La Visione del Diabetologo Do0.ssa R. Cavani I contenu) del Piano Nazionale Diabete La strategia italiana contro il diabete ha radici lontane: si fonda sulla legge 115/87 e si concre@zza ora con il Piano Sanitario Nazionale sul Diabete. Esso si basa su: -­‐ la centralità della persona con diabete che viene vista come risorsa del sistema; -­‐ il ruolo delle Associazioni di Volontariato delle persone con diabete o Associazioni di famigliari di persone con diabete nel rappresentare i bisogni sanitari e sociali; -­‐ l’integrazione e la rete tra i diversi livelli assistenziali (Specialista-­‐Specialista o Specialista-­‐Medico di Medicina Generale) a0raverso Percorsi Diagnos@co Terapeu@ci Assistenziali (PDTA); -­‐ l’uso appropriato delle risorse. Fonte Istat 2012, elaborazione Iss Organizzazione dell’assistenza al paziente con diabete in ospedale e sul territorio Gruppo di lavoro 2012 La cura delle persone con diabete in Italia è sancita dalla Legge 115/87 la quale garan)sce a tu; i pazien) diabe)ci l’assistenza specialis)ca diabetologica e iden)fica, in base all’art. 2, la “StruFura di Diabetologia” come l’unità organizza)va per l’erogazione delle prestazioni e dei presidi necessari. L’assistenza al diabete è una componente essenziale nel controllo degli al) cos) sanitari della mala;a che, nei Paesi europei, Italia inclusa, rappresentano circa il 7-­‐10% della spesa sanitaria globale. Ogni anno, un numero crescente di persone con diabete si rivolge alle struFure specialis)che, con una frequenza che è funzione dell’aumento di incidenza del diabete, e della complessità e gravità del quadro clinico. Discende da questa premessa la necessità prioritaria di un’adeguata allocazione di risorse per il potenziamento di un modello organizza)vo di cura che si è dimostrato efficace nel migliorare gli esi) e i cos) della mala;a. La rete delle StruFure di Diabetologia: Nel nostro Paese esiste una rete di stru0ure specialis@che per l’assistenza al paziente con diabete che ha una diffusione capillare e assiste la maggior parte dei pazien@ facendosi anche carico di alcuni aspeX della ges@one della malaXa non stre0amente specialis@ci. Questa peculiarità del nostro modello assistenziale ha portato però a una proliferazione di Stru0ure di Diabetologia con cara0eris@che molto diverse tra di loro: -­‐  centri diabetologici stru0ura@ (con personale, stru0ure e risorse autonome) intraospedalieri ed extraospedalieri, -­‐  ambulatori nell’ambito di varie unità opera@ve (Medicina interna, Geriatria ecc.), -­‐  specialis@ ambulatoriali, convenziona@ esterni, che non sempre sono ges@@ da personale specialis@co, e non sempre presentano i requisi@ minimi per un’adeguata assistenza al paziente diabe@co. Inoltre, la creazione di tu0e queste stru0ure, spesso non programmata sulla base delle esigenze del territorio, comporta anche una frammentazione delle risorse. La maggior parte delle stru0ure opera all’interno di un’Azienda Sanitaria Locale (55%), il 30% fa parte di un’Azienda Ospedaliera, il 6% fa capo a una stru0ura universitaria e il 9% fa riferimento ad altri En@. Sulla base dei censimen) AMD 2003 e SID 2007, è s)mabile che in Italia vi siano tra i 630 e gli 830 ambulatori che erogano un qualche )po di assistenza diabetologica. Il massimo dell’autoreferenzialità nel definirsi StruFure di Diabetologia lo si rileva nel database del monitoraggio AIFA delle incre)ne in cui, al 31 dicembre 2010, risultano 1650 ambulatori/servizi/struFure per un totale di 4850 medici che dichiarano di avere una specificità professionale per il diabete. I livelli minimi di assistenza diabetologica sopra iden@fica@ dovrebbero essere assicura@ da ogni Azienda Sanitaria mediante le aXvità integrate di: • Stru0ure di MalaXe Metaboliche e Diabetologia • Medici di Medicina generale (MMG) • Operatori dei DistreX • Medici specialis@ delle specialità coinvolte. I molteplici pun@ di erogazione delle prestazioni (ospedale, ambulatorio specialis@co ospedaliero o territoriale, ambulatorio di MMG) intervengono secondo l’intensità di cura necessaria in base a quanto indicato nel Documento di Indirizzo Poli@co e Strategico per la buona assistenza alle Persone con Diabete (AMD-­‐SID-­‐SIMG 2010) . Sono necessari il coordinamento e l’integrazione delle diverse figure sanitarie che condividano una comune base opera@va. Il conceFo di LEA diabetologico Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe assicurare a tuX i soggeX affeX da diabete @po 1 e @po 2 i seguen@ livelli minimi di assistenza : • una valutazione endocrinologica, metabolica e internis@ca completa al momento della diagnosi e a intervalli regolari; • una valutazione dei fa0ori di rischio cardiovascolari al momento della diagnosi e a intervalli regolari; • un’informazione corre0a e completa sul diabete, sulle sue complicanze, sull’efficacia della modificazione degli s@li di vita e sui tra0amen@ nel corso dell’evoluzione della storia naturale della patologia; • la definizione e la ges@one di un piano terapeu@co personalizzato, finalizzato a o0enere il miglior compenso metabolico possibile; • un approccio diete@co personalizzato; • la terapia educazionale come parte integrante del piano terapeu@co che comprenda, secondo le esigenze, la ges@one dell’ipoglicemia, la ges@one del diabete in caso di patologie intercorren@, la cura dei piedi, il counseling sulla cessazione del fumo, la ges@one dell’aXvità fisica e di una corre0a alimentazione, l’autoges@one della terapia sulla base del monitoraggio domiciliare della glicemia; • la fornitura dei disposi@vi medici per l’a0uazione della terapia, quali le penne per insulina e gli infusori, quando indica@; • l’addestramento all’uso delle nuove tecnologie per il tra0amento del diabete (microinfusori, monitoraggio con@nuo della glicemia); • l’addestramento al monitoraggio domiciliare della glicemia secondo precisi piani personalizza@, e la prescrizione del rela@vo materiale di consumo nei casi che lo richiedano; • il tra0amento degli altri fa0ori di rischio cardiovascolare quali il sovrappeso, l’ipertensione e le dislipidemie; • una corre0a informazione sulla contraccezione nelle donne diabe@che in età fer@le, quando indicato; • una corre0a informazione sulla pianificazione della gravidanza in tu0e le donne diabe@che in età fer@le; • lo screening e il tra0amento della re@nopa@a diabe@ca; • lo screening e il tra0amento della nefropa@a diabe@ca; • lo screening e il tra0amento della neuropa@a diabe@ca; • lo screening e il tra0amento della disfunzione ereXle; • lo screening e il tra0amento del piede diabe@co; • lo screening e il tra0amento della cardiopa@a ischemica e delle altre complicanze vascolari; • un’assistenza qualificata nel corso dei ricoveri ordinari; • l’applicazione di protocolli clinici per le emergenze diabetologiche e per il tra0amento ospedaliero dei pazien@ diabe@ci acu@ (paziente cri@co in terapia intensiva, infarto miocardio acuto, ictus). È fondamentale che in ogni Azienda Sanitaria sia previsto un coordinamento unico dell’assistenza diabetologica e non si verifichino situazioni che creino duplicazioni di intervento e variabilità delle prestazioni erogate. Tale coordinamento ha anche il compito di formare e aggiornare tuX gli operatori sanitari coinvol@ nel processo di assistenza (MMG e altri specialis@) alla cura della malaXa diabe@ca. Pun) e messaggi chiave La StruFura di Mala;e Metaboliche e Diabetologia deve essere direFa da un medico inquadrato nella disciplina di Mala;e Metaboliche e Diabetologia (DPR 844/97) e deve disporre di personale medico, infermieris)co e die)s)co sufficiente. Tale premessa è una condi&o sine qua non per la sua is)tuzione. Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe assicurare (direFamente o tramite apposite convenzioni con struFure diabetologiche presen) in aziende ospedaliere o universitarie) a tu; i sogge; affe; da diabete )po 1 e )po 2 livelli minimi di assistenza diabetologica; dovrebbe assicurare a tuFe le donne in gravidanza lo screening del diabete gestazionale e a quelle con diabete gestazionale in aFo e alle donne diabe)che in gravidanza livelli minimi di assistenza diabetologica. Il Piano Nazionale di Prevenzione richiama le Regioni ad implementare modelli di «chronic care», basa@ su una forte centralità del paziente e una completa integrazione fra la medicina specialis@ca e territoriale, resa possibile dalla definizione di percorsi assistenziali condivisi In diabetologia i PDTA sono piani mul)professionali e interdisciplinari di assistenza costrui) per specifiche categorie di pazien) diabe)ci predispos) e u)lizza) da chi eroga prestazioni sanitarie; i PDTA iden)ficano la migliore sequenza di azioni da effeFuare al fine di raggiungere obie;vi di salute defini) a priori, con un’efficienza e un’efficacia o;mali. L’assistenza al paziente diabe)co deve prevedere l’integrazione della Medicina generale e di quella specialis)ca, della Medicina del territorio e di quella ospedaliera. Accordo AMD, SID, SIMG, FIMMG, SNAMI, SNAMID Documento di buona assistenza AMD, SID, SIMG 2010
La StruFura di Diabetologia a collocazione ospedaliera deve essere in grado di interloquire con le StruFure territoriali, siano esse i Distre;, altre struFure diabetologiche o i MMG, mentre quella territoriale deve essere in grado di fornire all’ospedale la consulenza diabetologica per tu; i pazien) ricovera) che ne abbiano necessità e deve garan)re la correFa presa in carico del paziente diabe)co dimesso. DOCUMENTO PER LA RIORGANIZZAZIONE IN TEAM MULTIPROFESSIONALE DI STRUTTURE AZIENDALI DI DIABETOLOGIA SUL TERRITORIO OBIETTIVI DEL DOCUMENTO Il presente documento viene realizzato allo scopo di allineare le stru0ure specialis@che territoriali ai requisi@ fondamentali della buona qualità dell’assistenza diabetologica e si pone gli obieXvi elenca@ di seguito. • Mo@vare l'esigenza di creare una Stru0ura Sovradipar@mentale di diabetologia (DDS) dire0a da un "coordinamento unico" all'interno delle ASL, elemento determinante per garan@re l'uniformità, la precocità e la con@nuità degli interven@ di prevenzione delle complicanze e per a0uare le forme d’integrazione con le U.O. di degenza ospedaliera. • Sviluppare la competenza clinica dei diabetologi e degli operatori sanitari del territorio a0raverso un intervento di formazione con@nua teorico pra@ca. • Promuovere l'integrazione della diabetologia territoriale a0raverso l'a0uazione di modelli uniformi di assistenza in "rete integrata", tenendo conto delle diverse realtà territoriali. * Valorizzare le competenze uniche ed insos@tuibili del team diabetologico ed assicurare un’organizzazione assistenziale stru0urata in team più allargato, mul@ professionale, coordinato a livello territoriale dallo specialista diabetologo in modo da stru0urare l’intervento di tu0e le altre figure professionali coinvolte nei percorsi di cura del paziente diabe@co. • Promuovere la trasparenza delle proprie azioni, dichiarando agli amministratori gli obieXvi ed i risulta@ che si intendono perseguire. • Assicurare la possibilità di misurare la qualità delle cure nelle sue diverse dimensioni al fine di creare un ambiente professionale che favorisca il miglioramento con@nuo della pra@ca clinica. Il Coordinamento Unico delle stru0ure afferen@ al DDS è la funzione organizza@va che presiede la copertura assistenziale diabetologica sull’intero territorio aziendale. Il Coordinamento è composto dai rappresentan@ delle figure coinvolte nell’aXvità del DDS, ovvero diabetologo dipendente (se presente), diabetologo specialista ambulatoriale, medico del distre0o e, se necessario, altri specialis@ aXvi nella prevenzione delle complicanze. Il Responsabile, qualora già presente, viene iden)ficato nel DireFore della StruFura di Diabetologia. Valutazione delle performance opera)ve In considerazione della mole di informazioni e di da@ da ges@re, deve essere prevista un’adeguata informa@zzazione delle stru0ure dire0amente coinvolte nell’assistenza al paziente diabe@co, con modalità di archiviazione dei da@ essenziali, omogenea e condivisibile per formato e tracciato al fine di consen@re una maggior condivisione dei da@ e la formulazione e l’u@lizzo di indicatori clinici. Per poter dimostrare la conformità della propria organizzazione rispe0o alle migliori conoscenze scien@fiche del momento (EBM), il Coordinamento di diabetologia prevede la proge0azione e l’a0uazione delle azioni di misura, di analisi e di monitoraggio a0raverso la rilevazione di alcuni indicatori di processo e di esito intermedio: ⎫ Numero di accessi al Pronto Soccorso Ospedaliero/numero totale persone affe0e da diabete ⎫ Numero di ricoveri, @pologia DRG in diabe@ci/totale ricoveri ⎫ Numero ricoveri di persone con DM / popolazione residente È necessario un sistema di raccolta dei da@ clinici che possa generare in automa@co gli indicatori di processo e di esito indispensabili all’a0uazione dei controlli di qualità. Allo scopo lo strumento largamente ado0ato dai diabetologi italiani è il “File Da, – Indicatori di qualità dell’assistenza diabetologica – Q Score” realizzato da AMD. Die)sta funzionalmente dedicato con formazione nel seFore diabetologico • valutare gli elemen@ del quadro clinico e gli esami bioumorali rela@vi allo stato glicometabolico e nutrizionale; • iden@ficare e valutare le conoscenze e le abilità del paziente rela@ve alla malaXa e alla sua autoges@one; • mo@vare il paziente sulla necessità del cambiamento dello s@le di vita e dell’approccio nutrizionale; • iden@ficare obieXvi nutrizionali individuali; • impostare il piano nutrizionale secondo criteri educa@vi, in relazione al quadro clinico e alla storia diete@ca; • concordare con il paziente il piano nutrizionale; • monitorare l’adesione del paziente al piano nutrizionale e valutarne i risulta@ (valutare il diario alimentare e quello dei profili glicemici); • conoscere le cara0eris@che e i meccanismi di azione dei diversi @pi di insulina e dei farmaci ipoglicemizzan@; • educare il paziente all’u@lizzo di liste di scambio, all’iden@ficazione delle porzioni, al calcolo del contenuto in carboidra@ del pasto, all’u@lizzazione del rapporto insulina/carboidra@ al corre0o uso degli algoritmi per la terapia insulinica; • organizzare e tenere percorsi di educazione alimentare e comportamentale di gruppo. Nell’ul@mo decennio, l’assistenza infermieris@ca in Italia ha vissuto delle rilevan@ evoluzioni segnate da importan@ tappe grazie alle quali la professione si è vista riconoscere uno specifico ambito di autonomia, competenza e responsabilità. Infermiere funzionalmente dedicato con formazione nel seFore diabetologico Una fase importante del processo di nursing diabetologico è la conoscenza reale dei bisogni assistenziali della persona assis@ta, perché questo perme0e di prendere decisioni adeguate e diversificate per ogni paziente e di personalizzare gli interven@ assistenziali e educa@vi. Solo in questo modo è possibile raggiungere uno degli obieXvi fondamentali dell’assistenza infermieris@ca: favorire la centralità della persona assis@ta rendendola protagonista del processo di cura. La pianificazione di percorsi addestra@vi e educa@vi, sulla base delle reali necessità del paziente, fa parte della “cura” del diabete; è importante pertanto che essi siano stru0ura@ in un sistema di integrazione con tuX i professionis@ del team assistenziale. È noto inoltre che la presenza di un’a<vità infermieris,ca nel coordinamento degli interven, educa,vi aumenta l’efficacia degli stessi a breve termine (Standard italiani per la cura del diabete AMD SID 2009-­‐10), vi sono inoltre studi che dimostrano come l’inserimento nell’a<vità clinica rou,naria, coordinata da infermieri e die,s,, di modelli educa,vo-­‐terapeu,ci di gruppo sia efficace a medio termine . Le aXvità dell’infermiere dedicato in diabetologia, riferite all’applicabilità delle competenze educa@ve insite nel profilo professionale, sono: • pianificazione e realizzazione di percorsi educa@vi, singoli e di gruppo; • u@lizzazione di kit educa@vi e di addestramento per pazien@/caregivers nelle diverse fasi della malaXa e sulle diverse tema@che di autoges@one: o autocontrollo glicemico o modalità di somministrazione della terapia orale e insulinica o ipoglicemia: riconoscimento e ges@one o iperglicemia: riconoscimento e ges@one o educazione alimentare o educazione alla prevenzione e ges@one del piede diabe@co o educazione alla prevenzione e ges@one delle complicanze microvascolari o educazione alla prevenzione e ges@one delle complicanze macrovascolari; o educazione e follow-­‐up a pazien@ portatori di strumen@ dedica@ (microinfusore, monitoraggio con@nuo della glicemia [CGMS] ecc.). Inoltre, fanno parte delle aXvità dell’infermiere: • acce0azione del paziente (ambulatoriale/degente); • prelievi ema@ci, somministrazione della terapia os/ev; • esecuzione dei test di screening e diagnosi; • rilevazione dei parametri antropometrici rispe0o alla @pologia del paziente (peso, altezza, PA, FC, FR); • affiancamento collabora@vo dell’équipe medica nelle principali aXvità (visita medica, applicazione protocolli/procedure interne ecc.). In una stru0ura a elevata complessità assistenziale può essere u@le la figura del Diabetes Nurse Case Manager per garan@re la presa in carico del paziente, l’applicazione di PDTA e la con@nuità delle cure. Il Diabetes Nurse Case Manager è una figura centrale dell’organizzazione territoriale: rappresenta l’operatore di riferimento che si fa carico di iden@ficare, valutare e monitorare il bisogno assistenziale della persona, di ges@rlo nel tempo, assumendosi la responsabilità di aXvare i servizi necessari, valutare il risultato, assicurarne la congruenza economica e fare da referente del paziente e della sua famiglia Assistenza al paziente con diabete ricoverato in ospedale Percorso pre-­‐operatorio del paziente con diabete Accesso dei pazien& con diabete in Pronto Soccorso È indispensabile che siano predispos@ e condivisi dei percorsi di presa in carico da parte della Stru0ura di Diabetologia, e dei protocolli di ges@one delle urgenze. Assistenza al paziente con diabete ricoverato Dimissione “prote<a” o presa in carico pre-­‐dimissione La Stru0ura specialis@ca di diabetologia ospedaliera si fa carico della costruzione dei percorsi assistenziali con il Pronto soccorso, il Day Hospital, il Day Service e i repar@ di degenza medica e chirurgica al fine di garan@re al sogge0o con diabete i tra0amen@ appropria@ alla situazione clinica e la con@nuità di cura alla dimissione. LA PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA NEL DIABETE DI TIPO 2 Raccomandazioni per la Contraccezione nelle Donne con Diabete Le nuove “RACCOMANDAZIONI PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO” TRIALOGUE La ges)one dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso TRIALOGUE PLUS Ges)one del rischio cardiovascolare del paziente iperglicemico/ diabe)co alla dimissione da una struFura ospedaliera HTA report: new devices for the management of glycaemia in young diabe)cs Bisogni Assistenziali derivan) da richieste del territorio: •  Diagnosi precoce •  Tra0amento e Ges@one della malaXa in autonomia •  Modelli assistenziali misura@ sui bisogni e sui diversi seXng di cura (Transizione dall’ambulatorio Pediatrico-­‐àall’Adulto; RSA, Medicina Penitenziaria; Case della Salute; interazioni Socio-­‐Sanitarie,ecc) •  Screening del DG e tra0amento •  U@lizzo nuove tecnologie nella cura del DM Mol) pazien) non sono a target Incremento relativo di pts a target
Il peso corporeo Dudina et al., European J. of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 18(5) 731–742,
2011
C‘è una forte relazione tra BMI e mortalità cardiovascolare in entrambi i sessi. Ad ogni incremento di 5 unità in BMI è stato associato un aumento della mortalità cardiovascolare del 34% negli uomini e del 29% nelle donne. Women
Men
Cos) Take Home: • 
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Competenze professionali Modelli assistenziali di integrazione Indicatori di processo e di esito Revisioni periodiche delle proprie aXvità Dobbiamo ricercare: Appropriatezza diagnos@ca Appropriatezza prescriXva Appropriatezza organizza@va Raccomandazioni ADA/EASD 2012 Approccio paziente centrico