Arcispedale S. Maria Nuova Dipartimento Ostetrico Ginecologico e Pediatrico Unità di Riabilitazione delle Gravi Disabilità Infantili dell’Età Evolutiva La chirurgia ortopedica funzionale Mini-guida per i genitori 1 A cura di: Maria Bozzo, Antonella Ovi, Silvia Sassi Università di Modena e Reggio Emilia – Corso di Laurea in Fisioterapia Con la collaborazione di: L. Coradazzi, A. Schneider, A. Maoret, M. Romei, G. Torelli, G. Bossi Unità di Riabilitazione delle Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva 2 l percorso chirurgico Per comprendere il significato di chirurgia ortopedica funzionale nella P.C.I. possiamo immaginare la situazione di un guidatore maldestro cui venga affidata un’automobile nuova. Sistema nervoso centrale Apparato locomotore Esperienza di guida 3 Nel corso della propria attività di guida egli finisce inevitabilmente per danneggiare progressivamente l’automobile ricevuta. Parcheggio Retro Dosso 4 Tuttavia nonostante i danni arrecati alla propria vettura il guidatore fa esperienza di guida e migliora le proprie capacità. Finalmente, sono quasi riuscito a parcheggiare! Mi sono fermato in tempo Rocce evitate 5 Esiste però un punto al di là del quale la macchina, a causa dei danneggiamenti subiti, diviene un progressivo ostacolo all’ulteriore miglioramento delle capacità del guidatore. Non serve a niente stare attenti, questa macchina è ormai un rottame! Diventa allora indispensabile riparare l’automobile per poter riprendere il viaggio. Finalmente posso ripartire! 6 os’è la chirurgia ortopedica funzionale? È UNO DEGLI STRUMENTI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO • • • • • La chirurgia ortopedica funzionale ha lo scopo di facilitare l’acquisizione o il miglioramento delle funzioni motorie, apportando modificazioni stabili all’apparato locomotore. Interviene sulle deformità dell’apparato muscolo scheletrico. Rappresenta una tappa nel trattamento interdisciplinare delle patologie motorie e disabilitanti P.C.I. Non ha come obiettivo quello di guarire la paralisi, ma di correggere deformità muscolo scheletriche e atteggiamenti posturali fissi che ostacolano l’acquisizione di nuove abilità. La risoluzione delle deformità è importante perché può aiutare ad alleviare o ad eliminare il dolore nei distretti interessati. Gli interventi chirurgici possono riguardare solo i muscoli ed i tendini, oppure l’osso. Gli interventi sulle parti molli (tendini, muscoli, legamenti, capsule, ecc) che si rendono inevitabilmente necessari nel corso del tempo, rientrano nella storia naturale della malattia in quanto, durante la crescita somatica, il muscolo contratto non si lascia allungare e finisce perciò per non crescere adeguatamente in lunghezza, in rapporto allo sviluppo compiuto dallo scheletro. Gli interventi “sull’osso” vengono eseguiti perché lo squilibrio muscolare protratto nel tempo ha portato ad una deformità scheletrica irreversibile. Per ciascun tipo di intervento, l’iter post-operatorio è fondamentale per consolidare i risultati dell’intervento. Il coinvolgimento della famiglia nel garantire l’attenta sorveglianza e il corretto posizionamento del bambino è parte integrante del progetto riabilitativo. 7 L’intervento chirurgico è un momento molto delicato nella storia del bambino con paralisi, la cui situazione di disagio e di fragilità rende necessaria una più attenta presa in carico. È perciò particolarmente importante che il bambino possa sentire vicino a sé i famigliari e gli altri portatori di cura, ai quali deve essere concesso di prenderlo in braccio , coccolarlo, riassettarne le posture, senza paura che queste azioni possano interferire con i risultati dell’intervento chirurgico 8 Gli interventi chirurgici solitamente necessitano di pochi giorni di degenza e non limitano in modo significativo le comuni attività della vita quotidiana, che possono e devono essere riprese al più presto adattando o fornendo gli ausili necessari. 9 hirurgia sulle parti Interventi sul ginocchio Allungamento dei muscoli flessori Consiste nell’allungare i muscoli situati posteriormente al ginocchio. Necessita di una immobilizzazione con gesso o con ginocchiera in stoffa per tre/quattro settimane. È consentita la ripresa del carico e della stazione eretta dal giorno successivo all’intervento per tempi progressivamente crescenti nel rispetto della sintomatologia dolorosa del bambino. Inoltre è consentito il cammino con uno schema adeguato al sistema di immobilizzazione. Gli obiettivi dell’intervento • ridurre l’atteggiamento in flessione del ginocchio. • migliorare il raddrizzamento del tronco in posizione seduta. • migliorare la capacità di carico sull’arto inferiore. • allungare il passo. • ridurre la fatica del cammino aumentando la resistenza complessiva. • prevenire l’evoluzione della deformità proteggendo altre stazioni articolari. • Proteggere la rotula da una eccessiva risalita. • diminuire l’entità del dolore. 10 Interventi sull’anca Allungamento dei muscoli adduttori e dell’ileopsoas Consiste nell’allungare i muscoli che tendono a chiudere (adduttori) o flettere (ileopsoas) le cosce. Non è necessaria l’immobilizzazione con gesso o ginocchiera. Nel caso in cui venga affrontato l’ileopsoas, che è un muscolo profondo, occorre utilizzare cautela nella mobizzazione dell’anca nei primi due tre giorni successivi all’intervento. In questo tipo di intervento è possibile la formazione di ematomi, per i quali è consigliabile l’uso di impacchi con ghiaccio all’inguine. Non è necessaria una medicazione quotidiana delle ferite chirurgiche, ma solo al bisogno (se la medicazione si sporca), salvo diverse indicazioni mediche. Gli obiettivi dell’intervento • • • • • contrastare l’adduzione delle cosce (adduttori) migliorare la dinamica del cammino riducendo l’interferenza sull’avanzamento dell’arto in sospensione (adduttori) aumentare la stabilità allargando la base di appoggio (adduttori) migliorare l’estensione dell’anca e di conseguenza favorire il raddrizzamento del tronco (ileopsoas) prevenire e contenere la sublussazione dell’anca e le possibili conseguenze sul bacino e rachide (adduttori, ileopsoas) È importante mantenere in condizioni di allungamento, con gli opportuni aggiustamenti posturali, i muscoli affrontati chirurgicamente. Questi due interventi vengono eseguiti spesso simultaneamente essendo la deformità più frequente nel bambino con paralisi in flesso adduzione degli arti inferiori. 11 osture consigliate Postura supina con sostegno sotto gli arti inferiori per mantenere in scarico i talloni (per distribuire l’appoggio ed evitare che il peso dell’intero arto inferiore gravi su una superficie limitata come il tallone). Per evitare tensione a livello della sede dell’intervento è consigliabile non flettere l’anca bruscamente. Postura supina con arti inferiori abdotti tramite l’interposizione di un cuscino tra le gambe. Questa posizione è importante per favorire la cicatrizzazione in allungamento dei muscoli trattati chirurgicamente. 12 Postura in decubito laterale con cuscino tra gli arti inferiori per impedire il conflitto tra le ginocchiere o i gessi. Utile favorire la postura sul fianco con un sostegno per il tronco come raffigurato. Questa postura è utile anche per alleviare il carico sul rachide Postura seduta sul bordo del letto o sulla sedia evitando pressioni alla radice della coscia o alla caviglia da parte del sistema di immobilizzazione. Evitare anche che gli arti stiano “a penzoloni”. 13 Le ginocchiere in stoffa e stecche possono scendere; alcuni accorgimenti possono aiutare a mantenerle in sede: ad esempio ricavare uno spessore arrotolando la calza. Quando scendono non vi è più corrispondenza tra il ginocchio e l’apertura anteriore della ginocchiera, che si trova in posizione più bassa. 14 Riposizionamento della ginocchiera. Per riposizionarla è necessaria la collaborazione di due operatori: uno che mantenga l’arto in estensione con presa sul ginocchio (per impedire che vada in flessione) l’altro che riassetti la ginocchiera. Adattamento del sistema di postura. L’irrigidimento degli arti inferiori tramite il sistema di immobilizzazione impone adattamenti al sistema di postura. Nell’immagine mostriamo un’asse applicato al sedile della carrozzina per sostenere gli arti inferiori. Un alternativa è la carrozzina con le pedane sollevabili. • Precauzione Evitare manovre brusche come: la flessione rapida dell’anca Evitare di tenere lo schienale a 90° nei primi giorni 15 Ripresa della stazione eretta con le ginocchiere o gesso. L’impostazione di tale postura è parte del trattamento fisioterapico. Tuttavia la stazione eretta è spendibile al domicilio nell’ambito delle variazioni posturali, così come gli spostamenti assistiti sono possibili in spazi limitati e protetti (i bagni). Interventi sul piede Allungamento del tendine d’achille Consiste nell’allungare con diverse tecniche chirurgiche il tendine del tricipite della sura, situato al di sopra del tallone, che è responsabile dell’atteggiamento in equinismo. Questo intervento richiede immobizzazione con gesso gamba piede per due/tre settimane. Allungamento del tibiale posteriore Il muscolo tibiale posteriore circonda il malleolo interno; la sua iperattività porta la punta del piede a deviare verso l’interno. Se viene affrontato singolarmente, non è necessario il gesso ma è sufficiente un bendaggio o il posizionamento in doccia o tutore. Allungamento dei muscoli peronei I muscoli peronei circondano il malleolo esterno: la loro iperattività porta il piede in eversione. Se questi muscoli vengono affrontati singolarmente non è necessario il gesso. Gli obiettivi dell’intervento • • • • • migliorare l’assetto del piede (tibiale, peronei, achille) migliorare la base di appoggio e quindi la stabilità (achille) contrastare la rotazione interna del piede (tibiale post) ridurre l’attrito al suolo nell’avanzamento (achille) contrastare l’eversione del piede (peronei) 16 osture consigliate Postura supina con rotolo sotto le caviglie, per mantenere in scarico i talloni e per evitare compressioni su una superficie ristretta. 17 Osservazione del gesso: è necessario sorvegliare il colorito e la temperatura delle dita del piede; inoltre è importante prestare attenzione alla risalita del piede all’interno del gesso, segnando con un pennarello il confine delle dita sull’ingessatura, in quanto se il tallone si spostasse dalla sua sede, l’attrito conseguente provocherebbe dolore e la formazione di piaghe da decubito. Postura seduta sul bordo del letto con arti inferiori in appoggio, evitando di tenerli a “penzoloni”, tale posizione, infatti, se mantenuta per tempi prolungati, può provocare la formazione di edemi. Postura eretta, è possibile una ripresa graduale del carico e della deambulazione per tempi progressivamente crescenti nel rispetto della tolleranza del dolore. 18 Questo opuscolo è il frutto dell’esperienza clinica di questi 20 anni di attività di chirurgia ortopedica funzionale e delle preziose informazioni raccolte dalle famiglie che hanno vissuto l’esperienza dell’intervento. Qualunque altro suggerimento utile per affrontare meglio le problematiche incontrate nella gestione dei bambini, potrà essere segnalato al personale competente e sarà occasione di ulteriore crescita professionale per tutti noi. 19 L’attività chirurgica viene svolta presso: • Ortopedia Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia referente Letizia Coradazzi 0522/295962 • Chirurgia Infantile Azienda Ospedaliera di Parma referente Giuliana Bossi 0521/702218 Per informazioni telefoniche: Unità di Riabilitazione delle Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva Terapiste: 0522/296771 Coord. Inf.: 0522/295962 Segreteria: 0522/296186 Lunedì Mercoledì 20 dalle ore 12.30 alle 13.30 dalle ore 16.30 alle 17.30
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