Gestione delle ulcere croniche venose dell’arto inferiore
Linea guida clinica nazionale
Traduzione a cura di Claudia Caula
Inf. esperto in wound care
LEGENDA PER LE EVIDENZE E I GRADI DELLE RACCOMANDAZIONE
LIVELLI DELLE EVIDENZE
1++
Meta-analisi, revisioni sistematiche di RCT, o RCT di alta qualità, con un rischio molto basso di bias
1+
Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT ben condotti, con un basso rischio di bias
1-
Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT, con un alto rischio di bias
2++
Revisioni sistematiche di alta qualità di studi di coorte o studi caso-controllo
Studi di coorte o caso-controllo di alta qualità, con un basso rischio di confondimento o bias e con alta
probabilità che la relazione sia causale
2+
Studi di coorte o caso-controllo ben condotti, con un basso rischio di confondimento o bias e con moderata
probabilità che la relazione sia causale
2-
Studi di coorte o caso-controllo, con alto rischio di confondimento o bias e con significativa probabilità che la
relazione non sia causale
3
Studi non analitici, es., case reports, serie di casi
4
Opinione di esperti
GRADI DELLE RACCOMANDAZIONI
Nota: Il grado della raccomandazione si riferisce alla forza delle evidenze su cui si basa la raccomandazione. Non riflette
l’importanza clinica della raccomandazione.
A
Almeno una meta-analisi o una revisione sistematica o un RCT classificato come 1++, e direttamente
applicabile alla popolazione target; oppure
Un insieme di evidenze consistente principalmente in studi classificati come 1+, direttamente applicabili alla
popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza tra i risultati
B
Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi classificati come 2++, direttamente applicabili alla
popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza tra i risultati; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 1++ o 1+
C
Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi classificati come 2+, direttamente applicabili alla
popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza fra i risultati; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2++
D
Evidenze di livello 3 o 4; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2+
INDICAZIONI DI BUONA PRATICA
;
Miglior pratica raccomandata sulla base dell’esperienza clinica del gruppo che ha prodotto la linea guida
INDICE
Indice
1 Introduzione....................................................................................................................1
1.1 Background...................................................................................................................1
1.2 Aggiornamento delle prove di efficacia.........................................................................2
1.3 Dichiarazione di intenti..................................................................................................2
2 Principali raccomandazioni...........................................................................................4
2.1 Valutazione....................................................................................................................4
2.2 Trattamento...................................................................................................................4
2.3 Prevenzione delle recidive.............................................................................................4
2.4 Erogazione dell’assistenza sanitaria..............................................................................4
3 Valutazione......................................................................................................................5
3.1 Valutazione del paziente................................................................................................5
3.2 Valutazione dell’arto inferiore.........................................................................................5
3.3 Valutazione dell’ulcera....................................................................................................7
3.4 Rivalutazione…...............................................................................................................8
3.5 Criteri per invio in consulenza specialistica ....................................................................8
4 Trattamento.......................................................................................................................9
4.1 Introduzione.....................................................................................................................9
4.2 Detersione e debridement...............................................................................................9
4.3 Medicazioni.....................................................................................................................10
4.4 Cute perilesionale...........................................................................................................12
4.5 Terapia compressiva.......................................................................................................12
4.6 Terapia sistemica............................................................................................................15
4.7 Analgesia.........................................................................................................................16
4.8 Innesto cutaneo...............................................................................................................16
4.9 Altre terapie.....................................................................................................................17
4.10 Chirurgia del sistema venoso........................................................................................18
4.11 Stile di vita.....................................................................................................................18
5 Prevenzione delle recidive...............................................................................................19
5.1 Compressione graduata per le ulcere venose guarite….................................................19
5.2 Chirurgia del sistema venoso..........................................................................................19
6 Erogazione dell’assistenza sanitaria..............................................................................20
6.1 Background.....................................................................................................................20
6.2 Formazione.....................................................................................................................20
6.3 Centri/Ambulatori specialistici per ulcere dell’arto inferiore............................................20
6.4 Leg clubs........................................................................................................................21
7 Attività di informazione...................................................................................................22
7.1 Checklist per le informazioni da fornire...........................................................................22
7.2 Ulteriori fonti di informazioni…........................................................................................23
7.3 Esempio di opuscolo informativo.....................................................................................24
8 Implementazione della linea guida.................................................................................26
8.1 Audit della pratica in uso.................................................................................................26
8.2 Raccomandazioni con implicazioni di risorse..................................................................26
9 Base di evidenze...............................................................................................................27
9.1 Revisione sistematica della letteratura.............................................................................27
9.2 Raccomandazioni per la ricerca.......................................................................................27
9.3 Revisione e aggiornamento..............................................................................................27
10 Processo di sviluppo della linea guida..........................................................................28
10.1 Introduzione....................................................................................................................28
10.2 Comitato per lo sviluppo della linea guida......................................................................28
10.3 Consultazione e peer review...........................................................................................29
Abbreviazioni.........................................................................................................................31
Allegati....................................................................................................................................32
Riferimenti bibliografici.........................................................................................................38
1. INTRODUZIONE
1
Introduzione
1.1
BACKGROUND
L’ulcera venosa è il tipo di ulcerazione più comune a carico dell’arto inferiore. Nelle ulcere dell’arto inferiore
si riscontra una componente venosa in percentuali comprese fra il 60% e l’80% dei casi. 1-7 Il Lothian and
Forth Valley Study ha esaminato 600 pazienti con ulcere dell’arto inferiore accertando che il 76% degli arti
con ulcerazioni mostrava segni clinici di malattia venosa e il 22% segni clinici di malattia arteriosa. Dal 10%
al 20% dei casi i pazienti erano affetti sia da insufficienza arteriosa, sia da insufficienza venosa. Il 9% delle
ulcere si sviluppava in pazienti con artrite reumatoide. Il 5% dei pazienti era affetto da diabete. 8
In Inghilterra, le ulcere croniche di origine venosa dell’arto inferiore hanno una prevalenza stimata tra 0,1% e
0,3%. 1-6,9 La prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età. 8 Circa l’1% della popolazione nel corso della
vita svilupperà un’ulcera dell’arto inferiore. 10
Le ulcere venose insorgono a causa dell’incompetenza delle valvole venose e di un deficit della pompa
muscolare del polpaccio che porta alla stasi e all’ipertensione venosa. Ciò determina i cambiamenti a carico
del microcircolo e l’ischemia tessutale localizzata. 11,12 La storia naturale della malattia consiste in un ciclo
continuo di guarigioni e recidive per anni, e le ulcere venose croniche sono associate a una considerevole
morbilità e compromissione della qualità della vita. 13 Le ulcere dell’arto inferiore nei pazienti appartenenti
alle comunità più svantaggiate (classi sociali IV e V) richiedono più tempo per guarire e hanno più probabilità
di recidivare. 14
Il trattamento di questo importante problema sanitario si traduce in un costo notevole per il Sistema Sanitario
Nazionale inglese. Il costo del trattamento di un’ulcera viene stimato tra 1.298 e 1.526 £ per anno sulla base
di prezzi del 2001 e nel contesto di uno studio condotto in un centro/ambulatorio specialistico per le ulcere
dell’arto inferiore. 15
1.1.1 NECESSITÀ DI UNA LINEA GUIDA
Le evidenze della variazione sia nei tassi di tassi di guarigione sia in quelli delle recidive delle ulcere venose
sottolineano la necessità di una linea guida aggiornata, basata sulle prove di efficacia, a supporto della
pratica clinica. I tassi di guarigione in ambito territoriale, in cui vengono trattati l’80% dei pazienti, sono
inferiori rispetto ai tassi di guarigioni nei centri/ ambulatori specialistici. Nel Scottish Leg Ulcer Trial, il tasso di
guarigione a 6 mesi per il trattamento eseguito in ambito territoriale era del 45%. 16 Negli ambulatori/centri
specialistici (vd. paragrafo 6.3), i tassi di guarigione a 6 mesi era circa il 70%.17 A 12 mesi i tassi di recidiva
variavano tra il 26% e il 69% .18
1.1.2 AREA DI COMPETENZA DELLA LINEA GUIDA
Questa linea guida fornisce raccomandazioni, basate sulle prove di efficacia, sulla gestione delle ulcere
venose dell’arto inferiore e prende in esame la valutazione, il trattamento e la prevenzione delle recidive.
Sono presentate anche le evidenze sull’erogazione dell’assistenza. La linea guida non affronta in dettaglio la
gestione dei pazienti con ulcere croniche dell’arto inferiore nelle aree specialistiche inerenti al diabete,
chirurgia vascolare o malattia reumatoide, anche se sono state prese in considerazione le indicazioni per
l’invio in consulenza.
1.1.3 DEFINIZIONE
In questa linea guida, con ‘ulcera cronica venosa dell’arto inferiore’ si intende un’ulcerazione, situata tra il
ginocchio e la caviglia, che è aperta (non guarisce) da almeno quattro settimane e si verifica in presenza di
malattia venosa. Negli studi analizzati in questa guida sono stati inclusi pazienti con ulcere venose dell’arto
inferiore, a prescindere dal metodo adottato per la diagnosi di insufficienza venosa.
1.1.4 DESTINATARI DELLA LINEA GUIDA
Questa linea guida risulterà di particolare interesse per pazienti, medici di medicina generale (MMG),
personale infermieristico (infermieri di distretto, practice nurses e infermieri specializzati in dermatologia,
gestione delle ferite, tissue viability1, e reumatologia), dermatologi, chirurghi vascolari e chirurghi plastici,
così come farmacisti. Può anche essere di interesse per podologi e terapisti della riabilitazione.
1.2 AGGIORNAMENTO DELLE PROVE DI EFFICACIA
Questa linea guida aggiorna la linea guida SIGN 26 allo scopo di rispecchiare le evidenze più recenti sulle
ulcere croniche di origine venosa dell’arto inferiore. Laddove non siano state identificate nuove evidenze
significative per supportare un aggiornamento, è stato riproposto il testo e le raccomandazioni formulate
nella LG SIGN 26. Le evidenze originali a supporto della raccomandazione non sono state oggetto di una
nuova valutazione dall’attuale comitato che ha sviluppato le linee guida. Le domande chiave utilizzate per
sviluppare questa linea guida sono illustrate nell’Allegato 1.
Le evidenze nella LG SIGN 26 sono state valutate utilizzando un sistema di classificazione precedente.
Maggiori dettagli sulla modalità con cui il grading precedente è stato traslato nell’attuale grading del SIGN
sono disponibili sul sito web del SIGN (www.sign.ac.uk).
1.2.1 RIASSUNTO DEGLI AGGIORNAMENTI ALLA LINEA GUIDA
1 Introduzione
Aggiornamento minore
2 Principali raccomandazioni
Nuovo
3 Valutazione – Indice pressorio caviglia braccio (3.2.1) e
Dermatiti/eczema (3.3.4)
Aggiornamento minore
4 Trattamento
Revisione completa
5 Prevenzione
Revisione completa
6 Erogazione dell’assistenza – Centri/ambulatori specialistici per le ulcere
dell’arto inferiore (6.3)
Aggiornamento minore
7 Attività di informazione
Nuovo
8 Implementazione della linea guida
Aggiornamento minore
1.3 DICHIARAZIONE DI INTENTI
Questa linea guida non è stata concepita per essere tradotta letteralmente o per servire come standard per
l’assistenza. Gli standard assistenziali sono determinati sulla base di tutti i dati clinici disponibili per ogni
singolo caso, e sono soggetti a modifica quando le conoscenze scientifiche e la tecnologia avanzano e i
modelli assistenziali si evolvono. L’adesione alle raccomandazioni delle linee guida non garantisce un
risultato positivo in ogni caso, né si dovrebbero interpretare le raccomandazioni come comprendenti tutte le
idonee metodiche di cura o come escludenti altri metodi accettabili di cura finalizzati agli stessi risultati. Il
giudizio finale deve essere compiuto dal personale sanitario competente, e responsabile per le decisioni
cliniche in merito a una particolare procedura clinica o un piano di trattamento. Questo giudizio dovrebbe
essere raggiunto solo dopo la discussione delle varie opzioni con il paziente, includendo le scelte
diagnostiche e terapeutiche disponibili. Si consiglia, comunque, che gli scostamenti significativi rispetto a
linee guida nazionali o a qualsiasi linea guida locale, ricavata da LG nazionali, vengano documentati in modo
esauriente nella cartella clinica del paziente al momento in cui viene adottata la relativa decisione.
1
Practice Nurse, Tissue Viability Nurse: Qualifiche attinenti al personale infermieristico che non hanno un corrispettivo italiano.
Si possono tradurre con: “'infermiere che lavora in un ambito di medicina generale (non specialistico), e in “infermiere che, dopo
un percorso specifico di formazione, esercita in autonomia la sua funzione nel campo della prevenzione e gestione del danno
tessutale”, cfr. Tissue Viability Nurses Association
1.3.1 PRESCRIZIONE DI FARMACI AL DI FUORI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Le raccomandazioni all’interno di questa linea guida sono basate sulle migliori evidenze cliniche. Alcune
raccomandazioni possono riguardare farmaci prescritti al di fuori della autorizzazione all’immissione in
commercio (licenza del prodotto). Ciò è noto come uso “off label” (farmaci utilizzati per indicazioni
terapeutiche, vie o modalità di diverse da quelle specificamente autorizzate dal Ministero della Salute, NdT).
Non è insolito che i farmaci vengano prescritti al di fuori della loro licenza, e questo si può rendere
necessario per una serie di motivi.
In termini generali l’uso non autorizzato dei farmaci diventa necessario se c’è un’esigenza clinica che non
può essere soddisfatta da farmaci autorizzati; tale impiego dovrebbe essere sostenuto da adeguate
evidenze e esperienza.19
I medicinali possono essere prescritti al di fuori della loro licenza nei seguenti casi:
• per un’indicazione non specificata all'interno della autorizzazione all’immissione in commercio
• per la somministrazione tramite una diversa via di somministrazione
• per la somministrazione di un diverso dosaggio
La prescrizione di farmaci al di fuori delle indicazioni della loro autorizzazione all’immissione in commercio
altera (e probabilmente aumenta) la responsabilità professionale dei prescrittori e la loro possibile
perseguibilità in termini legali. Il prescrittore deve essere in grado di giustificarsi ed essere in possesso di
competenze circa l’utilizzo di tali farmaci.19
Qualsiasi professionista che segue una raccomandazione delle linee guida SIGN e prescrivere un farmaco
al di fuori della licenza del prodotto deve essere consapevole che è responsabile di questa sua decisione, e
in caso di esiti avversi, potrebbe essere tenuto a rispondere delle azioni che ha intrapreso.
Prima della prescrizione, lo stato di licenza di un farmaco deve essere verificata nell’attuale versione del
British National Formulary (BNF) .19
1.3.2 ULTERIORI CONSIGLI PER IL SISTEMA SANITARIO SCOZZESE DAL NHS QUALITY IMPROVEMENT
SCOTLAND E DAL SCOTTISH MEDICINES CONSORTIUM
2
Il NHS QIS elabora le cosiddette “valutazioni tecnologiche multiple” (MTA) per conto del sistema sanitario
scozzese che sono state prodotte dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in
Inghilterra e Galles.
Lo Scottish Medicines Consortium (SMC) fornisce consulenza agli Esecutivi del Sistema Sanitario Nazionale
e alle loro Commissioni per l’Area farmaci e Terapeutici riguardo allo stato di tutti i medicinali di nuova
autorizzazione e a qualsiasi nuova importante indicazione per i prodotti già autorizzati.
Non è stata identificata nessuna notifica rilevante del SMC o MTA da parte del NICE.
2
- MTA, Multiple Technology Appraisal: includono più di un prodotto, dispositivo o tecnologia oppure più di una indicazione
oppure più di un fabbricante o sponsor, al contrario dei Single Technology Appraisal (STA) concepiti specificamente per la
valutazione di un singolo prodotto, dispositivo o tecnologia con una singola indicazione
2. PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
2 Principali raccomandazioni
Le raccomandazioni riportate di seguito sono state indicate dal comitato che ha sviluppato la linea guida
come le principali raccomandazioni cliniche cui dovrebbe essere data la priorità in termini di
implementazione. Il grado della raccomandazione si riferisce alla forza delle evidenze a supporto su cui si
basa la raccomandazione. Non riflette l’importanza clinica della raccomandazione.
2.1 VALUTAZIONE
D
Si dovrebbe considerare di sottoporre i pazienti portatori di ulcere dell’arto inferiore,
affetti da dermatite/eczema, al patch test utilizzando una serie di allergeni specifica per
ulcere dell’arto inferiore.
2.2 TRATTAMENTO
A
Nella gestione delle ulcere venose dell’arto inferiore è raccomandato l’uso di semplici
medicazioni non aderenti.
A
Per il trattamento delle ulcere venose dell’arto inferiore dovrebbe essere utilizzato di
routine un bendaggio multicomponente ad alta compressione.
A
Si dovrebbe prendere in considerazione l’impiego di pentossifillina (400 mg tre volte al
giorno per un massimo di sei mesi) per migliorare la guarigione nei pazienti con ulcere
venose dell’arto inferiore.
2.3 PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
A
Si raccomanda l’uso di calze elastiche a compressione graduata al di sotto del
ginocchio per prevenire le recidive delle ulcere venose dell’arto inferiore nei pazienti
una volta guarite.
2.4 EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA
B
I centri/ambulatori specialistici per le ulcere dell’arto inferiore sono raccomandati a
titolo di servizio ottimale per il trattamento in ambito territoriale delle ulcere venose
dell’arto inferiore.
3. VALUTAZIONE
3
Valutazione
Un esempio di format per la valutazione del paziente è riportato nell’Allegato 2.
3.1
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Le ulcere venose dell’arto inferiore sono causate da insufficienza venosa. I segni clinici associati sono
discussi nella sezione 3.2. La valutazione iniziale dovrebbe includere qualsiasi elemento anamnestico
relativo a precedenti trombosi venose profonde o a precedenti trattamenti per vene varicose.
La gestione di un paziente portatore di ulcera venosa cronica dell’arto inferiore è spesso influenzata dalle
comorbidità del paziente. Fattori come obesità, malnutrizione, uso di farmaci/droghe per via endovenosa e
condizioni mediche co-esistenti influiranno sia sulla prognosi sia sulla candidatura del paziente per interventi
invasivi di chirurgia venosa.
Durante la valutazione iniziale occorre prendere in considerazione la mobilità del paziente come pure la
disponibilità di supporto a domicilio, in quanto molti pazienti anziani trovano difficoltoso indossare le calze
elastiche a compressione graduata.
Le patologie elencate di seguito richiedono un trattamento specifico e si dovrebbe ricercarne la presenza nel
corso della valutazione iniziale:
3.2
•
Arteriopatia periferica: circa il 22% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore sono affetti da
arteriopatia.8 Una storia di claudicatio intermittens, malattie cardiovascolari o ictus possono
indicare che il paziente è affetto da arteriopatia. Tuttavia l’assenza di sintomi non esclude la
presenza di arteriopatia periferica. L’arteriopatia può essere esclusa tramite l’indice pressorio
caviglia braccio (fare riferimento alla sezione 3.2.1)
•
Artrite reumatoide e vasculite sistemica: circa il 9% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore
sono affetti da artrite reumatoide.3 Questi pazienti possono avere ulcere venose, arteriose o
vasculitiche. Quelli con ulcere vasculitiche presenteranno caratteristiche cliniche della malattia
diagnosticata che potrebbe essere associata a vasculite sistemica. In questo caso, ci saranno
evidenze di lesioni vasculitiche in altre sedi, ad esempio infarti cutanei intorno alle unghie o
emorragie a scheggia. Raramente, l’ulcerazione è secondaria alla sindrome di Felty o a
pioderma gangrenoso. La vasculite sistemica si verifica come una caratteristica di molte malattie
vascolari del collageno, in cui le ulcere dell’arto inferiore di solito appaiono multiple, necrotiche,
profonde e con una distribuzione atipica.
•
Diabete mellito: circa il 5% dei pazienti è diabetico.3 Questi pazienti possono avere ulcere
venose, arteriose o neuropatiche, o sviluppare bolle diabetiche che in un secondo tempo si
aprono ulcerandosi. Può essere presente necrobiosi lipoidica a anch’essa potrebbe andare
incontro ad ulcerazione.
3
3
3
VALUTAZIONE DELL’ARTO
L’arto inferiore dovrebbe essere valutato per accertare la presenza di segni di malattia venosa, e in
particolare vene varicose, dermatite venosa (vd. sezione 3.3.4), deposito di emosiderina, lipodermatosclerosi
e atrofia bianca. Per la valutazione dell’arto può ritornare utile l’esame del sistema venoso con duplexscanner.
L’edema dovrebbe essere oggetto di valutazione, escludendo cause di origine non venosa dell’edema
unilaterale e bilaterale.
La mobilità articolare, e in particolare quella della caviglia, è una componente importante della funzione di
pompa muscolare del polpaccio e dovrebbe essere accuratamente documentata.
È fondamentale valutare l’apporto arterioso ai fini di applicare senza effetti avversi la terapia
compressiva che rappresenta il trattamento standard per le ulcere venose dell’arto inferiore. La
palpazione dei polsi di per sé non è sufficiente per escludere l’arteriopatia periferica. Il modo più
affidabile per accertare l’insufficienza arteriosa consiste nella misurazione dell’indice pressorio
caviglia braccio (ABPI) di entrambi gli arti inferiori mediante un dispositivo Doppler portatile.20-23
2+
;
Tutti i pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore dovrebbero essere sottoposti
all’ABPI prima del trattamento.
3.2.1 INDICE PRESSORIO CAVIGLIA BRACCIO
Le prove oggettive a sostegno della presenza o assenza di una significativa malattia arteriosa
periferica (PAD) possono essere ottenute in modo affidabile (tranne nei pazienti con massicce
calcificazioni della parete vasale) tramite l’indice pressorio caviglia-braccio (ABPI), eseguito su
entrambe le gambe durante la visita iniziale. L’ABPI è il rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia
e quella al braccio e può essere misurato usando uno sfigmomanometro e un Doppler portatile.24 È
necessaria una formazione adeguata a causa della complessità dei report clinici e delle questioni
metodologiche circa l’interpretazione e la riproducibilità dei risultati.25
In diversi studi clinici è stato dimostrato che un cut-point dell’ABPI di 0,9 con il paziente a riposo ha
un’alta sensibilità e specificità per la malattia arteriosa periferica (valore predittivo positivo del 95% e
valore predittivo negativo del 99%), e, in pratica, un ABPI di < 0,9 è considerato anomalo.26 Uno
studio osservazionale su 24 giovani adulti sani ha evidenziato un range normale superiore dell’ABPI
nei pazienti giovani (media dell’ABPI = 1,14). Questo può essere significativo per il trattamento delle
ulcere dell’arto inferiore nei giovani adulti, come gli utilizzatori di farmaci/droghe per via
endovenosa.27
Una revisione ha concluso che la terapia compressiva può essere applicata senza rischio in pazienti
con un ABPI maggiore a 0.8. 23
Occorre prestare attenzione quando si interpretano i risultati dell’ABPI nei pazienti con massicce
calcificazioni dei vasi, come in alcuni pazienti affetti da diabete e insufficienza renale cronica in stadio
avanzato, nei quali il valore può essere falsato e risultare erroneamente alto. Per valori superiori a
1.5 i vasi possono essere incomprimibili, e non ci si può basare sul risultato dell’ABPI per guidare le
decisioni cliniche.24
4
3
3
4
D
La misurazione dell’ABPI dovrebbe essere eseguita da professionisti opportunamente
formati che dovrebbero mantenere nel tempo tale tipo di competenza.
D
La terapia compressiva può essere utilizzata in sicurezza in pazienti con ulcere dell’arto
inferiore in cui l’ABPI è ≥ 0.8.
D
I pazienti con un ABPI < 0,8 dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione
specialistica vascolare.
;
I fattori di rischio cardiovascolare dei pazienti con un ABPI anomalo dovrebbero essere trattati
secondo la linea guida SIGN sulla gestione della malattia arteriosa periferica (SIGN 89).
3.2.2 PULSOSSIMETRIA
Uno studio aperto, condotto su 195 arti inferiori dei pazienti frequentanti un centro, ha dimostrato che
la pulsossimetria può essere un’utile alternativa per la valutazione dell’arteriopatia periferica,
riscontrando una positiva associazione lineare e un certo accordo con la misurazione dell’ABPI
(kappa = 0,303).28
3
Non vi sono evidenze sufficienti su cui basare la raccomandazione di utilizzare in modo routinario la
pulsossimetria nei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
;
3.3
Non è raccomandabile eseguire la pulsossimetria in modo routinario, ma può essere un utile
strumento di approfondimento delle indagini nei centri/ambulatori specialistici per le ulcere
dell’arto inferiore.
VALUTAZIONE DELL’ULCERA
3.3.1 VALUTAZIONE CLINICA
Le ulcere profonde che coinvolgono fascia, tendini, periostio o osso possono avere una componente
arteriosa tra le loro cause. La profondità dovrebbe essere descritta in termini di tessuti coinvolti dall’ulcera.
Una serie di misurazioni dell’area di estensione dell’ulcera costituisce un indice affidabile di
guarigione. Le tecniche appropriate includono fotografia, tracciatura dei margini dell’ulcera e
misurazione dei due massimi assi perpendicolarmente tra loro.29
C
2+
L’area dell’ulcera dovrebbe essere misurata in modo seriale nel tempo.
Sebbene non vi siano evidenze relative ad altri aspetti della descrizione clinica delle ulcere dell’arto inferiore,
il comitato che ha sviluppato la linea guida raccomanda quanto segue.
;
Il margine dell’ulcera spesso fornisce una buona indicazione della progressione, e dovrebbe
essere accuratamente documentato (es., poco profondo, riepitelizzante, ‘a stampo’).
;
Si dovrebbe descrivere la base dell'ulcera (es., granuleggiante, sloughy).
;
Si dovrebbe descrivere chiaramente la posizione della/e ulcera/e: mediale, laterale, anteriore,
posteriore, o una combinazione.
3.3.2 BIOPSIA
Le ulcere neoplastiche o la degenerazione neoplastica di ulcere preesistenti sono fenomeni rari, ma
è possibile che diagnosticarle sia difficoltoso. Si dovrebbe prendere in considerazione l’invio in
consulenza presso un’unità specialistica per eseguire la biopsia nel caso in cui l’aspetto dell’ulcera
sia atipico o vi sia un peggioramento o la mancata progressione dopo 12 settimane di trattamento
attivo. 30
D
3
I pazienti con un’ulcera dell’arto inferiore che non guarisce o che appare atipica
dovrebbero essere inviati in consulenza per considerare se eseguire una biopsia.
3.3.3 TAMPONI BATTERIOLOGICI
In assenza di segni clinici di infezione (es., cellulite, febbre, aumento del dolore, rapida estensione
dell’area dell’ulcerazione, cattivo odore, aumento dell’essudato) non vi è alcuna indicazione per
eseguire un tampone batteriologico di routine di tutte le ulcere venose.31 Tutte le ulcere, nel corso
del tempo, vengono colonizzate da microrganismi, ma la colonizzazione non è associata di per sé ad
un ritardo della guarigione.29
C
2+
I tamponi batteriologici dovrebbero essere eseguiti solo in caso di evidenza clinica di
infezione.
3.3.4 DERMATITE / ECZEMA
Le ulcere venose sono comunemente associate con eczema varicoso che è caratterizzato da eritema,
essudazione, desquamazione e pigmentazione, e può essere confuso con l’infezione. Le ulcere venose
sono anche inclini ad essere complicata da dermatite allergica da contatto (vd. sezione 4.4). L’aspetto clinico
dell’eczema varicoso e quello della dermatite allergica da contatto sono simili, ma la distribuzione e la
risposta al trattamento forniscono utili informazioni diagnostiche.
L’incidenza delle allergie da contatto aumenta con la durata dell’ulcerazione.32 Due studi in cui i
pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore sono stati sottoposti al patch test per una serie di
allergeni contenuti nelle medicazioni attualmente in uso (aggiunta alla serie standard europea) hanno
riscontrato che il 46% (nel primo studio) e il 61% (nel secondo studio) delle reazioni che si sono
verificate erano riconducibili agli allergeni della serie aggiuntiva.33, 34 Diversi studi sui patch test
hanno dimostrato che i principali agenti sensibilizzanti sono i componenti di preparazioni topiche,
medicazioni e bendaggi, e che lanolina, antibiotici, antisettici, conservanti, emulsionanti, resine e
lattice sono consueti sensibilizzanti. 32-37
D
3
Si dovrebbe considerare di sottoporre i pazienti portatori di ulcere dell’arto inferiore,
affetti da dermatite/eczema, al patch test utilizzando una serie di allergeni specifica per
ulcere dell’arto inferiore.
3.4
RIVALUTAZIONE
È possibile che la gestione attiva delle ulcere dell’arto inferiore si renda necessaria per molti mesi o anni ed
è possibile che essa sia portata avanti da numerosi diversi operatori sanitari. La rivalutazione dovrebbe
essere effettuata alla 12 settimana se non vi sono progressi e, successivamente, a intervalli di 12 settimane.
Allo stesso modo, quando un’ulcera recidiva, si dovrebbe compiere una completa valutazione anche se il
paziente può essere ben noto al personale infermieristico o medico.
I seguenti fattori dovrebbero essere considerati:
• l’ulcera sta guarendo?
Se la riposta è negativa:
• l'eziologia dell’ulcera è confermata?
• vi sono nuove comorbidità?
• l’ulcera dovrebbe essere sottoposta a biopsia?
• la gestione è coerente e appropriata?
• il paziente osserva il trattamento?
3.5
CRITERI PER L’INVIO IN CONSULENZA SPECIALISTICA
D
I pazienti che presentano le seguenti caratteristiche dovrebbero essere inviati in
consulenza presso lo specialista del caso in una fase precoce della gestione:
• sospetto di neoplasia
• arteriopatia periferica (ABPI <0,8)
• diabete mellito
• artrite reumatoide / vasculite
• distribuzione atipica delle ulcere
• sospetta dermatite da contatto o dermatiti resistenti agli steroidi topici
• ulcera che non guarisce
Le indicazioni e procedure dettagliate per il rinvio in consulenza dovrebbero essere discusse a livello locale
per inserirle nelle linee guida locali.
4. TRATTAMENTO
4 Trattamento
4.1
INTRODUZIONE
L’outcome primario del trattamento esaminato in questa linea guida è stata la guarigione delle ulcere
dell’arto inferiore. Questo esito è stato espresso in una gamma di misure studio-specifiche, come il tempo
per completare la guarigione, la percentuale di ulcere completamente guarite a vari intervalli di tempo, di
solito da tre a sei mesi, e la riduzione dell’area delle ulcere.
Il caposaldo del trattamento di un’ulcera venosa è la terapia compressiva (vd. sezione 4.5) per ridurre
l’ipertensione venosa. Le medicazioni sono necessarie per impedire che il bendaggio o le calze elastiche
terapeutiche aderiscano all’ulcera (vd. sezione 4.3).
Il trattamento della cute perilesionale è discusso nella sezione 4.4.
La compliance (il grado in cui un paziente osserva e applica le indicazioni terapeutiche, NdT) del paziente al
trattamento è in grado di migliorare se le persone vengono adeguatamente informate sulla malattia e sulla
sua gestione (vd. checklist per le informazioni da fornire nella sezione 7).
4.2
DETERSIONE E DEBRIDEMENT
4.2.1 DETERSIONE
Non esiste alcuna controindicazione alla regolare pulizia dell’arto inferiore.
;
Le gambe in cui sono presenti ulcerazioni dovrebbero essere lavate normalmente con acqua
di rubinetto e asciugate accuratamente.
4.2.2 DEBRIDEMENT
La linea guida del NICE sulla gestione delle infezioni del sito chirurgico afferma che “il materiale
necrotico o lo slough, presenti entro i margini di una ferita, agiscono come terreno di coltura per i
batteri favorendone la proliferazione e pertanto dovrebbero essere rimossi attraverso lo
sbrigliamento”. 38 Non è stato identificato nessuno studio che confrontasse lo sbrigliamento versus
assenza di sbrigliamento nella gestione delle ulcere venose.
4
Tecniche di debridement
Sono state esaminate diverse metodiche di sbrigliamento in riferimento a vari outcomes tra cui il grado di
rimozione dello slough, le dimensioni della ferita, i tassi di guarigione, il dolore e l’infezione. Non vi sono dati
sufficienti per chiarire se la metodica meccanica, quella chimica o quella biochirurgica siano le più idonee
per questo gruppo di pazienti.
Debridement con taglienti
Il debridement con strumenti taglienti è un metodo relativamente veloce di sbrigliamento, ma deve
essere intrapreso da una professionista in possesso di una formazione specifica in questa area di
competenza, in quanto è fondamentale che le strutture sottostanti non vengano danneggiate. 39
D
4
Lo sbrigliamento con taglienti dovrebbe essere espletato solo da professionisti
opportunamente formati.
Un RCT in doppio cieco, condotto su 69 pazienti in cui il gruppo di controllo era assegnato a placebo,
ha esaminato l’uso di EMLA® (lidocaina 2,5%, prilocaina 2,5%) come anestetico topico per il
debridement meccanico ripetuto delle ulcere venose. I pazienti nel gruppo di trattamento attivo
avevano bisogno di un numero inferiore di sedute di debridement, le ulcere si sbrigliavano in meno
tempo, e sperimentavano una miglior attenuazione dal dolore. Non è stata fatta nessuna
comparazione con altre terapie. 40
2+
L’uso di EMLA per la riduzione del dolore nel debridement delle ulcere venose è una indicazione non
autorizzata.
C
Si dovrebbe utilizzare la crema anestetica locale (EMLA ®) allo scopo di ridurre il dolore
correlato al debridement con strumenti taglienti nei pazienti con ulcere venose dell’arto
inferiore.
Debridement idrochirurgico versus debridement con taglienti
Un piccolo studio controllato randomizzato (RCT), (n = 41), che confrontava Versajet Hydrosurgery
con lo sbrigliamento con taglienti nelle ulcere venose dell’arto inferiore e nelle ulcere del piede
diabetico, ha riscontrato tempi procedurali più brevi a favore del sistema Versajet, ma nel complesso
nessun vantaggio rispetto ai tassi di guarigione. 41
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione non è possibile formulare nessuna raccomandazione
sul debridement idrochirurgico.
Miele di Manuka versus idrogel
Un RCT (n = 108) ha confrontato l’effetto sbrigliante di un idrogel (IntraSite ®) rispetto al miele di
Manuka (WoundCare 18+) per un periodo di quattro settimane in ulcere ricoperte da slough per
un’area maggiore del 50% della superficie dell’ulcera. La riduzione percentuale media di slough è
stata del 67% nei pazienti assegnati al miele, rispetto al 53% nel gruppo assegnato all’idrogel (p =
0.054). La riduzione media nelle dimensioni dell’ulcera è stata del 34% nel gruppo assegnato al
miele di Manuka rispetto al 13% nel gruppo assegnato all’idrogel (p <0,001). 42 Non vi erano
differenze significative tra i due gruppi in termini di tassi di infezione, numero di specie batteriche o
punteggi del dolore. 43
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione, non è possibile formulare nessuna raccomandazione
sul miele di Manuka in qualità di agente sbrigliante.
Terapia con larve versus idrogel
Un grande trial randomizzato controllato (n = 267) ha confrontato la terapia con larve versus idrogel
in ulcere dell’arto inferiore con slough in pazienti con almeno un’ulcera venosa o un’ulcera mista,
venosa e arteriosa, ricoperte per almeno il 25% di slough. La terapia con larve ha sbrigliato le ulcere
in tempi significativamente più rapidi, in media 14 giorni per le larve libere e 28 giorni per le larve
inserite in un apposito contenitore, in confronto ai 72 giorni per l’idrogel, ma questo non ha
determinato una guarigione più rapida delle ulcere o un miglioramento dei tassi di guarigione delle
ulcere, né ha ridotto la carica batterica. 44
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione, non è possibile formulare nessuna raccomandazione
sulla terapia con larve.
4.3
MEDICAZIONI
È stata esaminata l’efficacia di vari tipi di medicazioni nei confronti della guarigione delle ulcere. Sono state
eseguite comparazioni con semplici medicazioni non aderenti, poco costose, che sono comunemente
utilizzate.
Una revisione sistematica ha individuato 42 studi in cui le medicazioni non aderenti sono state
comparate con medicazioni in alginato (60 pazienti), idrocolloidi (792 pazienti), idrogeli (151 pazienti),
e medicazioni in schiuma (253 pazienti). Non è stata individuata nessuna evidenza a sostegno della
superiorità di un qualunque tipo di medicazione rispetto ad un altro se applicati sotto un appropriato
bendaggio multistrato. Non è stata identificata nessuna evidenza sull’efficacia di diverse medicazioni
in pazienti incapaci di tollerare il bendaggio multistrato. 45
A
1++
Per la gestione delle ulcere venose dell’arto inferiore si raccomanda l’uso di semplici
medicazioni non aderenti.
4.3.1 ANTISETTICI E ANTIMICROBICI TOPICI
Sono stati esaminati gli studi inerenti alle medicazioni contenenti antimicrobici e antisettici per uso topico nel
contesto della cura routinaria delle ulcere venose dell’arto inferiore. Le popolazioni oggetto di studio erano
varie. In un certo numero di trials venivano utilizzati antibiotici sistemici prima dell’inizio dello studio per
risolvere l’infezione clinica oppure i partecipanti con segni clinici di infezione venivano esclusi dallo studio. La
maggior parte degli studi non ha fatto distinzione tra ulcere infette e ulcere colonizzate.
Iodio
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato 10 studi di qualità variabile che valutavano
l’effetto dello iodio cadexomero nel trattamento delle ulcere dell’arto inferiore. 46 Solo tre studi
incorporavano in modo specifico la terapia compressiva per tutti i pazienti. Due di questi sono stati
aggregati (132 pazienti) dimostrando che il cadexomero iodico era associato a una migliore
frequenza di guarigione completa a 4-6 settimane (rischio relativo (RR) 6.72, intervallo di confidenza
(CI) del 95% (1,56-28,95); riduzione delle dimensioni dell’ulcera e riduzione della colonizzazione da
parte dello Stafilococco aureus. Questo suggerisce qualche evidenza di beneficio per cadexomero
iodico utilizzato in combinazione con la compressione.
Quattro studi inclusi nella revisione sistematica hanno comparato l’uso di iodio cadexomero con
trattamento standard. Uno di questi ha suggerito un miglioramento nel tasso di guarigione grazie allo
iodio cadexomero, ma questo trial aveva una scarsa validità esterna a causa della impostazione
intensiva dell’intervento che comprendeva il riposo a letto e la degenza ospedaliera.
Tre studi di scarsa qualità hanno confrontato lo iodio cadexomero con destranomero in pasta o
medicazione in idrocolloide / garza di paraffina, senza riscontrare differenze tra gli interventi.
Sono stati individuati cinque studi che valutavano l’effetto dello iodio povidone. Non è stato
riscontrato nessun significativo miglioramento nei tassi di guarigione. Non è stato possibile eseguire
una meta-analisi a causa della variabilità delle misure degli outcome adottate. 46
1++
Non vi sono sufficienti evidenze consistenti su cui basare una raccomandazione sia per lo iodio povidone sia
per lo iodio cadexomero.
Miele di Manuka
Oltre a indagare le potenzialità del miele terapeutico come agente sbrigliante (vd. sezione 4.2.2), è stato
preso in esame anche il suo impiego, a livello di trattamento, sulla base delle sue proprietà antimicrobiche.
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato 19 studi in cui è stato utilizzato il miele di
Manuka come trattamento delle ulcere. I due unici studi condotti su pazienti con ulcere venose
croniche sono stati combinati (totale n = 476) dimostrando che non vi era alcun vantaggio
significativo a favore del miele nella guarigione delle ulcere a 12 settimane. 47
B
1++
Le medicazioni a base di miele terapeutico non sono raccomandate per il trattamento di
routine dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
Mupirocina
Una revisione sistematica ha individuato un RCT di piccole dimensioni (n = 30), condotto su pazienti
con ulcere dell’arto inferiore, in cui la mupirocina per uso topico era messa a confronto con placebo;
la terapia compressiva standard era applicata a tutti i pazienti. Non vi era alcuna differenza
significativa tra i gruppi per quanto riguarda i tassi di guarigione completa, o l’eradicazione di batteri
Gram-positivi. 46
1+
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della mupirocina.
Perossido
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato tre piccoli studi, per un totale di 83 partecipanti arruolati, in cui veniva usato il perossido di idrogeno oppure il perossido di benzoile. 46 Due dei
tre studi utilizzavano la terapia compressiva, riscontrando effetti benefici statisticamente significativi
del perossido di idrogeno (crema al 1%) circa la riduzione dell’area delle ulcere dopo 10 giorni.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto del perossido.
Fenitoina
Una revisione sistematica ha individuato tre studi che confrontavano il trattamento topico a base di
fenitoina con un placebo o una medicazione-controllo. Solo uno degli studi era in cieco e tutti
avevano una popolazione campione di piccole dimensioni e una breve durata. 48
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della fenitoina per uso
topico.
Argento
Una revisione sistematica della Cochrane ha preso in esame tre RCT che comparavano medicazioni,
ossia schiuma idrocellulare e alginato, a base di argento o miglior pratica. Due studi non hanno
dimostrato alcuna differenza tra i prodotti mentre uno ha riportato tassi di guarigione statisticamente
più rapidi, ma non riportava quelli di completa guarigione. Tutti e tre gli studi erano di piccole
dimensioni e di breve durata, e non potevano essere combinati per una meta-analisi. 49
Un RCT (n = 213) ha messo a confronto medicazioni a base di argento e medicazioni non aderenti
(associate a terapia compressiva standard) senza riscontrare differenze significative nel tempo
medio occorrente per la completa guarigione né nei tassi di guarigione a tre, sei e dodici mesi. 50
A
;
4.4
1++
1++
Le medicazioni a base di argento non sono raccomandate per il trattamento di routine
dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
L’uso routinario a lungo termine di antisettici e antibiotici topici non è raccomandato.
CUTE PERILESIONALE
Per mantenere l’integrità cutanea e ridurre al minimo il rischio di un’ulteriore ulcerazione è fondamentale una
cura generale della cute perilesionale. Si dovrebbe trattare la cute perilesionale in modo regolare applicando
un blando emolliente e proteggendo i margini dell’ulcera con una preparazione barriera per impedirne la
macerazione.
Le dermatiti venose non complicate di solito rispondono bene al trattamento con emollienti, ma spesso
possono rendersi necessari dei corticosteroidi topici. La mancata risposta a uno steroide di media potenza è
un'indicazione per eseguire il patch test (vd. sezione 3.3.4). Per quanto possibile, si dovrebbero scegliere
medicazioni, preparazioni topiche e bendaggi evitando i più comuni prodotti sensibilizzanti, e si dovrebbe
prestare attenzione a evitare un’ulteriore esposizione ad allergeni identificati attraverso il patch test nei
singoli pazienti. Le medicazioni che non sono state segnalate come frequenti sensibilizzanti sono le garze
paraffinate, pasta di zinco, alginati e emollienti a base di paraffina. Sono disponibili marche di bendaggi
compressivi e calze elastiche prive di lattice.
;
Le marche di bendaggi compressivi prive di lattice dovrebbero essere usate di routine.
4.5 TERAPIA COMPRESSIVA
4.5.1 EFFICACIA DELLA COMPRESSIONE
La terapia compressiva si propone di migliorare il ritorno venoso e di ridurre l’ipertensione venosa.
Una revisione della Cochrane ha esaminato il ruolo della compressione nella guarigione delle ulcere
venose individuando sette RCT che comparavano terapia compressiva versus nessuna terapia
compressiva. 51 Due studi, inclusi nella revisione, hanno messo a confronto un trattamento con
terapia compressiva versus un trattamento con sole medicazioni (nessuna terapia compressiva),
mentre l’atro studio ha comparato un trattamento con bendaggio compressivo vesus un trattamento
con un bendaggio non compressivo. Questi studi erano limitati dalle piccole dimensioni della
popolazione campione e/o dal disegno non adeguato. Quattro studi hanno confrontato la terapia
compressiva eseguita all’interno di centri / ambulatori sul territorio, specialistici per ulcere dell’arto
inferiore (in 3 dei 4 studi veniva utilizzato il sistema a quattro componenti) con il trattamento ordinario
eseguito dal medico di medicina generale e dell’infermiere di distretto. Tutti gli studi hanno riscontrato
che i tassi di guarigione erano più alti nei pazienti trattati all’interno del servizio specialistico. Va
sottolineato che alcuni dei pazienti assegnati al trattamento non specialistico possono essere stati
sottoposti a terapia compressiva. La revisione ha concluso che la terapia compressiva aumenta i
tassi di guarigione delle ulcere rispetto all’assenza di terapia compressiva.
1++
Nella terapia compressiva sono insiti dei rischi potenziali, alcuni dei quali potrebbero non emergere nel
contesto strutturato delle sperimentazioni cliniche. Le pressioni elevate possono causare danni da pressione
alla cute, in particolare nei pazienti con deficit a carico della vascolarizzazione arteriosa che costituiscono il
20% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore. L’uso della terapia compressiva in pazienti con un ABPI
inferiore a 0.8 deve essere intrapreso solo sotto consulenza specialistica e richiede un monitoraggio e un
riesame molto stretto (vd. sezione 3.2.1). La terapia compressiva dovrebbe essere applicata con cautela
anche nei pazienti affetti da diabete in cui l’ABPI potrebbe non essere affidabile a causa della calcificazione
delle arterie e della neuropatia sensoriale. 8
La compressione è solitamente graduata, in modo tale che l’entità della pressione sia maggiore nell’area
della caviglia e della ghetta e diminuisca salendo progressivamente verso il ginocchio.
4.5.2 TIPI DI COMPRESSIONE
La compressione graduata viene realizzata attraverso un bendaggio compressivo o tramite calze elastiche
terapeutiche compressive (vd. Allegati 3 e 4). I bendaggi appartenenti alla Classe 3 sono quelli adoperati più
comunemente per trattare le ulcere in atto. I bendaggi compressivi possono essere costituiti da materiale
elastico, estensibile oppure da fibre anelastiche, relativamente inestensibili. 51,52
Bendaggio multicomponente ad alta compressione versus bendaggio monocomponente o a due
componenti ad alta compressione
Con “alta compressione” si intende l’applicazione di una compressione di 23-35 mmHg. In una
revisione della Cochrane, la maggior parte dei trials che comparava i sistemi monostrato con i
sistemi multicomponenti era di piccole dimensioni e poco potente. 53 Un unico grande RCT (n = 245)
ha suggerito un effetto positivo a favore del bendaggio a quattro strati (4LB) quando confrontato con
un bendaggio elastico monocomponente adesivo. 54 Uno studio ha confrontato un bendaggio a due
componenti con quello a quattro componenti, riscontrando una differenza statisticamente significativa
nella frequenza della guarigione completa a favore del 4LB a sei mesi. 55
1++
Sistemi multicomponenti includenti bende elastiche (4LB) versus sistemi multicomponenti con
bende anelastiche (SSB)
In Inghilterra sono utilizzati tradizionalmente i bendaggi multicomponenti come il bendaggio a quattro strati
(4LB). Questi bendaggi sono costituiti da un primo strato di lana ortopedica, una seconda benda in crespo di
cotone per levigare lo strato della benda in lana, una terza benda elastica e infine, come ultimo strato, una
benda elastica coesiva. Il 4LB è in grado di fornire un’alta pressione per un periodo di tempo considerevole,
consentendo così un cambio di medicazioni settimanale. 52
Le bende a corta estensibilità / inelastiche (SSB) sono ampiamente utilizzate in Europa, Australia e Asia.
Questi bendaggi consistono in uno strato di lana ortopedica, uno o due strati di SSB e, talvolta, uno strato di
fissaggio (ad esempio una benda coesiva o una maglia tubolare). Hanno il vantaggio di applicare una
pressione molto alta solo quando il paziente è attivo. Quando il paziente è a riposo invece la pressione
diminuisce. Le bende sono fatte di cotone, sono riutilizzabili e presentano un minor rischio di dermatite da
contatto correlata al loro uso.
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato sei trial che confrontavano il 4LB con i
sistemi che includevano le SSB. 51 La maggior parte degli studi non ha rilevato differenze
significative tra i gruppi di pazienti. Un grande studio (VenUS, n = 387) non ha riscontrato nessuna
differenza tra i gruppi guariti a tre mesi, ma ha accertato una percentuale significativamente
maggiore di pazienti guariti a sei mesi con il 4LB. Questo studio è stato condotto in Inghilterra dove è
probabile che vi sia maggiore esperienza con il 4LB. 52 Non vi era nessuna differenza nella qualità di
vita generale e specifica per la malattia tra i due gruppi. La meta-analisi di quattro studi ha suggerito
una maggiore probabilità di guarigione con il 4LB, ma c’era una significativa eterogeneità che
riduceva la certezza degli effetti. 51
Una meta-analisi di RCT che ha aggregato i dati dei singoli pazienti provenienti da cinque trail che
confrontavano il 4LB versus bendaggio a corta estensibilità ha riscontrato che il 4LB era associato ad
un tempo di guarigione significativamente più breve. 53
1++
1++
Lo studio VenUS ha rilevato che il 4LB era meno costoso rispetto al bendaggio SSB non coesivo che
richiedeva di essere riapplicato più volte e più cambi di medicazioni. Tuttavia, il SSB avrebbe potuto essere
riutilizzato o sostituito con un SSB coesivo che può rimanere in sede fino a una settimana; inoltre non è stato
considerato il costo inerente alla formazione per il 4LB del personale infermieristico. 52
Calze elastiche terapeutiche compressive
Non è stato individuato nessuno studio che confrontava le calze elastiche per terapia compressiva con il 4LB
per il trattamento delle ulcere dell’arto inferiore.
Una revisione della Cochrane ha comparato le calze elastiche per compressione terapeutica e
dispositivi tubolari compressivi versus i sistemi di bendaggio compressivo. 51 I dati degli studi che
mettevano a confronto il sistema a due strati di calze elastiche versus il SSB sono stati aggregati
dimostrando che un numero di pazienti significativamente più alto ha raggiunto la guarigione
completa a tre mesi mediante l’uso delle calze. I risultati devono essere interpretati con cautela
poiché vi erano differenze nei gruppi al “momento zero” (baseline) e la compressione è stata
applicata dai pazienti o dai loro parenti, elemento che potrebbe aver fatto propendere gli studi in
favore delle calze elastiche terapeutiche.
Una meta-analisi di otto RCT ha concluso che la compressione realizzata tramite calze elastiche
terapeutiche è più efficace della compressione realizzata tramite bendaggio. Gli studi erano di
piccole dimensioni e vi era eterogeneità per quanto riguarda i tipi di bende e calze usate. Quattro
studi hanno utilizzato un sistema di calze elastiche a due strati. La meta-analisi includeva solo una
comparazione con un sistema di bendaggio multicomponente. 56
1++
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’uso delle calze
elastiche terapeutiche compressive.
4.5.3 ADERENZA / COMPLIANCE CON LA TERAPIA COMPRESSIVA
Gli studi sull’aderenza del paziente (alcuni studi utilizzano il concetto di compliance piuttosto che aderenza)
con la terapia sono ostacolati dalla mancanza di una definizione uniforme e una valutazione obiettiva.
Dolore, disagio e mancanza di validi consigli sullo stile di vita sono stati citati dai pazienti come i motivi
principali per la non aderenza. La convinzione che la compressione sia inutile e scomoda ha un significativo
effetto negativo sull’aderenza. Al contrario, la convinzione che la compressione fosse vantaggiosa e
prevenisse le recidive ha migliorato l’aderenza. 57
Una revisione sistematica ha riscontrato che la compliance, riportata dai pazienti, era maggiore nei pazienti
assegnati alle calze elastiche di Classe 3 rispetto al bendaggio compressivo a corta estensibilità. 58
4.5.4 RACCOMANDAZIONI PER LA TERAPIA COMPRESSIVA
A
Il bendaggio multicomponente ad alta compressione dovrebbe essere utilizzato di
routine per il trattamento delle ulcere venose.
;
Ai pazienti dovrebbe essere proposto il livello di compressione più forte che assicuri l’aderenza
al regime di trattamento da parte del paziente.
;
All’inizio della terapia compressiva i pazienti dovrebbero essere valutati per complicanze
cutanee entro le prime 24-48 ore.
;
Nei pazienti con un <ABPI 0.8, e nei pazienti affetti da diabete, la terapia compressiva
dovrebbe essere utilizzata solo dietro indicazione dello specialista e sotto stretto monitoraggio.
;
Quando si considera il tipo di compressione da utilizzare, i professionisti dovrebbero tener
conto di:
• preferenze del paziente, stile di vita e probabile aderenza al regime di trattamento
• frequenza richiesta di applicazione
• livello di competenza del professionista
• dimensioni e forma dell’arto
;
La compressione dovrebbe essere applicata solo da personale con un’adeguata formazione
ed in conformità alle istruzioni del produttore.
;
4.6 TERAPIA SISTEMICA
4.6.1 ANTIBIOTICI
Una revisione sistematica della Cochrane ha incluso cinque piccoli RCT di qualità variabile che
esaminavano i tassi di guarigione delle ulcere trattate con diversi antibiotici sistemici, somministrati
per un periodo variabile di tempo (da 10 giorni a 20 settimane). Gli studi non hanno distinto tra ulcere
infette e ulcere colonizzate. Non vi erano evidenze sufficienti a supporto dell’uso su base routinaria
1++
degli antibiotici, e due studi con gruppo di controllo (placebo), hanno suggerito una maggiore resistenza batterica in seguito all’uso di antibiotici. 46
Le attuali linee guida sulla prescrizione raccomandano che i preparati antibatterici dovrebbero essere
utilizzati solo in casi di infezione clinica e non per la colonizzazione batterica. 19
C
4
Nei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore, gli antibiotici sistemici non
dovrebbero essere utilizzati a meno che non vi sia evidenza di infezione clinica.
4.6.2 AGENTI FARMACOLOGICI USATI PER AUMENTARE I TASSI DI GUARIGIONE
Nonostante la terapia compressiva, in genere il 30% delle ulcere è ancora aperta a un anno. 59 Questo dato
ha portato alla valutazione di alcuni agenti farmacologici che potrebbero potenzialmente prevenire o ridurre il
danno al microcircolo che si verifica come conseguenza dell’ipertensione venosa di base, e che per questo
potrebbero favorire la guarigione.
Aspirina
Un unico RCT che arruolava solo 20 pazienti ha valutato l'efficacia dell’aspirina (300 mg al giorno)
sulla guarigione delle ulcere venose. Alcuni dei pazienti hanno ricevuto altri interventi, compreso la
somministrazione di antibiotici. 60 Quattro mesi di trattamento hanno portato alla guarigione delle
ulcere nel 38% dei pazienti, rispetto allo 0% dei pazienti nel gruppo del placebo (p <0,007). Una
significativa riduzione delle dimensioni dell’ulcera è stata osservata nel 52% dei pazienti nel gruppo
trattato con aspirina rispetto al 26% di quelli nel gruppo del placebo (p <0,007). Il basso tasso di
guarigione nel gruppo del placebo, in questo studio, è relativo e occorre tener conto di problemi
irrisolti circa la randomizzazione, la cecità e l’uso di altri interventi terapeutici.
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’aspirina nelle ulcere
venose croniche dell’arto inferiore.
Frazione flavonoica micronizzata e purificata
Una meta-analisi incorporava cinque RCT di bassa qualità, con periodi di follow up dalla durata
variabile, e in cui solo due RCT comprendevano un gruppo di controllo (placebo), riportando un
effetto positivo sui tassi di guarigione da parte della frazione micronizzata e purificata di flavinoidi
(MPFF) (Daflon ® 500 mg due volte al giorno). Tra gli studi controllati, uno non è stato pubblicato e
l’altro aveva un periodo di follow up di soli due mesi. 61
1-
Non vi sono sufficienti evidenze di buona qualità su cui basare una raccomandazione a supporto dei MPFF
nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
Mesoglicano
Un RCT multicentrico ha comparato il mesoglicano (30 mg somministrati per tre settimane
giornalmente per via intramuscolare, seguiti da 100 mg somministrati giornalmente per via orale)
versus placebo in 183 pazienti con ulcere venose che erano sottoposti a terapia compressiva. L’end
point primario era il tempo di guarigione delle ulcere target. A 24 settimane il rischio relativo di
guarigione era 1,48 (95% CI 1,05-2,09) a favore del mesoglicano. Rispetto ad altri studi, le ulcere
erano aperte da un periodo di tempo relativamente breve e il tasso di guarigione era elevato. C’erano
anche delle differenze tra i gruppi all’inizio della studio, e l’uso del bendaggio compressivo non era
standardizzato. 62
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto del mesoglicano nelle
ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
Pentossifillina
Si ritiene che la pentossifillina sia in grado di accrescere il flusso ematico microcircolatorio sebbene l’esatto
meccanismo d’azione non è ancora noto.
Una revisione sistematica, ben condotta, ha individuato 11 RCT che comparavano pentossifillina
versus placebo o nessun trattamento. Il trattamento con pentossifillina (400 mg tre volte al giorno) ha
migliorato i tassi di guarigione delle ulcere venose dell’arto inferiore del 21% (RR 1,56, 95% CI 1,14-
1+
2,13), quando somministrata come adiuvante alla terapia compressiva, o del 23%, quando usato
come unico intervento in quei casi in cui non era possibile applicare la terapia compressiva.63 Un
numero maggiore di persone che assumeva la pentossifillina ha riportato effetti avversi rispetto a
quelli trattati con placebo, sebbene la differenza non era significativa. Quasi la metà degli effetti
negativi erano riconducibili all’apparato gastrointestinale.
I farmaci con probabili interazioni con la pentossifillina comprendono gli antinfiammatori non steroidei
(FANS). Informazioni dettagliate sulle interazioni e controindicazioni si possono trovare nel British National
Formulary. 19
L’uso della pentossifillina nel trattamento delle ulcere venose dell’arto inferiore è una indicazione non
autorizzata.
A
Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore si dovrebbe prendere in
considerazione la somministrazione di pentossifillina (400 mg tre volte al giorno per un
massimo di sei mesi) allo scopo di migliorarne la guarigione.
Zinco
Una revisione della Cochrane ha individuato cinque piccoli RCT sulla terapia con zinco che variano
sensibilmente in termini di durata del trattamento e del follow-up, e di comparabilità al “momento
zero”. 64 Le evidenze fornite sono limitate e gli studi erano troppo piccoli per essere in grado di
rilevare un moderato effetto dello zinco.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dello zinco nelle ulcere
venose croniche dell’arto inferiore.
4.7
ANALGESIA
Le ulcere dell’arto inferiore sono spesso dolorose, in particolare se hanno una componente arteriosa o se
sono associate a cellulite o infezione profonda, ed è probabile che si rendano necessari analgesici potenti.
La valutazione del dolore è complesso e al di fuori delle finalità della presente linea guida, ma una
discussione strutturata e frequente ri-valutazione sono importanti.
4.8
INNESTO CUTANEO
Un innesto cutaneo consiste nel trapianto di cute di spessore variabile (mediante dermotomo, NdT) e nel
trapianto in una sede separata (letto) in cui, una volta applicato, ha luogo un processo di
neovascolarizzazione. L’attecchimento dell’innesto dipende dal trasferimento su un letto adeguatamente
sbrigliato, ben vascolarizzato e non infetto. Gli innesti cutanei possono essere classificati sulla base della
fonte da cui proviene la cute, per esempio autologo (cute prelevata da un sito donatore su uno stesso
individuo) e eterologo (o allogenico; cute prelevata da un donatore diverso dal ricevente).
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato sette trial sugli innesti cutanei (autologo e
allogenico fresco o crioconservato) versus trattamento standard in pazienti con ulcere venose
dell’arto inferiore di difficile guarigione. In generale gli studi erano di piccole dimensioni e di scarsa
qualità dal punto di vista metodologico, e vi era una grande variabilità nella definizione della gravità
dell’ulcera, nelle caratteristiche del trattamento standard, e nella durata degli studi. La revisione non
ha rilevato nessuna solida evidenza di un effetto positivo a favore dell’innesto cutaneo. 65
1++
Sono disponibili numerosi sostituti cutanei (denominati anche cute da ingegneria tessutale, cute
bioingegnerizzata, equivalenti della cute umana o sostituti dermici). Essi sono costituiti da prodotti a un
strato singolo o a due strati, caratterizzati da una matrice in cui vengono “seminate” le cellule chiave per la
riparazione cutanea.
La revisione della Cochrane ha identificato due studi di piccole dimensioni che mettevano a confronto i
sostituti dermici a un singolo strato. Non vi erano evidenze sufficienti di beneficio.
Quando i due studi che comparavano gli equivalenti cutanei a doppio strato, associati a terapia
compressiva e trattamento standard, sono stati aggregati (n = 345), il rischio relativo di guarigione a
sei mesi con cute artificiale versus medicazioni semplici era di 1.51 (95% CI, 1,22-1,88). La certezza
di questo effetto positivo è però ridotta dalla mancanza di un’analisi intention to treat nel più grande
dei due studi (n = 309) e, in questo studio, il tasso di recidiva non differiva significativamente tra i due
gruppi nel corso dei 12 mesi dello studio.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’innesto cutaneo nelle
ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9
ALTRE TERAPIE
4.9.1. ELETTROMAGNETOTERAPIA
Una revisione della Cochrane ha individuato 3 studi sull’utilizzo dell’elettromagnetoterapia nel trattamento delle ulcere venose croniche dell’arto inferiore. 66 Uno studio non era randomizzato e aveva
un periodo di follow up inferiore alle 6 settimane, e gli altri due studi, pur essendo RCT, avevano una
scarsa qualità metodologica e con una popolazione-campione poco numerosa. Nessuno degli studi
ha dimostrato un aumento significativo della guarigione con terapia elettromagnetica.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’elettro-magnetoterapia
nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.2 OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
Una revisione della Cochrane ha individuato un piccolo RCT che arruolava 16 pazienti con ulcere
venose. Sebbene nei pazienti assegnati all’ossigenoterapia iperbarica sia stata osservata una
riduzione significativa dell’area delle ulcere a sei settimane, questo risultato non è stato mantenuto a
18 settimane e lo studio ha segnalato un alto tasso di drop-out. 67
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’ossigenoterapia
iperbarica nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.3 COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (IPC)
Una revisione della Cochrane ha individuato quattro RCT che riguardavano l’utilizzo della IPC nel
trattamento dei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore. Questi studi erano di piccole
dimensioni e poco potenti. La IPC non ha migliorato i tassi di guarigione rispetto al bendaggio
compressivo standard da solo. È stata tuttavia in grado di migliorare la guarigione in confronto
all’assenza di bendaggio compressivo. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la IPC
debba essere raccomandata nei pazienti che non tollerano il bendaggio compressivo standard. 68
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della IPC nelle ulcere
venose croniche dell’arto inferiore
4.9.4 LASERTERAPIA E TERAPIA A RAGGI INFRAROSSI
L’applicazione locale di laser a basso livello di energia allo scopo di accelerare la guarigione delle
ulcere venose dell’arto inferiore è stata oggetto di valutazione in una revisione sistematica della
Cochrane. Sono stati individuato 4 RCT. Non vi era nessuna evidenza di un effetto positivo sulla
guarigione delle ulcere venose associato alla laserterapia a basso livello energetico. La revisione ha
individuato un piccolo studio che suggeriva che la combinazione tra laserterapia e/o terapia a raggi
infrarossi potesse favorire la guarigione, ma sono necessari ulteriori studi. 69
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della laser-terapia e della
terapia a raggi infrarossi nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore
4.9.5 TERAPIA A PRESSIONE TOPICA NEGATIVA / VACUUM-ASSISTED CLOSURE
Un piccolo RCT (n = 60), condotto in contesto ospedaliero, suggeriva che la vacuum assisted closure
(VAC; dispositivo che genera un vuoto localizzato in corrispondenza della ferita) diminuiva il tempo di
preparazione della ferita prima dell’innesto cutaneo in pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
Dopo l’applicazione dell’innesto cutaneo a spessore parziale, il tempo per il completamento della
guarigione era di 29 giorni nel gruppo di intervento e 45 giorni nel gruppo di controllo (terapia
compressiva) (p = 0,0001). Non vi era alcuna differenza significativa nelle recidive fino a un anno. 70
1+
Non è stato identificato nessuno studio in cui la terapia a pressione topica negativa (TNP) / VAC è stata
valutata come terapia principale.
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della TPN / VAC nelle
ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.6 ULTRASUONI
Una revisione della Cochrane che includeva otto RCT ha riscontrato che nessun singolo studio ha
identificato una significativa differenza nei tassi di guarigione associata agli ultrasuoni terapeutici. 71
Quando gli studi sono stati aggregati tuttavia vi era un effetto benefico sulle dimensioni dell’ulcera.
Gli studi considerati erano di piccole dimensioni e di scarsa qualità.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto degli ultrasuoni terapeutici
nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.10 CHIRURGIA DEL SISTEMA VENOSO
La chirurgia venosa è trattata nella sezione 5.2.
4.11 STILE DI VITA
Ci sono pochi studi che valutano gli interventi che indirizzano gli effetti della modificazione dello stile di vita
sui tassi di guarigione delle ulcere venose dell’arto inferiore o sulla prevenzione delle recidive. 13,58,72
4.11.1 ESERCIZIO FISICO
L’esercizio muscolare del polpaccio, eseguito con un supervisore, ha dimostrato di aumentare la
funzionalità muscolare della pompa del polpaccio e di migliorare l’emodinamica. 73,74 Sono
necessari ulteriori studi per determinare se ciò può avere un effetto benefico sulla guarigione
dell'ulcera.
;
1+
Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore si dovrebbe prendere in considerazione
l’esercizio muscolare del polpaccio, eseguito sotto supervisione.
4.11.2 INTERVENTO NUTRIZIONALE
Non è stata individuata nessuna evidenza di buona qualità sull’efficacia degli interventi nutrizionali o
sull’integrazione nutrizionale nel trattamento dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
5. PREVENZIONE DELLE RECIVE
5 Prevenzione delle recidive
Le ulcere croniche dell’arto inferiore tendono quasi sempre a recidivare, a meno che non sia messa
in atto la prevenzione secondaria. 6,8
3
5.1 COMPRESSIONE GRADUATA PER LE ULCERE VENOSE GUARITE
In una revisione sistematica su pazienti con insufficienza venosa cronica e pregresse ulcere dell’arto
inferiore, le calze a compressione graduata (sotto il ginocchio) della giusta misura/taglia hanno
ripristinato la funzione venosa e ridotto il tasso di recidive. La revisione ha concluso che ai pazienti
dovrebbe essere proposta la compressione al livello più alto al quale siano in grado di adattarsi. 18
L'efficacia delle calze a compressione graduata per raggiungere e mantenere la guarigione dipende
dalla correttezza della misura/taglia e dalla pressione generata sotto la calza. Nei test clinici e di
laboratorio, non tutte le calze producono una pressione adeguata o gradiente di pressione, sebbene
possano essere descritte come appartenenti a una classe simile. 75
Sono stati individuati due RCT che valutavano i tassi di recidiva delle ulcere e che hanno comparato
le calze elastiche monostrato di Classe 3 con quelle di Classe 2 (vd. Allegato 4). Entrambi gli studi
non hanno riscontrato differenze nei tassi di recidiva, ma è stato dimostrato un tasso più alto di non
compliance nei confronti della Classe 3 (42% per la Classe 3 contro il 28% per la Classe 2). 76
1+
1+
1+
Non è stata individuata nessuna evidenza sull’uso delle calze elastiche di Classe 3 a doppio strato, costituite
da una calza compressiva e una sottocalza liscia, per la prevenzione delle recidive.
A
Si raccomanda l’uso di calze a compressione graduata sotto il ginocchio per prevenire
le recidive delle ulcere venose dell’arto inferiore nei pazienti in cui è stato ottenuta la
guarigione dell’ulcera.
;
Ai pazienti dovrebbe essere proposto il livello di compressione più forte che sono in grado di
tollerare per evitare la recidiva dell’ulcera.
;
I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che è probabile che la terapia compressiva
sarà necessaria per il resto della loro vita.
;
Se un paziente non trova confortevole una calza elastica, cambiare la marca della calza elastica restando
nell’ambito della stessa classe di calze potrebbe migliorarne la compliance. 77 Sono disponibili calze
elastiche fatte su misura e dovrebbero essere proposte nel caso in cui trovare un presidio che ‘vesta’ bene la
gamba sia difficoltoso. Sono disponibili dispositivi in grado di aiutare i pazienti che trovano delle difficoltà
nell’indossare le calze elastiche. Il gradiente di pressione ottenuto è importante quanto la pressione
massima assoluta, e la calza elastica o il bendaggio dovrebbe estendersi dalle dita del piede al ginocchio. Le
prescrizioni dovrebbero specificare la classe e il tipo generico di calza elastica, e indicare un numero di calze
tale da consentirne lavaggi frequenti.
;
5.2
I principi, la pratica e i rischi relativi alla compressione graduata dovrebbero essere
pienamente compresi da coloro che prescrivono e misurano le calze elastiche terapeutiche
compressive.
CHIRURGIA DEL SISTEMA VENOSO
È stato individuato un RCT di grandi dimensioni sulla chirurgia relativa agli arti inferiori con ulcere in atto o
recentemente guarite. 78 Cinquecento pazienti con reflusso venoso superficiale e reflusso misto, superficiale
e profondo, sono stati randomizzati al trattamento con sola terapia compressiva o con terapia compressiva
abbinata a chirurgia del sistema venoso superficiale. La chirurgia non ha migliorato i tassi di guarigione
delle ulcere, ma ha determinato una significativa riduzione dei tassi di recidive a 12 mesi dopo la guarigione
(12% versus 28%, rischio -2,76 (IC 95% da -1,78 a -4,27). È stato dimostrato un effetto positivo per i pazienti
con reflusso venoso superficiale e reflusso venoso segmentale profondo. Il numero di pazienti non era
sufficiente per valutare i benefici per coloro con reflusso venoso profondo completo. L’applicabilità della
chirurgia è limitata dall’elevata prevalenza di comorbidità in questo gruppo di pazienti. Prima della
randomizzazione il 46% dei pazienti è stato infatti valutato non idoneo all’intervento chirurgico.
Non è stato possibile individuare nessun trial di buona qualità relativo alla ricostruzione del sistema venoso
profondo, alla chirurgia endoscopica sottofasciale delle perforanti (SEPS), all’ablazione mini-invasiva
mediante laser della grande safena o alla scleroterapia con schiuma.
B
;
Per i pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore e con reflusso venoso
superficiale si dovrebbe prendere in considerazione la chirurgia del sistema venoso
superficiale per prevenire le recidive.
La valutazione del reflusso venoso dovrebbe essere effettuata utilizzando l’ecografia duplex.
;A
6. EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA
6 Erogazione dell’assistenza sanitaria
6.1
BACKROUND
Un’indagine relativa a una popolazione di circa un milione di persone ha rilevato che nel 83% dei casi di
ulcere dell’arto inferiore, l’assistenza avveniva interamente in ambito territoriale, nel 12% consisteva in
un’attività congiunta tra ospedale e territorio, e nel 5% dei casi i pazienti erano trattati in ambito
ospedaliero.3 Dati scozzesi risalenti al 2002 hanno dimostrato che il case load medio annuale per un
infermiere operativo a livello territoriale è di 2-4 pazienti portatori di ulcere. 16
6.2 FORMAZIONE
Una revisione degli studi riguardanti l’efficacia della formazione ha riscontrato che un gran numero di
infermieri operanti a livello territoriale eseguiva i bendaggi in modo inadeguato. In due studi, la
tecnica è migliorata a seguito di un’appropriata attività formativa. Questo miglioramento si è
mantenuto per le 2-4 settimane successive alla formazione, ma si è ridotto tornando al livello di
partenza dopo 6-10 settimane. 79
Un RCT di grandi dimensioni (Scottish Leg Ulcer Trial) sulla formazione ha randomizzato gli infermieri operativi sul territorio alla formazione a cascata e diffusione delle linee guida SIGN o alla sola
diffusione delle linee guida. Non si è osservato nessun impatto misurabile in entrambi i gruppi, e nello
specifico il tasso di guarigione delle ulcere a 3 mesi è stato del 30% sia al “momento zero” sia dopo
gli interventi. 16
1+
1+
6.3 AMBULATORI/CENTRI SPECIALISTICI PER LE ULCERE DELL’ARTO INFERIORE
Un ambulatorio/centro specialistico per le ulcere dell’arto inferiore prevede la presenza di personale
infermieristico specificamente formato sulla valutazione e gestione dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore.
Una revisione della Cochrane ha individuato quattro RCT che comparavano il bendaggio compressivo (4LB in tre studi, SSB in uno) eseguito nell’ambito di un setting specialistico per le ulcere
dell’arto inferiore versus la gestione ordinaria per conto del medico di medicina generale e infermiere
di distretto. Nel complesso, i tassi di guarigione erano significativamente maggiori nei pazienti trattati
con bendaggio compressivo nel setting specialistico per la cura delle ulcere dell’arto inferiore, di cui
un fattore contribuente era probabilmente un grado più elevato di competenze del personale che
determinava una migliore gestione, nel complesso, delle ulcere dell’arto inferiore. 51
Sono stati illustrati i dati relativi ai costi in tre studi che utilizzavano il 4LB. Nel primo studio i costi
erano significativamente più bassi nel setting specialistico per le ulcere dell’arto inferiore in termini di
1++
consumo di materiale, del tempo dell’infermiere di distretto e consumo di carburante, sia su base
settimanale sia per l’intera durata dei tre mesi dello studio. Il secondo studio non ha rilevato
differenze nel costo medio per paziente sostenuto dal Sistema Sanitario Nazionale inglese (NHS). Il
terzo studio ha riscontrato che i costi per ulcera guarita erano significativamente più bassi per il
gruppo con bendaggio compressivo eseguito nel setting del centro/ ambulatorio specialistico delle
ulcere dell’arto inferiore.
Uno studio osservazionale in ambito territoriale ha utilizzato l’istituzione di un centro specialistico
come intervento. Il tasso di guarigione delle ulcere è migliorato nel settore di intervento (incremento
della guarigione a 6 e a 12 settimane a 8% e 22% rispettivamente, contro il 4% e il 12% per il gruppo
di controllo). Tuttavia, solo il 40% delle ulcere diagnosticate è stato inviato al nuovo centro, e per
questi pazienti i tassi di guarigione a 6 e a 12 settimane erano pari rispettivamente a 24% e 48%. Nel
gruppo di intervento si è osservata anche una significativa riduzione dei tassi di recidiva. 80 Un altro
studio comparativo ha dimostrato un miglioramento sovrapponibile dei tassi di guarigione associati
alla assistenza in un centro specialistico. Una percentuale maggiore del gruppo seguito in un
ambulatorio specialistico ha ricevuto il bendaggio compressivo (81% rispetto al 42% nel gruppo di
controllo). 81
Il miglioramento dell’assistenza e degli outcomes osservati nei centri/ambulatori specialistici in parte
potrebbe essere dovuto alla messa in pratica più rigorosa di raccomandazioni basate sulle prove di
efficacia. Uno studio che coinvolgeva infermieri, espressamente formati per implementare un
protocollo basato sulle prove di efficacia, non ha rilevato differenze significative negli esiti per i
pazienti trattati a livello domiciliare rispetto a quelli trattati in centro/ambulatorio, e ha concluso che il
fattore che maggiormente influisce sui tassi di guarigione è l’organizzazione dell’assistenza sanitaria,
e non il contesto in cui viene erogata l’assistenza. Questo studio ha una limitata applicabilità alla
pratica attuale. 82
3
1+
Non è stato individuato nessuno studio sul ruolo del case load nell’acquisizione e nel mantenimento delle
competenze del professionista della salute nella gestione delle ulcere dell’arto inferiore. È probabile che lo
sviluppo delle competenze inerenti alla misurazione dell’ABPI e all’applicazione della terapia compressiva
sia maggiormente agevolato laddove gli operatori operano nel setting specialistico delle ulcere dell’arto
inferiore a causa del case load più ampio a cui sono esposti.
B
I centri/ambulatori specialistici per le ulcere dell’arto inferiore sono raccomandati come
il servizio ottimale per il trattamento a livello territoriale delle ulcere venose dell’arto
inferiore.
6.4 LEG CLUBS3 (Circolo delle Gambe)
Incontri regolari (per esempio ogni settimana) tra clienti/assistiti e operatori sanitari (Leg Club)
offrono un supporto ai pazienti e, in un piccolo numero di studi, hanno dimostrato una migliore
aderenza al trattamento. 58 Le definizioni e le modalità di valutazione dell’aderenza variano
notevolmente tra i diversi studi e si basano spesso sull’auto-valutazione del paziente o su questionari
somministrati dal personale infermieristico.
In un piccolo (n = 67) RCT pilota condotto in Australia, i pazienti sono stati randomizzati al modello
assistenziale del Lindsay Leg Club® (n = 34) o al tradizionale modello assistenziale infermieristico
territoriale (n = 33) costituito da visite a domicilio dell’individuo da parte di un infermiere diplomato. I
partecipanti che hanno ricevuto assistenza ai sensi del modello del Leg Club hanno avuto un miglior
outcome per la guarigione delle ulcere, nonché benefici in termini di dolore, qualità della vita,
autostima e capacità funzionale. 83
3
4
1+
La differenzia sostanziale tra un Leg Club e un centro/ambulatorio specialistico è che il primo è una istituzione con una forte
connotazione sociale-territoriale, piuttosto che sanitaria (come invece il secondo). I membri che appartengono al Club sono
trattati a livello collettivo. Non occorrono prenotazioni o appuntamenti.
7. ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE
7
Attività di informazione
Questa sezione riflette le problematiche che tendono probabilmente a essere di maggior interesse per i
pazienti e per coloro che li assistono. Queste indicazioni sono fornite ad uso degli operatori sanitari nelle loro
discussioni con i pazienti e coloro che li assistono e nel guidare l’elaborazione di materiali informativi prodotti
a livello locale.
7.1
CHECKLIST PER LE INFORMAZIONI DA FORNIRE
Valutazione
•
•
•
•
Spiegare ai pazienti che l’ABPI viene effettuato per stabilire se la terapia compressiva è
appropriata.
Informare i pazienti che sperimentano dolore a livello del polpaccio quando deambulano che
questo sintomo può essere un indicatore di malattia arteriosa e può influenzare le loro opzioni di
trattamento.
Spiegare ai pazienti che di solito eseguire un tampone culturale dell’ulcera allo scopo di cercare
batteri non è utile, dato che la maggior parte delle ulcere dell’arto inferiore sono colonizzate ma la
presenza di batteri non determina un ritardo nella guarigione.
Avvisare i pazienti che, nel caso in cui l’ulcera diventi più dolorosa o compaiano segni di infezione,
può essere utile fare un tampone.
Trattamento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Spiegare ai pazienti i risultati dell’ABPI e di qualsiasi tampone colturale.
Spiegare ai pazienti che la terapia compressiva, tramite bendaggio o tramite calza elastica
terapeutica, è il trattamento più importante per un’ulcera dell’arto inferiore, e che ha una rilevanza
maggiore rispetto alla medicazione dell’ulcera.
Assicurarsi che i pazienti siano consapevoli della necessità di cambiare il bendaggio una volta alla
settimana e che in alcune circostanze potrebbero rendersi necessari cambi più frequenti.
Incoraggiare i pazienti a lavarsi le gambe delicatamente con acqua del rubinetto tiepida quando il
bendaggio viene sostituito.
Informare i pazienti che l’assunzione di compresse di antibiotici è necessaria solo molto
occasionalmente.
Spiegare ai pazienti che, per contribuire a migliorare l’apporto di sangue ai fini di favorire la
guarigione dell’ulcera, potrebbe essere proposto loro di assumere la pentossifillina in compresse.
Ai pazienti e a coloro che li assistono si dovrebbero proporre i seguenti consigli durante il
trattamento delle ulcere dell’arto inferiore:
o possono essere utili regolari esercizi della caviglia / polpaccio
o quando il paziente riposa, sarebbe bene mantenere le caviglie in una posizione più in alta
rispetto al cuore
o mantener i piedi in una posizione sollevata rispetto al piano del letto durante la notte, se
tollerabile, contribuirà ad aiutare il ritorno venoso
o è importante mantenere un modello abituale del sonno, dormendo nel letto piuttosto che su
una sedia poltrona
o sono disponibili protezioni idrorepellenti che consentono di fare il bagno/doccia
Spiegare ai pazienti che l’irritazione della pelle (dermatite) vicino o intorno all’ulcera può essere
dovuta all’essudato, ma a volte può dipendere dai trattamenti in uso.
Potrebbe rendersi necessario rivolgersi a uno specialista per una valutazione e l’eventuale
esecuzione di patch-test. Si dovrebbero proporre i seguenti consigli ai pazienti:
o utilizzare emollienti per mantenere morbida la pelle
o evitare saponi profumati
o asciugare con cura la gamba
o evitare i traumi
Spiegare ai pazienti che a volte le ulcere dell’arto inferiore possono causare dolore. Se
sperimentano dolore, è opportuno consultare il proprio medico di famiglia o l’infermiere di distretto.
•
•
Avvisare i pazienti che possono essere inviati da uno specialista, nel caso in l’ulcera non risponda
al trattamento o se presenta caratteristiche che richiedono indagini.
Informare i pazienti che hanno ulcere attive aperte da molto tempo che potrebbe essere
necessaria una rivalutazione. Ciò potrebbe comportare un prelievo istologico (biopsia) dell’ulcera
per eseguire un’analisi microscopica.
Prevenzione delle recidive
•
•
•
Sottolineare ai pazienti che le calze elastiche compressive sono disponibili dietro prescrizione, e
assicurarsi che abbiano compreso appieno l’importanza di indossare calze compressive della
giusta misura/taglia nel corso della giornata una volta che l’ulcera è guarita. Avvisarli che è provato
che le calze elastiche incrementano notevolmente le possibilità di mantenere lo stato di guarigione
dell’ulcera, e che e che qualsiasi inconveniente è controbilanciato dai loro effetti positivi
Spiegare ai pazienti che potrebbe esserci la possibilità di trattamenti chirurgici allo scopo di
prevenire la recidiva dell’ulcera, ma che questa opzione non è indicata per tutti.
Spiegare ai pazienti:
o i vantaggi dell’esercizio fisico
o la necessità di indossare calze elastiche compressive da quando si alzano la mattina fino
a quando vanno a letto la sera
o di sostituire le calze elastiche ogni 3-6 mesi
o di mantenere la mobilità
o di sollevare le gambe durante il riposo
o di lavarsi facendo la doccia come al solito
o di usare prodotti emollienti
7.2 ULTERIORI FONTI DI INFORMAZIONI
Leg Ulcer Forum Scotland (LUFS)PO Box 641, Huntingdon, PE29 9GU Tel: 01480 412381 www.legulcerforum.org
Affiliated to the Leg Ulcer Forum UK, this forum provides educational materials and runs local and national educational
events. The committee of the forum represents the different models of care that are available in Scotland.
Lindsay Leg ClubPO Box 689, Ipswich, IP1 9BN Tel: 01473 749565 www.legclub.org
The Lindsay Leg Club Foundation exists to help patients alleviate suffering and stigma caused by leg ulcers. Leg Clubs
aim to provide leg ulcer management in a social environment, where patients (members) are treated collectively and the
emphasis is on social interaction, participation, empathy and peer support where positive health beliefs are promoted.
There is a Leg Club in Scotland for patients in Speyside and information can be provided to patients in other areas of
Scotland.
7.3 ESEMPIO DI OPUSCOLO INFORMATIVO
Un esempio di opuscolo informativo per i pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore viene illustrato di
seguito. Il personale sanitario potrebbe ritenere preferibile adattare questo facsimile in modo da utilizzarlo
nel proprio dipartimento, inserendo informazioni rilevanti per la propria realtà locale.
Che cos’è un’ulcera venosa della gamba?
Un’ulcera dell’arto inferiore è un’area di pelle lesionata in cui il tessuto sottostante è esposto. Le ulcere
dell’arto inferiore si sviluppano quando c’è una cattiva circolazione del sangue nelle vene delle gambe. Nelle
vene delle gambe sane, la pressione sanguigna viene mantenuta al valore giusto grazie alle valvole presenti
nelle vene. Queste valvole impediscono al sangue di tornare indietro, e mantengono il sangue in movimento
attraverso le vene. Quando le valvole si danneggiano, la pressione del sangue nelle vene delle gambe tende
ad aumentare. Questo provoca la fuoriuscita di liquido dalle vene che causa gonfiore, irritazione, dolorabilità,
e alla fine la formazione di un’ulcera.
Qual è il trattamento per le ulcere delle gambe?
Il bendaggio compressivo è il trattamento più efficace per le ulcere venose delle gambe.
Il bendaggio agisce aiutando a far tornare indietro fino al cuore il sangue nelle vene delle gambe.
Il tipo di bendaggio che Le verrà applicato sarà deciso dal personale sanitario, dopo che ne avrete discusso
insieme. Sono disponibili diversi livelli di compressione e il personale sanitario che La seguirà La aiuterà a
scegliere quello migliore per Lei – l’obiettivo è di trovare il livello di compressione più alto che Lei è in grado
di portare.
Sotto il bendaggio Le verrà applicata una medicazione. Questa medicazione sarà cambiata dal personale
sanitario quando necessario, di solito una volta alla settimana. Quando la medicazione viene cambiata, Lei
dovrebbe cogliere l’occasione per lavare delicatamente la gamba con acqua di rubinetto tiepida. Per
consentirLe di lavarsi tra un cambio di medicazione e l’altro sono disponibili delle protezioni impermeabili da
indossare durante il bagno o la doccia.
Elevazione (alzare le gambe)
Quando Lei si riposa, dovrebbe cercare di tenere le caviglie in una posizione più alta di quella del cuore. Ciò
consente al liquido di essere drenato dalle gambe.
Di notte è importante che Lei mantenga le Sue normali abitudini – dovrebbe cercare di dormire nel letto,
piuttosto che su una poltrona. Di notte può essere utile anche sollevare i piedi alzando la parte finale del
letto.
Esercizio fisico
Lei dovrebbe mantenersi attivo, e continuare le Sue solite attività quotidiane. Può essere utile fare una
passeggiata ogni giorno. Si dovrebbe evitare di restare sempre in piedi, ma, in caso contrario, Lei potrebbe
fare esercizi sul posto muovendo le dita dei piedi dentro le scarpe. È possibile fare qualche esercizio anche
quando si è seduti, ad esempio, ruotando le caviglie e piegando le dita dei piedi in avanti e indietro.
Idratazione
La pelle secca squamosa ha bisogno di essere trattata con una crema idratante (emolliente) non profumata
per mantenere la pelle umida. Se Le è stata prescritta una crema idratante, dovrebbe mettersela il più
spesso possibile, preferibilmente una o due volte al giorno. Dovrebbe anche evitare saponi profumati e
asciugare con cura le gambe per evitare irritazioni.
L’irritazione della pelle (dermatite) in prossimità di un’ulcera della gamba di solito è causata dalla perdita di
liquido dalle vene, ma talvolta può essere dovuta a trattamenti come creme, medicazioni e bende. Potrebbe
essere necessario consultare un dermatologo (uno specialista per la cura della pelle) che può studiare le
cause di questa irritazione facendo un test sulla pelle (patch-test).
Le ulcere delle gambe sono dolorose?
È possibile sia che Lei provi dolore a causa dell’ulcera della gamba, sia che non lo provi affatto. Se Lei sente
un dolore tale che Le impedisce di svolgere le Sue normali attività quotidiane, ne dovrebbe parlare con il Suo
medico curante, con l’infermiere di distretto o con un professionista della salute.
In quale modo ci si deve prendere cura delle gambe una volta che l’ulcera è guarita?
Le ulcere venose delle gambe sono il risultato di una malattia cronica delle vene e anche quando sono state
trattate con successo c’è la possibilità che ritornino. Lei può contribuire a evitare il loro ritorno indossando
calze elastiche compressive.
Le calze compressive applicano una pressione costante sulla gamba allo scopo di migliorare la circolazione
nelle vene e, così facendo, aiutano a evitare il riformarsi dell’ulcera. È fondamentale che Lei al mattino per
prima cosa indossi le calze elastiche, e che se Le tolga la sera prima di andare a letto. Sono disponibili,
dietro prescrizione, degli applicatori che l’aiuteranno a indossare le calze. Dovrebbe parlare con il Suo
medico di medicina generale o con l’infermiere di distretto per farsi consigliare su questi applicatori.
Oltre a quanto già detto, ci sono una serie di cose che Lei può fare per evitare che le ulcere della gamba
ricompaiano:
•
•
•
•
•
•
•
•
indossare calzini larghi e scarpe ben calzanti
mantenere le gambe sollevate durante la notte
fare regolarmente esercizio fisico, per esempio camminare a piedi per 30 minuti ogni giorno
evitare traumi alle gambe che potrebbero causare una nuova ulcera, ad esempio stare attenti a non
urtare la gamba contro il carrello del supermercato
tenere i piedi caldi pur evitando temperature calde, ad esempio non stare a sedere troppo vicino al
fuoco o fare il bagno con l’acqua troppo calda
fare attenzione quando ci si lava le gambe
applicare sulle gambe regolarmente una crema idratante non profumata
esaminare regolarmente le gambe cercando punti in cui c’è una ferita della pelle e gonfiore
Quando devo cercare aiuto?
Se Lei presenta uno dei seguenti problemi, deve informare il professionista della salute:
•
•
•
•
lesione della pelle, irritazione o rossore
gonfiore delle gambe
peggioramento del dolore
le calze elastiche sono logorate o si strappano o non sono della misura/taglia giusta per cui
indossarle risulta poco confortevole.
8. IMPLEMENTAZIONE DELLA LINEA GUIDA
8 Implementazione della linea guida
Questa sezione fornisce un’indicazione sulle implicazioni delle risorse associate all’implementazione delle
principali raccomandazioni cliniche, e sull’audit come strumento per favorire l’implementazione.
L’implementazione delle linee guida cliniche nazionali è una responsabilità di ogni Board del NHS, e
rappresenta una parte essenziale del governo clinico. Dovrebbero essere messi in atto una serie di
meccanismi al fine di sottoporre a revisione l’assistenza fornita commisurandola con quelle che sono le
raccomandazioni delle linee guida. I motivi di qualsiasi discostamento tra pratica e raccomandazioni
dovrebbero essere valutati e indirizzati, laddove indicato. Dovrebbero poi essere compiuti degli adattamenti
a livello locale per implementare le linee guida nazionali nelle singole realtà, dagli ospedali alle unità
operative e pratiche cliniche.
8.1
AUDIT DELLA PRATICA IN USO
Una prima tappa nel processo di implementazione di una linea guida di pratica clinica è quella di conoscere
la pratica clinica attualmente in vigore. Strumenti come l’audit, concepiti in tema di raccomandazioni delle
linee guida, possono aiutare in questo processo. Gli strumenti per l’audit dovrebbero essere esaurienti, ma il
loro uso non dovrebbe portare via troppo tempo. Il successo dell’implementazione e dell’audit delle
raccomandazioni delle linee guida richiedono una buona comunicazione tra il personale e un gruppo di
lavoro multidisciplinare.
Il comitato che ha sviluppato le linee guida ha individuato i seguenti punti chiave per l’audit allo scopo di
facilitare l’implementazione di questa linea guida:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tempo dalla presentazione alla valutazione tramite Doppler
accesso a un centro/ambulatorio specialistico per le ulcere dell’arto inferiore
uso appropriato di terapia compressiva
uso inappropriato di miele di Manuka
uso inappropriato di medicazioni all’argento
prescrizione di pentossifillina
tasso di guarigione a 12 e a 24 settimane
tasso di guarigione a 12 e a 24 settimane
tempo occorrente per la guarigione completa
tasso di recidiva a uno e tre anni
8.2 RACCOMANDAZIONI E PROBABILI IMPLICAZIONI DI RISORSE
Raccomandazioni principali
B
A
A
B
Le medicazioni a base di miele terapeutico non sono
raccomandate per il trattamento di routine dei pazienti
con ulcere venose dell’arto inferiore.
Le medicazioni a base di argento non sono
raccomandate per il trattamento di routine dei pazienti
con ulcere venose dell’arto inferiore.
Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore si
dovrebbe
prendere
in
considerazione
la
somministrazione di pentossifillina (400 mg tre volte al
giorno per un massimo di sei mesi) allo scopo di
migliorarne la guarigione.
Per i pazienti con ulcere venose croniche dell’arto
inferiore e con reflusso venoso superficiale si dovrebbe
prendere in considerazione la chirurgia del sistema
venoso superficiale per prevenire le recidive.
Sezione
4.3.1
Probabile implicazione
di risorse
Possibile riduzione degli
investimenti economici
4.3.1
Possibile riduzione degli
investimenti economici
4.6.2
Aumento dei costi
di prescrizione
5.2
Potenziale aumento del
numero
di
pazienti
sottoposti a chirurgia
9. LA BASE DI EVIDENZE
9 La base di evidenze
9.1 REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA
La base di evidenze per questa linea guida è stata riassunta in conformità con la metodologia del SIGN. È
stata condotta una revisione sistematica della letteratura attraverso una strategia esplicita di ricerca, messa
a punto da un Information Officer (funzionario addetto alla tecnologia d’informazione, NdT) del SIGN. I
database in cui è stata effettuata la ricerca includono Medline, Embase, CINAHL, e la Cochrane Library.
L’intervallo temporale coperto andava dal 1997 al 2008. Le ricerche principali sono state completate da
materiale individuato dai singoli membri del comitato di sviluppo della linea guida. Ognuno dei documenti
selezionati è stato valutato dal punto di vista metodologico da due membri del comitato utilizzando una
checklist standard del SIGN prima che le conclusioni siano considerate evidenze.
9.1.1 RICERCA SUL PAZIENTE
All’inizio del processo di sviluppo della linea guida, un Information Officer del SIGN ha condotto una ricerca
bibliografica per studi qualitativi e quantitativi che affrontavano le problematiche del paziente di interesse per
la gestione e la prevenzione delle ulcere venose dell’arto inferiore. I database in cui è stata effettuata la
ricerca includevano Medline, Embase, CINAHL e PsycINFO, e i risultati sono stati riassunti e presentati al
comitato di sviluppo delle linee guida. Una copia della strategia di ricerca sul paziente è disponibile sul sito
del SIGN.
9.2 RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA
Il comitato che ha sviluppato la linea guida non è stato in grado di individuare sufficienti prove di efficacia per
rispondere a tutti quesiti posti in questa linea guida. Sono state identificate le seguenti aree che necessitano
di ulteriori ricerche:
• Confronto tra ABPI e pulsossimetria come strumenti di valutazione nelle ulcere dell’arto inferiore
• Modelli di erogazione dell’assistenza sanitaria*
• Prevenzione primaria dell’insufficienza venosa*
• Patogenesi delle ulcere venose
• Utilizzo del trattamento con calze elastiche a doppio strato rispetto al bendaggio multicomponente
nel trattamento iniziale delle ulcere dell’arto inferiore
• Utilizzo delle calze elastiche a doppio strato rispetto alle calze elastiche monostrato nelle recidive
delle ulcere dell’arto inferiore
• Utilizzo di strategie alternative alla chirurgia per il trattamento delle vene varicose
* Dovrebbe essere inclusa una valutazione di tipo economico
9.3 REVISIONE E AGGIORNAMENTO
Questa linea guida è stata pubblicata nel 2010 e sarà presa in considerazione per la revisione tra tre anni.
Tutti gli aggiornamenti della linea guida nel periodo di transizione saranno notificati sul sito del SIGN:
www.sign.ac.uk
10. PROCESSO DI SVILUPPO DELLA LINEA GUIDA
10 Processo di sviluppo della linea guida
10.1 INTRODUZIONE
Il SIGN è costituito da una rete di collaboratori tra medici, altri professionisti della sanità e organizzazioni di
pazienti, e fa parte del Quality Improvement Scotland del NHS. Le linee guida del SIGN sono sviluppate da
gruppi multidisciplinari di professionisti sanitari utilizzando una metodologia standard basata sulla revisione
sistematica delle evidenze. Ulteriori dettagli sul SIGN e sulla metodologia per lo sviluppo della linea guida
sono contenute in: “SIGN 50: A Guideline Developer’s Handbook”, disponibile presso www.sign.ac.uk
10.2 COMITATO PER LO SVILUPPO DELLA LINEA GUIDA
Ms Julie Brittenden
(Chair)
Mr Paul Baker
Dr Jane Bray
Ms Alison Coull
Dr Barry Gibson-Smith
Dr Farida Hamza Mohamed
Mr Kenneth MacDonald
Mr Alan Milne
Mrs Marie Milton
Dr Susan Morley
Miss Jane Renton
Dr Freida Shaffrali
Mrs Lynne Smith
Mr Wesley Stuart
Dr Lorna Thompson
Mrs Geraldine Young
Consultant Vascular Surgeon, Aberdeen Royal Infirmary/Reader,
University of Aberdeen
Specialist Registrar in Plastic Surgery, Glasgow Royal Infirmary
Specialist Registrar in Public Health, NHS Lothian
Lecturer and Lead for Skin and Wound Care, University of Stirling
General Practitioner, Anniesland Medical Practice, Glasgow
Programme Manager, SIGN
Patient Representative, Stirling
Consultant Vascular Surgeon, Queen Margaret Hospital, Dunfermline
District Nurse, Great Western Medical Practice, Aberdeen
Consultant Dermatologist, Ninewells Hospital, Dundee (deceased)
Principal Pharmacist Medicines Information, Royal Edinburgh Hospital
Consultant Dermatologist, Monklands Hospital, Airdrie
Information Officer, SIGN
Consultant Vascular Surgeon, Southern General Hospital, Glasgow
Programme Manager, SIGN
Tissue Viability Specialist Nurse, Falkirk Royal Infirmary
La composizione del gruppo che ha sviluppato la linea guida è stata confermata in seguito alla consultazione
con le organizzazioni aderenti al SIGN. Tutti i membri del comitato di sviluppo della linea guida hanno
rilasciato dichiarazioni relative al conflitto di interesse e ulteriori dettagli sono disponibili, su richiesta, presso
l’Esecutivo del SIGN.
Lo sviluppo della linea guida e la revisione della letteratura, il supporto e la facilitazione sono stati forniti
dall’Esecutivo del SIGN.
10.2.1 RINGRAZIAMENTI
Il SIGN desidera ringraziare il comitato responsabile dello sviluppo della linea guida 26 del SIGN: Assistenza
dei pazienti con ulcere croniche dell’arto inferiore, sulla quale si basa questa linea guida.
10.3 CONSULTAZIONE E PEER REVIEW
10.3.1 CONSULTAZIONE PUBBLICA
A settembre del 2009 sul sito web del SIGN è stata messa a disposizione la versione provvisoria della linea
guida per un mese allo scopo di consentire a tutte le parti interessate di esprimere le proprie osservazioni.
10.3.2 ESPERTI REVIWERS INVITATI A COMMENTARE LA VERSIONE PROVVISORIA
La versione provvisoria di questa linea guida è stato oggetto di revisione anche da parte dei seguenti esperti
referee indipendenti a cui è stato chiesto di commentare soprattutto la completezza e l’accuratezza
dell’interpretazione della base di evidenze a supporto delle raccomandazioni contenute nella linea guida. Il
comitato della linea guida ha indirizzato ogni commento fatto dal revisore esterno, e ha dovuto giustificare
qualsiasi disaccordo con i commenti dei revisori.
Mrs Irene Anderson
Mrs Margaret Armitage
Ms Janice Bianchi
Dr Alison Bryden
Mr Hector Campbell
Mrs Arlene Coulson
Dr Sara Davies
Mr Gareth Griffiths
Mrs Anne Lee
Ms Bridget Nuttall
Ms Celia Macaskill
Mrs Margaret MacDougall
Mrs Isobel MacIver
Ms Joyce O’Hare
Mrs Anne Ritchie
Mr Paul Rodgers
Mr Rob Smith
Mr Paul Teenan
Mr James Watson
Mrs Ethel Wilson
Senior Lecturer, University of Hertfordshire, Hatfield
Vascular Liaison Nurse Specialist, Gartnavel General Hospital,
Glasgow
Lecturer in Tissue Viability, Glasgow Caledonian University
Consultant Dermatologist, Ninewells Hospital, Dundee
Consultant Vascular Surgeon, Wishaw General Hospital
Principal Clinical Pharmacist, Ninewells Hospital,Dundee
Public Health Consultant, Scottish Government Health and Wellbeing
Directorate, Edinburgh
Consultant Vascular Surgeon, Ninewells Hospital, Dundee
Principal Pharmacist, Horizon Scanning, Scottish Medicines
Consortium, Glasgow
District Nurse, Pentland Medical Centre, Edinburgh
Dermatology Nurse Specialist, Southern General Hospital, Glasgow
Link Leg Ulcer Nurse, Clydebank Health Centre
Tissue Viability Nurse Specialist, NHS Western Isles, Isle of Lewis
Professional Advisor Tissue Viability, Care Commission, Dundee
Leg Ulcer Specialist Nurse, Ninewells Hospital, Dundee
Consultant Surgeon, Gartnavel General Hospital, Glasgow
Consultant Surgeon, Falkirk and District Royal Infirmary
Consultant Vascular Surgeon, Glasgow Royal Infirmary
Consultant Plastic Surgeon, St John’s Hospital, Livingston
Community Team leader in District Nursing, Peterhead Health Centre
10.3.3 GRUPPO EDITORIALE DEL SIGN
A titolo di verifica finale del controllo della qualità, la linea guida è stata esaminata da un gruppo editoriale
che comprende i rappresentanti pertinenti del Consiglio del SIGN allo scopo di garantire che i commenti dei
revisori esperti fossero stati adeguatamente indirizzati e che qualsiasi rischio di bias nell’intero processo di
sviluppo della linea guida fosse stato ridotto al minimo. Il gruppo editoriale per questa linea guida era
costituito da:
Dr Keith Brown
Ms Beatrice Cant
Mr Andrew de Beaux
Dr Roberta James
Dr Sara Twaddle
Chair of SIGN; Co Editor
Programme Manager, SIGN
Royal College of Surgeons of Edinburgh
Acting Programme Director, SIGN
Director of SIGN; Co Editor
ABBREVIAZIONI
Abbreviazioni
4LB
four layer bandaging – bendaggio a 4 strati
ABPI
ankle brachial pressure index – indice pressorio caviglia braccio
BNF
British National Formulary
CI
confidence interval – intervallo di confidenza
EMLA
eutectic mixture of local anaesthetics – miscela eutettica di anestetici locali
lidocaina e prilocaina
GP
general practitioner – medico di medicina generale
IPC
intermittent pneumatic compression – compressione pneumatica intermittente
MPFF
micronized purified flavonoid fraction – frazione flavonoica micronizzata purificata
MTA
multiple technology appraisal – valutazioni tecnologiche multiple
NHSQIS
NHS Quality Improvement Scotland
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
NSAID
non-steroidal anti-inflammatory drug – farmaco antinfiammatorio non steroideo
PAD
peripheral arterial disease – arteriopatia periferica
QoL
quality of life – qualità di vita
RCT
randomised controlled trial – studio controllato randomizzato
RR
relative risk – rischio relativo
RRR
relative risk reduction – riduzione del rischio relativo
SEPS
subfascial endoscopic perforator surgery – chirurgia endoscopia sottofasciale delle
perforanti
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SMC
Scottish Medicines Consortium
SSB
short stretch bandage – bendaggio a corta estensibilità
TNP
topical negative pressure – pressione topica negativa
VAC
vacuum-assisted closure
VenUS
Venous Leg Ulcer Study
ALLEGATI
Allegato 1
Principali quesiti affrontati in questo aggiornamento
Questa linea guida si basa su una serie di quesiti strutturati che definiscono la popolazione target, l’intervento, i
test diagnostici, o l’esposizione studiata, la/e comparazione/i utilizzata e gli outcomes utilizzati per misurare
l’efficacia, l’efficienza o il rischio. Questi quesiti costituiscono la base della ricerca sistematica della letteratura.
DOMANDE CHIAVE USATE PER SVILUPPARE LA LINEA GUIDA
VALUTAZIONE
Quesito principale
1. A quali indagini dovrebbe essere sottoposto un
paziente con un’ulcera dell’arto inferiore allo scopo
di escludere una diagnosi di malattia arteriosa /
insufficienza arteriosa?
TRATTAMENTO
Quesito principale
2. Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore,
vi è qualche evidenza a favore dello sbrigliamento
dell’ulcera sui tassi di guarigione o di recidiva?
3. Esistono evidenze che, sotto bendaggio/ calza
compressiva, una medicazione aderente è più
efficace di una semplice medicazione non aderente
nella guarigione delle ulcere venose dell’arto
inferiore e nel migliorare la qualità di vita e
l’aderenza al trattamento?
4. Quali sono le evidenze che gli agenti topici
favoriscono la guarigione delle ferite nei pazienti
con ulcere venose dell’arto inferiore?
5. Quali sono le evidenze che gli antibiotici (per uso
topico o sistemico) favoriscono la guarigione delle
ferite nei pazienti con ulcere venose dell’arto
inferiore?
6. Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore,
quale tipo di bendaggio compressivo migliora le
percentuali di guarigione (a 12 settimane/a 24
settimane), i tassi di recidiva, l’aderenza al
trattamento, la qualità della vita e la soddisfazione
del professionista?
7. Quali sono le evidenze per l’efficacia dei sistemi
di calze elastiche compressive specia-listiche
(terapeutiche) rispetto al bendaggio compressivo
nel trattamento e nella prevenzione secondaria
delle ulcere venose dell’arto inferiore per quanto
riguarda i tassi di guarigione, i tassi di recidiva,
l’aderenza al trattamento, la qualità della vita e la
soddisfazione del professionista?
Criteri di inclusione/esclusione
indice pressorio caviglia braccio,
pulsossimetria, (foto) pletismografia,
duplex scan
Criteri di inclusione/esclusione
terapia con larve, med. idrocolloidali,
idrogeli, idrocolloidi, idrofibre, alginati,
sbrigliamento
chirurgico,
idrojet,
ultrasuoni, miele
med. idrocolloidali, idrogeli, idrocolloidi,
idrofibre, alginati, miele, fattori di
crescita (topici)
antisettici, medicazioni antimicrobi-che,
iodio, acqua ossigenata, argento, miele,
fenitoina
vd. sezione
della LG
3.2
vd. sezione
della LG
4.2
4.3
4.3.1
4.3.1
4.6.1
bandaggio compressivo elastico/ nonelastico;
bendaggio
multistrato/
monostrato,
bendaggio
a
corta
estensibilità,
bendaggi
pro-guide,
bendaggi zip-on
4.5
4.5
8. Quali sono le evidenze che la terapia
farmacologica sistemica migliora i tassi di
guarigione, i tassi di recidiva e la qualità della vita
nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore?
statine,
pentossifillina,
cilostazolo,
prostaciclina,
aspirina,
zinco,
ippocastano
4.6
9. Quali sono le evidenze che, sotto bendaggio
compressivo, un innesto cutaneo migliora i tassi di
guarigione, i tassi di recidiva e la qualità di vita nei
pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore
rispetto a medicazioni non aderenti più
compressione?
10. Esistono evidenze che i seguenti interventi
sono efficaci per il trattamento delle ulcere venose
dell’arto inferiore per quanto riguarda i tassi di
guarigione, i tassi di recidiva e la qualità della vita?
pinch graft , innesti cutanei a spessore
parziale, innesti da ingegneria tessutale
4.8
ultrasuoni, raggi infrarossi, terapia
elettromagnetica, vacuum assisted
closure, ossigenoterapia iperbarica,
compressione pneumatica,
esercizi
passivi, biofisica
attività fisica, consigli sullo stile di vita,
perdita di peso, intervento nutrizionale
4.9
11. Esiste qualche evidenza che i cambia-menti
dello stile di vita hanno un effetto sui tassi di
guarigione o di recidiva delle ulcere venose
dell’arto inferiore?
12. Quali sono gli interventi diretti sul sistema
venoso che hanno prodotto evidenze valide al
fine della guarigione delle ulcere venose, della
prevenzione delle recidive e del miglioramento
della qualità di vita?
MODELLI ASSISTENZIALI
Quesito principale
13. Esistono evidenze che i pazienti con ulcere
venose, gestiti in un contesto assistenziale
specialistico (centro/ambulatorio territoriale per le
ulcere dell’arto inferiore, infermieri specializzati,
one stop clinic4) presentano un miglioramento dei
tassi di guarigione dell’ulcera e un numero inferiore
di recidive rispetto ai pazienti gestiti in un contesto
tradizionale di cure primarie (infermiere del
distretto, infermiere dell’assistenza domiciliare,
medico di medicina generale)?
laser terapia, tecniche
scleroterapia con schiuma
chirurgiche,
Criteri di inclusione/esclusione
4.11
5.2
vd. sezione
della LG
6.3
4
Centri /ambulatori a “una sola fermata“ che sono in grado di fornire, in un'unica sede e in un’unica giornata, uno studio
esauriente delle problematiche specifiche del paziente.
Allegato 2
Esempio di modulo per la valutazione dell’ulcera dell’arto inferiore – adattato da NHS Grampian
MODULO PER LA VALUTAZIONE DELLE ULCERE DELL’ARTO INFERIORE – PAG 1
Valutazione eseguita da
Data della valutazione
………………………………………………………
…………………………………………………………….
Nome del paziente
Data di nascita
………………………………………………………..
…………………………………………………………....
Numero tessera sanitaria
Occupazione / precedente occupazione
………………………………………………………...
……………………………………………………….…..
Peso
Altezza
………………………………………………………….
……………………………………………..……………..
Patologie mediche predisponenti
Venosa
Arteriosa
Sin
Vene varicose
Chirurgia VV
Tp. sclerosante
Tromboflebite
TVP
Frattura della
gamba
Infezione della
gamba
Gravidanza
Farmaci
Dx
_________________________________________
Bypass
Cardiopatia
ischemica
Ipertensione
TIA
Ictus
Diabete
_________________________________________
_________________________________________
Allergie note
_________________________________________
Artrite
reumatoide
Claudicatio
_________________________________________
Presentazione
GAMBA
Venosa
ULCERA
Arteriosa
Venosa
Arteriosa
Prosecuzione
ESAMI
INDICE PRESSORIO CAVIGLIA BRACCIO (ABPI)
•
Indicare la localizzazione
dell’ulcera attraverso l’immagine
sul retro di questo modulo
segnano anche qualsiasi altra
annotazione utile.
•
Allegare tutte le fotografie
dell’ulcera e le mappature /
tracciati
* Usare il valore più alto letto dal Doppler a livello dei polsi del piede,
diviso il valore più alto delle due letture a livello del braccio
** Usare.. le pressioni rilevate dal Doppler a livello del polso del peroneo
se il polso del piede non e reperibile
POSIZIONE DELL’ULCERA
GAMBA DESTRA
GAMBA SINISTRA
ALTRI COMMENTI
Allegato 3
Bendaggi compressivi – classificazione e utilizzo
Bendaggi compressivi
Tutti i bendaggi utilizzati nell’ambito della terapia compressiva devono essere applicati sopra a uno strato di
imbottitura (benda di ovatta) per evitare eventuali danni causati da pressione e attrito sulle prominenze
ossee grazie a un meccanismo di distribuzione della pressione su una superficie maggiore. In generale, le
bende dovrebbero essere applicate a partire dalle dita del piede fino al ginocchio al 50% di allungamento e
con il 50% di sovrapposizione, ma per ogni benda occorre seguire le istruzioni specifiche fornite dal
fabbricante. I prodotti attualmente disponibili sono illustrati nel British National Formulary. 19, 84
•
Bendaggi a compressione leggera
Questi bendaggi offrono bassi livelli di compressione (Classe 3a, 14-17 mmHg alla caviglia). I bendaggi di
Classe 3a possono essere applicati con la tecnica della spirale o a otto, secondo le indicazioni del
fabbricante, e possono essere utilizzati come uno dei componenti di un sistema multistrato.
•
Bendaggi ad alta compressione
Questi bendaggi sono in grado di fornire e mantenere alti livelli di compressione (Classe 3c, 25-35 mmHg
alla caviglia). I bendaggi di Classe 3c sono utili per le gambe di grandi dimensioni o per pazienti più
dinamici. Possono essere utilizzati sopra lo strato di imbottitura, da soli oppure come parte di un sistema a
strati, e dovrebbero essere applicati secondo la tecnica a spirale, in accordo con le indicazioni del
produtore.
•
Bendaggi compressivi coesivi
Questi bendaggi forniscono un supporto leggero. I bendaggi coesivi sono caratterizzati dal fatto che i
singoli strati aderiscono gli uni agli altri, ma non alla pelle. Sono utili come strato esterno nei sistemi
multistrato e per evitare lo scivolamento/dislocamento delle bende.
•
Bendaggi compressivi a corta estensibilità
Questi bendaggi sono dotati di una limitata estensibilità e dovrebbero essere applicati al massimo
allungamento, e in accordo alle indicazioni del produttore. Vengono applicati sopra lo strato di imbottitura
in uno o due strati.
•
Bendaggi compressivi coesivi a corta estensibilità
Questi bendaggi sono dotati di una limitata estensibilità e dovrebbero essere applicati al massimo
allungamento. Vengono applicati sopra lo strato di imbottitura in uno o due strati, ed essendo dotati di un
componente coesivo sono in grado di evitare lo scivolamento/ dislocamento delle bende.
•
Sistemi a due strati
Si tratta di sistemi compressivi a due strati che includono uno strato interno e uno strato esterno,
compressivo oppure compressivo-coesivo. Variano nelle tipologie e dovrebbero essere applicati secondo
le indicazioni del produttore.
•
Sistemi compressivi multistrato
Di solito sono costituiti da 4 strati di bende, disponibili in commercio sottoforma di kit. Sono disponibili
diversi kit che includono componenti leggermente diversi per le diverse misure della caviglia. Questi
sistemi dovrebbero essere applicati secondo le istruzioni del fabbricante. Comunemente i kit del bendaggio
a 4 strati comprendono:
Una medicazione a bassa aderenza da mettere a contatto con l’ulcera
Strato 1
benda di ovatta (uno o due rotoli a seconda delle dimensioni della caviglia)
Strato 2
benda di supporto
Strato 3
benda compressiva di Classe 3a o 3c, a seconda delle dimensioni della caviglia
Strato 4
benda compressiva coesiva
Allegato 4
Calze elastiche compressive – classificazione e utilizzo
Calze elastiche compressive
Le calze compressive sono disponibili in diverse misure, lunghezze, e grado/classe di compressione. Si
dovrebbe prendere misura della gamba e le calze andrebbero prescritte in base alla guida delle misure
specifica di ciascun produttore, dato che le taglie variano a seconda del fabbricante. Le calze elastiche
possono anche essere fabbricate su misura. I fornitori sono elencati nel Scottish Drug Tariff pubblicato dal
Ministero scozzese.85
Le strutture ospedaliere tendono a fornire calze elastiche in linea con la classificazione europea che si basa
sui test di compressione. Le calze elastiche classificate in base al British Standard tendono ad essere fornite
in ambito territoriale (anche se i prodotti classificati con la classificazione europea sono disponibili su
prescrizione del medico di medicina generale).86
Classe di compressione
classe 1
classe 2
classe 3
classe 4
classe 4 super
British standard
14–17 mmHg
18–24 mmHg
25–35 mmHg
non disponibile
non disponibile
Classificazione europea
18–21 mmHg
23–32 mmHg
34–46 mmHg
49–70 mmHg
60–90 mmHg
Kits di calze elastiche
Il kit delle calze elastiche bi-strato comprende una sottocalza e una calza esterna applicata sopra la prima.
Solitamente la sottocalza applica circa 10 mmHg di compressione e dovrebbe essere indossata 24 ore al
giorno. La calza soprastante dovrebbe invece essere rimossa quando la persona è a letto. La combinazione
delle due calze del kit fornisce una compressione di 40 mmHg ed è disponibile in diverse taglie.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Riferimenti bibliografici
1. Baker SR, Stacey MC, Jopp-McKay AG, Hoskin SE, Thompson PJ. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br J Surg 1991;78(7):864-7.
2. Baker SR, Stacey MC, Singh G, Hoskin SE, Thompson PJ. Aetiology of chronic leg ulcers. Eur J Vasc Surg 1992;6(3):245-51.
3. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J (Clin Res Ed)
1985;290(6485):1855-66.
4. Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and aetiology. Br J Surg 1986;73(9):693-6.
5. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology - a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991;14(4):557-64.
6. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg
1994;81(2):182-7.
7. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A, Hallbook T. Chronic leg ulcers: an underestimated problem in primary health care among elderly patients. J
Epidemiol Community Health 1991;45(3):184-7.
8. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6584):1389-91.
9. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Arterial disease in chronic leg ulceration: an underestimated hazard? Lothian and Forth Valley leg ulcer
study. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6577):929-31.
10. Callam. Prevalence of chronic leg ulceration and severe chronic venous disease in western countries. Phlebology 1992;7(Suppl 1):6-12.
11. Browse NL. The cause of venous ulceration. Lancet 1982;2(8292):243-5.
12. Coleridge Smith PD. Causes of venous ulceration - a new hypothesis. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296(6638):1726-7.
13. Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, de Rooij MJ, van de Kerkhof PC, van Achterberg T. Leg ulcers: a review of their impact on daily life. J
Clin Nurs 2004;13(3):341-54.
14. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic leg ulceration: socio-economic aspects. Scott Med J 1988;33(6):358-60.
15. Iglesias CP, Nelson EA, Cullum N, Torgerson DJ. Economic analysis of VenUS I, a randomized trial of two bandages for treating venous leg ulcers. Br
J Surg 2004;91(10):1300-6.
16. Brown A, Bums E, Chalmers L, Corcoran F, Dale J, Douglas S, et al. Effect of a national community intervention programme on healing rates of
chronic leg ulcer: Randomised controlled trial. Phlebology 2002;17(2):47-53.
17. Cullum N, Nelson EA, Flemming K, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy,
therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technol Assess 2001;5(9):1-221.
18. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;
19. Guidance on prescribing. In: The British National Formulary No. 59. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain; 2010.
20. Brearley S, Shearman CP, Simms MH. Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl 1992;74(3):169-71.
21. Fowkes FG, Housley E, Macintyre CC, Prescott RJ, Ruckley CV. Variability of ankle and brachial systolic pressures in the measurement of
atherosclerotic peripheral arterial disease. J Epidemiol Community Health 1988;42(2):128-33.
22. Magee TR, Stanley PR, al Mufti R, Simpson L, Campbell WB. Should we palpate foot pulses? Ann R Coll Surg Engl 1992;74(3):166-8.
23. Moffatt CJ, Oldroyd MI, Greenhalgh RM, Franks PJ. Palpating ankle pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in patients with leg
ulceration. Phlebology 1994;9(4):170-2.
24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. Edinburgh: SIGN; 2006. (SIGN guideline No.
89). [cited Available from http://www.sign.ac.uk/pdf/sign89.pdf
25. Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular
surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(5):443-51.
26. Fowkes FG. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol 1988;17(2):248-54.
27. Male S, Coull A, Murphy-Black T. Preliminary study to investigate the normal range of ankle brachial pressure index in young adults. J Clin Nurs
2007;16(10):1878-85.
28. Bianchi J, Zamiri M, Loney M, McIntosh H, Dawe RS, Douglas WS. Pulse oximetry index: a simple arterial assessment for patients with venous
disease [corrected] [published erratum appears in J Wound Care 2008;17(7):327]. J Wound Care 2008;17(6):253-4, 6-8, 60.
29. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT, Pattison M, Browse NL. Measurement of the healing of venous ulcers. Aust N Z J Surg 1991;61(11):844-8.
30. Yang D, Morrison BD, Vandongen YK, Singh A, Stacey MC. Malignancy in chronic leg ulcers. Med J Aust 1996;164(12):718-20.
31. Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a
validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75(1):24-30.
32. Paramsothy Y, Collins M, Smith AG. Contact dermatitis in patients with leg ulcers. The prevalence of late positive reactions and evidence against
systemic ampliative allergy. Contact Dermatitis 1988;18(1):30-6.
33. Wilson CL, Cameron J, Powell SM, Cherry G, Ryan TJ. High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients - implications for management. Clin
Exp Dermatol 1991;16(4):250-3.
34. Zaki I, Shall L, Dalziel KL. Bacitracin: a significant sensitizer in leg ulcer patients? Contact Dermatitis 1994;31(2):92-4.
35. Angelini G, Rantuccio F, Meneghini CL. Contact dermatitis in patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 1975;1(2):81-7.
36. Fraki JE, Peltonen L, Hopsu-Havu VK. Allergy to various components of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcer. Contact Dermatitis
1979;5(2):97-100.
37. Kulozik M, Powell SM, Cherry G, Ryan TJ. Contact sensitivity in community-based leg ulcer patients. Clin Exp Dermatol 1988;13(2):82-4.
38. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Surgical site infection: Prevention and treatment of surgical site infection. London:
NICE; 2008. (NICE guideline CG74). [cited Available from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42378/42378.pdf
39. Royal College of Nursing Institute. The management of patients with venous leg ulcers. Oxford: Royal College of Nursing Institute; 2006. [cited
Available from http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0006/115926/000989.pdf
40. Lok C, Paul C, Amblard P, Bessis D, Debure C, Faivre B, et al. EMLA cream as a topical anesthetic for the repeated mechanical debridement of
venous leg ulcers: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 1999;40(2 Pt 1):208-13.
41. Caputo WJ, Beggs DJ, DeFede JL, Simm L, Dharma H. A prospective randomised controlled clinical trial comparing hydrosurgery debridement with
conventional surgical debridement in lower extremity ulcers. Int Wound J 2008;5(2):288-94.
42. Gethin G, Cowman S. Manuka honey vs. hydrogel - a prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing
efficacy and healing outcomes in venous ulcers. J Clin Nurs 2009;18(3):466-74.
43. Gethin G, Cowman S. Bacteriological changes in sloughy venous leg ulcers treated with manuka honey or hydrogel: an RCT. J Wound Care
2008;17(6):241-4, 6-7.
44. Dumville JC, Worthy G, Bland JM, N. C, Dowson C, C. I, et al. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. BMJ
2009;338(b773).
45. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;
(CD001103).
46. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane database of SYstematic Reviews 2010;
47. Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;
48. Shaw J, Hughes CM, Lagan KM, Bell PM. The clinical effect of topical phenytoin on wound healing: A systematic review. Br J Dermatol
2007;157(5):997-1004.
49. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007;
50. Michaels JA, Campbell WB, King BM, Macintyre J, Palfreyman SJ, Shackley P, et al. A prospective randomised controlled trial and economic
modelling of antimicrobial silver dressings versus non-adherent control dressings for venous leg ulcers: the VULCAN trial. Health Technol Assess
2009;13(56):1-114.
51. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;
52. Iglesias C, Nelson EA, Cullum NA, Torgerson DJ. VenUS I: A randomised controlled trial of two types of bandage for treating venous leg ulcers.
Health Technol Assess 2004;8(29).
53. O’Meara S, Tierney J, Cullum N, Bland JM, Franks PJ, Mole T, et al. Four layer bandage compared with short stretch bandage for venous leg ulcers:
Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with data from individual patients. BMJ 2009;338(7702):1054-57.
54. Nelson EA, Prescott RJ, Harper DR, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. A factorial, randomized trial of pentoxifylline or placebo, four-layer or singlelayer compression, and knitted viscose or hydrocolloid dressings for venous ulcers. J Vasc Surg 2007;45(1):134-41.
55. Moffatt CJ, McCullagh L, O’Connor T, Doherty DC, Hourican C, Stevens J, et al. Randomized trial of four-layer and two-layer bandage systems in the
management of chronic venous ulceration. Wound Repair Regen 2003;11(3):166-71.
56. Amsler F, Willenberg T, Blattler W. In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: A meta analysis comparind divers bandages with
specifically designed compression stockings J Vasc Surg 2009;50(3):668-74.
57. Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. A review of why patients with leg ulcers do not adhere to treatment. J Clin Nurs 2009;18(3):337-49.
58. Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. Interventions to enhance patient compliance with leg ulcer treatment: A review of the literature. J Clin Nurs
2008;17(1):29-39.
59. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Risk factors associated with failure of a venous leg ulcer to heal. Arch Dermatol 1999;135(8):920-6.
60. Layton AM, Ibbotson SH, Davies JA, Goodfield MJD. Randomised trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers. Lancet 1994;344(8916):164-6.
61. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005;30(2):198-208.
62. Arosio E, Ferrari G, Santoro L, Gianese F. A placebo-controlled, double-blind study of mesoglycan in the treatment of chronic venous ulcers. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2001;22(4):365-72.
63. Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: A systematic review. Lancet 2002;359(9317):1550-4.
64. Wilkinson EA, Hawke CI. Oral zinc for arterial and venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
65. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (CD001737).
66. Ravaghi H, Flemming K, Cullum N, Olyaee MA. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. 2006;
67. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004;
68. Nelson EA, Mani R, Vowden K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;
69. Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;
70. Vuerstaek JDD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MHA, Veraart JCJM. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized
controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44(5):1029-37.
71. Al-Kurdi D, Bell-Syer SEM, Flemming K. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;
(CD001180).
72. Heinen MM, van Achterberg T, op Reimer WS, van de Kerkhof PC, de Laat E. Venous leg ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and
pain-related interventions. J Clin Nurs 2004;13(3):355-66.
73. Kan YM, Delis KT. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study.
Arch Surg 2001;136(12):1364-9.
74. Jull A, Parag V, Walker N, Maddison R, Kerse N, Johns T. The prepare pilot RCT of home-based progressive resistance exercises for venous leg
ulcers. J Wound Care 2009;18(12):497-503.
75. Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD. Graduated compression and its relation to venous refilling time. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295(6606):1087-90.
76. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of
class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006;44(4):803-8.
77. Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, Sharp EJ, Moffatt CJ. Risk factors for leg ulcer recurrence: a randomized trial of two types of compression
stocking. Age Ageing 1995;24(6):490-4.
78. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic
venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9424):1854-9.
79. Feben K. How effective is training in compression bandaging techniques? Br J Community Nurs 2003;8(2):80-4.
80. Ghauri ASK, Currie IC, Grabs AJ, Whyman MR, Farndon JR, Poskitt KR. Improving the diagnosis of chronic leg ulcers: A one-stop vascular
assessment clinic in a community service. Phlebology 1998;13(4):148-52.
81. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, Lane C, Groarke L, et al. Community leg ulcer clinics: a comparative study in two health authorities. BMJ
1996;312(7047):1648-51.
82. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, Vandenkerkhof E, Buchanan M, Wells PS, et al. Nurse clinic versus home delivery of evidence based community
leg ulcer care: a randomized health services trial. BMC Health Serv Res 2008;8:243.
83. Edwards H, Courtney M, Finlayson K, Shuter P, Lindsay E. A randomised controlled trial of a community nursing intervention: Improved quality of life
and healing for clients with chronic leg ulcers. J Clin Nurs 2009;18(11):1541-9.
84. Finnie A. Bandages and bandaging techniques for compression therapy. Br J Community Nurs 2002;7(3):134 -42.
85. Information Services Division. NHS National Services Scotland. Scottish Drug Tariff. 2010. Available from http://www.isdscotland.org/isd/2245.html:
[Accessed. 15 Jul 2010.
86. Maylor ME. Accurate selection of compression and antiembolic hosiery. Br J Nurs 2001;10(18):1172 -84.