Dalla neuropsicologia dei disturbi emotivo comportamentali acquisiti
alla neuropsichiatria
La NEUROPSICHIATRIA tratta dei disturbi neuropsichiatrici in senso
stretto, indicando questo termine quei disturbi del comportamento
umano direttamente correlati ad una lesione cerebrale.
Clinicamente, i disturbi neuropsichiatrici sono
l’espressione di modificazioni emozionali e del comportamento
ma, poiché nell’uomo esiste una stretta interazione
tra il sistema emozionale e la sua organizzazione cognitiva,
i disturbi neuropsichiatrici riflettono molto spesso
anche concomitanti modificazioni cognitive.
Sul versante neurale, i disturbi neuropsichiatrici dipendono
soprattutto da lesioni della corteccia prefrontale e del sistema
limbico, oppure da lesioni di strutture sottocorticali
(talamo, ipotalamo, gangli della base, nuclei del tronco
dell’encefalo) collegati con i sistemi corticali
I DISTURBI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI ACQUISITI
Altrimenti designati:
DISTURBI NEUROPSICHIATRICI
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO SECONDARI A PATOLOGIE CEREBRALI
“DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ORGANICI”
Eziologia primaria: alterazioni della struttura per:
► Lesioni focali o diffuse di natura:
Vascolare,neoplastica, infiammatoria, posttraumatica, postchirurgica
► Patologie neurologiche sistemiche (demenze, epilessia,
sclerosi multipla, Parkinson etc.)
I disturbi emotivo comportamentali acquisiti sono caratterizzati dalla
variabile associazione di :
Deficit cognitivi
Disturbi del comportamento
Deficit emotivo-motivazionali
Si possono associare o meno deficit senso motori e sensoriali
CARATTERISTICHE DELLA NEUROPSICHIATRIA
in ambito clinico, la neuropsichiatria afferma la specificità
fenomenica dei disturbi neuropsichiatrici, che sono,
quindi, dotati di una (relativa) autonomia rispetto
ai “disturbi psichiatrici”.
– in ambito teorico, la neuropsichiatria definisce una concettualizzazione
neuropsicologica dei disturbi delle emozioni
e del comportamento, intesi come disturbi della
“mente” che si originano nel “cervello” in relazione con l’ambiente.
Tali disturbi sono l’espressione della disfunzione di specifiche strutture
e circuiti neurali che possono essere alterati sia da lesioni
anatomiche e neurochimiche, sia da fattori psicologici,sociali etc.
– in ambito culturale, la neuropsichiatria ambisce a definire,
in un’unitaria concezione di senso del comportamento
umano sia i disturbi neuropsichiatrici che quelli psichiatrici, pur esistendo
tra queste due categorie di disturbi una (relativa) reciproca
autonomia clinica.
Le teorie di Jackson ad Ey
ORGANIZZAZIONE GERARCHICO-STRUTTURALE DEL SNC
Funzioni superiori
- integrate
Funzioni inferiori
Hughlings
Jackson
(1835-1911)
+ integrate
IL CONCETTO JACKSONIANO DI DISSOLUZIONE
Dissoluzioni locali
Dissoluzioni uniformi
Alterazioni dei livelli
inferiori di integrazione
Alterazioni dei livelli
superiori di integrazione
Disturbi delle funzioni
integrate o strumentali
(alterazioni circoscritte )
Disturbi
delle
funzioni
integranti
(coscienza)
(alterazioni diffuse)
Anziché separare cervello e pensiero,
neurologia e psichiatria, conviene
pensare a livelli gerarchizzati di
integrazione della attività mentale; il
sintomo
è
l’espressione
della
disorganizzazione
e
della
destrutturazione di un certo livello di
integrazione di un sistema funzionale”
(Ey,1975)
Organizzazione gerarchica relazionale del sistema nervoso
Uno dei principali compiti della coscienza è quello di ricucire la nostra vita
in una storia coerente,, in un concetto del sè (LeDoux)
La coscienza umana è una manifestazione dell’integrqzione di molti
sistemi del SNC (Mesulam)
La funzione soggettivizzante della coscienza permette al soggetto di
sentire la continuità spaziale e la appartenenza a sé del proprio corpo ,
la continuità temporale dei propri vissuti e la attribuzione della propria
attività mentale (pensieri, emozioni, comportamenti, azioni)
Funzioni integranti
Livelli di coscienza
Disturbo globale della
coscienza
Funzioni integrate
Disturbi parziali della
coscienza
Dissoluzione locale
Deficit funzioni integrate
Lesione parietale dx
Sintomi negativi
Difetti parziali di
coscienza
emisomatoagnosia
Sintomi positivi
o produttivi
confabulazioni sulla
porzione sinistra del
corpo
Deficit afferenziale
sensoriale
Modificazioni dello spazio
vissuto
Lesione frontale dx o
parieto occipitale dx
perdita del riconoscimento
della familiarità dei volti
Lesioni frontali
Perdita della
Sintomi da iperattività
consapevolezza,
limbica e rettiliana
Deficit di modulazione della
relazione con gli altri,
perdita delle emozioni
complesse, etc.
Delirio reduplicativo
Dissoluzione uniforme Sintomi negativi
Deficit funzioni
Difetti globali di
integranti
coscienza
Sintomi positivi o
produttivi
Psicosi maggiori
Depersonalizzazione,
derealizzazione,
Fenomeni dissociativi
Perdita della propria
identità
Deliri, allucinazioni etc.
Stato confusionale
Disturbo attentivo
globale
Deliri allucinazioni
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
eziologie molteplici - modello fisiopatologico unitario?
Cervello
Modificazioni della struttura
macroscopiche/biochimiche
continuum
relazione
fattori endogeni
Ambiente
) Fisico, interpersonale,
socioculturale
fattori esogeni
Funzioni integrate
e integranti
terapia farmacologica
terapia psicosociale
terapie combinate
(biopsicosociali)
Paradigma biopsicosociale: considera in modo
unitario e interattivo i diversi aspetti che
contraddistinguono ogni persona e che la rendono
unica:
Biologico: fattori di rischio; stili di vita,
cure mediche; farmaci; dieta;
interventi riabilitativi ecc.;
Sociale: cultura,
aspettative della
comunità; modelli di
salute della società
ecc.;
Psicologico: relazioni
interpersonali con
famiglia, operatori
sanitari, caregiver,
rete sociale in
generale ecc.;
I principi ed i presupposti del modello biopsicosociale che sono alla
base delle condotte diagnostiche e terapeutiche in senso
biopsicosociale:
1. Contesto di salute e malattia: Non si scinde più la
mente dal corpo, ma si integra l’aspetto bio-fisiologico
con altri sistemi umani ed ecologici.
2. Lo sviluppo delle malattie e delle patologie:
Piuttosto che identificare una singola causa di malattia,
si presume che molti fattori hanno contribuito a creare
tale contesto.
3. Ambito e metodologia di indagine: Si orienta, perciò,
verso le interazioni, i legami e le relazioni.
4. L’operatore in quanto persona:
l'operatore è
strettamente collegato al processo di diagnosi e cura.
5. La famiglia come rete di cura e la figura del
caregiver: tutta la famiglia, e non solo il singolo
paziente, è coinvolta nei processi di salute e malattia.
La famiglia dovrebbe deve essere considerata come
l'unità di cura.
La visione dualistica della salute e della
malattia ancora resiste…….
Modello biomedico
Modello psicosociale
Medici e psicologi tendono a dividere i disturbi emotivocomportamentali in organici e non organici ovvero secondari o meno
a un danno “organico” cerebrale e quindi appartenenti
più all’area della neurologia che non a quella della psichiatria e della
psicologia.
Questa distinzione è ormai obsoleta e riduttiva,
. Questa distinzione fu introdotta da Coombe (1797-1847) per
classificare le malattie del cervello in base alla presenza o, al contrario,
all’assenza di lesioni cerebrali all’esame autoptico. Da allora fino ai
nostri tempi, questa terminologia è stata tuttavia utilizzata per indicare
che in alcuni disturbi del comportamento è presente un’alterazione
cerebrale, mentre in altri tipi di disturbi tale alterazione
sarebbe assente.
Da questa convinzione è derivata quindi l’abitudine di suddividere le
malattie che generano disturbi del comportamento in “malattie del
cervello” e “malattie della mente” (Spitzer et al., 1992).
La riduttività di questa distinzione emerge già dalla
semplice osservazione clinica, in quanto numerose
patologie neurologiche, di diversa eziologia, si
manifestano con sintomi sia sensitivo-motori, sia
psichici.
Ad esempio vi sono i casi di perdita di coscienza di
origine epilettica scatenati da conflitti emotivi e,
viceversa, crisi epilettiche si possono manifestare
esclusivamente con alterazioni emozionali e del
comportamento.
Alcuni disturbi del movimento, ad esempio distonie come il
torcicollo ed il crampo dello scrivano oppure tic di diverso
tipo, tradizionalmente definiti come “disturbi psicogeni”,
vengono oggi associati a una disfunzione dei gangli della
base e curati con interventi biologici (tossina botulinica) o
psicologici (biofeedback)
Quasi tutte le malattie extrapiramidali, considerate una volta
come esclusive o prevalenti patologie del sistema motorio, si
associano anche a deficit cognitivo-comportamentali: ad
esempio nella malattia di Parkinson la depressione
costituisce spesso un sintomo che può anche precedere di
qualche anno l’esordio della malattia.
Disturbi emotivo-comportamentali a sintomatologia polimorfa si
associano a malattie neurologiche di diversa eziologia, sostenute da un
danno prevalentemente diffuso (come le sindromi demielinizzanti,
i traumi cranici, le demenze etc.),
oppure si possono presentare, in associazione o meno a disturbi
sensitivomotori, come sintomi di una lesione cerebrale focale (ad
esempio una depressione conseguente a una lesione vascolare
cerebrale, un comportamento ossessivo-compulsivo
associato ad una lesione dello striato ecc.), mimando
in tal modo un disturbo psichiatrico idiopatico.
Infine,è noto ormai da alcuni anni che anche malattie del sistema
nervoso periferico, come le malattie muscolari, le patologie
del motoneurone ed altre ancora, si possono associare a disturbi
“mentali”.
Approccio diagnostico e terapeutico ai disturbi del comportamento tipo
categoriale (centrato cioè sulla diagnosi e terapia di una
certa “categoria” nosografica),
Approccio di tipo dimensionale (ovvero rivolto alle “dimensioni”
psicopatologiche che compongono il quadro clinico di un paziente. Una
dimensione psicopatologica è definita da un cluster di segni e sintomi
altamente correlati tra loro).
Un insieme di dimensioni costituiscono uno spettro (ossessivo,
depressivo, bipolare, panico-agorafobico)
Nel campo neuropsichiatrico una valutazione di tipo dimensionale risulta
più appropriata e clinicamente utile di quella categoriale.
Per fare due esempi, i disturbi comportamentali
di una lesione temporale non possono venire
inquadrati in nessuna categoria diagnostica
oppure la valutazione dimensionale di un cluster
di sintomi serotonino-dipendenti (per esempio
impulsività e iperoralità) può guidare nella scelta
terapeutica (prescrizione di un serotoninergico)
molto più della sottostante diagnosi di demenza
frontale, nosograficamente corretta, ma poco
informativa sotto il profilo clinico-terapeutico.
DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA DEPRESSIONE
CATEGORIA
DIMENSIONE DEPRESSIONE
Depressione maggiore
umore depresso
Depressione minore
sentimenti di colpa
Depressione mascherata
insonnia
Depressione reattiva
suicidio
Etc.
perdita di peso
aggressività
apatia
etc.
DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA PSICOSI
CATEGORIA
DIMENSIONE DISTORSIONE
DELLA REALTA’
Schizofrenia
deliri
-paranoidea
sintomi paranoidei
-catatonica
sospettosità
-indifferenziata
eccitamento
Etc.
ostilità
grandiosità
allucinazioni
depersonalizzazione
disorganizzazione concettuale
Particolare attenzione si deve prestare alla possibilità di
confondere sintomi neuropsichiatrici con disturbi
somatici e viceversa.
Ad esempio la diminuzione di interessi, il rallentamento
psicomotorio,l’affaticabilità o la mancanza di energia, la
ridotta capacità di concentrazione, le alterazioni del
peso corporeo e del sonno, sono criteri diagnostici del
DSM per il disturbo depressivo, ma corrispondono
anche ai sintomi neurologici somatici del parkinsoniano,
del soggetto con sclerosi multipla o del paziente con
altre sindromi neurologiche.
ANAMNESI E VALUTAZIONE CLINICA
CONFRONTO TRA DISTURBI PSICHIATRICI PRIMARI
E SECONDARI AD ALTERAZIONI CEREBRALI
PSICHIATRICI
NEUROPSICHIATRICI
continuum
Dissoluzioni locali
ALTERAZIONI STRUTTURALI
E NEUROIMAGING FUNZIONALE
Pattern diffusi
Pattern focali
STORIA DI MALATTIA
relativamente lunga (cronica)
relativamente breve (acuta)
VISSUTO AFFETTIVO-COGNITIVO
appartenente a sé
estraneo a sè
COSCIENZA
Patologia dei livelli superiori della
integrazione
Disordine di un singolo o più processi
con parziale compromissione della
funzione integratrice della coscienza
NOSOGRAFIA DELLE PATOLOGIE E DELLE
SINDROMI NEUROPSICHIATRICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SINDROME FRONTALE
SINDROME APATICA
ANSIA
DOC
DEPRESSIONE
AGGRESSIVITA’
PSICOSI
STATO CONFUSIONALE
TRAUMI CRANICI
DEMENZE