LE EMERGENZE
VASCOLARI
LINEE GUIDA E PROTOCOLLI
IN MEDICINA D’URGENZA
CAMPOBASSO 26 settembre 2013
Dr. Michele Selvaggio
118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO
118 Molise Soccorso
(Dir. Dr. F. Clemente
118 MOLISE SOCCORSO
LE URGENZE VASCOLARI
ISERNIA, 26 MAGGIO 2001
M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente
118 MOLISE SOCCORSO
AREA DELLA MEDICINA
GENERALE
ACCORDO COLLETTIVO
NAZIONALE PER LA DISCIPLINA
DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
 D.L.502\92
 D.L.517\93

LE FIGURE
PROFESSIONALI


MEDICO DI
MEDICINA
GENERALE
MEDICO DI
CONTINUITA’
ASSISTENZIALE


MEDICO DELLA
MEDICINA DEI
SERVIZI
MEDICO
DELL’EMERGENZA
TERRRITORIALE
RUOLO M.M.G.

ASSISTENZA

CULTURA


RUOLO C.A.

PRESTAZIONI
SANITARIE
ORGANIZZAZIONE
DISTRETTUALE

ASSISTENZA
CONTINUATIVA
NELLE 24 ORE
FESTIVI E
PREFESTIVI
UNIFORMITA’
D’INTERVENTO
RUOLO DELL’EMERGENZA

EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO


TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA’
DAL TERRITORIO ALL’OSPEDALIZZAZIONE

PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO
INTRAOSPEDALIERA
118 ED EMERGENZA
“LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE”







PRESTA ASSISTENZA A TUTTI
COLORO CHE LA RICHIEDONO
FORNISCE VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO MEDICO GIA’
SUL TERRITORIO
E’ UNA POPOLAZIONE
PRATICAMENTE ILLIMITATA
ARRIVA SENZA PREAVVISO
E’ A FREQUENZA IMPREVEDIBILE
PUO’ PRESENTARE QUALSIASI
TIPO DI MALATTIA O LESIONE IN
QUALSIASI ORGANO O
APPARATO CORPOREO
E’ IL PAZIENTE STESSO CHE
DEFINISCE L’URGENZA



FUNZIONA 24
ORE AL GIORNO
7 GIORNI LA
SETTIMANA
365 GIORNI
L’ANNO
DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E’ MISURARE
IL PROPRIO POLSO



PATOLOGIE
URGENTI

CONDIZIONI A
POTENZIALE PERICOLO
DI VITA

CODICI VERDE - GIALLO

PATOLOGIE
D’EMERGENZA
CONDIZIONI CON
IMMEDIATO PERICOLO DI
VITA
CODICE ROSSO
L’EMERGENZA RAPPRESENTA SOLO
IL 4% DELLA Spesa Sanitaria
Nazionale
Il 34% della Popolazione
Italiana ha fatto ricorso ai
Dipartimenti di Urgenza
Emergenza
Il Primo Intervento sul Territorio
“Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte”

IL PERSONALE
Esperienza

Tempestivita’

Neutralita’ per età, sesso,
razza, Fede, reddito
LE EMERGENZE VASCOLARI



EMATOLOGICHE
NEUROLOGICHE
VASCOLARI
PERIFERICHE
EMERGENZE
EMATOLOGICHE
EMERGENZE EMATOLOGICHE
IL SANGUE E’ VITA






ANEMIA
EMORRAGIA ACUTA
(25%)
ANEMIA SIDEROPENICA
(25%)
MALATTIE
INFIAMMATORIE
CRONICHE (25%)
EMOLISI (10%)
ANEMIA
MEGALOBLASTICA ED
INSUFFICIENZA
MIDOLLARE (15%)
(DEUTERONOMIO 12:23)


SINDROME DELLA
VENA CAVA
SUPERIORE
TRATTAMENTO CON
EMODERIVATI
(COMPLICANZE)

DISORDINI
EMOSTATICI
(ES. USO DI
ALCOOL, ANTICOAGULNTI,
ASPIRINA, ECC.)
EMERGENZE EMATOLOGICHE
sindrome della vena cava superiore


Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una
complicanza comune in alcuni tipi di tumore e
può portare a complicazioni letali come l'edema
cerebrale o laringeo
Anche se più comunemente derivanti dalla
compressione esterna della vena cava da un
tumore, SVCS può anche derivare da cause non
maligne nei pazienti oncologici
URGENZE EMATOLOGICHE
Sindrome della vena cava superiore
Le neoplasie intratoraciche
primitive sono la causa di SVCS
in Circa il 87% -97% dei casi
La trombosi è la più comune causa
non maligna di SVCS nei Pz affetti
da tumore
 Altre cause non-neoplastiche:
 Gozzo tiroideo immerso
 Teratoma
 Cisti dermoidi
 Timomi
 Infezioni:tubercolosi,
histoplasmosi,actinomycosi,
sifilide,
 Radioterapia sul mediastino
 Silicosi, sarcoidosi
 Idiopatica
Sindrome della vena cava superiore

Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al
volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni
dello stato mentale,

Questi sintomi classici sono più eclatanti
nei pazienti con ostruzione completa,
mentre sono più sfumati nei casi di
ostruzione vasale incompleta

Altri sintomi associati possono includere
raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini,
sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi
possono essere aggravata dai cambiamenti
di posizione, (piegati in avanti, curvo, o
sdraiati)

Comuni reperti fisici: edema del viso, collo,
braccia (edema a mantellina) o, dilatazione
della vene della parte superiore del corpo,
e cianosi del viso. L'edema periorbitale può
essere importante.

Altri segni fisici comprendono edema
laringeo o linguale, e versamento pleurico
(più comunemente a destra)
EMERGENZE
NEUROLOGICHE
EMERGENZE NEUROLOGICHE
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo
su base vascolare ischemica, di durata
inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA)
In crescendo: due o più episodi riferibili a
TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con
completa risoluzione)
EMERGENZE NEUROLOGICHE
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
TIA CAROTIDEO
Amaurosi fugace
Deficit motorio (paresi o plegia) o
sensitivo (parestesia o ipoestesia)
all’emifaccia e arti controlaterali
Disfasia (se è interessato l’emisfero
dominante)
Emianopsia laterale omonima destra o
sinistra
EMERGENZE NEUROLOGICHE
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
TIA VERTEBRO-BASILARE
Diplopia
Amaurosi bilaterale
Disartria
Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e
quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente
coinvolti
Emianopsia laterale omonima
EMERGENZE NEUROLOGICHE
TIA
Il TIA………….
Deve essere considerato come
un’emergenza
medica ed essere valutato sempre
con urgenza
e con attenzione alla stregua di
una ”angina
instabile” cerebrale.
LE EMERGENZE NEUROLOGICHE
L’ICTUS
Malattia occlusiva primaria
dei grossi vasi





aterotrombosi
dissezione
arterite
da farmaci
condizioni protrombotiche di
ipercoagulabilità
Malattia occlusiva primaria
dei piccoli vasi




arterite eclampasia
lacunare (microematoma\lipoialinosi)
da farmaci
condizioni protrombotiche di
ipercoagulabilità
Embolia



arteriogena
cardiogena (fibrillazione atriale,
ima, protesi valvolare)
paradossa (trombosi delle vene
profonde)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
Mio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce.
(W. Shakespeare)







Emergenze Ipertensive
IMA
Dissezione dell’aorta toracica
Arteriti
Occlusioni o emorragie del tratto
gastrointestinale
Occlusioni o emorragie delle vene
periferiche
Occlusioni o emorragie delle arterie
periferiche
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
IPERTENSIONE
DEFINIZIONI
•Emergenze ipertensive: condizioni in cui è
necessaria l’immediata riduzione della P.A.
(non necessariamente entro i valori normali),
per prevenire o limitare danni agli organi
bersaglio → (monitoraggio in U.T.I. e terapia
e.v.)
• Urgenze ipertensive: condizioni in cui la
riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta
entro poche ore → (spesso possibile una
terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
IPERTENSIONE
TERAPIA
Mancano trial controllati
(difficili da eseguire, anche
per la grande eterogeneità
clinica), quindi non è basata
sulle evidenze, bensì sul
consenso generale degli
esperti.
In generale, si raccomanda
una riduzione della P.A.
media del 20–25% entro
minuti/2 ore, o della P.A.
Diastolica a 100–110
mmHg. Riduzioni più rapide
potrebbero peggiorare i
danni d’organo.
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
CRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE
Cocaina: blocca
ricaptazione della
noradrenalina (neurone
pregangliare)   NA a
livello dei recettori postgangliari   tono
simpatico   PAO.
Vasocostrizione sopr.
coronarica  angina, IMA.
Terapia: Nitrati e.v.
(evitare b-bloccanti)
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
ENCEFALOPATIA IPETENSIVA
sindrome cerebrale acuta
causata da perdita
dell’autoregolazione vascolare
locale
EMERGENZE CARDIO VASCOLARI
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
Clinica:
cefalea (frontale, a “casco”, occipitale), stato
confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito,
alterazioni del visus (annebbiamento, cecità,
scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni
neurologici focali, crisi convulsive parziali o
generalizzate.
Se non trattata: coma e morte.
Terapia:
la  PAO deve essere rapida ed efficace
(I scelta: labetalolo ev)
EMERGENZE CARDIO-VASCOLARI
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
R.M.: A/B= normale
C/D:
leucoencefalopatia
posteriore (sopr.
sostanza bianca parietooccipitale) ipertensiva
reversibile.
EMERGENZE VASCOLARI
PERIFERICHE
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS
125.000 casi/anno in USA (Vitti, 1995)
Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi
venosa profonda (Lutter, 1991)
Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occulta
Tendenza alla progressione
Estensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla
cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi venosa superficiale
(TVS)
storicamente
considerate una
patologia benigna
rispetto alla più temibile
TVP.
Sono state trattate in
passato con terapie
minimali
(compressione e FANS)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale
TVS
Clinica:
- Flogosi lungo il
decorso del vaso
- Induratio, edema
- Eritema cutaneo
perivasale
- Dolore vivo
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale TVS
L’incidenza di TVP associata a TVS al momento della
diagnosi di quest’ultima è stimata tra 5,6% e 36%
(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)
La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10%
dei casi
(Chengelis et al., J Vasc Surg 1996)
TVS ed Embolia Polmonare
• Associazione stimata tra 0% e 17%
(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
TVP
LE URGENZE VASCOLARI
2013
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP
Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale
o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e
/o delle vene della pelvi ) o superiori.
L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed
è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di un
trombo venoso profondo o di suoi frammenti.
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP
EPIDEMIOLOGIA
Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio di
TVP
E’ una patologia misconosciuta
Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale
Il 50% per Pazienti operati di artro protesi
L’Embolia Polmonare, la sua più importante complicanza,
rappresenta la terza causa di morte della popolazione
L’Embolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei
pazienti ospedalizzati
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP
% TVP
 Chirurgia generale 15-25%
 Chirurgia ortopedica
(protesi d'anca) 65%
 Ginecologica 50-60%
 Chirurgia pelvica 50-60%
 Politrauma 65%
 Ictus cerebrale ischemico 45%
 Infarto del miocardio 25%
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di
intensità variabile) . Non correlato alla estensione della trombosi.
Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in
alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali.
Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica)
Aumento di Volume di un arto
Sviluppo di circoli collaterali
Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore
Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo
arteriolare)
Phlegmasia Cerulea Dolens
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Phlegmasia cerulea dolens
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
SCORE DI WELLS (Lancet 1997)
TVP
Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1
Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1
Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1
Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1
Edema di un intero arto inferiore 1
Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1
Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1
Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1
PROBABILITA CLINICA:
ELEVATA >= 3
INTERMEDIA 1-2
BASSA <= 0
TVP NON PROBABILE: SCORE <2
TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP iliaco-cavale
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TVP EP dal
territorio……
SINTOMI
Dispnea 84%
Toracalgia 83%
Agitazione 59%
Tosse 53%
Emottisi 30%
Sudorazione 27%
Lipotimia 13%
SEGNI
FR>16/min 92%
Rantoli 58%
Rinforzo t.c. 53%
FC>100 min. 44%
t° >37.8 C° 43%
TVP 32%
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TROMBOSI VENOSA
PROFONDA
EP…
ALLA SALA OPERATORIA
Monitoraggio dei parametri
(PA, Fc, Fr, Tc°)
O2
ECG
Emogasanalisi
Esami ematochimici
(emocromo, piastrine pt, ptt,
inr, fdp, D-dimero)
EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE
OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP diagnosi differenziale
 Trombosi venosa
superficiale
Infiammazione del tessuto
sottocutaneo (ipodermite)
Rottura muscolare o tendinea
Strappo muscolare
Danno intraarticolare del
ginocchio. Cisti di Baker
Vasculite cutanea
Linfedema
OCCLUSIONI ARTERIOSE
OCCLUSIONI ARTERIOSE
L’URGENZA VASCOLARE ARTERIOSA
INFARTO RENALE
DISSECAZIONE
AORTICA
INFARTO SPLENICO
DISSECAZIONE AORTICA
ANEURISMA DELL’AORTA
ADDOMINALE
ISCHEMIA ACUTA
CELIACO-MESENTERICA
ISCHEMIA
ACUTA
DEGLI ARTI
OCCLUSIONI ARTERIOSE
INTERESSE
PREVALENTEMENTE
CHIRURGICO
OCCLUSIONI ARTERIOSE
DAL TERRITORIO….
Sesso maschile
> 50 a
Iperteso
Cardiopatico
DOLORE
Diabetico
ADDOMINALE
Fumatore
INSORTO
Dislipidemico ACUTAMENTE
H
OCCLUSIONI ARTERIOSE
ALLA SALA OPERATORIA…
EO (Pz agitato, sudato, ipotermico,
cianotico)
PA FC ( ipotensione,tachicardia)
Catetere vescicale
Accesso venoso centrale
Esami ematochimici sangue,plasma.
Rx addome smdc
Eco
TAC cmd
OCCLUSIONI VASCOLARI
ADDOMINALI
ANEURISMA
Dilatazione localizzata dell'aorta
con aumento del diametro del
50% rispetto al normale (3 cm)
13 causa di morte
1500 decessi/anno di questi pazienti il 50% circa decede
prima di arrivare in Ospedale
25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria
25-70% circa decede per complicanze
perioperatorie
OCCLUSIONI VASCOLARI
ADDOMINALI
dolore addominale in regione epigastrica irradiato
posteriormente o al fianco
dolore forte ed improvviso,al dorso o all’addome (in
relazione al punto di rottura) che si può estendere fino
alle cosce;
il Paziente può – anche con estrema rapidità
– andare incontro ad shock emorragico
dolore difficilmente dominabile con la terapia antalgica
OCCLUSIONI ARTERIOSE
ADDOMINALI
INFARTO INTESTINALE
OCCLUSIONI ARTERIOSE
ADDOMINALI
INFARTO RENALE
CLINICA
Dolore improvviso
addominale (nausea e
vomito)
I.R.A. se il fenomeno
aterotrombotico è massivo
Rialzo febbrile
Insufficienza renale progressiva con
rapido declino
della funzione renale in poco tempo
Macroematuria
Ipertensione arteriosa
ingravescente
OCCLUSIONI ARTERIOSE
PERIFERICHE
OCCLUSIONI ARTERIOSE
PERIFERICHE
ISCHEMIE ACUTE
Sono provocate da improvviso arresto o da forte riduzione dell’apporto
ematico agli arti.
Cause:
Embolia
(a partenza cardiaca - FA, o da placca aterosclerotica)
Trombosi arteriosa acuta
Trauma arterioso
Dissecazione arteriosa
OCCLUSIONI ARTERIOSE
PERIFERICHE
ISCHEMIE ACUTE
Embolia
Frequenza +
Gravità clinica +++
Origine: cardiaca
Arteriopatia preesist.: no
Dolore +++
Angiografia: arresto netto,
assenza circoli coll.
Urgenza +++
Terapia: embolectomia
Trombosi
Frequenza +++
Gravità clinica +
Origine: arteria ateromatosa
Arteriopatia preesist.:
+++
Dolore: +
Angiografia: quadro di
arteriopatia, circoli coll.
Urgenza +
Terapia: trombectomia,
ricostruzione arteriosa
OCCLUSIONI ARTERIOSE
PERIFERICHE
TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA
Alterazione degli annessi cutanei
Pallore, eritrocianosi, lesioni
trofiche
Palpazione: ipo - asfigmia dei polsi
periferici, ipotermia,
aree di anestesia
Lesioni ischemiche
Dolore a riposo soprattutto notturno
Assenza di sintomi
Claudicatio intermittens
(autonomia di
marcia limitata)
Distrofie ungueali/pilifere
Tempo di recupero aumentato
Diminuzione del perimetro di
marcia libero
OCCLUSIONI ARTERIOSE
PERIFERICHE
LE SEI ‘P ‘ DI PRATT
PAIN (dolore)
PALLOR (pallore)
PARESTHESIA (parestesie)
PULSLESSNESS (assenza di
polsi)
PARALYSIS (paralisi)
PROSTRATION (atonia
muscolare)
Grazie per l’attenzione !
MICHELESELVAGGIO.IT