TELEMedicina Ai piccoli COmuni lombardi
www.telemaco.regione.lombardia.it
Telesorveglianza domiciliare per
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
(Testo estratto da: Telemaco - Rapporto e rendicontazione finale con valutazione indipendente
e proposte per la messa a regime dei servizi attivati; Milano, 9 Ottobre 2010)
1.
1.1
Stato di attuazione al termine del progetto (9.9.2010)
Il servizio sperimentale
Il servizio sperimentale di “Telesorveglianza domiciliare sanitaria per pazienti con BPCO
medio grave” è proseguito sulla base del protocollo definito dai clinici partecipanti nel corso di
TELEMACO1, apportando solo alcune migliorie dettate dall’esperienza e dalle valutazioni
effettuate.
La telesorveglianza domiciliare si configura come un modello innovativo di servizio per la
gestione di pazienti con patologie croniche che affianca - integrandola – la normale attività del
medico di medicina generale e l’attività di team ospedalieri (specialisti ed infermieri
professionali). L’attività è coordinata e supportata dal Centro Servizi.
Il servizio prevede una gestione del malato a domicilio volta a migliorare il suo quadro clinico, a
prevenire le instabilizzazioni e a ottimizzare l’ossigenoterapia a domicilio, con i seguenti
obiettivi:
Riduzione della durata delle degenze presso strutture sanitarie.
Riduzione del numero di ricoveri ospedalieri.
Riduzione del ricorso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Riduzione del numero di accessi in pronto soccorso.
Miglioramento della qualità di assistenza e quindi di vita del paziente.
Raggiungimento di una buona capacità di autogestione della malattia e dei supporti
terapeutici da parte del paziente
La durata del servizio è prevista in sei mesi e si ritiene che questo periodo di tempo possa
consentire al paziente e ai suoi familiari di acquisire sia una maggior conoscenza della malattia
sia una maggior capacità di gestione diretta della stessa. Dopo una prima valutazione degli esiti
dei percorsi si è concordato di poter attivare in TELEMACO2, per una limitata frazione di
pazienti, il proseguimento per ulteriori sei mesi del servizio di telesorveglianza.
1.2
Territori coinvolti
AO Bolognini Seriate
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
ASL Bergamo
• Distretto Alta Valle Seriana e Val di
Scalve
Medicina – Piario
Sergio Lazzaroni e Pasquale Maietta
19/07/2007
AO Mellino Mellini Chiari
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
ASL Brescia
• Distretto di Monte Orfano
• Distretto di Oglio Ovest
• Distretto di Bassa Bresciana Occidentale
Pneumologia – Chiari
Mauro Ferliga
25/01/2010
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
2
Fondazione Salvatore Maugeri
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
ASL Brescia
• Distretto Valle Trompia
Pneumologia – Lumezzane
Michele Vitacca
12/02/2009
AO Provincia di Pavia
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
ASL Pavia
• Distretto di Oltrepo
Pneumologia – Voghera
Paolo Mazzocchi
02/05/2007
AO Valtellina Valchiavenna
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
ASL Sondrio
• Distretto di Bormio
• Distretto di Tirano
Pneumologia – Sondalo
Antonella Papalia
31/05/2007
AO Macchi Varese
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Responsabile del servizio
Data attivazione
ASL Varese
• Distretto di Arcisate
• Distretto di Azzate
• Distretto di Cittiglio
• Distretto di Luino
• Distretto di Varese
Pneumologia - Cuasso al Monte
Fausto Colombo
17/04/2007
ASL Vallecamonica Sebino
Data attivazione
Aree territoriali coinvolte
ASL Vallecamonica Sebino
• Intera ASL
Reparti e sedi ospedaliere coinvolte
Pneumologia – Esine
Responsabile del servizio
Luisa Salada
Data attivazione
31/05/2007
Tabella 1- Territori coinvolti
3
1.3
Incontri
Gruppo di lavoro Telesorveglianza domiciliare BPCO
Località
Milano, RL –
Milano, RL –
Milano, RL –
Milano, RL –
1.4
DG Sanità
DG Sanità
DG Sanità
DG Sanità
Data
Tipologia
04/11/2008
Incontro tecnico
27/05/2009
Incontro tecnico
24/09/2009
Incontro tecnico
10/02/2010
Incontro tecnico
Tabella 2 – Incontri GdLT Telesorveglianza BPCO
Stato di attuazione
Territorio
(ASL – AO)
Bergamo - AO Seriate - Piario
Brescia – AO Chiari
Brescia – FSM - Lumezzane
Pavia – AO Pavia - Voghera
Sondrio - AO Valtellina –
Sondalo
Varese – AO Macchi - Cuasso al
Monte
Vallecamonica – AO Esine
TOTALE
Conclusi al
09-09-2008
(Telemaco 1 + FPC)
5
0
15
Percorsi conclusi tra il
10-09-2008 e il 09-09-2010
(Telemaco 2)
10
0
56
12
10
5
148
162
29
22
207
267
Tabella 3 – Stato di attuazione Telesorveglianza BPCO
1.5
Evoluzione del servizio
Con la DGR IX/409 del 05.08.2010 “Attivazione di un modello di telesorveglianza domiciliare
per pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva nell’ambito delle nuove reti sanitarie
e di servizi di teleconsulto specialistici in aree disagiate e montane” Regione Lombardia ha
autorizzato tutte le Strutture Sanitarie di Telemaco a proseguire il servizio sperimentale di
“Telesorveglianza domiciliare sanitaria per pazienti con BPCO” nell’ambito delle Nuove Reti
Sanitarie con le nuove regole indicate nel provvedimento ed a seguito della presentazione di
modulistica di richiesta.
Di rilievo è che a seguito dell’esperienza svolta in Telemaco, Regione Lombardia abbia ritenuto,
maturo e valido il percorso definito, per poter pensare ad una sua diffusione a livello regionale.
La situazione ad oggi è la seguente. Come si vede dalla tabella seguente tutte le AO hanno
confermato la loro volontà di proseguire l’attività. I pneumologi partecipanti hanno anche
promosso il percorso nei confronti dei loro omologhi lombardi.
4
ASL
Ente proponente
BG
AO Bolognini Seriate
BS
AO Mellino Chiari
BS
Lumezzane
PV
AO Pavia
SO
AO Valtellina
Valchiavenna
VA
AO Fondazione Macchi
Vallecamonica Sebino
ASL Vallecamonica
Sebino
Responsabile
Percorso
LAZZARONI
Sergio
SERENI
Daniela
VITACCA
Michele
MAZZOCCHI
Paolo
PAPALIA
Antonella
COLOMBO
Fausto
TONDINI
Maurizio
Localizzazione
Alta Valle Seriana e Val
di Scalve
Distretti di Chiari, Iseo,
Orzinuovi, Palazzolo
Anno 2011
Stima
pazienti
15
23
Provincia di Brescia
40
Intero Oltrepo
30
Distretti Bormio,
Sondalo, Tirano e
Chiavenna
20
Provincia di Varese
250
Vallecamonica e Alto
Sebino
Totale
50
428
Tabella 4 – Evoluzione del servizio Telesorveglianza BPCO
2.
Valutazione
2.1 Telesorveglianza BPCO
Nei seguenti paragrafi sono riportati i risultati della valutazione del percorso di telesorveglianza
domiciliare per pazienti affetti da Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Tale
patologia è in continuo aumento nei Paesi industrializzati e interessa entrambi i sessi, anche se è
in aumento soprattutto nel sesso femminile. I costi dedicati alla prevenzione e alla cura della
patologia sono elevati e aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione
e alla diffusione di stili e condizioni di vita, come quelli correlati all’abitudine al fumo di
sigaretta e all’aumento dell’inquinamento atmosferico (www.goldcopd.it).
In Italia la gestione e la cura dei pazienti affetti da BPCO è condotta attraverso attività di
prevenzione (dipartimenti di prevenzione), attività territoriale (distretti) e attività ospedaliera
(ospedali) (D.lgs 229/1999). Il percorso diagnostico terapeutico per pazienti affetti da BPCO
evidenzia la necessità di attuare modalità di gestione differenziate in funzione dello stato clinico
del paziente. In particolare, si evidenzia come il ricovero sia spesso la soluzione più percorsa
quando la rete assistenziale si dimostra insufficiente. Alla luce dell’esigenza di sviluppare nuovi
modelli di servizio, la valutazione del modello di telemonitoraggio assume una rilevanza
strategica.
In particolare, tale valutazione verterà principalmente sui seguenti aspetti:
•
caratterizzazione dei pazienti, indagando le caratteristiche degli stessi in termini di età,
sesso, presenza di fattori di rischio (storia fumo, BMI) e condizioni cliniche in ingresso
(diagnosi, terapia pneumologica, FEV1, saturimetria);
•
caratterizzazione dei percorsi, approfondendo la durata dei percorsi e stratificandoli per
le cause di fine del percorso o di eventuali interruzioni;
•
caratterizzazione di attività ed eventi, descrivendo le attività (contatti, consulti,
modifiche terapia) e gli eventi (accessi in PS, ospedalizzazioni, riacutizzazioni) che in
media sono occorsi nei percorsi dei pazienti;
5
•
outcome clinici del servizio
servizio,, analizzando le condizioni cliniche in ingresso e in uscita dei
pazienti arruolati;
•
riarruolamenti dei pazienti;;
•
soddisfazione del servizio da parte dei pazienti;
•
valorizzazione economica del servizio.
Nei paragrafi seguenti si descrive in modo dettagliato ciascuno dei seguenti aspetti.
2.2 Caratterizzazione dei pazienti
La presente valutazione prevede l’inclusione nelle analisi di una popolazione di 393 pazienti i
cui percorsi si sono conclusi dal 20 maggio 2007 all’8 settembre 2010. E’ stata pertanto
effettuata un’integrazione di tutti i pazienti seguiti (per oltre 3 anni) nel percorso di
telesorveglianza sanitaria domiciliare per BPCO in Telemaco e in T
Telemaco2.
elemaco2. Durante tale
periodo si è assistito a una transizione nell’applicativo in uso presso le strutture, le quali,
attualmente, si sono allineate e utilizzano tutte la nuova piattaforma Telmed che consente in
modo più semplice l’uso della cartella clin
clinica on-line.
Il numero cumulato di pazienti che hanno terminato il percorso di telesorveglianza è cresciuto
costantemente dal 2007 al 2010. Ad ogni modo, si rileva come il trend di arruolamenti abbia
subito una parziale flessione nel 2009, anno in cui è av
avvenuto
venuto il passaggio da Telemaco a
Telemaco2. In riferimento al dato del 2010, invece, si ricorda che i dati contengono i pazienti
che hanno terminato il percorso entro il 9 settembre 2010. Si può ipotizzare, pertanto, che le
medesime strutture siano in grado
do di terminare, entro la fine del 2010, altri percorsi.
Figura 1 - Pazienti con percorsi conclusi nel periodo 2007
2007-2010.
2010.
L’età media dei pazienti (72± 8 anni) risulta elevata. La mediana mostra come metà dei pazienti
sia di età superiore a 74 anni. Dei 393 pazienti, 300 sono uomini (76%) mentre 84 sono donne
(21%). L’età media della popolazione femminile è inferiore rispetto a quella della popolazione
maschile. Il dato relativo al sesso è assente per 9 pazienti (2%).
6
Caratteristiche anagrafiche
Pazienti
393
Età (media ± dev.st)
72 ± 8 anni
Età (mediana)
74 anni
Maschi
300 (76%)
Età (media ± dev.st)
74 ± 7 anni
Età (mediana)
74 anni
Femmine
84 (21%)
Età (media ± dev.st)
72 ± 8 anni
Età (mediana)
73 anni
N.D.
9 (3%)
Età (media ± dev.st)
76 ± 3 anni
Età (mediana)
77 anni
Tabella 5 - Caratteristiche anagrafiche dei pazienti arruolati.
All’arruolamento, i pazienti presentavano le condizioni di rischio riassunte nella tabella
seguente. In particolare, in linea con i dati presenti in letteratura, la maggior parte dei pazienti
è ex fumatore (n=282; 72%). L’analisi dei valori di Body Mass Index evidenzia, inoltre, la
presenza di pazienti “obesi” (n= 104; 26%) e “in sovrappeso” (n=142; 36%).
Condizioni o fattori di rischio
Storia fumo
Fumatore
Non Fumatore
Ex Fumatore
N.D.
BMI
Sottopeso(BMI<18.4)
Normale (8.5<BMI<24.9)
Sovrappeso (25<BMI<29.9)
Obeso (BMI>30.0)
N.D.
393
62 (16%)
39 (10%)
282 (72%)
10 (2%)
393
15 (4%)
121 (31%)
142 (36%)
104 (26%)
11 (3%)
Tabella 6 - Condizioni di rischio dei pazienti all’arruolamento
L’analisi delle condizioni cliniche dei pazienti all’arruolamento evidenzia come queste siano
prevalentemente stabili (al 54% dei pazienti è diagnosticata BPCO senza menzione di
esacerbazione acuta), seppur gravi (46% in ossigenoterapia H24).
Condizioni cliniche in ingresso
393
Diagnosi
BPCO senza menzione di esacerbazione acuta (ICD -9 –M=49120)
228 (58%)
BPCO con riacutizzazione(ICD -9 –M=49121)
137 (35%)
Insufficienza Respiratoria Cronica (ICD -9 –M=51823)
25 (6%)
N.D.
3 (1%)
393
Terapia Pneumologica
Pazienti in O2 H24 (Terapia a riposo)
Pazienti in O2 a intermittenza(Terapia sottosforzo e/o notturna)
181 (46%)
Pazienti non in O2
105 (27%)
107(27%)
Tabella 7 - Condizioni cliniche dei pazienti all’arruolamento.
7
I valori di spirometria (il 42% dei pazienti registra parametri di FEV1 compresi tra il 30% e il 50%)
e di saturimetria (i valori medi di saturazione sono pari al 93.3% e al 92%, rispettivamente per
pazienti che effettuano il test con e senza ossigeno) confermano tale valutazione.
Condizioni cliniche in ingresso
393
Valori Spirometria
Condizioni molto gravi (FEV1<30%)
51 (13%)
Condizioni gravi (30%<FEV1<50%)
166 (42%)
Condizioni moderate (50%<FEV1<80%)
138 (35%)
Condizioni con lievi ostruzioni (FEV1>80%)
18 (5%)
N.D.
20 (5%)
Tabella 8 - Condizioni cliniche dei pazienti all’arruolamento (spirometria).
Condizioni cliniche in ingresso
Valori Saturimetria
393
Test effettuato in O2
271 (69%)
Volume O2
1,65 L ± 0,8 L
% saturazione (media ± dev.st)
93,3% ±2%
% tempo saturazione <90% (media ± dev.st)
10% ± 17%
Test effettuato non in O2
93 (24%)
Volume O2
0L
% saturazione (media ± dev.st)
92% ± 2%
% tempo saturazione <90% (media ± dev.st)
20% ±27%
N.D.
27 (7%)
Tabella 8 - Condizioni cliniche dei pazienti all’arruolamento (saturimetria).
Al fine di verificare l’omogeneità del campione in ingresso, i dati sopra riportati sono inoltre
analizzati anche per struttura. In particolare, si riporta di seguito il numero di pazienti arruolati
ogni anno presso le diverse strutture. Si rileva come la maggior parte dei pazienti (n=254; 67%)
sia stata arruolata presso l’AO di Cuasso al Monte – Fondazione Macchi di Varese. La tabella
seguente riporta anche il nome dell’AO, IRCCS o ASL di riferimento dei singoli presidi ospedalieri
coinvolti, ma nel seguito si farà direttamente riferimento al presidio che segue i pazienti.
Pazienti totali
Attivazione
2007
2008
2009
2010
Totale
Dal 2007
23
196
91
83
393
07/11/2007
-
9 (5%)
2 (22%)
3 (4%)
14 (4%)
17/04/2007
6 (26%)
149 (76%)
48 (53%)
51 (61%)
254 (67%)
20/03/2009
-
-
34 (37%)
6 (7%)
40 (10%)
31/05/2007
3 (13%)
8 (4%)
2 (2%)
2 (2%)
15 (4%)
12/02/2007
10 (43%)
20 (10%)
-
12 (14%)
42 (9%)
02/05/2007
4 (17%)
10 (5%)
5 (5%)
9 (11%)
28 (7%)
A.O. Bolognini di Seriate
Ospedale di Piario
A.O. di Circolo di Varese
Ospedale di Cuasso al Monte
IRCCS Fondazione Maugeri
Ospedale di Lumezzane
A.O. Valtellina e Valchiavenna
Ospedale di Sondalo
ASL Vallecamonica
Ospedale di Esine
A.O. della Provincia di Pavia
Ospedale di Voghera
Tabella 9 - Pazienti arruolati (per strutture).
I dati raggruppati per struttura confermano una sostanziale uniformità del campione in ingresso
in termini di presenza di fattori di rischio.
8
N.D.
0%
10%
0%
83%
5%
13%
0%
73%
27%
0%
0%
60%
5%
12%
23%
43%
46%
11%
0%
Ex fumatore
0%
14%
N.D.
36%
% Femmine
2%
% Maschi
10%
Età Media
16%
Pazienti
Non fumetore
Storia fumo
Fumatore
Sesso
393
72 anni
76%
21%
2%
72%
Ospedale di Piario
14
77 anni
85%
15%
0%
64%
Ospedale di Cuasso al Monte
254
74 anni
74%
22%
4%
76%
Ospedale di Lumezzane
40
72 anni
73%
27%
0%
Ospedale di Sondalo
15
68 anni
93%
7%
0%
Ospedale di Esine
42
70 anni
79%
21%
0%
Ospedale di Voghera
28
78 anni
86%
14%
0%
Fattori di rischio
Pazienti totali
Tabella 10 - Caratterizzazione dei pazienti e fattori di rischio (per strutture).
Per verificare l’omogeneità del campione anche da un punto di vista clinico, si presentano i dati
per struttura in riferimento ai valori di spirometria registrati.
Pazienti
Condizioni con
lievi ostruzioni
(FEV1>80%)
Condizioni
moderate
(50%<FEV1<80%)
Condizioni gravi
(30%<FEV1<50%)
Condizioni molto
gravi (FEV1<30%)
N.D.
Valori Spirometria
393
5%
35%
42%
13%
5%
Ospedale di Piario
14
0%
7%
36%
23%
14%
Ospedale di Cuasso al Monte
254
5%
41%
43%
9%
2%
Ospedale di Lumezzane
40
8%
18%
33%
28%
15%
Ospedale di Sondalo
15
13%
27%
47%
7%
7%
Ospedale di Esine
42
2%
26%
45%
14%
12%
Ospedale di Voghera
28
0%
32%
50%
11%
7%
Valori di FEV1
Pazienti totali
Tabella 11 - Caratterizzazione dei pazienti e valori di FEV1 (per strutture).
2.3 Caratterizzazione dei percorsi
Il protocollo, condiviso dai clinici partecipanti e disponibile sul sito di TELEMACO, prevede, in
caso di ricovero, l’interruzione dei percorsi dei pazienti e la successiva possibile ripresa della
telesorveglianza. In particolare, il percorso non potrà essere ripreso se successivo a
ospedalizzazione con durata del ricovero superiore a 6 giorni, in caso di dimissione con sola
diagnosi di BPCO riacutizzata; di 14 giorni, nel caso in cui la diagnosi di BPCO riacutizzata si
accompagni a comorbidità; di 21 giorni, in caso di trasferimento in riabilitazione. In tutti gli altri
casi è possibile riprendere in carico il paziente sulla base di una nuova valutazione clinica.
9
393
Totale
interruzioni
-
senza interruzioni
329 (84%)
-
con interruzioni e successiva riattivazione
64 (16%)
83
con 1 interruzione
52
52
con 2 interruzioni
10
20
con 4 interruzioni
1
4
con 7 interruzioni
1
7
Interruzioni di percorsi
Numero
Pazienti totali
Tabella 12 - Caratterizzazione dei percorsi sulla base delle interruzioni.
Si riportano, inoltre, alcune informazioni relative al motivo e alla durata delle interruzioni di
percorso con successive riattivazioni.
Durata media
interruzioni
Numero
Interruzioni con successive riattivazioni
83
per ricovero pneumologico
39 (47%)
12 ± 12 giorni
per ricovero non pneumologico
44 (53%)
17 ± 15 giorni
Tabella 13 - Caratterizzazione dei percorsi sulla base dei motivi di interruzione.
La durata media dei percorsi di telesorveglianza risulta pari a 179 giorni. La mediana è di 190
giorni, prossima alla durata prevista per il percorso (180 giorni).
Durata
Durata Telesorveglianza (media ± dev.st)
Durata Telesorveglianza (mediana)
179 ± 45 giorni
190
Figura 2 - Durata dei percorsi di telesorveglianza.
La durata del percorso di telesorveglianza potrebbe però cambiare a seconda delle diverse cause
di fine percorso.. La durata maggiore si rileva per i pazienti con una fine di percorso normale.
10
Numero
Causa Fine Percorso
Durata
393
Fine percorso normale
341
193 ± 22 giorni
Ricovero ordinario per causa pneumologica
31
100 ± 56 giorni
Ricovero ordinario per causa non pneumologica
3
68 ± 14 giorni
Drop-out
8
106 ± 47 giorni
Decesso per causa pneumologica
4
74 ± 57 giorni
Decesso per causa non penumologica
6
79 ± 58 giorni
Figura 3 - Durata dei percorsi di telesorveglianza per cause di fine percorso.
11
Analogamente, la durata del percorso di telesorveglianza è stata stratificata in funzione del
valore di spirometria all’arruolamento. Da tale analisi si evince come la durata dei pazienti
pazien in
condizioni cliniche più gravi risulti essere tendenzialmente inferiore.
Numero
Valori Spirometria
Durata
393
Condizioni molto gravi (FEV1<30%)
51
164 ± 60 giorni
Condizioni gravi (30%<FEV1<50%)
166
188 ± 40 giorni
Condizioni moderate (50%<FEV1<80%)
138
184 ± 38 giorni
Condizioni con lievi ostruzioni (FEV1>80%)
18
197 ± 10 giorni
N.D.
20
156 ± 51 giorni
Figura 4 - Durata dei percorsi di telesorveglianza per valori di FEV1.
È stata compiuta, infine, un’analisi volta a quantificare la durata media dei percorsi presso le
diverse strutture erogatrici. I dati mostrano come le durate dei percorsi siano tendenzialmente
allineate. L’unica eccezione è relativa all’Ospedale di Lumezza
Lumezzane,
ne, la cui durata dei percorsi
risulta mediamente inferiore in quanto ha arruolato mediamente pazienti più gravi, come
mostrato in seguito.
Numero
Durata
Ospedale di Clusone
14
168 ± 62 giorni
Ospedale di Cuasso al Monte
254
180 ± 40 giorni
Ospedale di Lumezzane
40
151 ± 59 giorni
Ospedale di Sondalo
15
179 ± 58 giorni
Ospedale di Esine
42
198 ± 53 giorni
Ospedale di Voghera
28
178 ± 19 giorni
Tabella 141 - Durate dei percorsi di telesorveglianza (per strutture).
12
Ricovero
pneumologico
Ricovero non
Pneumologico
Drop out
Decesso
Pneumologico
Decesso non
Pneumologico
Ospedale di Clusone
14
10 (73%)
3 (20%)
0 (0%)
1 (7%)
0 (0%)
0 (0%)
Ospedale di Cuasso al Monte
254
227 (89%)
17 (7%)
2 (1%)
3 (1%)
3 (1%)
2 (1%)
Ospedale di Lumezzane
40
28 (70%)
9 (22%)
0 (0%)
1 (3%)
0 (0%)
2 (5%)
Ospedale di Sondalo
15
12 (80%)
0 (0%)
1 (7%)
2 (13%)
0 (0%)
0 (0%)
Ospedale di Esine
42
38 (90%)
1 (2.5%)
0 (0%)
1 (2.5%)
1 (2.5%)
1 (2.5%)
Ospedale di Voghera
28
26 (92%)
1 (4%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (4%)
Durata dei percorsi
Pazienti
Fine percorso
normale
Al fine di verificare l’omogeneità del campione arruolato, i dati relativi ai percorsi sono di
seguito stratificati per struttura.
Tabella 15 - Caratterizzazione dei percorsi (per strutture).
2.4 Caratterizzazione di attività ed eventi
Il seguente paragrafo indaga le attività erogate nel servizio e gli eventi occorsi mediamente ai
pazienti arruolati. I dati sono presentati sia per paziente che per settimana. Quest’ultima misura
ha l’obiettivo di fornire un valore temporale di consumo di risorse, indipendente dalla durata
media dei percorsi dei pazienti.
Mediamente le telefonate programmate sono superiori a 1 a settimana, e in tale occasione
viene quasi sempre effettuata una saturimetria istantanea. Poche sono, invece, le telefonate
occasionali (meno di 1 per percorso). Si ricorda che i valori settimanali sono calcolati tenendo
conto della frequenza delle attività di ogni paziente rapportata alla specifica durata di ogni
percorso, non sempre pari a 6 mesi.
Settimanali
Per percorso
Telefonate programmate
1.07± 0.74
25.6 ± 7.6
Telefonate occasionali
0.05 ± 0.26
0.7 ± 1.2
Saturimetrie istantanee
1.00 ± 0.77
23.6 ± 8.2
Tabella 16 - Attività erogate durante la telesorveglianza per paziente.
Molto rari sono gli accessi domiciliari, soprattutto quelli dello specialista e degli IP. Anche la
richiesta di un consulto da parte dello specialista è rara (circa una richiesta ogni 2 percorsi).
Questo denota l’autonomia degli infermieri nella gestione dei contatti. Importante il dato sulle
modifiche della terapia. E’ importante segnalare come tale attività sia svolta principalmente
dall’infermiere, anche se sempre su segnalazione del clinico. In particolare, è l’infermiere che
provvede alla comunicazione con il paziente e all’aggiornamento della cartella clinica. Per ogni
paziente la terapia è modifica più di 4 volte a percorso. Questo dato conferma l’efficacia del
servizio in termini di precoce prescrizione della terapia in funzione delle condizioni specifiche
dell’assistito.
Settimanali
Per percorso
Consulti specialistici
0.031
0.371
Modifiche della terapia
0.110
2.580
Accessi PS suggeriti
0.017
0.074
Accessi MMG
0.003
0.115
Accessi IP
0.000
0.005
Accessi specialista
0.000
0.013
Tabella 17 - Attività erogate durante la telesorveglianza per paziente.
13
Le modifiche della terapia sono state messe in relazione con i valori di FEV1. La tabella seguente
mostra come ai pazienti con condizioni cliniche più gravi siano effettuate più frequenti
modifiche della terapia e telefonate occasionali settimanali.
Modifiche della terapia
settimanali
Telefonate occasionali
settimanali
0.177
0.168
Condizioni molto gravi (FEV1<30%)
Condizioni gravi (30%<FEV1<50%)
0.110
0.037
Condizioni moderate (50%<FEV1<80%)
0.083
0.031
Condizioni con lievi ostruzioni (FEV1>80%)
0.113
0.028
N.D.
0.127
0.113
Tabella 18 - Modifiche della terapia e valori di FEV1 per paziente.
Gli eventi maggiormente occorsi durante il periodo di telesorveglianza sono rappresentati dalle
ospedalizzazioni per causa pneumologica. Minori sono le ospedalizzazioni non pneumologiche.
Rilevanti il numero di riacutizzazioni senza ricovero, a sottolineare l’efficacia della
sperimentazione in termini di diagnosi precoce e ricoveri evitati.
Numero
Per percorso
Ospedalizzazioni causa penumologica
70
0.18
Ospedalizzazioni per causa non pneumologica
47
0.12
Decessi per causa pneumologica
4
0.01
Decessi per causa non pneumologica
6
0.02
300
0.77
Riacutizzazioni senza ricovero
Tabella 19 - Eventi occorsi per paziente.
Pazienti
Durata media
Telefonate
programmate
Telefonate
occasionali
Saturimetrie
istantanee
Consulti con
lo specialista
Accessi PS
suggeriti
Modifiche
della terapia
Anche in questo caso, l’analisi delle attività e degli eventi è presentata per struttura. In
particolare, emerge come i pazienti delle strutture di Lumezzane e di Piario ricorrano alle
chiamate non programmate più frequentemente. Inoltre, la struttura di Lumezzane dimostra un
tasso ben più alto di consulti con lo specialista e di modifiche della terapia. Considerevole, ad
ogni modo, anche il tasso di modifiche della terapia delle strutture di Cuasso e Voghera.
179
179
25.64
0.75
23.63
0.40
0.07
4.6
Ospedale di Piario
14
168
27.43
1.21
17.67
1.50
0.21
2.14
Ospedale di Cuasso al Monte
254
180
26.41
0.64
19.39
0.09
0.05
2.67
Ospedale di Lumezzane
40
151
28.40
1.79
25.15
2.23
0.23
4.63
Ospedale di Sondalo
15
179
26.67
0.19
23.53
0.00
0.00
1.07
Ospedale di Esine
42
198
16.90
0.29
12.47
0.10
0.02
0.76
Ospedale di Voghera
28
178
25.57
0.39
21.45
0.29
0.04
2.64
Popolazione complessiva
Tabella 20 - Attività erogate durante la telesorveglianza per paziente (per strutture).
I dati evidenziano una certa omogeneità in termini di eventi occorsi. Nell’erogazione delle
diverse tipologie di attività, al contrario, si evidenziava nella tabella precedente una certa
eterogeneità per struttura.
14
Pazienti
Durata media
Ospedalizzazioni
pneumologiche
Ospedalizzazioni
non pneumologiche
Decesso
pneumologico
Decesso non
pneumologico
Riacutizzazioni
senza ricovero
393
179
0.18
0.12
0.01
0.02
0.77
Ospedale di Piario
14
168
0.015
0.003
-
-
0.036
Ospedale di Cuasso al Monte
254
180
0.115
0.094
0.008
0.005
0.646
Ospedale di Lumezzane
40
151
0.036
0.003
-
0.005
0.102
Ospedale di Sondalo
15
179
0.003
0.008
-
0.003
0.038
Popolazione complessiva
Ospedale di Esine
42
198
0.010
0.008
0.003
0.003
0.107
Ospedale di Voghera
28
178
0.015
0.005
-
0.003
0.071
Tabella 21 - Eventi occorsi per paziente (per strutture).
2.5 Outcome clinici del servizio
L’elaborazione dei dati clinici dei pazienti all’arruolamento e alla dimissione dalla
telesorveglianza permette di valutare se i pazienti hanno mantenuto condizioni di salute stabili.
Data la natura degenerativa della patologia, infatti, si auspica che i pazienti mantengano stabili
le proprie condizioni di salute, ma che ciò sia associato a un miglioramento della qualità di vita.
In particolare, sono sintetizzati i valori relativi al test di emogasanalisi e al test Saint George. Le
analisi sono state effettuate per valori accoppiati, ovvero limitando il confronto ai soli pazienti
con entrambi i valori in ingresso e in uscita completi, evitando pertanto distorsioni nella lettura
dei risultati. In riferimento ai valori di terapia pneumologica, sono state svolte analisi
preliminari che non hanno evidenziato variazioni statisticamente significative tra valori in
ingresso e in uscita.
Al fine di confrontare i valori medi di emogasanalisi (Valore O2, ph, FiO2, PaCO2 e HCO3)
registrati a inizio e fine percorso, i 393 pazienti totali sono stati suddivisi in quattro classi: i
pazienti che hanno compiuto il test di emogasanalisi in O2 all’inizio e alla fine del percorso,
coloro che l’hanno compiuto sempre in respiro spontaneo, e le due condizioni intermedie. Dal
momento che i pazienti con fine percorso “normale” sono 341, ci si attenderebbe che l’analisi
comprenda complessivamente 341 valori accoppiati. Tale scenario non si è tuttavia verificato. Al
contrario, i pazienti di cui si è registrato almeno un parametro in ingresso e uno in uscita in
riferimento all’esame di emogasanalisi sono 307, in quanto nel 10% dei casi i campi relativi
all’emogasanalisi non sono stati appropriatamente compilati. Inoltre nel 90% dei casi in cui le
strutture hanno effettuato l’esame sia ad inizio che a fine percorso, non tutti i campi sono stati
opportunamente compilati. Conseguentemente, il numero di valori accoppiati varia all’interno
del medesimo raggruppamento di pazienti (i.e. pazienti che hanno effettuato l’esame in respiro
spontaneo ad inizio e fine percorso) in funzione del parametro specifico che si considera
(rispettivamente Ph, FiO2, PaCO2, HCO3).
I pazienti che hanno effettuato il test in respiro spontaneo sia in ingresso che in uscita fanno
registrare, mediamente, valori più alti al termine dei sei mesi di telemonitoraggio. Assumendo
come p-value (parametro di significatività) un valore inferiore a 0.05, l’unica differenza
significativa risulta quella associata al valore di PaCO2.
Valutazioni simili possono essere espresse in riferimento ai pazienti che hanno effettuato il test
in O2 ad inizio e fine percorso. In particolare, le differenze sottolineano che i valori registrati a
fine percorso sono superiori rispetto a quelli registrati all’arruolamento. Tuttavia, la non
15
significatività denota una condizione pressoché stabile dei pazienti a inizio e fine percorso.
Ulteriori approfondimenti saranno possibili in presenza di un campione superiore di pazienti.
Valori
accoppiati
Valore in uscita –
valore in ingresso
Significatività
In respiro spontaneo a inizio e fine percorso
Ph
146
-1.489
0.136
FiO2
136
-1.222
0.222
PaCO2
117
-2.334
0.020
HCO3
115
-0.051
0.959
O2
132
-2.041
0,041
Ph
129
-1.112
0,266
FiO2
131
-0,733
0.464
PaCO2
118
-1,193
0,233
HCO3
119
-1,346
0,178
In O2 ad inizio e fine percorso
Tabella 22 - Analisi a valori accoppiati dell’emogasanalisi (pazienti con medesima terapia a inizio e fine
percorso).
Infine, i pazienti che hanno effettuato il test in O2 ad inizio percorso ed in respiro spontaneo in
occasione della visita di chiusura, o viceversa, non costituiscono un campione sufficientemente
esteso per verificare analisi particolari.
Valori
Accoppiati
In O2 a inizio percorso e in respiro spontaneo a fine percorso
15
In respiro spontaneo a inizio percorso e in O2 a fine percorso
14
Tabella 23 - Analisi a valori accoppiati dell’emogasanalisi (altri pazienti).
Si riportano infine i dati del questionario sulla qualità della vita (Saint George). I dati sono
scomposti per sezione (Sintomi, Attività e Impatto).I dati evidenziano un netto miglioramento
della qualità di vita percepita dall’assistito (a valori elevati del questionario Saint George
corrisponde una qualità percepita inferiore). Tali miglioramenti sono statisticamente
significativi, e sono particolarmente accentuati in riferimento alla sezione Attività.
Questionario Saint George
Valori
accoppiati
Valore in uscita –
valore in ingresso
Significatività
323
-2.384
0.017
Sintomi
323
-2.736
0.006
Attività
322
-4.016
0.000
323
-2.984
0.003
Impatto
Tabella 24 - Analisi a valori accoppiati del test sulla Qualità di Vita.
Tali valutazioni confermano che il telemonitoraggio assiste i pazienti garantendo loro una qualità
di vita percepita sicuramente migliore.
16
2.6 Riarruolamenti dei pazienti
Si segnala, infine, che il protocollo prevedeva la possibilità di riattivazione dei percorsi. In
particolare è possibile, entro due mesi, riattivare il percorso di telesorveglianza per ulteriori sei
mesi, qualora il medico lo ritenga opportuno e si presenti una delle condizioni necessarie per
l’arruolamento. Nel periodo in esame, i percorsi a bassa intensità sono stati erogati a 31 pazienti
a seguito di un percorso tradizionale. Data la casistica ancora limitata, tali percorsi non sono
stati analizzati nel dettaglio.
Pazienti
Pazienti
393
con successivi percorsi a bassa intensità
senza successivi percorsi a bassa intensità
31 (8%)
362 (92%)
Tabella 25 - Percorsi a bassa intensità.
Il protocollo prevede, inoltre, che i medesimi pazienti accedano più volte al servizio di
telesorveglianza sanitaria domiciliare, purché siano rispettati i criteri di inclusione. Nel periodo
in esame, l’attivazione di nuovi percorsi è stata erogata a 44 pazienti. Data la casistica ancora
limitata, tali percorsi non sono stati analizzati nel dettaglio.
Pazienti
Pazienti
393
con 1 successiva nuovo percorso tradizionale
41 (11%)
con 2 successivi nuovi percorsi tradizionali
3 (1%)
senza successive riattivazione di percorsi tradizionali
349 (88%)
Tabella 26 - Attivazioni di nuovi percorsi.
2.7 Soddisfazione del servizio
La valutazione del servizio è stata completata attraverso un’indagine sulla soddisfazione degli
utenti. A tale proposito si è proceduto somministrando ai pazienti, che avevano completato il
percorso, un questionario atto a indagare il ruolo e l’accettabilità della tecnologie, l’impatto
percepito a livello organizzativo e la soddisfazione complessiva del servizio. Il questionario
somministrato è strutturato in 10 domande a punteggio. In tutte le domande è stata utilizzata
una scala Likert a 5 punti (1: punteggio minimo, 5: punteggio massimo).
Il tasso di risposta ai questionari è alto. In totale, dall’inizio della sperimentazione sono stati
compilati e raccolti 333 questionari. La tabella seguente riporta, per ciascuna area
coinvolta, il numero di questionari inviati e disponibili per l’analisi, e il tasso di risposta
rispetto al totale dei percorsi conclusi. In particolare la percentuale è stata calcolata come
rapporto tra il numero di questionari inviati e il numero totale di percorsi conclusi
normalmente includendo anche i casi di riattivazione (sia in alta che bassa intensità).
Struttura
Questionari inviati
Tasso di risposta
333
80.2%
Ospedale di Piario
0
0,0%
Ospedale di Cuasso
235
84,8%
Ospedale di Lumezzane
26
61,9%
Ospedale di Sondalo
14
100,0%
Ospedale di Esine
33
73,3%
Ospedale di Voghera
25
92,6%
Totale
Tabella 27 - Questionari inviati e tasso di risposta.
Una prima valutazione delle domande è stata eseguita calcolando la somma dei punteggi delle
10 domande del questionario per ciascuno dei 333 pazienti di cui è stato raccolto il questionario.
17
La somma dei punteggi è quindi confrontata con il massimo punteggio (50 punti) ottenibile
attribuendo la valutazione migliore (5 punti) a ciascuna domanda. La figura seguente sintetizza i
risultati dei questionari.
55
Punteggio totale questionario
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
50
100
150
200
250
300
350
Pazienti
Figura 5 - Punteggi totali dei questionari di soddisfazione dei pazienti.
L’analisi delle risposte fornite al questionario mostra come, mediamente, la soddisfazione dei
pazienti relativamente al servizio sia buona. La tabella seguente sintetizza i valori minimo,
massimo, media e deviazione standard riscontrati.
Questionario di soddisfazione
Punteggio totale
Media ± dev.st
Min
Max
43.7 ± 4.4
16 (*)
50
(*) riferito ad un questionario con risposta fornita a 4 domande su 10
Tabella 28 - Punteggio dei questionari di soddisfazione dei pazienti.
La tabella seguente mostra il dettaglio del punteggio medio ottenuto per ciascuna domanda del
questionario di soddisfazione, unitamente a deviazione standard e valori minimo e massimo.
L’andamento del valore medio è stato quindi riportato nel grafico che segue.
Media ± dev.st
Min
Max
1. In complesso come valuta il servizio?
Domande (1= valutazione peggiore, 5= valutazione migliore)
4.7 ± 0.6
1
5
2. Ha trovato facile usare il saturimetro?
4.7 ± 0.5
2
5
3. Le è capitato di avere difficoltà a contattare il servizio?
5.0 ± 0.2
3
5
4. Com’è stato il rapporto con il suo infermiere di riferimento?
4.7 ± 0.6
1
5
5. Le indicazioni e i suggerimenti ricevuti dalle infermiere sono stati chiari?
6. E’ soddisfatto del modo in cui il servizio le ha permesso di affrontare i
momenti di crisi?
7. Si sente più rassicurato da quando ha accesso al servizio?
8. Da quando ha aderito al servizio, contatta più spesso o meno spesso il suo
medico di base?
9. Crede che l’accesso al servizio abbia migliorato la sua vita?
10. Crede che l’accesso al servizio abbia aiutato la sua famiglia o le persone
che le sono vicine?
4.5 ± 0.6
3
5
4.9 ± 0.4
1
5
4.3 ± 0.7
1
5
3.7 ± 0.7
1
5
3.8 ± 0.9
1
5
3.8 ± 0.9
1
5
Tabella 29 - Media dei punteggi per singola domanda del questionario di soddisfazione.
18
Figura 6 - Andamento della media dei punteggi per domanda del questionario.
Successivamente, per approfondire nel dettaglio i contenuti derivanti dalle singole domande, è
stata effettuata un’aggregazione delle domande stesse in 3 aree di valutazione, come descritto
descrit
in tabella.
Domande
Aree di valutazione
1. In complesso come valuta il servizio?
Valutazione globale del servizio.
2. Ha trovato facile usare il saturimetro?
3. Le è capitato di avere difficoltà a contattare il servizio
servizio?
4. Com’è stato il rapporto con il suo infermiere di riferimento?
5. Le indicazioni e i suggerimenti ricevuti dalle infermiere sono
stati chiari?
6. E’ soddisfatto del modo in cui il servizio le ha permesso di
affrontare i momenti di crisi?
7. Si sente più rassicurato da quando ha accesso al servizio?
8. Da quando ha aderito al servizio, contatta più spesso o meno
spesso il suo medico di base?
9. Crede che l’accesso al servizio abbia migliorato la sua vita?
10. Crede che l’accesso al servizio abbia aiutato la sua famiglia o le
persone che le sono vicine?
Valutazione delle tecnologie e
delle funzionalità ad esse
associate.
Valutazione dell’impatto
percepito del servizio.
Tabella 30 - Aree di valutazione dei punteggi dei questionari di soddisfazione dei pazienti.
Per ogni area di valutazione sintetica si è analizzato il punteggio medio (e la deviazione
standard) per i pazienti che hanno compilato il questionario di soddisfazione. La tabella mostra
come i tre ambiti di valutazione individuati siano percepiti dal paziente in modo più che
positivo,
o, soprattutto per quanto riguarda la soddisfazione globale del servizio e la valutazione
delle tecnologie e delle rispettive funzionalità.
Media ± dev.st
Aree di valutazione
Valutazione globale del servizio
4.7 ± 0.7
Valutazione delle tecnologie e delle funzionalità ad esse associate
4.8 ± 0.3
Valutazione dell’impatto percepito del servizio
3.9 ± 0.6
Tabella 31 - Sintesi dei punteggi per aree di valutazione.
La valutazione globale del servizio, misurata dalle risposte alla domanda 1), risulta alta
(4.7±0.7). Per quanto riguarda la valutazione delle tecnologie e delle funzionalità a esse
associate, che si sintetizza nelle domande 2), 3), 4), 5) e 6), il puntegg
punteggio
io ottenuto è nuovamente
molto alto (4.8±0.3), riflettendo inoltre una concentrazione dei punteggi intorno al valore
massimo. In particolare è rilevante il punteggio medio della domanda 6), pari a 4.9, dimostra
come il paziente sia mediamente molto soddisf
soddisfatto
atto di come il servizio gli abbia permesso di
affrontare i periodi di crisi. Infine, per quanto riguarda l’impatto percepito del servizio, che fa
19
riferimento alle risposte alle domande 7), 8), 9) e 10), la valutazione risulta elevata, seppur in
maniera inferiore rispetto alle due aree di valutazione precedenti. In particolare, le domande
8), 9) e 10), hanno ottenuto punteggi rispettivamente pari a 3.7, 3.8 e 3.8 riflettendo che il
servizio di telesorveglianza non ha impattato, positivamente ma neppure negativamente, sulla
frequenza dei contatti con il proprio Medico di Famiglia, sulla qualità di vita percepita dagli
assistiti e sul supporto fornito dai familiari.
2.8 Penetrazione del servizio nel territorio
Per concludere la sezione di report dedicata alla valutazione del percorso di telemonitoraggio
per pazienti affetti da BPCO, si presentano di seguito alcuni dati sulla penetrazione del servizio
nel territorio. In particolare, sono riportate per ogni ASL la popolazione, la prevalenza di
pazienti con BPCO (stima del 3% della popolazione – www.goldcopd.it), i pazienti arruolati in
Telemaco e, infine, la percentuale dei pazienti con BPCO che sono stati raggiunti dal servizio di
telemonitoraggio. I dati dimostrano che il servizio raggiunge quasi il 10% dei pazienti
potenzialmente affetti da BPCO nella ASL di Varese. Presso le rimanenti ASL il tasso di
penetrazione del servizio ha raggiunto un’estensione più ridotta. Tuttavia, poiché il servizio
opera solo su alcuni distretti, i dati sono rappresentativi principalemente per l’ASL di
Vallecamonica, nella quale vi è un unico distretto.
Popolazione
Prevalenza
BPCO (3%)
ASL della provincia di BERGAMO
1,075,592
32,267.76
Pazienti
arruolati in
TELEMACO
14
ASL della provincia di BRESCIA
1,131,935
33,958.05
40
0.12%
ASL della provincia di PAVIA
539,238
16,177.14
28
0.17%
ASL della provincia di SONDRIO
182,084
5,462.52
15
0.28%
ASL della provincia di VARESE
871,448
2,623.44
254
9.68%
ASL di Vallecamonica-Sebino
98,224
2,946.72
42
1.43%
ASL
Tabella 32 - Penetrazione del servizio sul territorio.
20
Penetrazione
del servizio
0.04%