La Visione del Diabetologo Do0.ssa R. Cavani I contenu) del Piano Nazionale Diabete La strategia italiana contro il diabete ha radici lontane: si fonda sulla legge 115/87 e si [email protected] ora con il Piano Sanitario Nazionale sul Diabete. Esso si basa su: -­‐ la centralità della persona con diabete che viene vista come risorsa del sistema; -­‐ il ruolo delle Associazioni di Volontariato delle persone con diabete o Associazioni di famigliari di persone con diabete nel rappresentare i bisogni sanitari e sociali; -­‐ l’integrazione e la rete tra i diversi livelli assistenziali (Specialista-­‐Specialista o Specialista-­‐Medico di Medicina Generale) a0raverso Percorsi [email protected] [email protected] Assistenziali (PDTA); -­‐ l’uso appropriato delle risorse. Fonte Istat 2012, elaborazione Iss Organizzazione dell’assistenza al paziente con diabete in ospedale e sul territorio Gruppo di lavoro 2012 La cura delle persone con diabete in Italia è sancita dalla Legge 115/87 la quale garan)sce a tu; i pazien) diabe)ci l’assistenza specialis)ca diabetologica e iden)fica, in base all’art. 2, la “StruFura di Diabetologia” come l’unità organizza)va per l’erogazione delle prestazioni e dei presidi necessari. L’assistenza al diabete è una componente essenziale nel controllo degli al) cos) sanitari della mala;a che, nei Paesi europei, Italia inclusa, rappresentano circa il 7-­‐10% della spesa sanitaria globale. Ogni anno, un numero crescente di persone con diabete si rivolge alle struFure specialis)che, con una frequenza che è funzione dell’aumento di incidenza del diabete, e della complessità e gravità del quadro clinico. Discende da questa premessa la necessità prioritaria di un’adeguata allocazione di risorse per il potenziamento di un modello organizza)vo di cura che si è dimostrato efficace nel migliorare gli esi) e i cos) della mala;a. La rete delle StruFure di Diabetologia: Nel nostro Paese esiste una rete di stru0ure [email protected] per l’assistenza al paziente con diabete che ha una diffusione capillare e assiste la maggior parte dei [email protected] facendosi anche carico di alcuni aspeX della [email protected] della malaXa non stre0amente [email protected] Questa peculiarità del nostro modello assistenziale ha portato però a una proliferazione di Stru0ure di Diabetologia con [email protected] molto diverse tra di loro: -­‐  centri diabetologici [email protected] (con personale, stru0ure e risorse autonome) intraospedalieri ed extraospedalieri, -­‐  ambulatori nell’ambito di varie unità [email protected] (Medicina interna, Geriatria ecc.), -­‐  [email protected] ambulatoriali, [email protected] esterni, che non sempre sono [email protected]@ da personale [email protected], e non sempre presentano i [email protected] minimi per un’adeguata assistenza al paziente [email protected] Inoltre, la creazione di tu0e queste stru0ure, spesso non programmata sulla base delle esigenze del territorio, comporta anche una frammentazione delle risorse. La maggior parte delle stru0ure opera all’interno di un’Azienda Sanitaria Locale (55%), il 30% fa parte di un’Azienda Ospedaliera, il 6% fa capo a una stru0ura universitaria e il 9% fa riferimento ad altri [email protected] Sulla base dei censimen) AMD 2003 e SID 2007, è s)mabile che in Italia vi siano tra i 630 e gli 830 ambulatori che erogano un qualche )po di assistenza diabetologica. Il massimo dell’autoreferenzialità nel definirsi StruFure di Diabetologia lo si rileva nel database del monitoraggio AIFA delle incre)ne in cui, al 31 dicembre 2010, risultano 1650 ambulatori/servizi/struFure per un totale di 4850 medici che dichiarano di avere una specificità professionale per il diabete. I livelli minimi di assistenza diabetologica sopra [email protected][email protected] dovrebbero essere [email protected] da ogni Azienda Sanitaria mediante le aXvità integrate di: • Stru0ure di MalaXe Metaboliche e Diabetologia • Medici di Medicina generale (MMG) • Operatori dei DistreX • Medici [email protected] delle specialità coinvolte. I molteplici [email protected] di erogazione delle prestazioni (ospedale, ambulatorio [email protected] ospedaliero o territoriale, ambulatorio di MMG) intervengono secondo l’intensità di cura necessaria in base a quanto indicato nel Documento di Indirizzo [email protected] e Strategico per la buona assistenza alle Persone con Diabete (AMD-­‐SID-­‐SIMG 2010) . Sono necessari il coordinamento e l’integrazione delle diverse figure sanitarie che condividano una comune base [email protected] Il conceFo di LEA diabetologico Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe assicurare a tuX i soggeX affeX da diabete @po 1 e @po 2 i [email protected] livelli minimi di assistenza : • una valutazione endocrinologica, metabolica e [email protected] completa al momento della diagnosi e a intervalli regolari; • una valutazione dei fa0ori di rischio cardiovascolari al momento della diagnosi e a intervalli regolari; • un’informazione corre0a e completa sul diabete, sulle sue complicanze, sull’efficacia della modificazione degli [email protected] di vita e sui [email protected] nel corso dell’evoluzione della storia naturale della patologia; • la definizione e la [email protected] di un piano [email protected] personalizzato, finalizzato a o0enere il miglior compenso metabolico possibile; • un approccio [email protected] personalizzato; • la terapia educazionale come parte integrante del piano [email protected] che comprenda, secondo le esigenze, la [email protected] dell’ipoglicemia, la [email protected] del diabete in caso di patologie [email protected], la cura dei piedi, il counseling sulla cessazione del fumo, la [email protected] dell’aXvità fisica e di una corre0a alimentazione, l’[email protected] della terapia sulla base del monitoraggio domiciliare della glicemia; • la fornitura dei [email protected] medici per l’a0uazione della terapia, quali le penne per insulina e gli infusori, quando [email protected]; • l’addestramento all’uso delle nuove tecnologie per il tra0amento del diabete (microinfusori, monitoraggio [email protected] della glicemia); • l’addestramento al monitoraggio domiciliare della glicemia secondo precisi piani [email protected], e la prescrizione del [email protected] materiale di consumo nei casi che lo richiedano; • il tra0amento degli altri fa0ori di rischio cardiovascolare quali il sovrappeso, l’ipertensione e le dislipidemie; • una corre0a informazione sulla contraccezione nelle donne [email protected] in età [email protected], quando indicato; • una corre0a informazione sulla pianificazione della gravidanza in tu0e le donne [email protected] in età [email protected]; • lo screening e il tra0amento della [email protected]@a [email protected]; • lo screening e il tra0amento della [email protected] [email protected]; • lo screening e il tra0amento della [email protected] [email protected]; • lo screening e il tra0amento della disfunzione ereXle; • lo screening e il tra0amento del piede [email protected]; • lo screening e il tra0amento della [email protected] ischemica e delle altre complicanze vascolari; • un’assistenza qualificata nel corso dei ricoveri ordinari; • l’applicazione di protocolli clinici per le emergenze diabetologiche e per il tra0amento ospedaliero dei [email protected] [email protected] [email protected] (paziente [email protected] in terapia intensiva, infarto miocardio acuto, ictus). È fondamentale che in ogni Azienda Sanitaria sia previsto un coordinamento unico dell’assistenza diabetologica e non si verifichino situazioni che creino duplicazioni di intervento e variabilità delle prestazioni erogate. Tale coordinamento ha anche il compito di formare e aggiornare tuX gli operatori sanitari [email protected] nel processo di assistenza (MMG e altri [email protected]) alla cura della malaXa [email protected] Pun) e messaggi chiave La StruFura di Mala;e Metaboliche e Diabetologia deve essere direFa da un medico inquadrato nella disciplina di Mala;e Metaboliche e Diabetologia (DPR 844/97) e deve disporre di personale medico, infermieris)co e die)s)co sufficiente. Tale premessa è una condi&o sine qua non per la sua is)tuzione. Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe assicurare (direFamente o tramite apposite convenzioni con struFure diabetologiche presen) in aziende ospedaliere o universitarie) a tu; i sogge; affe; da diabete )po 1 e )po 2 livelli minimi di assistenza diabetologica; dovrebbe assicurare a tuFe le donne in gravidanza lo screening del diabete gestazionale e a quelle con diabete gestazionale in aFo e alle donne diabe)che in gravidanza livelli minimi di assistenza diabetologica. Il Piano Nazionale di Prevenzione richiama le Regioni ad implementare modelli di «chronic care», [email protected] su una forte centralità del paziente e una completa integrazione fra la medicina [email protected] e territoriale, resa possibile dalla definizione di percorsi assistenziali condivisi In diabetologia i PDTA sono piani mul)professionali e interdisciplinari di assistenza costrui) per specifiche categorie di pazien) diabe)ci predispos) e u)lizza) da chi eroga prestazioni sanitarie; i PDTA iden)ficano la migliore sequenza di azioni da effeFuare al fine di raggiungere obie;vi di salute defini) a priori, con un’efficienza e un’efficacia o;mali. L’assistenza al paziente diabe)co deve prevedere l’integrazione della Medicina generale e di quella specialis)ca, della Medicina del territorio e di quella ospedaliera. Accordo AMD, SID, SIMG, FIMMG, SNAMI, SNAMID Documento di buona assistenza AMD, SID, SIMG 2010
La StruFura di Diabetologia a collocazione ospedaliera deve essere in grado di interloquire con le StruFure territoriali, siano esse i Distre;, altre struFure diabetologiche o i MMG, mentre quella territoriale deve essere in grado di fornire all’ospedale la consulenza diabetologica per tu; i pazien) ricovera) che ne abbiano necessità e deve garan)re la correFa presa in carico del paziente diabe)co dimesso. DOCUMENTO PER LA RIORGANIZZAZIONE IN TEAM MULTIPROFESSIONALE DI STRUTTURE AZIENDALI DI DIABETOLOGIA SUL TERRITORIO OBIETTIVI DEL DOCUMENTO Il presente documento viene realizzato allo scopo di allineare le stru0ure [email protected] territoriali ai [email protected] fondamentali della buona qualità dell’assistenza diabetologica e si pone gli obieXvi [email protected] di seguito. • [email protected] l'esigenza di creare una Stru0ura [email protected] di diabetologia (DDS) dire0a da un "coordinamento unico" all'interno delle ASL, elemento determinante per [email protected] l'uniformità, la precocità e la [email protected]à degli [email protected] di prevenzione delle complicanze e per a0uare le forme d’integrazione con le U.O. di degenza ospedaliera. • Sviluppare la competenza clinica dei diabetologi e degli operatori sanitari del territorio a0raverso un intervento di formazione [email protected] teorico [email protected] • Promuovere l'integrazione della diabetologia territoriale a0raverso l'a0uazione di modelli uniformi di assistenza in "rete integrata", tenendo conto delle diverse realtà territoriali. * Valorizzare le competenze uniche ed [email protected] del team diabetologico ed assicurare un’organizzazione assistenziale stru0urata in team più allargato, [email protected] professionale, coordinato a livello territoriale dallo specialista diabetologo in modo da stru0urare l’intervento di tu0e le altre figure professionali coinvolte nei percorsi di cura del paziente [email protected] • Promuovere la trasparenza delle proprie azioni, dichiarando agli amministratori gli obieXvi ed i [email protected] che si intendono perseguire. • Assicurare la possibilità di misurare la qualità delle cure nelle sue diverse dimensioni al fine di creare un ambiente professionale che favorisca il miglioramento [email protected] della [email protected] clinica. Il Coordinamento Unico delle stru0ure aff[email protected] al DDS è la funzione [email protected] che presiede la copertura assistenziale diabetologica sull’intero territorio aziendale. Il Coordinamento è composto dai [email protected] delle figure coinvolte nell’aXvità del DDS, ovvero diabetologo dipendente (se presente), diabetologo specialista ambulatoriale, medico del distre0o e, se necessario, altri [email protected] aXvi nella prevenzione delle complicanze. Il Responsabile, qualora già presente, viene iden)ficato nel DireFore della StruFura di Diabetologia. Valutazione delle performance opera)ve In considerazione della mole di informazioni e di [email protected] da [email protected], deve essere prevista un’adeguata [email protected] delle stru0ure dire0amente coinvolte nell’assistenza al paziente [email protected], con modalità di archiviazione dei [email protected] essenziali, omogenea e condivisibile per formato e tracciato al fine di [email protected] una maggior condivisione dei [email protected] e la formulazione e l’[email protected] di indicatori clinici. Per poter dimostrare la conformità della propria organizzazione rispe0o alle migliori conoscenze [email protected]fiche del momento (EBM), il Coordinamento di diabetologia prevede la proge0azione e l’a0uazione delle azioni di misura, di analisi e di monitoraggio a0raverso la rilevazione di alcuni indicatori di processo e di esito intermedio: ⎫ Numero di accessi al Pronto Soccorso Ospedaliero/numero totale persone affe0e da diabete ⎫ Numero di ricoveri, @pologia DRG in [email protected]/totale ricoveri ⎫ Numero ricoveri di persone con DM / popolazione residente È necessario un sistema di raccolta dei [email protected] clinici che possa generare in [email protected] gli indicatori di processo e di esito indispensabili all’a0uazione dei controlli di qualità. Allo scopo lo strumento largamente ado0ato dai diabetologi italiani è il “File Da, – Indicatori di qualità dell’assistenza diabetologica – Q Score” realizzato da AMD. Die)sta funzionalmente dedicato con formazione nel seFore diabetologico • valutare gli [email protected] del quadro clinico e gli esami bioumorali [email protected] allo stato glicometabolico e nutrizionale; • [email protected]ficare e valutare le conoscenze e le abilità del paziente [email protected] alla malaXa e alla sua [email protected]; • [email protected] il paziente sulla necessità del cambiamento dello [email protected] di vita e dell’approccio nutrizionale; • [email protected]ficare obieXvi nutrizionali individuali; • impostare il piano nutrizionale secondo criteri [email protected], in relazione al quadro clinico e alla storia [email protected]; • concordare con il paziente il piano nutrizionale; • monitorare l’adesione del paziente al piano nutrizionale e valutarne i [email protected] (valutare il diario alimentare e quello dei profili glicemici); • conoscere le [email protected] e i meccanismi di azione dei diversi @pi di insulina e dei farmaci [email protected]; • educare il paziente all’[email protected] di liste di scambio, all’[email protected]ficazione delle porzioni, al calcolo del contenuto in [email protected] del pasto, all’[email protected] del rapporto insulina/[email protected] al corre0o uso degli algoritmi per la terapia insulinica; • organizzare e tenere percorsi di educazione alimentare e comportamentale di gruppo. Nell’[email protected] decennio, l’assistenza [email protected] in Italia ha vissuto delle [email protected] evoluzioni segnate da [email protected] tappe grazie alle quali la professione si è vista riconoscere uno specifico ambito di autonomia, competenza e responsabilità. Infermiere funzionalmente dedicato con formazione nel seFore diabetologico Una fase importante del processo di nursing diabetologico è la conoscenza reale dei bisogni assistenziali della persona [email protected], perché questo perme0e di prendere decisioni adeguate e diversificate per ogni paziente e di personalizzare gli [email protected] assistenziali e [email protected] Solo in questo modo è possibile raggiungere uno degli obieXvi fondamentali dell’assistenza [email protected]: favorire la centralità della persona [email protected] rendendola protagonista del processo di cura. La pianificazione di percorsi [email protected] e [email protected], sulla base delle reali necessità del paziente, fa parte della “cura” del diabete; è importante pertanto che essi siano [email protected] in un sistema di integrazione con tuX i [email protected] del team assistenziale. È noto inoltre che la presenza di un’a<vità infermieris,ca nel coordinamento degli interven, educa,vi aumenta l’efficacia degli stessi a breve termine (Standard italiani per la cura del diabete AMD SID 2009-­‐10), vi sono inoltre studi che dimostrano come l’inserimento nell’a<vità clinica rou,naria, coordinata da infermieri e die,s,, di modelli educa,vo-­‐terapeu,ci di gruppo sia efficace a medio termine . Le aXvità dell’infermiere dedicato in diabetologia, riferite all’applicabilità delle competenze [email protected] insite nel profilo professionale, sono: • pianificazione e realizzazione di percorsi [email protected], singoli e di gruppo; • [email protected] di kit [email protected] e di addestramento per [email protected]/caregivers nelle diverse fasi della malaXa e sulle diverse [email protected] di [email protected]: o autocontrollo glicemico o modalità di somministrazione della terapia orale e insulinica o ipoglicemia: riconoscimento e [email protected] o iperglicemia: riconoscimento e [email protected] o educazione alimentare o educazione alla prevenzione e [email protected] del piede [email protected] o educazione alla prevenzione e [email protected] delle complicanze microvascolari o educazione alla prevenzione e [email protected] delle complicanze macrovascolari; o educazione e follow-­‐up a [email protected] portatori di [email protected] [email protected] (microinfusore, monitoraggio [email protected] della glicemia [CGMS] ecc.). Inoltre, fanno parte delle aXvità dell’infermiere: • acce0azione del paziente (ambulatoriale/degente); • prelievi [email protected], somministrazione della terapia os/ev; • esecuzione dei test di screening e diagnosi; • rilevazione dei parametri antropometrici rispe0o alla @pologia del paziente (peso, altezza, PA, FC, FR); • affiancamento [email protected] dell’équipe medica nelle principali aXvità (visita medica, applicazione protocolli/procedure interne ecc.). In una stru0ura a elevata complessità assistenziale può essere [email protected] la figura del Diabetes Nurse Case Manager per [email protected] la presa in carico del paziente, l’applicazione di PDTA e la [email protected]à delle cure. Il Diabetes Nurse Case Manager è una figura centrale dell’organizzazione territoriale: rappresenta l’operatore di riferimento che si fa carico di [email protected]ficare, valutare e monitorare il bisogno assistenziale della persona, di [email protected] nel tempo, assumendosi la responsabilità di aXvare i servizi necessari, valutare il risultato, assicurarne la congruenza economica e fare da referente del paziente e della sua famiglia Assistenza al paziente con diabete ricoverato in ospedale Percorso pre-­‐operatorio del paziente con diabete Accesso dei pazien& con diabete in Pronto Soccorso È indispensabile che siano [email protected] e condivisi dei percorsi di presa in carico da parte della Stru0ura di Diabetologia, e dei protocolli di [email protected] delle urgenze. Assistenza al paziente con diabete ricoverato Dimissione “prote<a” o presa in carico pre-­‐dimissione La Stru0ura [email protected] di diabetologia ospedaliera si fa carico della costruzione dei percorsi assistenziali con il Pronto soccorso, il Day Hospital, il Day Service e i [email protected] di degenza medica e chirurgica al fine di [email protected] al sogge0o con diabete i [email protected] [email protected] alla situazione clinica e la [email protected]à di cura alla dimissione. LA PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA NEL DIABETE DI TIPO 2 Raccomandazioni per la Contraccezione nelle Donne con Diabete Le nuove “RACCOMANDAZIONI PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO” TRIALOGUE La ges)one dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso TRIALOGUE PLUS Ges)one del rischio cardiovascolare del paziente iperglicemico/ diabe)co alla dimissione da una struFura ospedaliera HTA report: new devices for the management of glycaemia in young diabe)cs Bisogni Assistenziali derivan) da richieste del territorio: •  Diagnosi precoce •  Tra0amento e [email protected] della malaXa in autonomia •  Modelli assistenziali [email protected] sui bisogni e sui diversi seXng di cura (Transizione dall’ambulatorio Pediatrico-­‐àall’Adulto; RSA, Medicina Penitenziaria; Case della Salute; interazioni Socio-­‐Sanitarie,ecc) •  Screening del DG e tra0amento •  [email protected] nuove tecnologie nella cura del DM Mol) pazien) non sono a target Incremento relativo di pts a target
Il peso corporeo Dudina et al., European J. of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 18(5) 731–742,
2011
C‘è una forte relazione tra BMI e mortalità cardiovascolare in entrambi i sessi. Ad ogni incremento di 5 unità in BMI è stato associato un aumento della mortalità cardiovascolare del 34% negli uomini e del 29% nelle donne. Women
Men
Cos) Take Home: • 
• 
• 
• 
Competenze professionali Modelli assistenziali di integrazione Indicatori di processo e di esito Revisioni periodiche delle proprie aXvità Dobbiamo ricercare: Appropriatezza [email protected] Appropriatezza prescriXva Appropriatezza [email protected] Raccomandazioni ADA/EASD 2012 Approccio paziente centrico 
Scarica

Scarica la presentazione