GULLIVER ENGLISH SUMMER 2015
MODULO DI ISCRIZIONE
Io sottoscritto/a_______________________________________________________________________
nato a____________________________________________________________________il___/___/___
residente a____________________________________________________________________________
in via__________________________________________________________________________n°_____
tel____________________fax____________________cell_____________________________________
tel. lavoro_____________________email___________________________________________________
in qualità di genitore o tutore di___________________________________________________________
nato/a a_______________________________________________________________il____/____/____
codice fiscale__________________________________________________________________________
residente a____________________________________________________________________________
in via__________________________________________________________________________n°_____
frequentante la classe_______della scuola____________________________di______________________
eventuali allergie/intolleranze e trattamenti medici in corso_______________________________________
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CHIEDO
di iscrivere mio/a figlio/a alla GULLIVER ENGLISH SUMMER 2015 che si terrà presso la Scuola Media di Carbonera
(TV) dal 24 agosto al 4 settembre 2015, organizzata dall’Ass. Sportiva Dilett. e Culturale Gulliver secondo le
modalità indicate nel foglio informativo in allegato, impegnandomi a rispettare le scadenze indicate nello stesso.
Data_______________
Firma__________________________________________
AUTORIZZO
l’ Associazione Sportiva Dilett. e Culturale Gulliver a realizzare e pubblicare ai sensi dell’art.96 Legge n. 633/1941
(Protezione del diritto di autore e di altri diritti concessi al suo esercizio) servizi fotografici a fini didattico-educativi
e di promozione pubblicitaria delle attività svolte dalla suddetta, attraverso l’utilizzazione dell’immagine.
Data_______________
Firma__________________________________________
AUTORIZZO
mio/a figlio/a _________________________________________________________a partecipare a eventuali
uscite organizzate dall’ Associazione Sportiva Dilett. e Culturale Gulliver durante la Gulliver English Summer 2015 di
Carbonera (TV).
Data_______________
Firma__________________________________________
A.S.D.C. “GULLIVER”
www.gullivertv.org - [email protected]