Le domande
1. Come si possono generare
diseguaglianze di salute in
ambito sanitario?
2. Esistono evidenze
dell’esistenza di tali
diseguaglianze in Italia?
3. Esistono evidenze di efficacia
di interventi/azioni in ambito
sanitario per la riduzione di
tali diseguaglianze?
Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e
titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
uomini
Sede Tumorale
Tutti tumori
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
INCIDENZA
IC 95%
n RR
4258
7104
15112
21814
3959
1
1.11
1.21
1.26
1.13
RII
VASD
donne
Sede Tumorale
Tutti tumori
Laringe
Gradiente
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
Titolo di Studio
Gradiente
Laurea
Laurea
Scuola
ScuolaSuperiore
Superiore
Scuola
Media
Scuola Media
Scuola
ScuolaElementare
Elementare
Nessuntitolo
titolo
Nessun
RII
n RR
3.40
2671
1
83
1
4854 1.01
163 1.24
13493
460 1.02
1.89
18892
0.96
722 2.46
149 0.88
2.97
4767
Polmone
VASD
1.15
1.25
1.30
1.18
2039
3770
9023
15247
2980
IC 95%
1.23 1.19
106
1
199 1.17 0.92
461 1.49 1.21
766 2.30 1.87
180
3.20 2.49
INCIDENZA
RII
RII
Gradiente
Gradiente
Laurea
Laurea
Scuola Superiore
Scuola
ScuolaSuperiore
Media
Scuola
Media
Scuola Elementare
1.07
1.17
1.22
1.08
MORTALITA'
IC 95%
n RR
1.27
1.48
1.85
2.83
4.11
95%
ICIC95%
2.79
4.15
0.97
0.95
0.98
1.49
0.92
1.95
2.25
0.84
1.06
1.62
1.06
2.39
1.00
3.10
3.91
0.92
95%
ICIC95%
3.06 0.84
2.49 0.91
3.76
0.88
493
1
28
1
1083 1.45 1.31 1.62
59 1.18 0.75 1.85
2896 1.97 1.79 2.17
210
4889 1.55
2.38 1.04
2.16 2.30
2.61
1
1.26
1.52
1.77
1.65
RII
1.19
1.44
1.69
1.56
1.33
1.59
1.85
1.75
IC 95%
1.76 1.69 1.83
49
1
79 1.00 0.70 1.43
246 1.72 1.27 2.34
436 2.67 1.97 3.61
101 3.72 2.61 5.29
MORTALITA'
RII
n RR
866
30
2056
47
6507
148
11623
364
314587
4.50
1
1
1.29
1.01
1.38
1.76
1.45
3.53
5.12
1.31
RII
RII
95%
ICIC95%
3.40
5.96
1.19
0.64
1.29
1.19
1.36
2.42
3.34
1.22
1.39
1.60
1.49
2.61
1.56
5.15
7.85
1.42
95%
ICIC95%
7.40 1.12
5.27 1.24
10.40
1.18
501
1
13
1
1083 1.44 1.30 1.60
25 1.06 0.54 2.07
2836 1.91 1.74 2.10
83 1.23
4957
2.32 0.69
2.12 2.22
2.55
Zengarini et al., 2010
Incidenza e mortalità per tumore della mammella,
per titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
INCIDENCE
University
High school
Middle School
Primary school
No education
n
RR
1131
1920
4875
5226
1099
1
0.97
0.92
0.76
0.63
RII
0.62
MORTALITY
IC 95%
0.90
0.87
0.71
0.57
1.04
0.99
0.81
0.69
IC 95%
0.58
0.66
n
RR
229
506
1540
2142
488
1
1.23
1.35
1.31
1.15
RII
1.06
IC 95%
1.05
1.18
1.14
0.97
1.44
1.56
1.50
1.35
IC 95%
0.94
1.19
Zengarini et al., 2010
Colon cancer – Incidence and mortality by level of education.
Torino 1985-2006, 30-85 years old.
Men
INCIDENCE
University
High school
Middle School
Primary school
No education
n
RR
445
672
1346
1832
289
1
1.03
1.03
0.95
0.71
MORTALITY
IC 95%
0.91
0.93
0.85
0.61
1.16
1.15
1.05
0.83
n
RR
199
332
707
1093
163
1
1.16
1.25
1.27
0.90
IC 95%
0.97
1.06
1.09
0.72
1.38
1.46
1.48
1.11
RII
IC 95%
RII
IC 95%
Differenze
tra
i gradienti sociali
0.82
0.74
0.91
1.10
0.95
1.27
nell’incidenza e nella mortalità
dimostrano che c’è un potenziale
Men
per la riduzione
delle Mortality - Colon
Incidence - Colon
disuguaglianze all’interno del
2.00
sistema sanitario
Men
2.00
1.50
RII
RII
1.50
1.00
0.50
1.00
0.50
0.00
0.00
1985-89
1990-94
1995-98
1999-02
2003-06
1985-89
1990-94
1995-98
1999-02
2003-06
Zengarini et al., 2010
Puliti et al., 2011
Puliti et al., 2011
Pacelli et al., submitted
Pacelli et al., 2012
Louwman et al., 2007
Indicatori SQTM riguardanti l’appropriatezza di diagnosi ed intervento
- RR d'insuccesso
Diagnosi preoperatoria positiva1 Linfonodo sentinella nei casi pN02 Un solo intervento dopo diagnosi3
Periodo
n
RR4
n
RR4
n
RR4
1995-1998
271
1
129
1
134
1
1999-2002
920
0.93 (0.89-0.97)
431
0.84 (0.81-0.86)
570
1.01 (0.97-1.06)
2003-2006
784
0.84 (0.80-0.88)
389
0.57 (0.55-0.60)
582
1.01 (0.96-1.05)
2007-2008
372
0.83 (0.78-0.87)
201
0.55 (0.53-0.57)
285
1.00 (0.95-1.05)
T
IS
458
1
0
238
1mic\ 1A-1B
757
0.93 (0.90-0.97)
443
1
468
1.00 (0.96-1.04)
1C
826
0.83 (0.80-0.86)
582
0.91 (0.86-0.96)
637
0.98 (0.95-1.02)
2\3\4
306
0.84 (0.80-0.88)
125
0.96 (0.91-1.01)
228
1.01 (0.96-1.06)
Volume di attività
>150
1,550
1
758
1
1,063
51-149
582
1.04 (1.01-1.08)
284
1.08 (1.05-1.12)
365
0.97 (0.94-0.99)
<50
215
1.00 (0.96-1.05)
108
1.14 (1.08-1.19)
143
0.95 (0.92-0.98)
Istruzione
Alta
494
1
242
1
325
Media
881
0.96 (0.93-1.00)
422
0.97 (0.93-1.01)
601
1.01 (0.97-1.04)
Bassa
972
0.97 (0.93-1.01)
486
0.99 (0.95-1.03)
645
1.04 (1.00-1.07)
Occupazionale
Occupata
536
1
256
381
Non Occupata
898
1.03 (0.99-1.07)
443
1.03 (0.98-1.07)
592
0.98 (0.94-1.01)
Ritirata dal lavoro
913
1.02 (0.98-1.07)
451
1.05 (1.00-1.09)
598
0.97 (0.93-1.01)
Tip. abitativa
Agiata
965
1
479
660
Media
963
1.02 (0.99-1.05)
462
0.97 (0.94-1.00)
642
1.00 (0.97-1.03)
Disagiata
419
1.04 (1.00-1.08)
209
1.01 (0.97-1.05)
269
0.98 (0.95-1.01)
1
diagnosi preoperatoria citologica o istologica positiva per cancro C5 o B5 al momento del primo intervento
2
stadiazione ascellare effettuata con solo linfonodo sentinella sul totale dei casi pN0 (CDIS e invasivi ≤30mm)
3
un primo intervento non eseguito da ulteriori interventi locali per escissione incompleta
4
RR dal modello in cui tutte le variabili sono aggiustate reciprocamente e per età
Zengarini et al., 2012
Indicatori SQTM riguardanti la tempestività - RR d'insuccesso
21 gg da mammografia ad approfondimento
IRR (95% Conf. Interval )
n
Model 1 *
Model 2**
276
1
1
922
1.06 (1.02-1.11)
1.04 (0.99-1.09)
786
1.14 (1.09-1.19)
1.11 (1.06-1.16)
373
1.12 (1.07-1.18)
1.10 (1.04-1.16)
Periodo
1995-1998
1999-2002
2003-2006
2007-2008
T
IS
460
1
1
1mic\ 1A-1B
760
0.98 (0.95-1.02)
0.98 (0.94-1.02)
1C
829
0.95 (0.92-0.99)
0.95 (0.92-0.99)
2\3\4
308
0.90 (0.85-0.94)
0.90 (0.86-0.95)
Volume di attività
>150
1553
1
1
51-149
585
1.00 (0.97-1.03)
1.00 (0.97-1.03)
<50
219
1.02 (0.97-1.06)
1.02 (0.98-1.07)
Istruzione
Alta
495
1
1
Media
887
0.95 (0.92-0.99)
0.97 (0.94-1.01)
Bassa
975
0.98 (0.94-1.01)
1.02 (0.98-1.06)
Occupazionale
Occupata
537
1
1
Non Occupata
902
0.97 (0.93-1.00)
0.98 (0.95-1.02)
Ritirata dal lavoro
918
0.96 (0.93-1.00)
0.99 (0.95-1.04)
Tip. abitativa
Agiata
969
1
1
Media
967
0.96 (0.93-0.99)
0.95 (0.92-0.98)
Disagiata
421
0.95 (0.92-0.99)
0.94 (0.90-0.98)
*Each indicator adjusted by age
**Each indicator adjusted by age and all the other indicators simultaneously
n
264
900
768
369
30 gg da prescrizione ad intervento
IRR (95% Conf. Interval )
Model 1 *
Model 2**
1
1
1.13 (1.08-1.18)
1.10 (1.05-1.16)
1.16 (1.11-1.21)
1.13 (1.08-1.19)
1.14 (1.09-1.20)
1.13 (1.07-1.19)
452
747
815
287
1
0.93 (0.90-0.96)
0.93 (0.90-0.96)
0.92 (0.88-0.96)
1
0.93 (0.90-0.96)
0.93 (0.90-0.96)
0.93 (0.90-0.98)
1513
577
211
1
0.92 (0.89-0.94)
0.82 (0.78-0.86)
1
0.92 (0.89-0.95)
0.82 (0.79-0.87)
485
857
959
1
1.04 (1.00-1.07)
1.06 (1.02-1.09)
1
1.02 (0.99-1.06)
1.03 (0.99-1.07)
521
883
897
1
1.03 (1.00-1.07)
1.02 (0.98-1.05)
1
1.03 (1.00-1.07)
1.04 (1.00-1.08)
943
941
417
1
1.04 (1.01-1.07)
1.03 (1.00-1.07)
1
1.02 (0.99-1.05)
1.00 (0.96-1.03)
Zengarini et al., 2012
Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,
in persone con diabete e senza diabete per causa di morte
Torino, 1991-99 - Uomini
2
1.9
1.8
1.7
1.74
1.70
1.6
1.59
1.5
1.4
1.3
1.2
1.43
1.35
1.14
1.1
1
Gnavi et al., 2004
tutte
con diabete
tumori
apparato circolatorio
senza diabete
Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,
in persone con diabete e senza diabete per causa di morte
Torino, 1991-99 - Uomini
Esempio virtuoso:
i soggetti diabetici più
vulnerabili beneficiano di
un’assistenza diabetologica
intensiva che li protegge
dalle complicazioni?
2
1.9
1.8
1.7
1.74
1.7
1.6
1.59
1.5
1.4
1.3
1.2
1.43
1.35
1.14
1.1
Gnavi et al., 2004
1
tutte
tumori
co n d iab et e
apparato circolatorio
senz a d iab et e
Obiettivo
Valutare il ruolo della condizione sociale in
differenti modelli assistenziali per mortalità e
incidenza dei maggiori eventi cardiovascolari
della popolazione diabetica
Materiali e Metodi – Identificazione della coorte
SDO 1997-2001
Dimissioni con
diagnosi ICD9CM
250
Prescrizioni
Farmaceutiche 2001
Almeno 2 prescrizioni di
antidiabetici
RRD 1998-2001
Esenzioni per farmaci e
prestazioni specialistiche
per diabete
Anagrafe Comune
di Torino/Censimento 2001
• Posizione anagrafica
• Data di nascita
• Genere
• Titolo di studio
MODELLI ASSISTENZIALI
(1/1/2002-31/12/2002)
MMG
MMG + Diabetologia
Diabetici residenti a Torino
al 1/1/2002 >20 anni
N=32964
MMG + GCI*
MMG + Diabetologia +
GCI*
Materiali e Metodi – Definizione dei modelli assistenziali
MODELLI ASSISTENZIALI
(1/1/2002-31/12/2002)
MMG
MMG + Diabetologia
GCI (Guidelines
Composite Indicator):
HbA1C
+
MMG + GCI*
MMG + Diabetologia +
GCI*
almeno 2 tra
colesterolo microalbuminuria valutazione oculistica
Sopravvivenza per modello di assistenza
Kaplan Meier survival curves - All-cause mortality
0,9
1
0.95
Survival probability
0,85
0.9
0.85
0,8
0.8
0,75
0.75
600
900
1000
1100
1200
1300
0 600
200
300
400
600
0400
700700
800800
900
1000
1200
5005000500
700
1000
1100
100600200100
300
400800
500
600900700
800
900
1000 1100
1100 1200
1200500
1300 1300
1400 1300
1500 140
Time
(days)
Time
(days)
Time
(days)
BOTH
Time (days)
NEITHER
GCI
SHARED CARE
MMG + Diabetologia
MMG +
MMG GCI
+ GCI
MMG
BOTHNEITHER
NEITHERGCI
GCI
SHARED
CARE
BOTH
BOTH
NEITHER
SHARED
CARE
BOTH
SHARED
CARE
+ GCI
Diabetologia
NE
Giorda et al., 2012
Rischi relativi di mortalità e incidenza di eventi cardiovscolari
per modalità di assistenza; 2003-2006
Giorda et al., 2012
Risultati – Modello di Poisson per MORTALITÀ
MODELLI ASSISTENZIALI
MMG
n
RR
329
593
1634
1
1.27
1.30
124
240
690
1
1.36
1.34
49
93
207
1
1.34
1.10
Mortalità - Stroke
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
38
66
235
1
1.23
1.39
Mortalità - Tumori
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
66
152
318
1
1.65
1.46
Mortalità - Tutte le cause
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
Mortalità - CV
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
Mortalità - CHD
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
MMG
95% CI
n
MMG + GCI
RR
95% CI
1.11 1.46
1.15 1.47
24
54
107
1
1.15
1.44
1.09 1.70
1.10 1.64
11
20
46
1
0.91
1.29
0.94 1.90
0.79 1.52
7
11
24
1
0.81
1.17
0.82 1.83
0.97 1.98
1
4
9
1
2.19
2.00
1.23 2.21
1.11 1.92
7
14
30
1
1.06
1.55
n
MMG + Diab
RR
95% CI
0.71 1.86
0.91 2.29
185
393
1220
1
1.03
1.15
0.43 1.92
0.65 2.55
58
155
444
1
1.23
1.17
0.31 2.12
0.49 2.81
20
70
177
1
1.66
1.56
0.24 20.03
0.24 16.61
17
37
98
1
1.02
0.82
0.42 2.65
0.66 3.64
55
113
316
1
1.06
1.20
MMG + Diab
+ +GCI
MMG
Diab + GCI
n
RR
95% CI
0.87 1.23
0.98 1.34
67
148
423
1
0.99
1.11
0.74 1.32
0.85 1.45
0.91 1.67
0.88 1.54
27
58
150
1
1.00
0.96
0.63 1.59
0.63 1.48
1.01 2.74
0.97 2.50
11
27
65
1
1.21
1.13
0.59 2.46
0.58 2.20
0.57 1.81
0.48 1.39
8
15
35
1
0.85
0.71
0.36 2.03
0.32 1.59
0.77 1.47
0.90 1.62
19
54
122
1
1.21
1.16
0.71 2.05
0.70 1.91
Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza
Picariello et al., 2012
Risultati – Modello di Poisson per INCIDENZA
MODELLI ASSISTENZIALI
n
RR
Infarto
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
65
128
274
1
1.31
1.30
Ictus
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
61
87
304
1
0.95
1.31
Amputazioni
Livello d'ist ruzione Alt o
Medio
Basso
11
25
31
1
1.61
0.93
MMG
MMG
MMG + GCI
95% CI
RR
95% CI
n
0.97 1.78
0.98 1.73
11
24
35
1
1.17
1.15
0.68 1.32
0.98 1.74
7
12
20
1
0.90
0.85
0.78 3.29
0.46 1.92
1
5
2
1
2.76
1.42
n
MMG + Diab
95% CI
RR
0.57 2.42
0.56 2.36
53
106
292
1
0.95
0.99
0.35 2.31
0.34 2.10
47
90
244
1
0.92
0.90
0.31 24.83
0.12 17.17
7
19
44
1
1.43
1.73
n
MMG
Diab
MMG + +
Diab
+ GCI
+
GCI
95% CI
RR
0.68 1.32
0.73 1.35
18
52
122
1
1.25
1.27
0.73 2.14
0.76 2.12
0.65 1.32
0.65 1.24
15
41
107
1
1.12
1.20
0.62 2.04
0.69 2.09
0.60 3.40
0.76 3.93
1
9
14
1
4.61
2.90
0.58 36.86
0.37 22.87
Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza
Picariello et al., 2012
aderenza a linee guida e
un modello
Mortalità
Mortalità
Mortalità
Equità
Equità
Equità
assistenziale integrato
mortalità
mortalità
mortalità
tra specialisti e MMG
(istruzione
(istruzione
(istruzione
alta
altavs.bassa)
vs.bassa)
alta vs.bassa)
portano ad esiti di
RR RR
RR RR
salute più favorevoli RR
maggiore RR
equità
RR
RR RR
negli esiti di
salute
Modello
Modello
Modello
assistenziale
ssistenziale
assistenziale
MMG+Diab+LG
MMG+Diab+LG
MMG+Diab+LG
Spesa
Spesa
Spesa
11 1
1,11
1,111,11
11 1
MMG+Diab
MMG+Diab
MMG+Diab
1,29
1,291,29
1,15
1,151,15
1,14
1,141,14
MMG+LG
MMG+LG
MMG+LG
0,95
0,950,95
1,44
1,441,44
1,00
1,001,00
MMG
MMG
MMG
1,72
1,72
1,72 di salute1,30
1,30
1,30
esiti
migliori
1,03
1,031,03
costano come (o meno)
di quelli peggiori
Gnavi et al., 2012
Programma regionale approvato con DGR
n. 301 del 24 aprile 2008, in cui si prevede
di definire ed elaborare indicatori di esito e
fornire gli strumenti necessari ad un loro
possibile impiego sistematico nel SSR
RISULTATI IN CHIARO
ACCESSO LIBERO
oltre 70 indicatori di esito (80% assistenza ospedaliera)
Colais et al., 2013
Azioni 2008:
1. Condivisione dei risultati con i clinici
2. Adozione di protocolli condivisi di audit clinico
3. Delibera regionale di istituzione del percorso/linee guida per
la frattura del femore
4. Delibera regionale per la rideterminazione delle tariffe
5. Pubblicazione online dei risultati per struttura
Colais et al., 2013
In sintesi
 Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e
modelli di gestione integrata del
paziente appaiono efficaci nel ridurre le
disuguaglianze negli esiti
 Un intervento di assunzione di
responsabilità a livello centrale e di
diffusione dei risultati si è rivelato
efficace nel migliorare la qualità delle
cure e nel ridurre disuguaglianze di
accesso ed esiti
Le domande
1. Come si possono generare
diseguaglianze di salute in ambito
sanitario?
2. Esistono evidenze dell’esistenza di
tali diseguaglianze in Italia?
3. Esistono evidenze di efficacia di
interventi/azioni in ambito
sanitario per la riduzione di tali
diseguaglianze?
4. Qual è l’impatto atteso e il peso
relativo di tali interventi?
IMPACT model: effetti delle modifiche nei
trattamenti e nei fattori di rischio individuali
sulla riduzione di mortalità per infarto
Proporzione del declino osservato nel periodo
2000-2007 nella mortalità per CHD,
per causa del declino e quintile di deprivazione
Accesso equo
ai trattamenti
Maggiore potenziale
di riduzione delle
disuguaglianze nella
prevenzione
In sintesi
 Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e
modelli di gestione integrata del paziente
appaiono efficaci nel ridurre le
disuguaglianze negli esiti
 Un intervento di assunzione di responsabilità
a livello centrale e di diffusione dei risultati si
è rivelato efficace nel migliorare la qualità
delle cure e nel ridurre disuguaglianze di
accesso ed esiti
 Le stime sull’impatto atteso e il peso relativo
di interventi sanitari sono ancora lacunose e
discordanti