Universita’ degli Studi di Catania
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania
Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia
Direttore Prof. A. Cianci
GRAVIDANZA
MULTIPLA
Prof . M. FICHERA
INTRODUZIONE
La GRAVIDANZA MULTIPLA (GM)
condizione nella quale si sviluppano due
o più feti, è un’anomalia del
concepimento, in quanto deviazione dalla
normalità del processo di fusione dei
gameti, maschile e femminile.
* si parla di gravidanza gemellare quando gli embrioni sono
due, trigemina se sono tre e così via.
ORIGINI DELLA GM
Due o più ovociti fecondati da due o più
spermatozoi diversi, in questo caso si parla
di gravidanza multipla biovulare, triovulare e
così via
Le gravidanze derivate da ovulazioni multiple
(multiovulari) danno origine a GRAVIDANZE MULTIPLE
MULTIZIGOTICHE( bizigotiche, trizigotiche..) ognuno
degli zigoti derivando dalla fecondazione di un ovocita
da parte di uno spermatozoo
ORIGINI DELLA GM
Un ovocita fecondato da uno spermatozoo,
dopodichè segue più o meno precocemente la
separazione dell’abbozzo embrionario iniziale in
due o più abbozzi distinti, in questo caso si parla
di gravidanza multipla monoovulare
Di norma danno origine a GRAVIDANZE MULTIPLE
MONOZIGOTICHE poiché i concepiti derivano dalla
separazione di un’ unico zigote (un ovocita fecondato da
uno spermatozoo)
Casi particolari di GRAVIDANZA MULTIPLA
MONOOVULARE derivano quando :
un ovocita contiene due nuclei,ciascuno dei
quali viene fecondato da uno spermatozoo
diverso;
 vengono fecondati ciascuno da uno
spermatozoo diverso sia l’ovocita che il suo
primo o il suo secondo globulo polare
MONOOVULARI- BIZIGOTICHE
GEMELLI FRATELLI
• DERIVANO DA GRAVIDANZE MULTIPLE
BI/POLIZIGOTICHE
GEMELLI IDENTICI
• DERIVANO DA GRAVIDANZE MULTIPLE
MONOZIGOTICHE;POSSIEDONO LO STESSO
PATRIMONIO GENETICO
Nel caso dei gemelli bizigotici o polizigotici
ciascuno avrà la sua placenta e le sue
membrane,anatomicamente separate da
quelle dell’altro gemello ma
topograficamente contigue
Gravidanze BICORIALI e BIAMNIOTICHE
(rispettivamente policoriali e poliamniotiche)
•Nel
caso dei gemelli monozigotici le possibilità sono
diverse a seconda dell’epoca di sviluppo alla quale si è
verificata la separazione degli abbozzi
BICORIALE -BIAMNIOTICA: se la separazione avviene al
momento in cui vi sono solo due blastomeri(entro i primi 3 gg)
MONOCORIALE -BIAMNIOTICA: se la separazione avviene
dopo la differenziazione del trofoblasto ma prima che
si sia formata la cavità amniotica(4°-5°gg)
MONOCORIALE -MONOAMNIOTICA : se la separazione
avviene dopo che si sia formata la cavità amniotica(9°-10°g)
La frequenza di gravidanza multipla aumenta in base:
•All’etnia
(razza nera)
•All’umentare
•A
dell’età e della parità materna
cause iatrogene (trattamenti farmacologici)
•Ad
una tendenza ereditaria (per le gravidanze multiple
polizigotiche ) e sembra sia legata al patrimonio
genetico della madre
La gravidanza multipla è di particolare interesse
clinico e sociale in quanto da origine ad un
numero elevato di bambini patologici,in
riferimento alla prematurità ed alla restrizione
dell’accrescimento endouterino (IUGR),a questi
si aggiungono gli esiti delle complicazioni
durante il parto e di forme tipiche di patologia,
come la sindrome da trasfusione intergemellare
(TTTS)
GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO
L’entità del rischio può essere ridotta e
contrastata quando si riesce a fare diagnosi
precoce non solo di gravidanza multipla, ma
anche di corionicità di zigozia e di amnionicità
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
E TRANSADDOMINALE
DIAGNOSI
Sospetto clinico
Indagini ecografiche complete e sistematiche
all’inizio (fra 5°e 9°settimana di gestazione)
della gravidanza permettono di riconoscere
precocemente le gravidanze multiple e hanno
lo scopo di definire il rischio ostetrico
Diagnosi
di gravidanza multipla
Diagnosi di corionicità (fra 8-9 e 14-15 sett.)
Diagnosi di amnionicità (fra 8-9 e 14-15 sett)
EVOLUZIONE
Nella G.M. vi è un’aumentata frequenza di:







POLIDRAMNIOS
GESTOSI
ANEMIA
PARTO PRETERMINE
DISTURBI DA INGOMBRO
PLACENTA PREVIA
DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA N.I.
OBIETTIVO CLINICO
Diagnosi tempestiva di GM , le sue caratteristiche, la
diagnosi precoce delle possibili complicanze e
l’attuazione di appropriate misure preventive
Programmare visite prenatali più ravvicinate,con
controllo del peso corporeo,della pressione
arteriosa,dell’esame delle urine
Suggerire un’alimentazione corretta,aumentando la
razione calorica giornaliera,i supplementi di acido
folico e ferro
Riduzione dell’attività fisica
Ridurre il rischio di parto pretermine
1. Riposo a letto: (23-24 sett.)migliora l’irrorazione uterina
e riduce la pressione meccanica del polo inf. delle
membrane sull’orificio uterino interno
2.
Tocolisi farmacologica in travaglio di parto
pretermine a senso solo se la dilatazione cervicale è <3 cm
se le membrane sono integre,in assenza di complicazioni;
per attuare la stimolazione della maturità polmonare fetale
3.
Cerchiaggio cervicale nei soli casi con segni clinici
ed ecografici di incontinenza cervicosegmentaria
L’OBIETTIVO DELL’ASSISTENZA è di
raggiungere le 35-36 settimane di età
gestazionale,l’epoca ottimale per il
parto è compresa fra le 37-38 settimane
per le gravidanze gemellari e 34-35
settimane per le gravidanze trigemellari
*La maturazione polmonare dei feti è anticipata di 10-14 gg
rispetto alle gravidanze singole,col feto più piccolo di solito più
maturo del più grosso
Il parto pretermine nelle GM ,la cui frequenza è
stimata per le gravidanza bigemine fra il 40 ed il
50%,è il fattore più importante che determina la
mortalità e la morbidità perinatale.
Sono i nati prima di 32 settimane di età
gestazionale e quelli di peso inferiore ai 1500 g il
gruppo che contribuisce in maniera
preponderante a determinare la mortalità e la
morbilità perinatale
RESTRIZIONE DELLA CRESCITA DEI FETI
L’iposviluppo può colpire entrambi i gemelli
(differenza di peso alla nascita <20%) o vi può essere
discordanza di crescita (differenza > 20%) in
quest’ultimo caso si parla di “discordanza ponderale
patologica”
Gemelli bicoriali
Fattori costituzionali
Insuff. placentare
Anomalie del funicolo
Gemelli monocoriali
Sindrome da trasfusione
feto-fetale
Anomalie del funicolo
Insuff. placentare
COMPLICANZE
SINDROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE
Grave complicanza della gravidanza monozigotica
monocoriale biamniotica ,causata dalla presenza di
anastomosi vascolari tra le circolazioni dei due feti
che conducono ad una sindrome clinica che si
manifesta ,intorno alla 20-24 sett. con:
Discrepanza
di crescita tra i due gemelli
Polidramnios a carico del gemello “ricevente”
Oligo-anidramnios a carico del gemello “donatore”
Ipovolemia grave a carico del gemello donatore con sofferenza
fetale cronica del donatore
Ipervolemia con successivo scompenso cardiaco del ricevente
Se non trattata conduce a morte entrambi i gemelli
nel 70-80% dei casi
SINROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE
TERAPIA
ANMIOCENTESI
EVACUATIVA in presenza di
polidramnios,ripetendola al bisogno e drenando ogni
volta volumi anche rilevanti di liquido amniotico sulla
base della valutazione ecografica del liquido residuo
COAGULAZIONE
LASER di tutte le anastomosi
intergemellari visibili alla fetoscopia
COMPLICANZE
MORTE ENDOUTERINA DI UN GEMELLO (IUDF)
Complica il 25% delle gravidanze monocoriali in
queste infatti è frequente la presenza di
anastomosi artero-venose tra le circolazioni dei
due gemelli attraverso le quali si verificherebbe un
grosso furto di sangue dal circolo del gemello
sopravvissuto a quello del premorente.
Lesioni di tipo ischemico / morte del gemello
sopravvissuto al momento del decesso dell’altro
gemello
MORTE ENDOUTERINA DI UN GEMELLO (IUDF)
TERAPIA
Vi sono due possibilità per prevenire le
complicanze da IUDF:
ANTICIPARE IL PARTO se vi è maturità
fetale
2. LEGATURA DEL CORDONE OMBELICALE
del gemello preterminale per via
fetoscopica
1.
MALFORMAZIONI
E’ riportata nei GEMELLI MONOZIGOTI una frequenza
di ANOMALIE CONGENITE 3 volte maggiore rispetto
alle gravidanze singole rappresentate dai:
a.
b.
GEMELLI CONGIUNTI risultato della divisione dello
zigote oltre la 12° giornata dal concepimento
GEMELLI ACARDIO-ACEFALICI in cui la
circolazione di un gemello sostiene il circolo di
entrambi,in questo modo il gemello perfuso
sviluppa atrofia delle strutture sovraombelicali:estremo cefalico e cuore, il gemello
perfusore va incontro a scompenso cardiaco.
CONCLUSIONI
La GM necessita di controlli clinici ed ecografici più
stretti dovranno infatti essere sorvegliati :
I.
II.
III.
L’accrescimento fetale
(IUGR)
Condizioni del collo uterino (parto prematuro)
Tamponi vaginali
(PROM)
La GM di per sé non costituisce indicazione assoluta al
taglio cesareo elettivo