primo Testo unico
delle leggi sanitarie
R.D. n. 1265 del 27
luglio 1934
punto di riferimento in materia sanitaria fino alla entrata in vigore della
Costituzione della Repubblica italiana
conferma innanzitutto in materia sanitaria la
competenza del ministro dell’interno, quale organo
centrale, e dei prefetti e dei sindaci, quali autorità
periferiche
394 articoli, alcuni dei
quali ancora vigenti
disciplina l’ordinamento dell’amministrazione sanitaria
si occupa anche del personale
dipendente, individuando tre
categorie professionali:
a)le professioni sanitarie;
b)le professioni parasanitarie;
c) le arti sanitarie.
la garanzia di professionalità per le
professioni ausiliarie
in sanità viene offerta dalla necessità
del titolo abilitante,
mentre per i medici diventa
necessario l’iscrizione all’ordine
professionale
DIRITTO ALLA SALUTE
bene fondamentale
dell’individuo e quale
interesse della
collettività
viene riconosciuto per la prima volta nel
nostro ordinamento in sede di
approvazione della Costituzione
Non più suddito
Nuova
concezione
del cittadino
Orientamento che trova la sua
ragion d’essere…….
nell’art. 32 Cost.
componente e allo stesso
tempo, protagonista
dello Stato di diritto
Dettato dell’art 32 Cost.
«La Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto
dell’individuo e
interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli
indigenti.
Nessuno può essere obbligato ad
un determinato trattamento sanitario
se
non per disposizione di legge. La
legge non può in nessun caso
violare i limiti
imposti da rispetto della persona
umana».
due matrici fondamentali
1. è funzione dello Stato
promuovere lo sviluppo della
persona umana, come elemento
fondamentale del bene comune;
2. diritto alla salute non più come un
bene individuale, ma come un bene
nel quale coincidono fini individuali e
collettivi.
riconoscimento di due profili
essenziali del diritto alla salute
ex art. 32 Cost.
rilievo costituzionale agli interessi
collegati con la salute dei cittadini
1.difesa dell’integrità fisicopsichica della persona umana di
fronte alle aggressioni o alle
condotte comunque lesive dei
terzi (diritto erga omnes,
immediatamente garantito dalla
Costituzione
2. pretesa a ricevere prestazioni positive
da parte della nazione per la tutela della
salute, in termini di “diritto a trattamenti
sanitari”
La Stagione delle Riforme
Leggi anni ’90
Il quadro legislativo di riferimento
Legge n. 111/1991
Abolizione del Comitato di Gestione sostituito dall’Amministratore Straordinario dotato
di autonomia gestionale, nominato dal sindaco o dalla conferenza dei sindaci
Successivamente Legge n. 421/92, delegava al governo la razionalizzazione e la
revisione delle discipline in materia di sanità, pubblico impiego, finanza territoriale e
pensioni, conferendo all’esecutivo la potestà di emanare uno o più decreti legislativi
Il primo esercizio della delega si è tradotto nel
una serie di interventi
correttivi si sono succeduti
nell’arco degli anni ‘90
D.Lgs. N. 29/93, recante
disposizioni in materia di
“razionalizzazione
dell’organizzazione delle PP.AA.
e revisioni della disciplina in
materia di P.I.”
dopo la pubblicazione del D.Lgs. n. 80/98, dei 74
artt. del D.Lgs. N. 29/93, solo 10 hanno conservato il
testo originario: in un decennio una filosofia
riformatrice si è sostituita ad un’altra, tanto che
quasi nulla è rimasta della prima
La privatizzazione del P.I.
La disciplina della dirigenza sanitaria (1)
Il quadro legislativo di riferimento
La Legge n. 421/92, delegava al governo la razionalizzazione e la revisione delle
discipline in materia di sanità, pubblico impiego, ecc., conferendo all’esecutivo la
potestà di emanare uno o più decreti legislativi
Il primo esercizio della delega si è tradotto nel
una serie di interventi
correttivi si sono succeduti
nell’arco degli anni ‘90
D.Lgs. N. 29/93, recante
disposizioni in materia di
“razionalizzazione
dell’organizzazione delle PP.AA.
e revisioni della disciplina in
materia di P.I.”
dopo la pubblicazione del D.Lgs. n. 80/98, dei 74
artt. del D.Lgs. N. 29/93, solo 10 hanno conservato il
testo originario: in un decennio una filosofia
riformatrice si è sostituita ad un’altra, tanto che
quasi nulla è rimasta della prima
E ancora
L. n. 502/92 e 517/93 (Leggi De Lorenzo-Garavaglia)
degli ambiti territoriali
1 ridefinizione
delle Usl e realizzazione di una
ridefinizione delle modalità di
gestione economico-finananziaria
delle
Usl e delle Aziende ospedaliere
programmazione pluriennale e
annuale (budget d’esercizio)
rete nazionale di ospedali altamente
specializzati, che si configurano
come aziende autonome
3
4
responsabilizzazione della dirigenza
sanitaria sui risultati conseguiti
nella gestione dei singoli reparti e
servizi
superamento del sistema
“convenzionamento”in favore
dell’accreditamento dei
presidi
2
contabilità per centri di costi e
introduzione di indicatori
di efficienza e qualità
5
garanzia della
libertà di scelta
della struttura da
parte dell’utente
L. n. 229/99 (Legge Bindi)
ruolo unico diversificato in base alle
responsabilità professionali: dirigente
professionale, di struttura semplice, di
struttura complessa, di dipartimento
Medici
Retribuzione parte fissa, più parte
variabile legata alle funzioni ed ai risultati
valutazione annuale per la retribuzione di
risultato da parte di un Nucleo di Valutazione
valutazione quinquennale con possibilità di regressione o di
licenziamento da parte di un Collegio Tecnico non più costituito da
soli medici
Procedure di programmazione: Piano Sanitario
Nazionale – Piano Sanitario Regionale – Piano
attuativo Locale
1. IL PIANO SANITARIO
NAZIONALE (P.S.N.)
art. 1 del D.lgs. n. 502 del 1992:
la programmazione degli interventi deve
essere contenuta in un Piano sanitario
nazionale (Psn).
Programmazione: è quel
processo, valevole in un
determinato arco di tempo, di
previsione e individuazione
delle risorse e dei servizi
richiesti per raggiungere
obiettivi predeterminati, che
permette di scegliere la
soluzione ottimale, tenuto
conto dei vincoli interni ed
esterni alle organizzazioni
sanitarie
Lo Stato si serve del Psn per stabilire, contestualmente all’individuazione
delle risorse finanziarie, le linee generali di indirizzo del Servizio sanitario
nazionale, gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione,
nonché i livelli essenziali di assistenza sanitaria da applicare in condizioni di
uniformità sul territorio nazionale nel rispetto del quadro delle compatibilità
finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di
programmazione economico-finanziaria
La Sanità aziendalizzata
A seguito del D.Lgs. 229/99 (in particolare il novellato art. 3)
il “processo di aziendalizzazione” ha subito una forte accelerazione
Il richiamato art. 3 – modificato dal
D.Lgs. n. 168/2000 – in aggiunta alla
definizione delle UU.SS.LL., quali
Aziende dotate di personalità
giuridica, introduce il concetto di
Ne consegue che AA.SS.LL., pur
essendo aziende pubbliche
Espressione significativa della
nuova natura delle AA.SS.LL. è
Autonomia Imprenditoriale
di cui si avvalgono le persone giuridiche e fisiche
regolate dalle norme di diritto privato
“Dovrebbero” agire con i poteri della
Imprenditoria Privata
l ‘ ATTO AZIENDALE
di diritto privato
Strumento che organizza e disciplina l’attività finalizzata
al miglioramento della qualità dei livelli assistenziali ed all’efficacia
delle prestazioni sanitarie
ATTO AZIENDALE
la disposizione di cui all’art. 3 del D.lgs. 229/1999 prevede
che le norme relative al funzionamento e all’organizzazione
delleAziende sanitarie siano contenute nell’atto aziendale
di diritto privato.
atto di natura privata, individuato dal
legislatore per disciplinare due
fondamentali attività,
indispensabili e strumentali alla
gestione delle Aziende sanitarie:
1.l’organizzazione della struttura
aziendale e 2. il funzionamento del
servizio
Esso rappresenta la
tanto auspicata
distinzione,
nell’attribuzione
delle competenze e
responsabilità, tra l’area
politica di indirizzo,
programmazione
e controllo e il momento
gestionale delle risorse.
Ciò nel perseguimento delle finalità e degli obiettivi aziendali, nonché
per la bipartizione tra l’organizzazione degli aspetti istituzionali del sistema
in base alla normativa pubblicistica e l’organizzazione degli aspetti
gestionali in base a criteri del diritto privato, quali l’autonomia e l’attività
della stessa rivolta ai criteri di efficienza, efficacia ed economicità
Gli organi delle A.S.L.
L’art. 3, comma 4 del D.lgs. 502/1992
individuava, nella sua originaria
formulazione, i seguenti organi
dell’Azienda Unità Sanitaria Locale:
L'art. 3, a seguito delle modifiche
introdotte dal D.lgs. 229/1999,
prevede: il direttore generale,
coadiuvato sempre dal direttore
amministrativo, dal direttore
sanitario e dal consiglio dei
sanitari; il collegio sindacale
 Direttore generale;
Collegio Sindacale;
Livelli Essenziali di Assistenza
Definizione (art.1 del DLgs 502/92 e succ.
Modificazioni)
Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi
alle aree di offerta individuate dal Piano sanitario nazionale
contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie
destinate al S.S.N.
Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di
assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a
titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e
secondo le modalità previste
dalla legislazione vigente.
La Dirigenza Medico-veterinaria
coadiutore sanitario,
vicedirettore sanitario, aiuto
corresponsabile ospedaliero,
aiuto corresponsabile
odontoiatra, veterinario
coadiutore assistente
medico, assistente
odontoiatra, veterinario
collaboratore
dirigente sanitario, direttore
sanitario, primario
ospedaliero, primario
odontoiatra,sovrintendente
sanitario, veterinario
dirigente
Legge 132/68
Primario
Aiuti
Assistenti
Dlgs. 502/92
I livello
(ex X-IX Livello)
II Livello
(ex XI livello)
da tre livelli, nei quali collocare i
medici, veterinari e dirigenti
sanitari, a due livelli.
Dlgs. 229/99
i medici e i veterinari sono considerati dirigenti, per la loro elevata e
autonoma professionalità, anche a prescindere dal concreto esercizio di
funzioni di dirigenza, riconducendo tutti a un unico rapporto di lavoro e
collocandoli in un unico livello (non più 1° e 2° livello)
L’inquadramento professionale e le caratteristiche del rapporto di
lavoro – il Contratto Individuale – (3)
Nel nuovo quadro normativo
– D.Lgs. N. 229/99 di modifica del D.Lgs. 502/92 il presupposto per l’assunzione dei dirigenti –
art. 15, comma 3, D.Lgs. 502/92 come modificato
dal D.Lgs. 229/99 art. 13 - è
Contratto Individuale di lavoro
– art. 15, comma 1, D.Lgs. 502/92
La Dirigenza Sanitaria è
collocata in un unico ruolo
l’espletamento delle
procedure concorsuali
I rapporti individuali di lavoro si incardinano
– privatizzazione P.I. D.Lgs. 29/93 (oggi nel
T.U. 165/01) – su di un
L’instaurazione di un rappporto di lavoro
in cui l’incarico dirigenziale risulta essere
il frutto della combinazione
Al provvedimento di
conferimento di funzioni
Del contratto “accessivo”
Necessario per acquisire il consenso
dell’interessato e per specificare gli elementi e
condizioni del rapporto di servizio del dirigente
Il Conferimento degli Incarichi (1)
Lo status del personale
dipendente del SSN è stato
disciplinato dalla
L. 833/78 la quale ha segnato un momento
fondamentale nel processo riformatore del SSN
Dal 1979 ad oggi le norme
contenute nel DPR 761/79 hanno
subito una profonda trasformazione
A seguito della
privatizzazione del P.I.
Assoggettando i dipendenti pubblici alla
disciplina del Capo I, Tit. II Libro V del cod. civ.
Altresì, alle norme contenute nella L. n. 300/70 – Statuto
dei Lavoratori – e della Contrattazione Collettiva
Giungendo così alla inapplicabilità della
normativa preesistente a seguito della
Stipula dei CCNL
disciplina che è divenuta
fonte di regolamentazione
del rapporto di lavoro
La Graduazione delle Funzioni (2)
Le AA.SS. in riferimento al modello organizzativo
individuato dal D.Lgs. 502/92 e s.m.i.
Determinano ex art. 24
del D.Lgs. 165/2001
Le graduazioni delle funzioni
dirigenziali cui è correlata
“La retribuzione del personale con qualifica dirigenziale è
determinata dai contratti collettivi, prevedendo che il trattamento
economico accessorio sia correlato alle funzioni attribuite ed alle
connesse responsabilità…… ”
In seguito alla emanazione del D.Lgs. 29/93 e s.m.i.
l’ordinamento giuridico ha introdotto la distinzione nell’ambito
della dirigenza pubblica tra il possesso di una
Qualifica
– titolarità di un posto di
dirigente medico in organico -
e
L’esercizio di una
funzione dirigenziale
Novità introdotte dal Dlgs 150/2009
Le parole chiave
del cambiamento
 Trasparenza e integrità della
P.A.
 valutazione delle performance
 Merito - premialità
 Le disposizioni
toccano le principali
componenti in cui si
articola la gestione
delle risorse umane:
1.Valutazione delle performance, 2.riconoscimento dei meriti
e dei demeriti, 3. revisione del ruolo e delle procedure della
contrattazione, 4. il conferimento e la revoca degli incarichi
dirigenziali, 5. sanzioni e i procedimenti disciplinari nonché le
modifiche organizzative
Le diverse forme di responsabilità (1)
“La responsabilità è la peculiare situazione in cui una persona viene a trovarsi per
effetto di comportamenti omissivi e/o commissivi contrari a valori, principi e norme dai
quali è derivato ad altri un danno ingiusto di cui è chiamato a rispondere in relazione al
suo specifico “status” nella vita di relazione e nell’ordinamento di appartenenza”
Sotto questo aspetto si può parlare di
Al concetto dinamico della
responsabilità se ne
aggiunge un
Responsabilità morale,
sociale, economica
Secondo di tipo statico che collega la responsabilità
all’esercizio
di determinate funzioni e a specifiche
di
qualità attribuite a una persona
In ambito giuridico le responsabilità si distinguono:
penale
civile
disciplinare
Dirigenziale e manageriale
RESPONSABILITÁ DISCIPLINARE
Specifici contenuti professionali
Individuate specifiche fattispecie di
Responsabilità Disciplinare
Conseguente sistema di sanzioni
Garanzia di adeguate tutele
Procedura
Disciplinare
Distinzione delle procedure
Violazione
Obblighi
comportamentali
ESITI
RESPONSABILITÁ
GESTIONALE
Criteri di
Valutazione
Si applica l’art. 15-ter
Dlgs.502/92 –
raggiungimento dei
risultati
SANZIONI ccnl – art. 55
Dlgs. 165/2001
Irrogazione sanzione – elementi certi e obiettivi
LEGGE
NO sanzione diversa da quella stabilita da:
CCNL
Accertata attraverso il
sistema di valutazione
di cui agli artt. 25 e
segg. CCNL 2005
Unità di Rischio
Livello strategico
Responsabile
Affari Legali
Responsabile
Medicina
Legale
Responsabile
Qualità
SITRA
Responsabile
SPP
UdR
Direttore
Sanitario
Aziendale
Responsabile
URP
Risk
Manager
Responsabile
Area di Staff
DEFINIZIONE
Nel sistema giuridico
italiano
La parola mobbing deriva dall’inglese “to mob” che vuol dire assalire con
violenza ed è mediato dall’etologia, in particolare da CONRAD che indicò
l’attacco di un gruppo di uccelli contro l’intrusione di un altro animale
Cass. Civ. Sez. Lav. sentenza n. 3785 del 17 febbraio 2009 : «Per
mobbing si intende comunemente una condotta del datore di lavoro o del
superiore gerarchico, sistematica e protratta nel tempo, tenuta nei
confronti del lavoratore nell’ambiente di lavoro, che si risolve in
sistematici e reiterati comportamenti ostili che finiscono per assumere forme
di prevaricazione o di persecuzione psicologica, da cui può
conseguire la mortificazione morale e l’emarginazione del dipendente,
con effetto lesivo del suo equilibrio psico-fisico e del complesso della
sua personalità.»
sistematica e protratta nel tempo
condotta del datore di lavoro
o del superiore gerarchico
Prevaricazione e
persecuzione
psicologica
mortificazione morale
Lesione dell’equilibrio psico-fisico
Nei confronti del lavoratore
nell’ambiente di lavoro
CONFIGURABILITÁ DELLA CONDOTTA
LESIVA DEL DATORE DI LAVORO
1
2
a) la molteplicità di comportamenti di
carattere persecutorio, illeciti o anche leciti
se considerati singolarmente, che siano
stati posti in essere in modo miratamente
sistematico e prolungato contro il
dipendente con intento vessatorio;
3
b) l’evento lesivo
della salute o della
personalità del
dipendente;
4
nesso eziologico tra la condotta del
datore o del superiore gerarchico e il
pregiudizio all’integrità psicofisica
del lavoratore;
d) la prova dell’elemento
soggettivo, cioè dell’intento
persecutorio
IN TAL SENSO
La condotta di mobbing del datore di lavoro, ravvisabile in ipotesi di comportamenti
materiali o provvedimentali contraddistinti da finalità di persecuzione e di discriminazione,
indipendentemente dalla violazione di specifici obblighi contrattuali, deve essere provata dal
lavoratore. A tal fine valenza decisiva è assunta dall'accertamento dell'elemento soggettivo
e, cioè, dalla prova del disegno persecutorio.
Consiglio Stato , sez. V, 27 maggio 2008, n. 2515
CASSAZIONE/ va risarcito il danno da impoverimento delle capacità
professionali
Corte di Cassazione, sezione lavoro sentenza n. 23744/2008
Il caso
Medico costretto per 5 anni a ridimensionare le
proprie competenze
Il danno da mobbing va risarcito anche al medico convenzionato,
legato all’asl da un contratto di tipo parasubordinato e non di lavoro
dipendente. “gli elementi della continuazione e del coordinamento, che
caratterizzano il rapporto di lavoro parasubordinato, comportano uno
svolgimento di prestazioni idonee a incrementare le capacità
professionali, che danno diritto al risarcimento del danno da perdita o
mancato incremento delle capacità di lavoro oppure da deterioramento
dell’immagine professionale.
L’azienda sanitaria rifonderà il danno
dequalificazione consistentre
Inattività a causa delle pessime
nell’impoverimento delle capacità
condizioni dell’ambulatorio messogli a
professionali nella perdita delle
disposizione, più volte segnalate nel
possibilità di guadagno e nel danno
corso di 5 anni dal sanitario.
non patrimoniale all’immagine e alla
vita di relazione.