TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:
VANTAGGI E SVANTAGGI
ANDREA GALANTI
Dirigente Medico
UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
1950: Primi organismi resistenti alla penicillina
isolati in ospedale
1960: Microrganismi penicillino-resistenti isolati
in Comunita’
Streptococco pneumoniae ( causa piu’ comune di otiti
medie-meningite e polmoniti): fino a meta’ degli
anni 80 sensibile alla penicillina
Oggi il 14% dei ceppi e’ resistente a 3 o + classi di
farmaci! ( Besser, 138: 605 Ann Int Med 2003)
M R S A negli U.S.A. costa agli ospedali 122 milioni di
dollari!
Cause di Antibiotico Resistenza:
Prescrizione inappropriata!
Cause piu’ frequenti di
prescrizioni inappropriate:
Pressione esercitata dai pazienti sul medico
Medici “curanti” long-time practising
Medici non coinvolti nell’insegnamento
Alto numero di pazienti da visitare (overcrowding)
Difficolta’ diagnostica (infezione virali o batterica?)
Arnold SR Cochrane Database Syst Rew 2005, CD003539.pub2
In Belgio 2000-2002
campagna invernale di tre mesi l’anno
condotta con informative internetdepliant presso p.s. e studi medici- t.v.
ha condotto ad una riduzione del 5,4%
del consumo totale di antibiotici
Bauraind I Jama 2004 , 292: 2468
Migliorare la compliance vs
linee guida ospedaliere :
Reports di compliance settimanali
newsletter mensile con informazioni sulle
malattie infettive
Discussione( almeno quindicinale)
interattiva di casi clinici nei vari Reparti
Arnold FW Infect Control Hosp Epidemiol. 2006,27: 378
“… Italian Physicians perceive
practice guidelines as externally
imposed and cost-containment
tools rather than decisionsupporting tools.”
International guidelines for infectious diseases :
a practical guide
I.C. Gyssens The Neth. J of Medicine sett 2005 vol 63,n°8
Polmonite Acquisita in Comunità
Definizione
¾ Infezione acuta del parenchima polmonare
¾ Sintomi di infezione acuta
• Respiratori o generali
• Meno evidenti nel soggetto anziano
¾
¾
¾
¾
Infiltrato all Rx del torace
Reperto di rantoli
Nessun ricovero negli ultimi 14 gg
Escludere i soggetti provenienti da lungodegenze
Epidemiologia
U.S.A.
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FACTS about Pneumonia
4 milions Americans are affected each year
Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites
The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population
1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia
90,000 persons die every year from all forms of pneumonia
The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year
About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia
About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatients
ITALIA







700.000 casi anno
12 casi/1000/abitanti /anno
25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni
30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 annia
1-5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni
2-5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata
Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anni
Criteri Diagnostici
Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi :
Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro).
Ottusità plessica, reperto ascoltatorio di rantoli localizzati.
Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie,
artralgie, cefalea, alterato stato di coscienza.
Radiografia del torace in 2 proiezioni positiva
La Diagnostica applicata rileva
l’agente eziologico
in meno del 50% dei casi
American Thoracic Society
Linee Guida Management CAP
Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730
Criteri PORT
Patient Outcomes Research Team
Anagrafe
Età (M punti = anni / F punti = anni -10)
Stato Psico-sociale “disagiato” 10
Comorbidità
Neoplasie
30
Epatopatie
20
Cerebrovasculopatie
10
Nefropatie
10
Scompenso Cardiaco
10
Diabete Mellito
Nefropatie con IR
Obiettività
Alterazione stato mentale 20
FR≥ 30
FC ≥ 125
TC ≥ 40 oppure<35
PAS<90
Glicemia ≥ 250
SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg
20
10
15
20
10
10
Laboratorio e Radiologia
pH<7,35
Na<130mmol/L
Ht<30%
Urea ≥ 30mg/dl
Presenza di Versamento Pleurico
30
20
10
20
10
Nejm,
Nejm, 1997; 336:243
Come leggere i Criteri PORT
( FINE score)
Stratificazione Classi di
Rischio
Punteggio Rischio Classe
<50
Basso
I
≤70
Basso
II
71-90
Basso
III
91-130
Moderato
IV
>130
Elevato
V
Indicazione al ricovero
secondo classe di rischio
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Domicilio
Domicilio e DP
Ricovero DH
Ricovero
Ricovero T.I.
Classe I -II
Basso rischio
Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os
Classe III
Medio rischio
Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per
via parenterale
Classe IV-V
Elevato rischio
Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia
mirata per via endovenosa
Algoritmo
Paziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni
SI’
NO
Paziente con comorbidità
Neoplasie-Malattie Cardiache
Cerebrovasculopatie
Nefropatie con IR-Epatopatie
Assegna
SI’
NO
Paziente con alterazioni?
Alterazione stato mentale
FC>130’
FR>30’
PA<90mmHg
TC<35° o >39°
NO
Assegna Classe I rischio
II-V
classe rischio
SI’
CURB 65 SCORE
BRITISH THORACIC SOCIETY 2004
Modifying factors that increase the risk of infection
with specific pathogens
(American Thoracic Society guidelines)
Penicillin-resistant and
drug-resistant pneumococci
age >65 years
b-lactam therapy in past 3 months
alcoholism
immune-suppressive illness
(including steroids)
multiple medical comorbidities
exposure to child in day care centre
Enteric Gram-negatives
residence in nursing home
underlying cardiopulmonary disease
multiple medical comorbidities
recent antibiotic therapy
Pseudomonas aeruginosa
structural lung disease
corticosteroid therapy (>10mg day)
broad spectrum antibiotics of >7 days
in past month
malnutrition
Antibiotic therapy
in
nonsevere community-acquired pneumonia
Antibiotic therapy
in
severe community-acquired pneumonia
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:
VANTAGGI E SVANTAGGI
ANDREA GALANTI
Dirigente Medico
UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Algorithm for the Management of the Patients with suspected Community Acquired Bacterial Meningitis
The New England Journal of Medicine
354:1 January 5, 2006
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
penicillin, 2 million units every 4 hours;
amoxicillin or ampicillin, 2 g every 4 hours;
vancomycin, 15 mg/kg every 8-12 hours;
meropenem, 2 g every 8 hours;
chloramphenicol, 1-1.5 g every 6 hours;
rifampicin (rifampin) 600 mg every 12-24 hours;
trimethoprim-sulfamethoxazole, 5 mg/kg every 6-12 hours;
aztreonam, 2 g every 6-8 hours;
fluoroquinolone
gatifloxacin, 400 mg every 24 hours, or
moxifloxacin,400 mg every 24 hours,
although no data on optimal dose needed
in patients with bacterial meningitis;
ciprofloxacin, 400 mg every 8-12 hours;
third-generation cephalosporin
ceftriaxone, 2 g every 12 hours, or
cefotaxime, 2 g every 4-6 hours;
cefepime 2 g every 8 hours;
ceftazidime, 2 g every 8 hours;
aminoglycoside:
gentamicin, 1.7 mg/kg every 8 h
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
¾ SI CALCOLA CHE DONNE DI UN ETA’
COMPRESA TRA 20 E 40 ANNI HANNO AVUTO
UN EPISODIO DI INFEZIONE DELLE VIE
URINARIE (U.T.I.) NEL 25-35% DEI CASI
¾ COSTO STIMATO NEGLI U.S.A. ANNO :
1,6 BILLION DI DOLLARI
( FOXMAN ANN EPID 2000 10: 509)
INFEZIONE VIE URINARIE
SI DEFINISCE COMPLICATA
NELLA DONNA SE E’ ASSOCIATO A :
DIABETE MELLITO
GRAVIDANZA
IMMUNODEFICIENZA
OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE
RISCONTRO DI PATOGENI INUSUALI
(PSEUDOMONAS AERUGINOSA, MYCOPLASMA SPECIES)
NELL’UOMO SE E’ PRESENTE
IPERTROFIA PROSTATICA E FLUSSO
URINARIO ANTEROGRADO.
E.COLI
E’ RESPONSABILE DI CIRCA 80% DELLE U.T.I.
IL 20% RESTANTE :



PROTEUS MIRABILIS
KLEBSIELLA SPECIES
STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
IDSA GIUDELINES RACCOMANDA:
TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLO (T.S.X.)
1 CPR OGNI 12 ORE PER 3 GIORNI (
ERADICAZIONE NEL 95% DEI CASI)
TSX PER 7-14 GIORNI NELLE U.T.I. COMPLICATE
(MAYO CLIN PROCED. AGOSTO2004)
I.D.S.A.
CONSIGLIA DI TRATTARE U.T.I.
CON FLUOROCHINOLONICI
(CIPRO-LEVOFLOXACINA I PIU’ USATI, SEMPRE PER TRE GIORNI, BID)
SE
LA RESISTENZA DEL T.S.X. NELLA COMUNITA’
E’ CALCOLATA AL 10-20%
U.T.I. NON COMPLICATE
RESISTENZA A:
/ AMPICILLINA: 18-54%
/ T.S.X.
9-49%
/ NITROFURANTOINA/FOSFOMICINA: < 3%
STUDIO CONDOTTO IN 16 PAESI EUROPEI E CANADA
KAHLMETER J ANTIMICROB CHEMOTHER 2003, 51:69
CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE
A
T.S.X. RESISTENZA




RECENTE ASSUNZIONE DI ANTIBIOTICI
RECENTE RICOVERO OSPEDALIERO
DIABETE MELLITO
3 O PIU’ EPISODI DI U.T.I. NEGLI
ULTIMI 12 MESI
 USO DI ESTROGENI
BROWN CLIN INFECT DISEASE 2002, 34: 1061
CONSUMO DI ANTIBIOTICI
M.U.P.S. PER L’ANNO 2005:
€ 24020,14
CONSUMO DI ANTIBIOTICI
M.U.P.S. PER L’ANNO 2006:
€ 11866,35
Fattori da considerare per una
Terapia Antibiotica Empirica…
il piu’ possibile Razionale:
Statistiche Batteriologice
Eta’ del paziente
Stato Immunitario
Patologie concomitanti (p es Diabete Mellito,
Epatopatia cronica ..)
Funzionalita’ renale ed epatica
Sito di infezione
Eseguire piu’ emocolture ed antibiogrammi per
acquisire dati e “tagliare” una terapia empirica in
E.D. il piu’ possibile razionale.