Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 1 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
PREVENZIONE DELL’INFEZIONE PRECOCE DA STREPTOCOCCO DI GRUPPO B
NEL NEONATO E GESTIONE DELLE COLONIZZAZIONI BATTERICHE VAGINALI
ANTEPARTO
Rev. n.
0
Data
Causale
modifica
Prima
redazione
Redatto da:
Approvato da:
Validato da:
Dr. L. Pieragostini (Neonatologa)
Dr P. Saccucci (Ginecologo)
Dr. M. Meledandri (Microbiologo)
Dr.A. Pipan (Ginecologa)
Dr. L. Ligi (Neonatologa)
GO CIO
CIO
Il 14/12/2012
Il 20/12/2012
Il 17/01/2013
Distribuito il 19/02/2013
da archiviare nel capitolo 10.5
Destinatari
Medici e infermieri del reparto di
ginecologia-ostetricia
DSP-SPPR
Ostetrici
Dirigenti e tecnici (TLSB) MicrobiologiaVirologia
Medici e infermieri del reparto di
Neonatologia
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 2 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
INDICE
PREMESSA ......................................................................................................................................... 3
1. OBIETTIVO ................................................................................................................................. 4
2. SETTORI E PERSONALE COINVOLTO .................................................................................. 4
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI .................................................................................... 4
4. RESPONSABILITA’ E AUTORITA’ ......................................................................................... 5
5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO ...................................... 5
5.1.
Introduzione ................................................................................................................. 5
5.2.
Triage ........................................................................................................................... 6
5.3.
Gestione della paziente ................................................................................................ 6
6. ALLEGATI................................................................................................................................... 7
7. MATERIALI/DISPOSITIVI/ATTREZZATURE ........................................................................ 8
8. MODALITA’ E FASI DI APPLICAZIONE ................................................................................ 8
9. VERIFICA DI APPLICAZIONE E INDICATORI ..................................................................... 8
10.
RINTRACCIABILITA’ E CUSTODIA ................................................................................... 8
11.
RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI .............................................................. 8
12.
CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI .................................................................. 10
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 3 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
PREMESSA
All’inizio degli anni ’70 negli Stati Uniti emersero i primi dati che individuavano nello
Streptococco Beta emolitico di gruppo B (Streptococcus agalactiae), il principale responsabile di
gravi infezioni neonatali ad insorgenza precoce e tardiva, gravate da sequele che, in epoca
antecedente l’individuazione ed applicazione dei protocolli di profilassi intra-parto, portavano nel
50% dei casi a disabilità e morte neonatale.
Gli studi condotti da allora hanno permesso di stabilire che la prevalenza dell’infezione
nelle madri è del 10-30% circa nei paesi anglosassoni e del 17% in Italia, secondo uno studio di
popolazione condotto nel Nord Est (2), e che il germe colonizza l’apparato genitale e/o
gastroenterico della donna in gravidanza in modo intermittente durante i nove mesi. Essere quindi
portatrice del germe rappresenta il principale fattore di rischio materno per la trasmissione della
malattia al neonato; il contagio avviene per via verticale durante il passaggio attraverso il canale del
parto.
La malattia ha una manifestazione bimodale:
una forma precoce (entro sette giorni dalla nascita, ma soprattutto entro le prime 24 ore
di vita) che si presenta con sepsi, polmonite, distress respiratorio;
una forma tardiva (fino a tre mesi di vita) che si manifesta con meningite e conduce
spesso ad esiti permanenti.
E’ necessario precisare che le misure di profilassi riguardano la prevenzione della malattia
neonatale ad insorgenza precoce (early-onset) ma non sono efficaci nel prevenire l’eventuale
insorgenza di malattia ad esordio tardivo, che sembra essere causata da un particolare sierotipo
batterico la cui modalità di trasmissione non è ancora del tutto chiarita (1-2). L’applicazione delle
linee guida per l’antibioticoterapia intraparto in Canada ed USA ha portato ad una riduzione di
incidenza di infezione neonatale ad insorgenza precoce, che è passata da circa il 1,7 casi per 1000
nati vivi degli anni’90 allo 0,34- 0,35 casi per 1000 nati vivi del 2008 (4).
Dati relativi all’incidenza di tale infezione in Italia non sono presenti (2) nè esistono linee
guida ufficiali, tanto che nei diversi Centri Ospedalieri le procedura di identificazione e controllo
appaiono disomogenee e discordanti. Non vi sono altresì dati nazionali ed internazionali riguardanti
l’outcome neonatale in relazione a diversi schemi di profilassi materna effettuati a diverse epoche
gestazionali (2). Nel Novembre 2010, nelle Linee Guida sulla Gravidanza Fisiologica (3) pubblicate
su mandato del Ministero della Salute, appare per la prima volta la raccomandazione di screening
microbiologico delle gravide tramite prelievo vagino-rettale alla 35-37 settimana di gestazione per
l’identificazione delle donne colonizzate, anche se l’esame non rientra fra quelli in esenzione per la
tutela della maternità.
Con il declino delle infezioni da GBS dovuto all’implementazione di adeguati programmi di
screening e trattamento, si è andato evidenziando un consistente aumento di prevalenza delle
infezioni da enterobacteriacee che rappresentano attualmente la seconda causa di sepsi neonatale.
Le evidenze di letteratura indicano inoltre, tra i fattori di rischio per parto pretermine e rottura
prematura di membrane alle diverse epoche gestazionali, la presenza di uno stato di infezione
materna.
Esiste ampio consenso nel non sottoporre a trattamento antibiotico una pz con minaccia di parto
pretermine e membrane integre in assenza di infezione (33-34). Contrastanti e non di univoca
interpretazione sono invece le evidenze cliniche e scientifiche in merito all’outcome dei neonati la
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 4 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
cui madre abbia ricevuto terapia antibiotica empirica ad ampio spettro per colonizzazioni da
enterobatteri prima del parto a membrane rotte – sia a termine che pretermine . Il rischio del
trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro è di selezionare ceppi batterici resistenti o di
effettuare trattamenti non sufficienti ad eradicare il germe,
I diversi Autori lamentano la mancanza di studi clinici adeguati; da parte nostra, sottolineiamo
inoltre l’importanza di non generalizzare dati provenienti da contesti geografici ed epidemiologici
troppo dissimili.
1. OBIETTIVO
Obiettivi della presente procedura ospedaliera sono:
 l’individuazione di un percorso diagnostico e terapeutico condiviso tra gli operatori dell’UOC
Ginecologia ed Ostetricia e dell’UOC Neonatologia ed in linea con le più recenti linee guida
Europee ed Americane, in modo da prevenire l’infezione neonatale da GBS ad esordio precoce,
e limitare l’entità delle procedure diagnostiche invasive sul neonato
 la gestione della paziente gravida ricoverata per MPP, in presenza ed assenza di PROM, con
colonizzazione da enterobatteriacee.
2. SETTORI E PERSONALE COINVOLTO
UOC GINECOLOGIA ED OSTETRICIA: medici, infermieri, ostetriche
UOC NEONATOLOGIA: medici, infermieri
UOC MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA: biologi, medici, tecnici di laboratorio
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
CC
CDC
EG
ev
GBS
IAP
MPP
NEC
OT
pPROM
PROM
PS
TVR
UO
UOC
cartella clinica
Centers of Diseases and Control
epoca gestazionale
endovena
streptococco beta emolitico gruppo B
“intrapartum antibiotic prophylaxis” specifica per lo GBS
minaccia di parto pretermine
enterocolite necrotizzante
oltre termine (di gravidanza)
rottura prematura pretermine delle membrane
rottura pretermine delle membrane
Pronto Soccorso
tampone vagino rettale
Unità Operativa
Unità Operativa Complessa
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 5 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
4. RESPONSABILITA’ E AUTORITA’
Infermiere del PS in corso di triage
Inserimento nella CC del referto del TVR effettuato dalla paziente se effettuato oppure segnalazione
della sua mancata effettuazione
Medico di accettazione in corso di compilazione della CC
a) Convalidare il triage infermieristico e avviare le procedure come da algoritmi decisionali
(Allegati 4 e 5)
b) Compilare la “scheda anamnestica” generale (Allegato 1), in cui sono comunque individuati
alcuni dei fattori di rischio per colonizzazione da GBS, e inserirla nella CC
Medico ostetrico di guardia di sala parto - Medico di reparto di Ginecologia
Prescrizione TVR se necessario o di terapia in base al protocollo allegato (Allegato 3)
Ostetrica di reparto - Ostetrica di sala parto
Prelievo tampone vagino-rettale
Infermiere reparto - Infermiere Sala Parto
Somministrazione della terapia prescritta secondo protocollo (Allegati 3 e 5)
Medico di Neonatologia
Segnalazione in CC dell’anamnesi materna ed attivazione eventuali procedure diagnostiche sul
neonato
Medico / Biologo di laboratorio (Microbiologia e Virologia)
Ricezione e lavorazione es. colturali secondo standard di qualità (Allegato 6) e tempestiva
comunicazione degli esiti.
5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO
5.1. Introduzione
Dopo la prima pubblicazione negli Stati Uniti, frutto di collaborazione tra CDC , American College
Obstetrics and Gynecologists ed American Academy of Pediatricians, le linee guida per la
profilassi intrapartum della malattia da GBS neonatale early-onset (5-7) furono sottoposte a
successivo monitoraggio e revisioni (8-10), la più recente delle quali è del 2010 (1,16).
Ci si attiene, nella stesura del presente protocollo, ai dati ed alle considerazioni emerse dagli
studi dei citati microrganismi.
Per la definizione di caso si prevede un duplice approccio :
A. positività della madre a screening colturale in gravidanza, eseguito con TVR per ricerca
GBS a 35-37 settimane
B. madre con tampone non noto ma presenza di fattori di rischio al momento del ricovero che
qui ricordiamo (16,20):
 febbre in corso di travaglio ( => 38°C)
 rottura prolungata (> 18 ore) delle membrane
 Batteriuria da GBS (≥104 colonie cfu/ml)in qualsiasi periodo della gravidanza
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 6 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
 Precedenti nati con infezione invasiva da GBS
 prematurità (EG < 37 settimane)
L’approccio basato sulla presenza di fattori di rischio è in tutti gli studi risultato essere meno
efficace di quello colturale, identificando circa il 50% in meno di gravide a rischio (1,2,16)
Inoltre , ove l’esame colturale effettuato tempestivamente al ricovero desse esito negativo, anche in
caso di presenza di fattori di rischio, la profilassi non è da eseguire (1,16)
Al momento, poiché alla nostra struttura accedono gravide non sempre sottoposte a screening,
l’approccio utilizzato nel presente protocollo è combinato: fattori di rischio ed esito dell’esame
colturale, ove effettuato.
5.2. Triage
Al momento dell’accesso al PS è quindi possibile identificare la paziente che necessita di profilassi
antibiotica in base a:
- referto di TVR eseguito tra 35 e 37 settimana di gravidanza positivo per GBS
- referto di TVR positivo per altri germi
- paziente non sottoposta a screening microbiologico, ma in presenza dei fattori di rischio
elencati (Allegato 2)
5.3. Gestione della paziente
A seguito del triage si possono presentare le seguenti condizioni:
a. Paziente a termine/OT di gravidanza a membrane integre: Ricovero per espletamento del
parto
b. Paziente a termine /OT di gravidanza con membrane rotte . Ricovero per espletamento del
parto
c. Paziente con MPP a membrane integre. Ricovero per terapia e/o espletamento del parto
d. Paziente con MPP a membrane rotte. Ricovero per terapia ed espletamento del parto
e. Taglio cesareo programmato
a. Paziente a termine/OT, membrane integre . Ricovero per espletamento del parto (Allegato 4)
 Se il TVR eseguito in gravidanza è positivo, anche in caso di trattamento antibiotico
eseguito in precedenza è opportuna la IAP al momento della rottura delle membrane o ad
inizio travaglio.
 La madre con TVR sconosciuto o non eseguito in gravidanza deve effettuare la profilassi
solo in presenza di fattori di rischio
 Se il tampone è negativo non occorre la profilassi anche in presenza di fattori di rischio
(1,11).
 La positività per germi diversi dallo SGB NON necessita di trattamento antibiotico anche in
presenza di fattori di rischio.
b. Paziente a termine /OT, membrane rotte. Ricovero per espletamento del parto (Allegato 4)
La profilassi va effettuata immediatamente in caso di (25,32, 35. 36):
 Tampone positivo eseguito a 35-37 settimane e comunque entro le ultime 5 settimane
oppure
 Presenza di fattori di rischio (Allegato 2) e tampone sconosciuto
c. Paziente con MPP a membrane integre. Ricovero per terapia conservativa (Allegato 5)
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 7 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
La paziente necessita di ricovero in Reparto al fine di essere sottoposta a terapia tocolitica e
profilassi per la maturità polmonare (terapia conservativa). E’ molto frequente, in relazione alla
precocità dell’EG, che non sia stato effettuato lo screening per GBS.
 Se TVR negativo la IAP non è indicata
 Se TVR pos per GBS la IAP va avviata secondo schema solo in caso di progressione del
travaglio o di pPROM
 Se TVR sconosciuto o non effettuato esso deve essere immediatamente prelevato insieme
a campione per urinocoltura. In attesa del risultato, in presenza di attività contrattile deve
essere avviata idonea terapia antibiotica empirica ad ampio spettro (Allegato 5)
Appena noti i risultati del prelievo VR (72 ore)si prosegue come da protocollo:
tampone negativo per GBS → non necessità di terapia;
tampone positivo per GBS → la IAP va avviata secondo schema solo in caso di
progressione del travaglio o di pPROM;
se TV positivo per altri germi →non occorre terapia antibiotica
d. Paziente con MPP a membrane rotte (Allegato 5)
In tal caso è importante l’epoca gestazionale:
Si tenta comunque, a condizioni permittenti, la prosecuzione della gravidanza fino ad EG più idonea
per il feto:
TVR negativo per GBS: non necessità di profilassi specifica per GBS; se non già eseguito
va prelevato TV per ricerca altri germi ed in attesa dell’esito, va avviata antibioticoterapia
empirica (Allegato 5)(28-32); non indicate le associazioni con acido clavulanico per
possibile insorgenza di NEC nel prematuro (28,29).
TVR positivo per GBS: profilassi specifica durante la tocolisi, da proseguire fino al parto
se progressione del travaglio. In caso di successo della tocolisi, la IAP andrà comunque
ripetuta al momento del parto
Se TVR sconosciuto o non effettuato: in presenza di attività contrattile va eseguito
immediatamente il prelievo insieme ad urinocoltura; in attesa di risultato (72 ore) si pratica
terapia antibiotica empirica (35,36),(Allegato 5). Appena noti i risultati del prelievo VR si
prosegue come da protocollo (tampone e urinocoltura negative per GBS: non necessita di
terapia; tampone o urinocoltura positive per GBS, la IAP va avviata solo se vi è
progressione del travaglio o comunque al momento del parto;
tampone positivo per altri germi: si completa la terapia empirica in base all’antibiogramma
senza ulteriore terapia al momento del parto
e. Taglio cesareo programmato
In assenza di travaglio e a membrane integre non prevede mai la profilassi antibiotica, anche in
presenza di tampone positivo o altri fattori di rischio (1,16,19).
6. ALLEGATI
Allegato 1: Scheda anamnestica
Allegato 2: Fattori di rischio
Allegato 3: IAP: Profilassi materna intrapartum specifica per lo GBS (ev)
Allegato 4: Gravidanza a termine - Profilassi primaria dell’infezione neonatale precoce da
GBS
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 8 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
Allegato 5: Gravidanza pretermine - Profilassi primaria dell’infezione neonatale precoce da
GBS e da enterobatteriacee
Allegato 6: Procedura per la raccolta e la lavorazione del tampone vaginale per
Streptococco Gruppo B ed antibiogramma a clindamicina ed eritromicina
7. MATERIALI/DISPOSITIVI/ATTREZZATURE
Tamponi vaginali presso PS / Sala Parto / Reparto; materiali e strumentazioni del laboratorio di
Microbiologia-Virologia.
8. MODALITA’ E FASI DI APPLICAZIONE
Da adottare immediatamente, previa diffusione / notifica a tutti gli operatori interessati a cura del
Direttore UOC Ginecologia e del Direttore UO Neonatologia
9. VERIFICA DI APPLICAZIONE E INDICATORI
Indicatori utili a verificare la compliance all’applicazione della presente procedura sono:
A. indicatori di processo:
N donne da trattare (PROM, pPROM, GBS) trattate correttamente/ N TOT donne da
trattare
N donne da trattare (PROM, pPROM, GBS) non trattate correttamente/ N TOT donne
da trattare
B. indicatori di risultato:
N neonati infetti (I sett di vita)/ N TOT neonati di donne da trattare (per PROM o
pPROM o GBS) trattate correttamente
N neonati infetti (I sett di vita)/ N TOT neonati di donne da trattare (per PROM,
pPROM o GBS) non trattate correttamente
Gli indicatori sopra riportati saranno monitorati a cadenza annuale rispettivamente dalla UOC di
Ostetricia e Ginecologia e dalla UOC di Neonatologia.
10. RINTRACCIABILITA’ E CUSTODIA
La presente procedura è archiviata nel capitolo 10.5 dell’albero della qualità organizzativa
aziendale, nonchè sul sito aziendale CIO, entrambi con accesso tramite intranet.
11. RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI
1. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR. 2010;59 (RR10):1-32.
2. Istituto Superiore di Sanità. Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. A cura di
Roberta Creti 2011, ii, 69 p. Rapporti ISTISAN 11/7
3. Linea Guida Gravidanza Fisiologica . Aggiornamento 2011. Ministero della Salute
4. Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, et al. Evaluation of Universal Antenatal Screening for Group B
Streptococcus . N Eng J Med. 2009;360(25):2626-36.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Prevention of early-onset group B
streptococcal disease in newborns. Number 173,June 1996. Committee on Obstetric Practice. American College of
Obstetrics and Gynecologists. Int J Gynaecol 33. Obstet 1996;54:197–205.
6. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45(No. RR7).
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 9 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
8. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(No.
RR-11).
9. CDC. Trends in perinatal group B streptococcal disease—United States, 2000–2006. MMWR 2009;58:109–12.
10. CDC. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Group B Streptococcus,
2008. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2009. Available at
http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/gbs08.html.
11. Schrag SJ, Gorwitz R, Fultz-Butts K. , Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease Revised
guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002 ;51:1
12. De Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A et al. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical
transmission of group B streptococcus. Obstet Gynecol 1998; 91:112
13. Edwards MS, Nizet V, Baker CJ. Group B streptococcal infections. In : Group B Streptococcal Infections, 6th ed.,
Remington JS; Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006, p 403
14. Barber EL, Zhao G, Buhimschi IA, Illuzzi JL. Duration of intrapartum prophylaxis and concentration of penicillin
G in fetal serum at delivery. Obstet and Gynecol 2008; 112:265
15. Pacifici GM. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int J Clin Pharmacol Ther
2006; 44:57
16. J. Verani New guidelines for prevention of perinatal group B streptococcal disease. Estratti del Congresso SIN
sulle infezioni neonatali, Bologna 2011
17. J.Laprasert, K.Klein et al. Transplacental passage of vancomycin in noninfected term pregnant women. Obstet.
Gynaecol. 2007; 109:1105-1110
18. Muller , J. Mouton et al. Pharmacokiinetics of Clindamycin in pregnant women in the peripartum period.
Antimicrobic agents Chemother. 2010;54:2175-81
19. R. Ramus et al. Antibiotic chemoprophylaxis for GBS is not necessary with elective cesarean sectiona at term.
Am.J.Obst.Gynecol. 1999; 180 (suppl.): 85
20. S. Hakansson et al. GBS carriage in Sweden: a national study on risk factors for mother and infant colonisation.
Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008 ; 87: 50-8
21. Taylor-Robinsons D. The role of mycoplasma in pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,
2007;21:425-38
22. Kafetzis DA, Skevaki CLet al. Maternal genital colonisation with Ureplasma urealyticum promotes preterm
delivery: association of the respiratory colonisation of premature infants with chronic lung disease and increased
mortality. Clin Infect Dis, 2004;39:1113-22
23. Kirchner L, Helmer H et al. Amnionitis with Ureaplasma urealyticum or other microbes leads to increased
morbidity and prolonged hospitalization in very low birth weight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007
Sep;134(1):44-50
24. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal
infection. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health , Commissioned by the National
Institute for Health and Clinical Excellence. Draft for consultation, 3 January to 27 February 2012, 1-283
25. Marowitz A., CNM, Hunter H., SNM Management of Ruptured Membranes at term. J. Midwifery Womens
Health. 2004; 49(6) Elsevier Science, Inc.
26. Ross M.G., MD MPH , Eden R.D. Preterm Labor in Medscape 2011
27. Ross M.G., MD MPH, Smith C V Editor Management of preterm labor Medscape 2011
28. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP . Cochrane Database Syst. Rev 2010 Aug 4; (8): CD001058 Antibiotics for
preterm rupture of membranes.
29. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm
premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Jama 1997 Sep 24; 278 (12) : 989-95
30. Money D.M., MD, Dobson S., MD The prevention of early-onset Neonatal Group B Streptococcal Disease.
SOGC Clinical Practice Guidelines N° 149, Sept 2004
31. Mercer BM, Goldenberg RL, Das AF et al. What we have learned regarding antibiotic therapy for the reduction of
infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 2003 Jun; 27(3): 217-30
32. ACOG Committe Opinion No. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet
Gynecol. 2011 Apr; 117(4): 1019-27
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
I.O.1/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Pag. 10 di 16
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato e gestione delle colonizzazioni batteriche
vaginali anteparto
33. 33. Ovalle A.,Romero R.,Gomez R.,et al Antibiotic administration to patients with preterm labor and intact
membranes: is there a beneficial effect in patients with endocervical inflammation ? The J. of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine, Aug 2006; 19(8):453-464
34. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription
of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial.
Lancet. 2008 Oct 11;372(9646):1319-27. Epub 2008 Sep 17.
35. Singh K, Mercer B. Antibiotics after preterm premature rupture of the membranes. Clin Obstet and Gynecol, 54
(2), 344-350, 2011;
36. ACOG Practice Bullettin: Clinical Managment Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Premature rupture of
membranes. Vol. 109 (4), 2007.
12. CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI
Revisione ogni 5 anni ovvero quando ne emerga la necessità sulla base di nuove evidenze
scientifiche o su proposta di revisione che pervenga a livello aziendale
.
I.O. n. 39/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
RTI_0195
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 1
SCHEDA ANAMNESTICA
DATA ____ / _____ / ________
NOMINATIVO PAZIENTE…………………………………….…………………….…
 ANAMNESI REMOTA: DATI RILEVANTI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 STORIA OSTETRICA
GRAVIDANZE
PRECEDENTI
N………
ISG...……..
NATI VIVI……………..
□ Nato con infezione invasiva da GBS
□ Morte intrauterina
□ Profilassi anti -D
□ ………………………………………………………………….…
GRAVIDANZA
ATTUALE
□ UM……………………… □ EG …………………
□ indotta:………………………………
□ gruppo sanguigno
□ spontanea
Urinocoltura: data e referto
□TV □TVR: data e referto
Febbre
PROM
Profilassi con glucocorticoidi (data e N dosi)
Ecografie (rilievi patologici)
Alcol/farmaci/droghe
Firma del medico
_____________________________________
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 2
FATTORI DI RISCHIO
Febbre materna in travaglio (≥ 38° C)
PROM ≥ 18 ore
Prematurità ≤ 37 sett EG
Batteriuria da SGB in gravidanza (≥ 104 cfu/ml)
Precedente nato con infezione invasiva da SGB
Sospetto clinico di corionamnionite
Febbre materna in travaglio
Leucocitosi materna
Perdite maleodoranti
Sofficità e dolore uterino alla palpazione
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 3
IAP: PROFILASSI MATERNA INTRAPARTUM SPECIFICA PER LO GBS (EV)
 Penicillina G 5 milioni UI ev seguita da 2500000/3000000 UI /4 ore fino al parto
 Ampicillina 2 gr. ev seguita da 1 gr / 4 ore: alternativa validata
N.B. profilassi adeguata se somministrata a non meno di 4 ore dal parto
 Se “alto rischio di anafilassi” (→ orticaria o angioedema o distress respiratorio dopo 1 dose
di penicillina):
effettuare test di sensibilità del campione per eritromicina e clindamicina
Eritromicina: non consigliato, 20-30% di resistenze
Clindamicina 900 mg /8 ore (se test di sensibilità positivo)
(descritti rari casi di insorgenza di NEC nel prematuro)
 Se test di sensibilità negativo o sconosciuto:
Vancomicina 1 gr /12 ore fino al parto
N.B. la profilassi con tali antibiotici è comunque da considerarsi non completamente
protettiva (capacità di raggiungere livelli battericidi nella circolazione fetale molto limitata)
(17,18)
 Se sospetta corionamnionite associare:
Gentamicina 80 mg- 1,5 g /8 ore
N.B. IN CASO DI POSITIVITA’ PER GBS, I TRATTAMENTI IN EPOCHE ANTECEDENTI IL
TRAVAGLIO IN IZIALE NON SONO PROTETTIVI (quindi inutili)
Raccomandazioni concordate da ACOG, AAP, ACNM, AAFP, ASM:
Quando è indicata la IAP
Quando NON è indicata la IAP
§
1. Tutte le donne con * tamp. V-R POS per SBG nella
presente gravidanza (indipendentemente dalla eventuale terapia
effettuata in gravidanza)
2. Tutte le donne che, in assenza del risultato del tamp. V-R al
momento del parto, presentino i seguenti fattori di rischio:
Febbre materna (≥ 38°C) in prossimità del parto
Rottura delle membrane >18 ore
Parto pretermine <37sett (se tampone non disponibile)
*Batteriuria da GBS
(≥ 10000 cfu/ml) in gravidanza
Precedente nato con infezione invasiva da SBG
§
Tamp. V-R NEG a ≤ 5 sett
TC programmato in assenza di travaglio e a
membrane integre
(indipendentemente dai
fattori di rischio o EG)
Tamp. V-R POS ad una precedente gravidanza
(ma NEG alla gravidanza attuale)
Batteriuria da GBS a gravidanza preced. (ma
NEG alla gravid. attuale)
*IAP NON indicata se parto cesareo programmato, senza travaglio
a membrane integre (1,16,19).
Il timing ottimale di somministrazione della dose di antibiotico è di almeno 4 ore prima del parto (12-15)
poichè la caduta del n° di colonie pesenti nel L.A raggiunge il suo nadir dopo tre ore almeno dalla prima
somministrazione di antibiotico.
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 4
GRAVIDANZA A TERMINE
PROFILASSI PRIMARIA DELL’INFEZIONE PRECOCE DA GBS
TRATTARE (IAP da inizio travaglio o inizio rottura della membrane)
→ donne con TVR o urinocoltura pos per GBS (positività rilevata in qualsiasi EG), anche se già
trattate durante la gravidanza
→ donne con TVR sconosciuto ma con presenza di fattori di rischio (vd allegato 2)
NON TRATTARE
→ donne con TVR negativo per GBS, anche in presenza di fattori di rischio
→ donne, anche con TVR pos per SGB, che effettuano cesareo d’elezione senza travaglio e a
membrane integre
→ donne con TVR pos per germi diversi dallo GBS anche in presenza di fattori di rischio
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 5
GRAVIDANZA PRETERMINE
PROFILASSI PRIMARIA DELL’INFEZIONE NEONATALE PRECOCE
DA GBS E DA ENTEROBATTERIACEE (35, 36)
1) EG 34-37 settimane
→ a membrane integre NON è indicata terapia antibiotica se TVR NEG per GBS
→ se PROM è indicato l’espletamento del parto
→ se TVR pos per GBS o sconosciuto → IAP da inizio travaglio o inizio pPROM
2) EG 33-34 settimane
→ a membrane integre NON è indicata terapia antibiotica se TVR NEG per GBS
→ se PROM è indicato l’espletamento del parto (subordinato alla profilassi per la maturità
polmonare)
→ se TVR pos per GBS o sconosciuto → IAP da inizio travaglio o inizio pPROM
3) EG 24-33 settimane
→ TVR e urinocoltura all’ingresso se donna non indagata
→terapia conservativa: tocolisi + profilassi della maturità polmonare
→ se pPROM : terapia antibiotica empirica (35,36)
somministrazione ev per 48 ore:
Ampicillina 2 gr/ 4 ore + Eritromicina* 500 mg /6 ore
seguita da terapia orale per 5 giorni:
Amoxicillina 1 gr/ 8 ore + Eritromicina 250 mg/6 ore
*Eritromicina: come terapia empirica , trova giustificazione in base al riscontro
relativamente frequente di pazienti con colonizzazioni da Mycoplasmi ed Ureaplasmi
(possibili fattori eziopatogenetici /concause di pPROM (21-24))
Le donne con TVR o urinocoltura risultate pos per SGB dovranno comunque effettuare la
IAP al momento del parto; se questo avviene entro i 7 giorni di “terapia empirica”, questa dovrà
essere sostituita dalla IAP
Non indicate le associazioni con acido Clavulanico per possibile insorgenza di NEC nel
prematuro (28,29)
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013
Istruzione
Operativa
Istr.Op.
01/2013
Rev. n. 0
Data 17/01/2013
Allegato 6
PROCEDURA
PER LA RACCOLTA E LA LAVORAZIONE DEL TAMPONE VAGINALE PER
STREPTOCOCCO GRUPPO B ED ANTIBIOGRAMMA A CLINDAMICINA ED
ERITROMICINA
A. Procedura per la raccolta dei tamponi vaginali/rettali per streptococco gruppo B a 35-37
settimane di gravidanza (esame colturale)
Prelievo dell’introito vaginale e tratto inferiore della vagina , seguito da prelievo rettale ( cioè il tampone va
inserito all’interno dello sfintere anale): si può utilizzare lo stesso tampone o due diversi tamponi. Il prelievo
viene eseguito ambulatorialmente dal personale sanitario o dalla paziente stessa ( in tal caso deve essere stata
fornita appropriata informazione). Non è raccomandato il prelievo cervicale , nè è consigliato l’uso dello
speculum
Il prelievo deve essere conservato in apposito dispositivo per il trasporto privo di medium nutritivo. Sono
disponibili vari sistemi di trasporto (Amies o Stuart senza carbone; in ospedale sono gli usuali tamponi con
asta in plastica terreno di trasporto gel o “spugnetta”). In alternativa inviare tampone vaginale e tampone
rettale per ricerca Streptococco beta emolitico di gruppo b (S.agalactiae/GBS); per eventuali dettagli,
consultare il manuale prelievi della microbiologia.
L’etichettatura deve indicare chiaramente che i campioni sono destinati ad esame colturale per Streptococco
gruppo B .
B. Procedura per la lavorazione del campione/i da sottoporre ad esame colturale
1. Effettuare contestualmente:
a. una coltura diretta su Columbia CNA;
b. un arricchimento in LIM brodo o Todd-Hewitt brodo (secondo disponibilità in laboratorio).
2. Incubare 24 h in anaerobiosi.
3. Lettura coltura diretta su CNA:
a. se colonie sospette (emolisi) → identificazione (metodo Lancefield rapido o analisi proteomica
Maldi-TOF); se positivo → antibiogramma (Vitek2); eliminare contestualmente brodo di
arricchimento in quanto superfluo;
b. se colonie non sospette (no crescita o non emolisi) → effettuare subcoltura del brodo (1b) su CNA,
da incubare ulteriori 24 h in anaerobiosi; quindi, procedere nuovamente come nel punto 3a.
Tempo massimo di risposta (dalla presa in carico alla stampa del referto): 4 giorni, considerando
l’eventualità di rilevare colture “miste”.
L’accettazione dei tamponi (e la conseguente coltura) sono effettuate dal lunedì al sabato (8-20) e la
domenica (8-14).
Per la richiesta, usare il sistema DNweb.
C. Procedura per la raccolta dei tamponi vaginali/rettali per streptococco gruppo B in caso di
accesso urgente (parto) in pazienti (esame molecolare)
Procedura di prelievo, come nel caso dell’esame colturale a 35-37 settimane. UTILIZZARE, TUTTAVIA, IL
TAMPONE FLOCCATO COPAN E-SWAB.
Tempo massimo di risposta (dalla presa in carico alla stampa del referto): 2 ore, considerando eventuali
criticità nell’’estrazione dell’acido nucleico.
L’accettazione dei tamponi (e la conseguente lavorazione) sono effettuate dal lunedì al venerdì (8-18) –
sabato ( 8-14) .
Per la richiesta, usare modulistica cartacea (usuale carta intestata, con indicazione di “ricerca molecolare
GBS”).
I.O. n. 01/2013 da arc. Nel cap 10.5
Prevenzione dell’infezione precoce da streptococco di gruppo B del neonato
e gestione delle colonizzazioni batteriche vaginali anteparto
Rev. 0. x del 17/01/2013