STADIAZIONE ISTOLOGICA (post-chirurgica):
1.
ISTOTIPO (papillare, follicolare, insulare, anaplastico)
2.
GRADO di DIFFERENZAZIONE (ben differenziato ad incerto
potenziale
maligno,
differenziato,
scarsamente
differenziato,
indifferenziato).
3.
VARIANTE ISTOLOGICA ( es. carcinoma papillare variante classica,
follicolare, a cellule alte, colonnare, sclerosante diffusa).
4.
5.
DIMENSIONI della NEOPLASIA
ESTENSIONE della NEOPLASIA (uni o multifocalità, mono o
bilateralità).
6.
7.
8.
9.
10.
ANGIOINVASITA’
INDICE di NECROSI
INTERESSAMENTO della CAPSULA TIROIDEA
INFILTRAZIONI delle STRUTTURE ADIACENTI
METASTASI
GESTIONE del carcinoma DIFFERENZIATO
della tiroide
1
CHIRURGIA
TIROIDECTOMIA TOTALE
2
RADIOIODIO
•
CITOTOSSICITA’ CAUSATA DA RADIAZIONI BETA:
A
ABLAZIONE DEL RESIDUO CHIRURGICO
B
TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE
I
131
150mCi(5550
MBq)
150/200 mCi
(5550-7400 MBq)
•
IMAGING PER DOCUMENTARE LA RECIVA
3
TERAPIA SOPPRESSIVA
I
29mCi(1073 MBq)
se < 3cm
100mCi (3700
MBq)
131I
2-5mCi(74/185MBq)
131
La stadiazione post-chirurgica dei
carcinomi tiroidei consente:
• una valutazione prognostica di un singolo paziente
affetto da CDT.
• Una personalizzazione delle strategie terapeutiche
post-operatorie.
• un follow-up a frequenza ed intensità più intensive
nei pazienti con rischio più elevato.
Linee Guida ATA 2009
Sistema di classificazione TNM per il carcinoma differenziato
della tiroide (AJCC/TNM) descrive l’estensione del tumore:
TX = Tumore primitivo non valutabile.
T0 = Nessuna evidenza di tumore primitivo.
T1 = Diametro tumorale ≤2 cm limitato alla tiroide:
- T1a: Tumore ≤ 1 cm limitato alla tiroide.
- T1b: Tumore > 1 cm ma ≤ 2 cm limitato alla tiroide.
T2 = Diametro tumorale >2 cm, fino a 4 cm limitato alla tiroide.
T3 = Diametro tumorale > 4 cm e intra-tiroideo o qualsiasi
tumore con minima estensione extratiroidea (m. sternotiroideo,
m. pretiroidei, tessuti molli pretiroidei).
T4a = Tumore di qualunque dimensione, che supera la capsula
tiroidea, con invasione di tessuti molli peri-tiroidei, laringe,
trachea, esofago o nervo laringeo ricorrente.
T4b = Tumore che invade la fascia prevertebrale, o ingloba la
carotide interna o i vasi mediastinici.
NX = Linfonodi non accertati chirurgicamente.
N0 = Assenza di metastasi linfonodali.
N1a = Metastasi linfonodali del livello VI (pre-tracheali,
paratracheali e linfonodo prelaringeo.
N1b = Metastasi dei linfonodi cervicali unilaterali,
bilaterali, controlaterali o del mediastino superiore.
MX = Metastasi a distanza non accertate.
M0 = Assenza di metastasi a distanza.
M1 = Presenza di metastasi a distanza.
CLASSI di RISCHIO di MORTALITA’ tumore-specifica:
Stadiazione AICC-UICC 2010 del carcinoma tiroideo derivato
dall’epitelio follicolare ( CDP e CDF)
Stadi
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV A
Stadio IV B
Stadio IV C
Età pazienti <45 anni
T qualunque, N qualunque, M0
T qualunque, N qualunque, M1
Età pazienti ≥45 anni
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, M0
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
T4b, N qualunque, M0
T qualunque, N qualunque, M1
Linee Guida ATA 2009
Stadiazione AJCC-UICC del carcinoma tiroideo
anaplastico:
(tutti considerati di stadio IV)
Stadio IVA
T4a, tutte le N, M0
Stadio IVB
T4b, tutte le N, M0
Stadio IVC
Tutte le T, tutte le N, M1
SI:
ABLAZIONE POST-CHIRURGICA con
RADIOIODIO
 Tumore >1cm ma < 2 cm di diametro limitato alla tiroide (T1b)
 Metastasi a distanza note (M1)
 Tumore con macroscopica estensione extratiroidea indipendentemente dalle
sue dimensioni o >4cm (T3, T4)
 T1N1, T2N2
NO:
 Carcinoma unifocale < 1 cm in assenza di altri fattori di rischio
 Carcinoma multifocale, se la somma di tutti i foci è < 1 cm in
assenza di altri fattori di rischio
Linee Guida ATA 2009
Rilievo precoce di recidiva della malattia
•Esame clinico ed ecotomografico
•Radiografia del torace e delle ossa
•Determinazione della tireoglobulina
•Scintigrafia con iodio e captazione
total body
•TAC/RMN
•PET
La classificazione ATA 2009 prevede tre classi di rischio di
recidiva/persistenza di malattia e di mortalità tumore-specifica
sulla base dell’istotipo, della stadiazione post-chirurgica, della
scintigrafia post-dose terapeutica (WBS-PT) e dei livelli di
Tireoglobulina:
INTERMEDIO
ELEVATO
InBASSO
base all’andamento
clinico della malattia
e alla
risposta
alla terapia,
il rischio di recidivaM1ed il
N0M0
N1M0
rischio di morte possono
cambiare nel
Radicalità
Radicalità
Nontempo.
radicalità
chirurgica
chirurgica
chirurgica
Pertanto
diventa necessaria
una rivalutazione
in
T1/T2
T3 (microscopica)
T4 (macroscopica)
itinere del rischio di recidiva e di mortalita tumoreIstologia
Non
istologia
specifica
alla
luce
di
nuovi
aggressiva
e/o elementi clinici durante
aggressiva né
invasione
il
follow-up.
invasione vascolare
vascolare
WBS negativa
WBS con captazione
compatibile con persistenza
di malattia loco-regionale
WBS con captazione
compatibile con M1
Tireoglobulina elevata
E’ sufficiente un solo criterio per stabilire la classe di appartenenza del
nostro paziente.
A. GESTIONE POST-CHIRURGICA del CDT
• TSH < 0.1 mU/L
↔
• TSH = 0.1- 0.5 mU/L ↔
pazienti ad ALTO RISCHIO e
RISCHIO INTERMEDIO
pazienti NON SOTTOPOSTI AD
ABLAZIONE POST-CHIRURGICA
e nei pazienti a BASSO RISCHIO
Linee Guida ATA 2009
Paziente a BASSO RISCHIO senza patologia clinica a 6
131
mesi/un anno da intervento per CDT ed ablazione con
I
Dosaggio hTG durante terapia soppressiva
non determinabile
hTG a 72 ore da
rhTSH
hTG </= 2 ng/ml
Determinabile (>10 ng/ml)
Iniezioni di 0.9 mg di
rhTSH 96 e 72 ore
Prima della misura di hTG
hTG >2
ng/ml
Ripetere RAI fino a risoluzione
BENEFICI A LUNGO
comleta o finchè il tumore è
TERMINE
INCERTI
responsivo
Eco del collo e TC
spirale del torace,
MA
Se NEGATIVE
Nuovo trattamento
radioablativo (100-200 mCi)
POSITIVA ma
chirurgia non
possibile
No resezione
Whole
body scanchirurgica
allora
ricorrere alla
post
terapia
radioterapia esterna,
18FDGchemioterapia,
PET/TC
NEGATIVA
chemioembolizzazione,
etc
B. GESTIONE A LUNGO TERMINE del CDT:
• TSH < 0.1 mU/L
per un tempo indefinito se c’è
persistenza di malattia.
• TSH = 0.1 – 0.5 mU/L per 5 – 10 anni in pazienti ad ALTO
RISCHIO liberi da malattia.
• TSH = 0.3 – 2.0 mU/L in pazienti:
• a BASSO RISCHIO di recidiva sottoposti a RAI
• non sottoposti a RAI liberi da malattia
Linee Guida ATA 2009
- CASO CLINICO -
A luglio 2009 giunge alla nostra
osservazione:
•
•
•
•
•
•
•
Donna 58 anni,
Familiarità per cardiopatia ischemica,
Fumatrice (15 sig/die dall’età di 25 aa),
Nega gravidanze, 1 aborto spontaneo a 38 aa,
Menopausa a 44 anni,
Nega allergie degne di nota a farmaci ,
Diagnosi di tireopatia nodulare nel 1995
Ecocolordoppler marzo 2009:
Gozzo
plurinodulare
della
tiroide
parzialmente immerso nel mediastino
(lobo dx> lobo sn); presenza di multiple
formazioni nodulari solide frammiste ad areole
colloido-cistiche,
e
linfoadenopatia
laterocervicale bilaterale di natura reattiva
(max 16 mm in sede paratiroidea sn).
Vascolarizzazione ghiandolare aumentata.
Quadro diagnosticato circa 15 anni fà (controlli
annuali sporadici fino ad oggi).
Gozzo colloido-cistico
Vascolarizzazione
ghiandolare aumentata
Linfoadenopatia reattiva
Gli esami ematochimici portati in visione
mostrano:
•
•
•
•
•
•
TSH 1.50 microUI/ml (0.27-4.2)
eutiroidismo
FT4 6 ng/dl
FT3 2.7 pg/dl
HTG 1172 ng/ml (1.4-78)
ABTPO e ABTG negativi
Esami ematochimici di routine nella norma
All’E.O. Tiroide: ghiandola
apprezzabile alla
palpazione, di volume e
consistenza aumentata,
mobile rispetto ai piani
profondi.
La paziente non
riferisce disfagia e
senso di
oppressione.