Indirizzo di spedizione:
Se questo modello è usato solo per il Controllo
di Qualità, si prega di apporre qui l’etichetta
“MODEL ONLY USED FOR QC TESTING”.
E.S. Healthcare
Research Campus 10
3500 Hasselt
Belgium
Prescription form
INFORMAZIONI RELATIVE AL LABORATORIO
Nome del laboratorio: Fax: Indirizzo: E-mail: Codice postale e città: P. IVA: Paese: Persona di contatto: Telefono: RIFERIMENTI ORDINE
Codice cliente: Riferimenti del paziente: ELEMENTI DA INVIARE*
NECESSARI
OPZIONALI
Numero di pezzi inclusi nella spedizione:
Modulo d’ordine completo in tutte le sue parti
Modello in plastica/resina/cera (Indicazioni di design): Modello in gesso con analoghi da laboratorio**
Vite/i originale/i (con codice prodotto):
Maschera gengivale (gengiva removibile)
Abutment:
Prova diagnostica dei denti (ceratura)
Chiave di posizionamento:
Altro:
* Nota: Informazioni o componenti mancanti potrebbero ritardare la realizzazione del caso
** Nota: Si raccomanda l’uso di analoghi non danneggiati. L’uso di analoghi danneggiati potrebbe causare ritardi nella realizzazione del caso. Analoghi seriamente danneggiati potrebbero
­compromettere la fattibilità del caso.
INFORMAZIONI RELATIVE AL CASO
MATERIALE
CONNESSIONE DELLA SOVRASTRUTTURA
Titanio
A livello dell’impianto
Cromo Cobalto
A livello dell’abutment
Combinazione di entrambi
SCANSIONE
E.S. Healthcare
PROGETTAZIONE
E.S. Healthcare
Numero di impianti: SISTEMA IMPLANTARE – indicare la tipologia della piattaforma (marca, tipo e dimensione)
BioComp: Keystone Dental: BioHorizons: Nobel Biocare: Biomet 3i: Straumann: Camlog: Zimmer Dental: DENTSPLY Implants: Altro: Dyna: DETTAGLI DELL’ORDINE
Barra con n° attacchi
Struttura Ibrida (Toronto) con n° Ponti con n° Indicazione di progettazione
elementi
elementi
2in1 con secondaria tipo Struttura Ibrida (Toronto) con n° 2in1 con secondaria tipo Ponte con n° elementi
Nota: Assicurarsi di compilare i campi richiesti a pagina 2
EXTRA ISUS SERVICE
Si prega di inviare la struttura comprese le viti ATLANTIS ISUS™ (è necessario prima controllare la disponibilità su www.isus.be)
Si prega di inviare la struttura senza le viti ATLANTIS ISUS™
INDICAZIONI PARTICOLARI
elementi
BARRA
Barra in due sezioni
Resiliente (Dolder – Y)
Macro
Micro
Rigida (Dolder – U)
Macro
Micro
∅ 1.8
∅ 1.9
79601-USX-1211 © 2012 DENTSPLY IH
Barra in pezzo unico
Preci-Horix (Hader)
Rotonda (Ackermann/Bredent) ∅ 2.0
Bredent VSP-F Bredent VSP-FS Altro: Personalizzazione ATLANTIS ISUS™:
Angolo di fresaggio:
0° 2° 4° 6°
Dettagli dell’attacco:
Marca: Misura: Indicare l’esatta posizione dell’attacco sul disegno riportato nella sezione RIEPILOGO.
Estensioni:
Profilo gengivale:
Contatto gengivale Distale Mesiale Distanza dalla gengiva: mm
mm*
mm* (barra in due sezioni)
* Massimo 8 mm per barre di tipo Macro, massimo 6 mm per barre di tipo Micro.
STRUTTURA IBRIDA (TORONTO)
Struttura da inglobare completamente nella resina
Struttura da inglobare parzialmente nella resina con lucidatura della zona esposta: Distanza dalla gengiva:
Basale Linguale/Palatale
mm
Profilo degli elementi ritentivi*:
* Nota: Selezionare il profilo degli elementi ritentivi
elemento a
forma di T
Ritenzione extra: elemento dritto
PONTE
Ponte per rivestimento in ceramica
Ponte per rivestimento in resina composita (ritenzione extra della superficie)
Ponte con preparazione della corona
Riduzione anatomica mm
Lucidatura:
Basale
Linguale/Palatale
Distanza dalla gengiva:
mm
INDICAZIONE DI PROGETTAZIONE DELLE STRUTTURE PREDEFINITE
Barra
Struttura ibrida (Toronto)
Lucidatura
Basale
Ponte
Desidera ricevere le immagini per l’approvazione?
Linguale/Palatale
Si No
RIEPILOGO
X
11
21
DESTRA
Attacco
O
SINISTRA
ARCATA
INFERIORE
Impianto
ARCATA
SUPERIORE
DESTRA
Marca dell’impianto
Sistema implantare
41
31
Diametro della piattaforma implantare
Tipo di abutment
Diametro
dell’abutment
Oppure
Oppure
Oppure
Oppure
Oppure
Oppure
Oppure
www.dentsplyimplants.com
RF 2200-02-IT
Posizione del dente
SINISTRA