10° MEETING CARDIOLUCCA "HEART CELEBRATION”
SALA ADEMOLLO - PALAZZO DUCALE - QUARTIERE DI PARATA - CORTILE DEGLI SVIZZERI
Lucca 27 Novembre 2014
Controversia
Controversia d’autore
d’autore
Come
Come trattare
trattare ll ’’ Ipertensione
Ipertensione arteriosa
arteriosa resistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
Claudio Ferri
Università dell’Aquila
Cattedra e Scuola di Medicina Interna – Dipartimento MeSVA
Divisione di Medicina Interna e Nefrologia – Ospedale San Salvatore
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Therapeutic
Therapeuticstrategies
strategiesininresistant
resistanthypertension
hypertension
2013
2013 ESH-ESC
ESH-ESC Guidelines
Guidelines
1. Verificare la
correttezza della terapia
medica prescritta
2. Adattare – se
necessario – la terapia
medica prescritta
3. Usare MRA, amiloride
e/o doxazosina
Controllo pressorio ottenuto in un Centro specialistico per il trattamento
dell’ipertensione arteriosa in 700 pazienti consecutivi, tutti precedentemete
etichettati come “resistenti” al trattamento
80
70
<160/95 mmHg (28.3%)
60
50
<140/90 mmHg (50.3%)
%40
1 farmaco = 33%
2 farmaci = 37%
3 farmaci = 21%
4 o + farmaci = 9%
30
20
10
0
Cont rollat i
Non cont rollat i
pressione arteriosa <140/90 mmHg (50.3%) o <160/95 mmHg (28.3%)
> 160/95 mmHg (21.4%)
Cuspidi C et al J Hypertens. 1999;17(6):835-41.
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Assessment
Assessment of
of adherence
adherence by
by toxicological
toxicological urine
urine analysis
analysis
Percentage of patients
50 –
85%
85%of
of patients
patientsassumed
assumedless
lessthan
than50%
50%of
ofdrugs
drugsprescribed
prescribed
40 –
30 –
20 –
10 –
0–
0%
1-25%
26-50%
51-75%
76-100%
Jung O et al J Hypertens. 2013;31(4):766-74
Correlations
Correlations of
of preindex
preindex MPRs
MPRs with
with differences
differences
between
between post-index
post-index and
and preindex
preindex
Study
StudyGroup
Group
Wang et al. Hypertension. 2014;63(5):958-67
Free
Freecombination
combination
Fixed
Fixedcombination
combination
MPR indicates medication possession ratios
Effects
Effects of
of HOME
HOME BP
BP measurement
measurement on
on BP
BP control
control
SBP and DBP (mmHg)
-9.2/3.4 mmHg
SBP DBP
Baseline
Control
SBP DBP
Baseline
Intervention
McManus RJ et al JAMA. 2014 27;312(8):799-808
SBP DBP
1 year
Control
SBP DBP
1 year
Intervention
Therapeutic
Therapeutic Drug
Drug Monitoring
Monitoring (Facilitates
(Facilitates Blood
Blood Pressure
Pressure
Control
Control in
in Resistant
Resistant Hypertension
Hypertension
Brinker S et al JACC 2014, 63, 8:, 834 - 835
Cost per 1 nonhaderent patient = $301.00 ($224.00 to $544.00)
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
MINISAL
MINISAL Study
Study 1232
1232Italian
Italianhypertensive
hypertensivepatients
patients
Non
Nonadherent
adherent==90%
90%
Non
Nonadherent
adherent==81%
81%
(mmol/24 h)
Non
Nonadherent
adherent==92%
92%
Non
Nonadherent
adherent==95%
95%
(mmol/24 h)
Galletti F et al J Hypertens. 2014;32(1):48-56.
P<0.01 vs 11 g per day for each variable
+ARB
SBP (mmHg), Proteinuria (g/24 h), Serum potiassium (mmol/L), Creatinine Clear (ml/min)
Relationship
Relationship between
between sodium
sodium status,
status, SBP
SBP and
and proteinuria
proteinuria in
in
52
52 non-diabetic
non-diabetic patients
patients with
with CKD
CKD
ACE-inhibition
Slagman MC et al. BMJ 2011, 343:d4366
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Ipertensione
Ipertensionearteriosa
arteriosaresistente
resistente
Terapia
Terapia medica
medica
1. Cosa dicono le Linee Guida
2. La crucialità dell’aderenza
3. La crucialità della terapia non farmacologica
4. I farmaci da usare
Blood
Blood pressure
pressure increasing
increasing substances
substances
●● Alcohol
Alcohol
●● NSAIDs,
NSAIDs, steroids,
steroids, estrogens
estrogens
●● Cyclosporine
Cyclosporine A,
A, tacrolimus
tacrolimus
●● Erythropoietin
Erythropoietin
●● Neuroleptics,
Neuroleptics, monoamine
monoamine oxidase
oxidase inhibitors,
inhibitors, tricyclic
tricyclic
antidepressants
antidepressants
●● Licorice
Licorice
●● Cocaine,
Cocaine, amphetamine,
amphetamine, methylphenidate
methylphenidate
●● Sympathomimetics,
Sympathomimetics, nasal
nasal drops
drops
●● Plant-derived
Plant-derived substances:
substances: “Mormon
“Mormon tea“,
tea“, “Ma
“Ma
Huang“,
Huang“, bitter
bitter orange,
orange, etc.
etc.
●● VEGF/VEGFR
VEGF/VEGFR inhibitors,
inhibitors, tyrosine
tyrosine kinase
kinase inhibitors
inhibitors
Modfied from: Weber F, Anlauf M: Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 425–31.
Daytime
DaytimeSBP
SBP
Treatment
Treatment++placebo
placebo
Treatment
Treatment++Spironolactone
Spironolactone
Daytime
DaytimeSBP
SBP
(mmHg)
(mmHg)
Oxlund C et al J Hypertens. 2013, 31; 10: 2094-2102
Daytime
DaytimeDBP
DBP
Treatment
Treatment++placebo
placebo
Treatment
Treatment++Spironolactone
Spironolactone
Daytime
DaytimeDBP
DBP
(mmHg)
(mmHg)
Diuretic reinforcement versus RAAS dual blockade in resistant hypertension
-
+ 25 mg spironolactone (n = 46)
+ 20-40 furosemide
+ 5 mg amiloride P = 0.0003
-
∆ BP (mmHg)
-
+ 5 mg ramipril (n=40)
+ 10 mg ramipril
+ 5-10 mg bisoprolol
-
Azizi M et al. J Hypertens 2014, 32; 10: 2038-2044
P = 0.03
Changes
-hour SBP,
Changes inin 24
24-hour
SBP, DBP,
DBP, and
and HR
HR on
on treatment
treatment
mmHg
0.001 A vs C
Red
Red==Losartan/HCTZ
Losartan/HCTZ(A)
(A)++Amlodipine
Amlodipine(B)
(B)++final
finalDoxazosin
Doxazosin(C)
(C)
Bleu/yellow
Bleu/yellow==Bisoproprol/HCTZ
Bisoproprol/HCTZ(A)
(A)++Amlodipine
Amlodipine(B)
(B)++final
finalDoxazosin
Doxazosin(C)
(C)
160 – 0.005 A vs B
150 – 0.01 B vs C 0.001 A vs B
140 –
130 –
120 –
110 –
0.001 A vs C
0.005 A vs B 0.001 A vs C
100 –
0.05 A vs C
0.03 A vs C
90 –
80 –
70 –
60 –
A B C
A
B
C
A B C
Systolic BP
Radchenko GD et al. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:535-49.
A B
Diastolic BP
C
A B C
A
HR
B C
Adjusted
Adjusted Drug
DrugTreatment
Treatmentvs
vs Renal
Renal Denervation
Denervation in
in True
True Resistant
Resistant HT
HT
3-month SBP
3-month DBP
6-month SBP 6-month DBP
P=0.004
Elmula et al., Hypertension 2014
Sintesi
Sintesi finale
finale --Una
Unaminoranza
minoranzadidipazienti
pazientiipertesi
ipertesinon
noncontrollati
controllatièè
realmente
realmenterefrattaria
refrattariaalla
allaterapia
terapianon
nonfarmacologica
farmacologicaeefarmacologica
farmacologica“convenzionale”
“convenzionale”
Pazienti (%)
Ipertesi “difficili”
(Normalizzabili con terapia più appropriata)
Ipertesi “difficili” realmente
“non normalizzabili”
Ipertensione
controllata
(41.6 %)
Ipertensione Ipertensione
non controllata refrattaria vera
(13.2 %)
(45.2 %)
Otero FR et al. Nefrologia. 2008;28(4):425-32.