Prot:128_09/13 R
ALLEGATO N. 3 ALLA CONVENZIONE SANITARIA
PROCEDURA OPERATIVA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE DA
PARTE DELLA CENTRALE OPERATIVA RBM Salute S.p.A.
La Struttura Convenzionata eroga in favore degli Assistiti le prestazioni previste nel piano
sanitario degli stessi e ricomprese nell’Allegato sub n. 1, per le quali sia intervenuta espressa
autorizzazione preventiva da parte della Centrale Operativa.
La Struttura Convenzionata, al fine di erogare la prestazione richiesta dell’Assistito, dovrà
attendere che la Centrale Operativa, ricevuta la richiesta del singolo Assistito, ne abbia effettuato
la registrazione a sistema, previa acquisizione da parte del richiedente delle seguenti
informazioni:
- cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione
- numero di iscrizione
- recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione
- data della prestazione
- lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi o
presunta diagnosi, con esclusione delle ipotesi di ricovero e/o grande intervento.
Nell’ipotesi di ricovero e/o grande intervento, è altresì necessario che la Centrale Operativa
riceva dall’Assistito la prescrizione medica con i seguenti elementi:
- indicazione della prestazione da effettuare (richiesta di ricovero)
- diagnosi e/o quesito diagnostico.
La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista assicurativo,
accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati:
- l’anagrafica dell’interessato;
- lo “status” dell’Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva
dell’Assistito).
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La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura assicurativa, procede alla valutazione medico
della richiesta avanzata. In particolare, la Centrale Operativa effettua la preanalisi/analisi della
documentazione medica letta/trasmessa dall’Assistito a supporto della richiesta avanzata,
valutando, a titolo esemplificativo, l’inclusione della prestazione richiesta nel piano sanitario
dell’Assistito, i massimali residui, etc.
La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l’analisi medico-assicurativa, autorizza a
mezzo fax, o sms, o flusso web l’iscritto. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata,
l’iscritto, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l’autorizzazione ricevuta
dalla Centrale Operativa.
La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l’analisi medico-assicurativa, autorizza
altresì a mezzo fax o flusso web la Struttura convenzionata ad erogare la prestazione all’Assistito
in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte di RBM Salute, tramite
mandato di pagamento conferito a Previmedical-Servizi per Sanità Integrativa S.p.A., dando
evidenza di eventuali spese non previste dal piano sanitario.
Nell’ipotesi in cui la Struttura Convenzionata operi con un’équipe medica non convenzionata
(assistenza “mista”: diretta struttura, indiretta medici), la Centrale Operativa comunicherà la
presa in carico dei costi esclusivamente per la parte in convenzione, mentre i costi dell’équipe
medica saranno sostenuti direttamente dall’Assistito.
Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l’autorizzazione da parte della
Centrale Operativa, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, la Struttura Sanitaria
potrà essere contattata dalla Centrale Operativa, ovvero direttamente dall’Assistito; nel primo
caso, sarà cura della Centrale Operativa fornire all’assistito un’informativa telefonica, a mezzo
fax, e-mail o a mezzo sms della prenotazione effettuata.
A prestazione avvenuta, la Struttura Convenzionata emette fattura intestata all’Assistito,
esplicitando l’eventuale quota a carico dello stesso; provvede a farla controfirmare da
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quest’ultimo ed, entro 60 giorni dal termine della prestazione, la invia a RBM Salute in originale,
rilasciandone contestualmente copia all’Assistito.
La Struttura Convenzionata dovrà fornire evidenza, nell’ambito delle fatture da essa rilasciate,
del dettaglio delle singole prestazioni erogate e del numero dell’impegnativa contenuto nel fax di
autorizzazione. Nell’ipotesi di prestazioni diagnostiche e/o comunque di natura extraospedaliera,
la fattura dovrà essere accompagnata dal certificato medico che indichi la richiesta della
prestazione con diagnosi e/o quesito diagnostico.
Nell’ipotesi di ricovero e/o grande intervento alla fattura dovrà essere accompagnata la cartella
clinica, contenente anche l’anamnesi prossima e remota, nonché la lettera di impegno allegata al
fax di autorizzazione di RBM Salute debitamente sottoscritta dall’Assistito.
La trasmissione da parte della Struttura Convenzionata di tutta la documentazione sopra richiesta
nonché di espressa autorizzazione al pagamento diretto, sono condizioni indispensabili per il
pagamento da parte di RBM Salute delle prestazioni erogate.
La Centrale Operativa controlla il contenuto della documentazione ricevuta dalla Struttura
Convenzionata (completezza della stessa, congruità con i certificati e con le prestazioni
autorizzate, tariffari, etc.).
In caso di incongruità degli importi fatturati con il tariffario delle prestazioni, la Struttura
Convenzionata e la Centrale Operativa individuano una soluzione condivisa; su richiesta, la
Struttura Convenzionata potrà essere tenuta ad integrare o correggere la documentazione
prodotta.
Verificata la congruità della documentazione ricevuta dalla Struttura Convenzionata, la Centrale
Operativa provvede alla registrazione delle fatture nel proprio sistema gestionale, verificando la
corretta applicazione dei massimali di contratto, di polizza, le franchigie e gli scoperti.
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La Struttura Convenzionata riceverà da RBM Salute, tramite mandato di pagamento conferito a
Previmedical – Servizi per Sanità Integrativa S.p.A., la corresponsione degli importi dovuti entro
90 giorni dal ricevimento della fattura, completa della documentazione medica richiesta.
Preganziol, …/…/….
Modena, …/…/…
RBM Salute S.p.A.
LA STRUTTURA SANITARIA
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