dei gas all’esterno.
- Verificare che sia presente un numero sufficiente di ricambi d’aria in sala operatoria (almeno 15 volumi/ora).
- Verificare che la ventilazione e il condizionamento siano funzionanti
- Provvedere affinché vengano effettuate periodiche manutenzioni preventive su tutti gli elementi del circuito (tubi,
raccordi, valvole)
- Verificare il corretto attacco dei tubi all’impianto di erogazione
- Verificare che non vi siano danni al circuito di erogazione
- Effettuare dei test di tenuta in particolar modo dei punti di fuga (raccordi valvole, connessioni), sia per l’alta pressione
(collegamenti fra le prese dell’impianto centralizzato e l’apparecchio di anestesia) che per la bassa pressione
(dall’apparecchio di anestesia al paziente, passando per flussometri, raccordi, ecc.) e verificare che lungo i tubi che
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collegano l‘anestetico al vaporizzatore (e viceversa) non si crei dispersione di anestetico nell’ambiente.
- Posizionare correttamente il vaporizzatore, al fine di evitare perdite di gas alogenati
12.3
TEMPERATURA CORPOREA
Figura 7
Andamento grafico della
ipotermia in corso di
intervento chirurgico
Un sistema di riscaldamento
ad aria forzata
Sonda termica
Tabella 4 Linee guida trattamento ipertermia maligna
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Riconoscere una crisi d’HM Gruppo Europeo dell’Ipertermia Maligna
Il precoce riconoscimento di una crisi imminente di HM e il suo trattamento immediato sono essenziali per la sopravvivenza del
Paziente. Poiché i segni clinici associati all’HM non sono univoci, gli anestesisti devono essere in grado di riconoscere un gruppo di
sintomi, al fine di effettuare una diagnosi rapida.
Ogni paziente può sviluppare l’HM durante o subito dopo la somministrazione di un anestetico se sono utilizzati agenti trigger; questo
può verificarsi anche in pazienti che hanno avuto una precedente anestesia generale senza complicanze.
I farmaci scatenanti sono:
• Tutti gli anestetici per inalazione;
• Succinilcolina.
Segni clinici
Sintomi precoci
Metabolici
• Forte aumento della produzione di C02 non altrimenti spiegabile (C02 di fine espirazione aumentata sul capnografo),
tachipnea se è presente respirazione spontanea;
• Aumento del consumo di ossigeno;
• Acidosi mista respiratoria e metabolica;
• Sudorazione profusa;
• Marezzatura della cute.
Cardiovascolari
• Tachicardia non spiegabile;
• Aritmie cardiache (soprattutto extrasistoli ventricolari e bigeminismo ventricolare);
• Instabilità della pressione arteriosa.
Muscolari
• Spasmo dei masseteri se è stata utilizzata la succinilcolina;
• Rigidità muscolare generalizzata.
Sintomi più tardivi
• Iperkaliemia;
• Rapido aumento della temperatura corporea;
• Forte aumento del CPK;
• Forte aumento della mioglobinemia;
• Urine scure per l’emoglobinuria;
• Gravi aritmie cardiache e arresto cardiaco;
• CID.
Diagnosi differenziale - British Journal of Anaesthesia 105 (4): 417–20 (2010)
Anestesia o analgesia insufficiente o entrambi
Crisi tireotossica
Infezione o setticemia
Ischemia cerebrale
Insufficienza ventilatoria o del flusso dei gas freschi
Malattie neuromuscolari
Cattivo funzionamento del ventilatore
Aumento della C02 per chirurgia laparoscopica
Reazione anafilattica
Uso di ecstasy o di altre droghe
Feocromocitoma
Sindrome neurolettica maligna
Trattare una crisi d’HM Gruppo Europeo dell’Ipertermia Maligna
• Se si sospetta una crisi di HM iniziare il trattamento prima possibile;
• Le manifestazioni cliniche dell’HM variano e il trattamento deve essere adattato ad esse.
Terapia
Immediatamente
• Sospendere tutti gli agenti scatenanti;
• Iperventilare (usando un volume minuto di 2--‐3 volte il normale) con l’02 al 100% a flussi alti;
• Dichiarare di essere in emergenza e chiedere aiuto;
• Passare a un’anestesia con farmaci non scatenanti (TIVA);
• Informare il chirurgico chiedendo di terminare o di rinviare l’intervento;
• Scollegare il vaporizzatore; non perdere tempo con la sostituzione dell’apparecchi d’anestesia e del circuito.
Dantrolene
• Somministrare 2 mg/Kg ev (1 flacone da 20 mg va diluito con 60 ml di acqua sterile);
• Farsi inviare con urgenza dantrolene da altre strutture vicine (farmacie/ospedali vicini; possono essere necessari fino a 50-Documento di proprietà esclusiva della ASL AT
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‐60 flaconi per un paziente adulto);
• L’infusione di dantrolene deve essere ripetuta fino a quando fino alla stabilizzazione dell’apparato
cardiocircolatorio e respiratorio);
• Potrebbe essere necessario superare la dose massima (10 mg/Kg).
Monitoraggio
• Continuare il monitoraggio anestesiologico di routine;
• Misurare la temperatura corporea;
• Disporre di una buona via venosa con una cannula di ampio calibro;
• Prendere in considerazione di posizionare una cannula arteriosa e un catetere venoso centrale e un catetere urinario;
• Prelevare dei campioni per la determinazione del K+, CK, EGA, mioglobina e glicemia;
• Controllare la funzionalità epatica, renale e la coagulazione;
• Verificare la presenza di eventuali sindromi compartimentali;
• Monitorare il paziente per almeno 24 ore in Terapia Intensiva o unità ad alto monitoraggio e assistenza.
Terapia sintomatica
• Somministrare per via endovenosa 2000--‐3000 ml di soluzione salina isotonica (fisiologica) raffreddata a 4 °C;
• Raffreddamento di superficie: bagnare, teli freddi, aria fredda, e impacchi di ghiaccio all’ascella e all’inguine; se disponibili
utilizzare altri mezzi di raffreddamento;
• Interrompere il raffreddamento quando la temperatura scende a 38,5 °C.
Trattare l’iperkaliemia
• Somministrare glucosio al 50%, 50 ml con 50 UI di insulina (dose per adulti);
• CaCl2 0,1 mmol/Kg ev (ad esempio 7 mmol = 10 ml per un adulto di 70 Kg);
• potrebbe essere necessaria la dialisi.
Trattare l’acidosi
• Iperventilare fino alla normocapnia;
• Somministrare bicarbonato di sodio ev se il pH < 7,2.
Trattare le aritmie
• Amiodarone 300 mg per un adulto (3 mg/Kg ev);
• β--‐bloccanti (ad esempio propanololo/metoprololo/esmololo) se persiste la tachicardia
Mantenere un flusso urinario >2 ml/Kg/h:
• furosemide 0,5--‐1 mg/Kg;
• mannitolo 1 mg/Kg;
• Fluidi: cristalloidi (ad esempio ringer lattato o soluzione clorurata isotonica) ev.
Consultazione del servizio di riferimento per il trattamento dell’HM
• I pazienti sospetti di essere suscettibili di HM devono essere sottoposti a test diagnostici con il test di contrattura in vitro (IVCT) presso
il laboratorio di riferimento. (www.emhg.org).
12.4
FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
La valutazione clinica del recupero neuromuscolare (per esempio la capacità di tenere la testa o la gamba
sollevata per 5 secondi, capacità di restituire la stretta di mano per 5 secondi) non è invero spesso sufficiente a
rilevare con adeguata sensibilità la PORC (Post-Operative Residual Curarization). E’ quindi fortemente
raccomandato il monitoraggio strumentale: la tecnica più utilizzata è il Train-Of Four ratio (TOF) basata su
misurazioni del libero movimento del pollice. Consiste nella somministrazione di 4 stimoli sopramassimali ogni 0,5
secondi: in condizioni normali le 4 contrazioni evocate sono di intensità uguale, mentre in presenza di un blocco
non depolarizzante avviene una riduzione sequenziale della loro ampiezza. Il TOF ratio è il rapporto tra la 4° e la
1° contrazione (T4/T1). Il blocco neuromuscolare, e la conseguente PORC, vengono solitamente considerati
risolti quando il TOF ratio è > 0,9.
L’importanza del monitoraggio e dell’antagonismo farmacologico del blocco sono legati agli eventi avversi
conseguenti come l’aumentata incidenza di ab ingestis e di ipossiemia post-operatoria da ostruzione delle vie
aeree superiori.
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FUNZIONE CEREBRALE
Tipi di monitoraggio su base EEG
Fra gli altri si annoverano:
•
•
•
•
•
Bispectral index (BIS)
Patient State Index (PSI- Sedline)
State and Response Entropy
SNAP Index
Cerebral State Monitor
Rischi potenziali di awareness
Patient and Anesthetic History
• Previous episode of awareness
• Substance use or abuse
• Chronic pain patients on high doses of opioids
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• History of or anticipated difficult intubation
• ASA physical status 4 to 5
• Limited hemodynamic reserve
Surgical Procedures
• Cardiac, trauma, emergency surgery
• Cesarean section
Anesthetic Management
Planned use of:
• Muscle relaxants during maintenance phase
• Total intravenous anesthesia
• Nitrous oxide–opioid anesthesia
Reduced anesthetic doses during paralysis
Considerazioni sul sistema di monitoraggio BIS
Nel 60% delle sale operatorie americane, ma anche in Italia, sono presenti strumenti che permettono di
monitorare il livello di sedazione. Il più diffuso è il Bispectral Index
System, una tecnologia basata sull'indice bispettrale, che processa
un elettroencefalogramma attraverso algoritmi e avverte l'anestesista
se l'intensità dell'anestesia generale è inadeguata.
L'indice varia in un intervallo da 100 a zero, i cui estremi
corrispondono, rispettivamente, allo stato di veglia e all'assenza di
attività cerebrale, e poiché in questo caso il giusto sta nel mezzo, il
valore guida, da raggiungere e da mantenere durante l'intervento,
oscilla tra 40 e 60. La sedazione guidata dall'indice BIS permette
all'anestesista di aggiustare il dosaggio dei farmaci per evitare che il
paziente mantenga uno stato di coscienza intraoperatoria.
Non mancano tuttavia studi i cui risultati ingenerano dubbi sulla reale
efficacia di tale sistema di rilevazione: il monitoraggio, infatti, che
avviene tramite elettrodi superficiali, fa supporre che, data la scarsa
invasività, non sia sufficiente a tracciare un elettroencefalogramma
corticale, in quanto gli elettrodi usati nel BIS non riescono a rilevare
l'attività dell'anestetico a livello dell'ippocampo e quindi a dare
informazioni sull'attività della memoria.
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Altri tipi di monitoraggio: Potenziali evocati uditivi AEPs
I potenziali evocati correlati ad un evento ERPs sono risposte cerebrali a stimoli detti eventi: questi ultimi possono
essere stimoli sensoriali di varia natura, ad esempio lampi visivi o suoni. Quindi gli AEPs sono una sottoclasse di
ERPs.
Registrazioni della sorveglianza effettuata
Frequenza delle registrazioni La registrazione dei dati clinici e strumentali che descrivono il decorso
intraoperatorio deve consentire adeguata tracciabilità degli eventi occorsi. Le misurazioni per le quali è indicata
una frequenza di almeno 5 minuti debbono essere riportate in documentazione con la stessa frequenza.
Modalità di registrazione
Le registrazioni possono essere effettuate sia su supporto cartaceo, sia su supporto elettronico.
Eccezioni
Situazioni particolari potranno richiedere l’interruzione del monitoraggio strumentale: in tal caso sarà cura
dell’Anestesista segnalare nella cartella di anestesia l’intervallo di sospensione e le motivazioni.
Termine del monitoraggio
La durata della prosecuzione del monitoraggio dopo il termine della procedura è funzione del percorso
postoperatorio richiesto per una gestione ottimale del caso e della successiva collocazione del paziente (area di
recupero post anestesia, terapia intensiva, area di degenza).
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FLOW CHART
Luogo ed
esecutore
atti preliminari
accoglienza, identità, documenti e consensi,
idoneità, sito chirurgico, digiuno
Presala
CPSI An
apparecchiature An di sala
controllo (check list specifica) apparecchiature
inizio attività giornaliera e prima di ogni intervento
SO
CPSI An
preparazione An Paziente
monitor (PA, ECG, SpO2), accesso venoso,
farmaci prescritti da Anestesista o di protocollo
Presala
CPSI An
eventuale anestesia locoregionale e test
ingresso SO
monitorizz., posizionamento, ripetizione controlli
PA, SpO2, ECG, predisposizione farmaci iniettivi
induzione
preossigenazione, avvio farmaci iniettivi,
curarizzazione, intubazione, registrazione dati
Med An,
CPSI An
Med An,
(CPSI An)
dopo induzione: cat. vesc., accesso art., ove previsti
mantenimento
registrazione dati monitor*, temp., (BIS), (TOF),
adeguamenti anestetici inalatori e/o endovenosi
Med An,
CPSI* An
eventuali esami laboratoristici, strumentali
Med An,
CPSI An
risveglio
controlli dati monitor (TOF), decurarizzazione,
verifica ventilaz spontanea, estubazione
osservazione postoperatoria
monitorizzazione, verifica mantenimento ventilaz
spontanea, PA, FC, SpO2, controllo dolore
Recovery R
CPSI RR
invio al Reparto
controllo documentazione, presenza indicazioni
osservazione e terapia postoperatoria
Recovery R
CPSI RR
Legenda: Med An = Medico Anestesia; CPSI An = CPSI Anestesia; (CPSI An) = collabora CPSI
Anestesia; CPSI RR = CPSI della Recovery Room; SO = Sala Operatoria; PA = pressione arteriosa;
ECG = elettrocardiogramma; TOF = train of four; BIS bispectral index system; SpO2 = saturazione di O2
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Attività
Trasferimento dal reparto
Trasferimento al passamalati
Conduzione alla presala
Fase di identificazione, preparazione
Fase di somministrazione farmaci, preanestesia o anestesia subaracnoidea
Ingresso in sala operatoria e fissaggio del letto
Collegamento alla monitorizzazione della sala operatoria, vie infusionali
Primo posizionamento supino
Induzione della anestesia ed approfondimento
Adeguamento posizione
Controlli collegamenti ventilatori, capnografia, capnometria, parametri
pressori e del ritmo cardiaco, cateteri
Variazioni di posizione su richiesta del chirurgo
Concertazione su bilancio esigenze chirurgiche ed esigenze
anestesiologiche
Fase di riposizionamento del paziente al termine intervento se non supino
Controllo connessioni ventilatorie e monitorizzazione; capnometria,
capnografia, parametri pressori e del ritmo cardiaco; somministrazione
Farmaci
Fase di risveglio, estubazione
Eventuale passaggio su altro letto
Trasferimento alla recovery room
Trasferimento al Reparto (autorizzazione)
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Responsabile
Squadra tr
CPSI accoglienza
CPSI accoglienza
CPSI anestesia
Medico Anestesia
CPSI sala
CPSI anestesia
Medico Anestesia
Medico Anestesia
Equipe tutta
Medico Anestesia
Medico Anestesia
Medico Chirurgo
Medico Anestesia
Equipe tutta
Medico Anestesia
Medico Anestesia
CPSI sala
CPSI anestesia
CPSI anestesia
Medico Anestesia
Collaboratore
OSS
OSS
CPSI anestesia
OSS sala
CPSI anestesia
CPSI anestesia
CPSI anestesia
CPSI anestesia
CPSI anestesia
CPSI anestesia
OSS sala
OSS sala
INDICATORI DI QUALITA’
Conformità percentuale alla corretta registrazione dei dati anestesiologici sulla scheda di anestesia rispetto ad un
campione di cartelle cliniche di soggetti sottoposti ad intervento chirurgico, (due per reparto, una per ricoveri
ordinari, una per day surgery) nell’anno esaminato / anno precedente
Conformità percentuale alla corretta compilazione check list sala operatoria, modalità come precedenti
Numero di trasferimenti in TI (non previsti) nelle prime 24 ore postoperatorie / anno precedente (fonte: controllo di
gestione)
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