INFORMAZIONE
Nome del proprietario
* Con la sottocrizione del presente
modulo, il proprietario, come sopra
identificato, accetta espressamente di
farsi carico personalmente dei costi
relativi agli esami clinici richiesti ed
eseguiti da IDEXX, la quale provvederà
ad emettera relativa fattura a lui intestata.
Indirizzo e firma del proprietario, solo se intestatario della fattura
Indirizzo
IDEXX Vet·Med·Lab
C.A.P., località, provincia
IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Guglielmo Silva, 36
IT – 20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected] · www.idexx.it
Codice fiscale
Firma del proprietario *
Numero tel.
MICROBIOLOGIA
fattura al proprietario **
Dati dell’ animale
Codice a barre
56
cane
55
gatto
54
cavallo
53
bovino
52
volatile
maschio
femmina
51
50
Moduli per la consultazione.
castrato
Per l’invio dei campioni al nostro
laboratorio, vi preghiamo di fornirvi
mesi
anni
dei Moduli richiesta esami originali.
età:
altro:
Per favore, compilare qui.
nome:
Per favore, compilare qui.
49
48
47
46
MATERIALE
146
45
44
43
143
Tampone tracheale
42
41
141
Tampone nasale
40
39
139
Tampone auricolare
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
246
Esame batteriologico (aerobia)
245
Esame micologico
244
Chlamydia spp. (DNA) – PCR
243
Esame batteriologico (aerobia)
242
Esame micologico
241
Esame batteriologico (aerobia)
240
Esame micologico
239
Esame batteriologico (aerobia + lieviti)
238
Esame batteriologico (anaerobia) (otite media)
Ulteriori commenti / trattamenti eseguiti /
237
Esame micologico
sospetto clinico:
Profilo fertilità cavalla (batteriologia+micologia+citologia)
Per favore, compilare qui.
236
135
- vagina
235
134
- clitoride
133
- utero
233
Esame batteriologico (aerobia)
132
- cervice
232
Esame batteriologico (anaerobia)
131
- prepuzio
130
- pene
230
Esame micologico
128
Tampone de ferita
229
Esame batteriologico (aerobia)
Taylorella equigenitalis (CEM) (solo per cavalli)
(prestare attenzione ad usare il terreno di trasporto adatto)
(da utilizzarsi in caso di ferite molto profonde e/o necrotiche)
228
Esame batteriologico (anaerobia) (ad es. in caso di onichite
o ferite profonde soprattutto ferite da morso)
26
125
Tampone cutaneo
24
226
Esame micologico
225
Esame batteriologico (aerobia)
224
Esame micologico, solo per lieviti (ad es. Malassezia sp.)
(per la ricerca di dermatofiti inviare un raschiato cutaneo e/o del pelo)
23
122
Tampone rettale
21
20
19
18
Durata del disturbo:
Tampone vaginale/prepuziale
27
22
Data del prelievo:
Per favore, compilare qui.
136
28
25
FD
UNTERSUCHUNGEN
Tampone oculare (congiuntiva)
118
Tampone da altri siti
17
Per favore, compilare qui.
16
222
Esame batteriologico per germi fecali (v. Feci)
221
Esame batteriologico, solo per Salmonella
220
Esame micologico (lieviti)
219
Chlamydia spp. (DNA) – PCR (per volatili)
218
Esame batteriologico (aerobia)
217
Esame batteriologico (anaerobia)
216
Esame micologico
214
Esame batteriologico (aerobia)
212
Esame micologico (lieviti e dermatofiti)
15
14
114
Raschiato cutaneo/pelo
(si consiglia di fare il prelievo prima della disinfezione)
13
12
(si consiglia di fare il prelievo dopo disinfezione con alcool)
11
210
10
Ectoparassiti
09
08
07
06
05
103
04
ANTIMICOGRAMMA (possibile solo per lieviti)
L’antibiogramma viene eseguito automaticamente in caso di crescita di batteri patogeni
03
02
01
0
1
2
4
8
0
1
IT
Timbre dell‘ ambulatorie
A cura del laboratorio
IT057- 0114
58
57
** Dichiaro inoltre di avere preso visione
e di aver sottoscritto l’Informativa privacy
disponibile sul sito Internet www.idexx.it
e, a tale riguardo, acconsento ai sensi
dell’Articolo 23 del D. Lgs. n. 196/2003
all’elaborazione, archiviazione e trattamento dei miei dati personali da parte di
IDEXX Laboratories Italia S.r.l..
2
4
8
0
1
2
4
8
segue dietro
MATERIALE
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
ANALISI RICHIESTE
171
Urine
271
Esame batteriologico (aerobia) compresi conta dei germi e ricerca di sostanze inibitrici
170
- cistocentesi
270
Sedimento urinario
169
- con catetere
269
Urine chimico
168
- minzione spontanea
167
Latte (solo bovino)
267
Esame batteriologico e micologico
166
- del quarto ant. destro
165
- del quarto post. destro
164
- del quarto ant. sinistro
163
- del quarto post. sinistro
162
- latte prelevato da tutti i quarti
161
Versamento cavitario da
261
Esame batteriologico (aerobia)
160
- articolazione
260
Esame batteriologico (anaerobia) (significativo in aggiunta all’esame colturale per aerobi)
159
- torace
259
Esame micologico (in caso di sospetto di micosi sistemica)
158
- addome
157
Per favore, compilare qui.
56
55
54
155
Emocultura
255
Esame batteriologico (aerobia ed anaerobia) (lieviti compr.) (richiedere i contenitori per l’emocoltura al laboratorio)
154
Feci
254
Profilo diarrea C (solo per cani/gatti/furetti)
Esame batteriologico (batteri intestinali), esame micologico (semiquantitativo), esame parassitologico,
Giardia, Criptosporidi
53
52
251
51
Profilo diarrea E (solo per cani)
Esame batteriologico (batteri intestinali), esame micologico (semiquantitativo), esame parassitologico,
Giardia, Criptosporidi, elastasi
50
49
Profilo aggiuntivo (solo se associato ad un Profilo diarrea C/E)
48
P DF PS
47
Profilo Diarrea PCR Plus cane
Coronavirus enterico canino CECoV, Parvovirus canino 2 CPV-2, Cimurro CDV (qualitativo) Clostridium
perfringens Alfa-tossina gene (quantitativo), Clostridium perfringens Enterotossina gene (quantitativo)
46
45
P DF PS K
44
Profilo Diarrea PCR Plus gatto
Coronavirus felino FCoV, Parvovirus felino FPV, Tritrichomonas foetus, Clostridium perfringens Alfa-tossina
gene (quantitativo), Clostridium perfringens Enterotossina gene (quantitativo)
43
42
Batteriologia e Micologia
41
40
240
Germi fecali – Esame batteriologico per germi fecali + Micologia (semiquantitativo)
238
Esame batteriologico – solo per Salmonella
237
Clostridium perfringens – coltura quantitativo
236
Lieviti – coltura quantitativo
235
Chlamydia spp. (DNA) – PCR (volatili)
(Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli e per ogni specie altri germi di interesse veterinario)
39
38
37
36
35
Parassitologia
34
33
32
31
30
29
233
Conteggio delle uova secondo McMaster
232
Endoparassiti
231
Vermi polmonari – tecnica di Baermann
230
Criptosporidi (Ag) – ELISA
229
Giardia (Ag) – ELISA
Virus intestinali
28
27
26
25
24
227
Coronavirus (Ag) – Immunocromatografia (solo bovino)
226
Parvovirus (Ag) – Immunocr., EIA (solo cane, gatto)
225
Rotavirus (Ag) – Immunocromatografia
224
Virologia generale – microscopia elettronica
Altri esami coprologici
23
22
21
20
19
222
Elastasi – ELISA (solo per cani)
221
Assorbimento (ricerca di grassi, fibre ed amidi non digeriti)
MIK
Cyniclomyces guttulatus – microscopia (solo cane, gatto, coniglio, cavia, cincillà)
219
Sangue occulto (non somministrare carne durante i 3 giorni prima del prelievo)
216
Esame batteriologico (aerobia)
215
Esame batteriologico (anaerobia)
214
Esame micologico
213
MRS-Screening (Stafilococchi Meticillino-resistenti)
212
Altri esami:
18
17
16
116
Altri materiali:
15
Per favore, compilare qui.
14
13
113
Punto di prelievo:
12
Per favore, compilare qui.
Per favore, compilare qui.
11
10
110
09
Autovaccini
210
E. coli-autovaccino
Punto di prelievo:
209
Pseudomonas-autovaccino
208
Staphylococcus-autovaccino
207
Altro:
08
Per favore, compilare qui.
07
Per favore, compilare qui.
06
05
105
04
ANTIMICOGRAMMA (possibile solo per lieviti)
L’antibiogramma viene eseguito automaticamente in caso di crescita di batteri patogeni
03
02
01
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8