Il carcinoma mammario
Università di Catania
Il carcinoma mammario
 Il tumore più frequente tra le
donne Europee e del Nord
America
 In Italia l’incidenza è di 28.000
casi l’anno in costante aumento
 La sua frequenza a 60 anni è
100 volte superiore che a 30
 Nelle regioni meridionali
dell’Italia la sua incidenza è
minore
Il carcinoma mammario
• Ogni 8 donne una è
colpita da questo male
• Sia pur raramente anche il
maschio può sviluppare un
carcinoma mammario
• La diagnosi precoce ha
migliorato la
sopravvivenza
Fattori di rischio
 Storia mestruale
 Storia riproduttiva
 Familiarità
Fattori di rischio
 Storia mestruale
 Storia riproduttiva
 Familiarità
• L’ovariectomia precoce riduce
il rischio neoplastico
• Il rischio neoplastico è
aumentato nei soggetti con
menarca precoce e menopausa
tardiva
• La somministrazione di
estrogeni dopo la menopausa
accresce il rischio neoplastico
• La stragrande maggioranza di
pazienti non ha fattori di rischio
identificati
Fattori di rischio
 Storia mestruale
 Storia riproduttiva
 Familiarità
• Le donne che hanno un figlio
dopo i 30 anni hanno un rischio
pari alle nullipare
• La gravidanza prima dei 18
anni riduce il rischio
neoplastico del 65%
• L’allattamento riduce in
maniera significativa il rischio
neoplastico
• L’utilizzo recente di
contraccettivi orali è fattore di
rischio
Fattori di rischio
 Storia mestruale
 Storia riproduttiva
 Familiarità
• Le donne con una parente di
primo grado affetta da cancro
mammario o da neoplasia
ginecologica hanno un aumento
del rischio
• La giovane età della parente o
la bilateralità della malattia
rappresentano ulteriore fattore
di rischio
• Precedenti interventi per
neoplasie della mammella o
tumori ginecologici
Fattori Ambientali
•
•
•
•
Radiazioni ionizzanti
Fumo di sigaretta
Prolungato uso di contraccettivi orali
Dieta ricca di grassi (specie in età
prepubere o puberale)
• Scarsa attività fisica (in giovani)
Fattori di rischio
• Obesità
postmenopausale
• Malattia fibrocistica
con iperplasia duttale
• Statura elevata
• Consumo di bevande
alcoliche
Fattori di rischio
Età
Carcinoma Mammario Ereditario
• Il 6 – 19% dei tumori ha carattere familiare
• Se la paziente presenta dati anamnestici
multipli positivi (età giovanile di insorgenza,
più di 3 parenti di 1^grado, tumori ovarici
associati) vi possono essere fattori genetici
associati
• L’8% dei tumori presenta fattori genetici
associati e costituisce esempio di malattia
neoplastica ereditaria
Sospetto di predisposizione genetica
• Famiglie con più di 2 casi di ca mammario e 1 o 2
all’ovaio
• Famiglie con più di 3 casi di ca mammario
diagnosticati prima dei 50 anni
• Coppie di sorelle con i seguenti tumori diagnosticati
prima dei 50 anni:
- entrambe tumore alla mammella
- entrambe tumore all’ovaio
- una con tumore alla mammella l’altra all’ovaio
Carcinoma Mammario Ereditario
• Mutazioni di BRCA1 e BRCA2 sono
responsabili dei 2/3 di ca ereditari
• Le mutazioni BRCA1 determinano un
incremento del rischio 42 volte
• Donne con BRCA1 hanno un rischio del 65%
di sviluppare tumore entro i 60anni e con
BRCA2 del 60% entro i 70
• BRCA2 si associa a ca mammella maschile
(6,3% entro i 70anni)
• BRCA1 è associata anche al ca ovarico
Nei Soggetti Con Probabilità
Maggiore Del 10%
• Mammografia dopo i 30-35 anni ogni
12 mesi
• Autopalpazione dopo i 20 anni ogni
mese
• Esame clinico ed ecografia mammaria
ogni 6 mesi
• Eco transvaginale e ca125 dopo i 35
anni ogni 12 mesi
Storia naturale
• Fase preclinica di 2-10 anni con una lesione
<1cm; è già possibile la diffusione a
distanza
• La disseminazione sistemica non sempre
passa per il filtro linfonodale
• Pazienti N- hanno nel 25% dei casi ripresa
della malattia
Storia naturale
• Il Ca mammario è malattia sistemica sin
dall’inizio
• La terapia locoregionale necessita di una
integrazione sistemica specie se vi è un
elevato rischio di micrometastasi
• L’eccessiva aggressività chirurgica è inutile
• Diagnosi precoce e screening nei soggetti a
rischio rappresentano l’unica strada
La mammella: struttura
• La mammella è costituita
da tessuto adiposo,
connettivo e da tessuto
ghiandolare
• Ricopre il grande pettorale
ed il dentato anteriore e si
prolunga fino al cavo
ascellare ove penetra
• Contrae rapporto con la
cute e con la fascia del
m.grande pettorale
La mammella: struttura
La mammella: i vasi linfatici
•
•
•
•
Plesso retroareolare
Linfonodi ascellari
Linfonodi di Rotter
Catena della
mammaria interna
• Linfonodi
sottoscapolari
La mammella: semeiotica
1.
CAPEZZOLO ED AREOLA
Qualsiasi modificazione notata può essere importante. Il capezzolo
può apparire retratto, introflesso, deviato oppure più sporgente del
controlaterale. Il capezzolo introflesso all’ epoca della pubertà non è
patologico.
a) SECREZIONI DEL CAPEZZOLO
SIEROSA
•
E’ uno dei primi segni di gravidanza
•
Può essere presente nel caso di un papilloma intraduttale
(tumore benigno)
EMATICA
•
Presenza di papilloma o carcinoma intraduttale (tumori maligni)
GIALLO-VERDE
•
Segno tipico della Mastopatia Fibrocistica (patologia benigna)
GALATTOSIMILE
•
Si osserva alla fine dell’ allattamento
•
Acromegalia
La mammella: semeiotica
ESAME OBIETTIVO
Ispezione in ambiente ben illuminato
PAZIENTE CORICATA CON LE BRACCIA DISTESE LUNGO I FIANCHI
ESAME COMPARATIVO TRA LE DUE MAMMELLE
 CAPEZZOLO

AREOLA

CUTE

MAMMELLA
Introflesso
Retratto
Deviato da un lato
Abnormemente eretto
Ulcerato
Alterazioni della pigmentazione
Presenza di ulcerazioni
Normale
Arrossata (processo infiammatorio)
Infossata, Edematosa (pelle a buccia d’ arancia - carcinoma)
Ulcerata (carcinoma)
Vene cutanee visibili
Tumefazione
Deformazione (carcinoma)
Aumento di volume (carcinoma)
Rimpicciolimento (scirro atrofico)
La mammella: semeiotica

PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’
ESAMINATORE
1.
2.
CON LE MANI APPOGGIATE SULLE
GINOCCHIA
CON LE BRACCIA SOLLEVATE
Allo scopo di osservare eventuali
retrazioni della cute e del
capezzolo
Accorgimenti tecnici
Nel caso di retrazione per avere
conferma è necessario far
chinare la
paziente in avanti allo scopo di
evitare che le mammelle
siano sostenute dalla parete
toracica.
La mammella: semeiotica

PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’ ESAMINATORE
PALPAZIONE
La mammella, che ricopre normalmente un’ area toracica che và dal II° al VI°
spazio intercostale e si estende verso l’ ascella con il suo processo caudato, và
palpata con delicatezza e metodo.
Delicatezza
- mano a piatto
Metodo
- il medico destrimane deve porsi alla destra della paziente
- esaminare per prima la mammella normale, per confronto
- mammella dx: metà mediale con la mano destra
metà laterale con la mano sinistra
- mammella sn: con la mano destra
La mammella: semeiotica
La mammella: semeiotica
ESPLORAZIONE ASCELLARE
Utile per la ricerca di linfonodi satelliti
Il medico deve:

porsi di fronte alla paziente

sostenere il braccio della paziente
(per rilasciare i muscoli pettorali)

esplorare il cavo ascellare a
paziente supina e poi seduta
Memento anatomico




Le regioni ascellari da esplorare
sono 4:
Apice
La parte laterale del muscolo
grande pettorale
La parte posteriore dello stesso
muscolo
Il muscolo sottoscapolare che
rappresenta la parete posteriore
dell’ ascella
Diagnosi
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoesame
Esame clinico
Mammografia
Ecografia
Duttogalattografia
Risonanza magnetica
Esame citologico
Biopsia percutanea Mammotome
Lesioni benigne
Mastopatia fibrocistica
• Cisti (da pochi millimetri ad alcuni centimetri ripiene di
liquido giallo-bruno), regrediscono dopo la menopausa
• Fibrosi focale dello stroma (lesione involutivo regressiva)
• Iperplasia fibroadenomatosa (simile al fibroadenoma senza
la netta demarcazione)
• Adenosi (proliferazione duttale ed acinare di difficile
differenziazione dal carcinoma), impone l’intervento
• Iperplasia duttale ed epiteliale tipica (aumento degli strati
cellulari a citoarchitettura conservata), impone
l’intervento
Tumori benigni
• Papilloma intraduttale (secrezione sieroematica
dal capezzolo, duttogalattografia)
• Fibroadenoma (donne giovani 15 – 25aa.,
duroelastica, a contorni bozzuti, mai dopo i 30aa.)
• Tumore filloide (ricorda il fibroadeoma ma ha
una crescita assai rapida), ne esistono forme
maligne
• Adenoma del capezzolo (la presenza di erosioni
ne rende difficile la differenziazione dal Paget)
Valutazione istopatologica
 Carcinoma duttale
infiltrante




Carcinoma lobulare
Carcinoma midollare
Malattia di Paget
Carcinoma
infiammatorio
Caratteristiche del tumore




Grado di anaplasia
Recettori ormonali
Multicentricità
Indice proliferativo Ki67
 Invasione vascolare
 Ploidia
 Fase S
mammella
mammella
Mammella
Il carcinoma mammario
mammella
Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA
MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia
Linfonodi negativi
Premenopausa
Fattori di
rischio
Postmenopausa
Linfonodi positivi
Premenopausa Postmenopausa
No fattori
di rischio
Chemioterapia
Tamoxifene
Chemioterapia
Tamoxifene
mammella
mammella
mammella
mammella
mammella
mammella
mammella