La gestione del
Rischio Clinico
attraverso la FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
I Principali Strumenti per la gestione
del Rischio clinico in sanità
PRINCIPALI STRUMENTI
- Scheda di segnalazione
degli incidenti
- Registrazione delle segnalazioni e
costituzione di un database
(Reclami e Contenziosi)
Reclami e
contenziosi
- Analisi dei dati e classificazione
delle cause (RCA)
- Farmacovigilanza
- Revisione ed analisi delle
Cartelle Cliniche
- FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis)
- Analisi delle SDO
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Che cos’è la FMEA
La FMEA è una tecnica previsionale,
previsionale sempre più utilizzata
in sanità, per valutare l’affidabilità dei processi.
FMEA è un acronimo :
Failure
Mode
and
Effect
Analysis
Una traduzione accettabile potrebbe essere:
Analisi dei possibili inconvenienti
e i loro effetti sul sistema
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I vantaggi della FMEA
Gli strumenti retrospettivi
Ulteriori vantaggi sono i
tempi e i costi
relativamente contenuti
La FMEA
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La legge di Murphy
« Se qualcosa può andar
male, lo farà. »
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La Gestione del Rischio
Il processo di gestione del rischio
si compone di varie fasi circolari:
Identificazione dei rischi
Trattamento dei rischi
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Monitoraggio
Valutazione dei rischi
Visione d’insieme delle varie fasi
applicative della FMEA
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I processi oggetto dell’analisi
del rischio clinico
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Identificare l’elenco dei
processi critici
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La definizione dell’Indice di
Rischio
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La valutazione della Gravità
dell’evento
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La valutazione della
probabilità di accadimento
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La rilvebilità dell’evento
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Come definire l’indice di
Rischio Clinico
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Matrice di prioritizzazione dei rischi
Gravità del danno
ALTO
5
4
3
2
BASSO
1
5
BASSO
10
15
20
Probabilità di accadimento
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25
ALTO
Come definire le priorità di
intervento
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Come definire un piano di
contenimento
PLAN
ACT
DO
CHECK
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Le varie fasi del piano di
contenimento (1)
2
1
Selezione dei
processi
3
Studio del
processo
Analisi dei rischi
4
5
Piani di
contenimento
Monitoraggio
1
Eventi per i quali
attuare la riduzione
dei rischi
1
2
3
ACT
PLAN
PRESIDIO
SUI RISULTATI
2
MONITORAGGIO
E CONTROLLO
CHECK
ATTUAZIONE
OPERATIVA
DO
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3
Diagnosi e
decisione: analisi
delle cause
18
Le varie fasi del piano di
contenimento (2)
2
1
Selezione dei
processi
MANCANO ANCORA
3
Studio del
processo
Analisi dei rischi
4
5
Piani di
contenimento
Monitoraggio
21 DIAPOSITIVE
ABBIATE PAZIENZA
1
2
4
ACT
3
PLAN
PRESIDIO
SUI RISULTATI
MONITORAGGIO
E CONTROLLO
Piano di lavoro
4
ATTUAZIONE
OPERATIVA
5
CHECK
DO
5
Verifica dell’Efficacia
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19
Il Monitoraggio
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Gli Steps del processo FMEA
Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team.
Costituire un diagramma del processo.
Brainstorm dei potenziali inconvenienti
Stima della gravità del danno
Stima della probabilità di accadimento
Stima della probabilità di rilevazione
Calcolo del Numro di Priorità del Rischio
Scelta degli inconvenienti prioritari
Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione
dell’inconveniente
Ridefinizione del processo
Analisi e test del nuovo processo
Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito
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Il brainstorming
Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è
una tecnica di creatività di gruppo per far emergere
idee volte alla risoluzione di un problema.
Sinteticamente consiste, dato un problema, nel
proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo
(anche strampalate o con poco senso apparente)
senza che nessuna di esse venga minimamente
censurata. La critica ed eventuale selezione interverrà
solo in un secondo tempo, quando la seduta di
brainstorming è finita.
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Il pensiero laterale
Quando ci troviamo di fronte ad un problema da
risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative:
affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo
diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale" .. o
come si usa dire, "aggirando l'ostacolo".
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L’attività creativa
Facile da dire, un po' più difficile da fare!
Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se
c'è, è forse la via più breve, ma non sempre c'è o è immediata e
questo ci mette nei pasticci.
Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il
problema. Significa compiere un'azione che apparentemente
non ha nulla a che vedere con la soluzione del problema, ma
che ha come risultato quello di spostare o annullare il problema
stesso. Da cui la soluzione viene da sè.
Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero
laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a
fianco appunto. In questo modo si può vedere il problema da
un'angolatura diversa e si aumentano le possibilità di azione.
"Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da
supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti,
anzi i presupposti iniziali limitano le possibilità di soluzione."
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LA DONNA VELATA.
Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo
confondendo le forme del suo viso ma permettendole una
respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui
muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina.
La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur
sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti
negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa è successo?
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Qualche aiuto
D. Si è trattato di un assassinio?
R. No.
D. La sua morte è stata accidentale?
R. Si.
D. I due individui hanno cercato di salvarla?
R. Si.
D. La donna è morta per annegamento?
R. No.
D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione?
R. Si.
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Facciamo una Pausa Caffé
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Versare l'acqua di fonte
all'interno della caldaia, fino a
che non abbia raggiunto un
livello di poco inferiore a quello
della valvola.
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Posizionare il filtro dentro
la caldaia con movimento
elegante e delicato.
ATTENZIONE: causa le
difficolta' oggettive
connesse si raccomanda
di far eseguire questa
operazione
esclusivamente a
operatori esperti e
qualificati.
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Riempire il filtro e
sistemare
adeguatamente il caffe'
col bordo del
cucchiaino.
ATTENZIONE:
non pressare mai il
caffe' col cucchiaio, ma
seguire le istruzioni
fornite nella slide
successiva.
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Sistemare il caffe' col bordo del
cucchiaino, fino ad ottenere una leggera
cupola. Questa permettera' di ottenere la
giusta pressatura del caffe' e la perfetta
aderenza dello stesso al filtro superiore
dopo l'avvitamento della vasca di
raccolta.
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Serrare saldamente la macchinetta
in modo da evitare fuoriuscite di
vapore e di acqua durante la sua
ascensione nell'anima.
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Accendere la fiamma e
posizionare il pomello di
regolazione del gas in prossimità
dell'erogazione minima. Questo
permette di arrivare ad una
bollitura regolare e ad un
passaggio lento ed uniforme
dell'acqua attraverso il caffe'.
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Attendere che il caffe'
fuoriesca producendo la
tipica schiumata, il
classico gorgoglio finale
e l'incomparabile aroma.
ATTENZIONE: spengere
il caffe' subito dopo la
schiumata per evitare
sgradevoli sentori di
bruciato.
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Girare il caffe' prima di
degustarlo, in modo da
omogeneizzare quello piu'
denso uscito per primo con
quello piu' leggero che
esce alla fine. Se questa
operazione e' poco
importante in una
macchinetta da uno, si
rivela fondamentale per
macchinette di maggior
capienza.
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Versare il caffe' all'interno della
tazzina precedentemente
preparata. Meglio se riscaldata.
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Degustare
voluttuosamente a brevi
sorsi la meravigliosa
bevanda preparata.
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ESISTE UN MODO
PER NON
COMMETTERE
ERRORI IN AMBITO
LAVORATIVO?
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