PODOLOGO
il
N.163
in medicina
RIVISTA TRIMESTRALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA PODOLOGI
L’Associazione
vince la battaglia
sulla deducibilità fiscale
Il 27 novembre a Milano
un incontro-dibattito
di grande interesse
Continua la lotta
all’abusivismo
VALORIZZAZIONE
DELLA PROFESSIONE:
AIP sempre più in prima linea
luglio/agosto/settembre 2010
PODOLOGO
il
in medicina
RIVISTA TRIMESTRALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA PODOLOGI
DIRETTORE RESPONSABILE
Mauro Montesi Presidente AIP
VICE DIRETTORE
Giovanni Pepè Presidente Onorario AIP
DIRETTORE SCIENTIFICO
Francesco Fallucca Docente di diabetologia della II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università “Sapienza” di Roma
VICE DIRETTORE SCIENTIFICO
Marco Cavallini Presidente del corso di laurea in Podologia, II Facoltà di Medicina e Chirurgia Università “Sapienza” di Roma
VICE DIRETTORE SCIENTIFICO
Antonio D’Amico Consigliere AIP
DIRETTORE EDITORIALE
Benedetto Leone Responsabile comunicazione
COORDINAMENTO EDITORIALE
Gianluca Scarlata Giornalista
ASSOCIAZIONE
ITALIANA
PODOLOGI
PRESIDENTE
Mauro Montesi
VICEPRESIDENTE
Arcangelo Marseglia
CONSIGLIO DIRETTIVO
Giovanni Antonacci, Takis Capitini,
Bruno Cordazzu, Marco Costantini,
Erica Forti, Arcangelo Marseglia,
Mauro Montesi, Linda Passaro,
Caterina Vajani, Edoardo Zucchi
(Rapp. Studenti)
COLLEGIO DEI PROBIVIRI
Isabella Bianco, Carlo Bruziches,
Catia Filippi, Stefano Mella,
Gerardo Russo
COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI
Valentina Mancini, Antonietta Meloni,
Ferruccio Montesi, Francesco Picarazzi,
Emanuela Secoli
COMITATO SCIENTIFICO
Joseph B. Addante - Alberto D’Ari - Arcangelo Marseglia - Fabio Moro - Francesco Papa - Guglielmo
Pranteda - Antonella Tammaro
COMUNICAZIONE
E RAPPORTI ISTITUZIONALI
Benedetto Leone
Abbonamento annuo: Euro 3,00 per gli associati Aip. I versamenti vanno effettuati tramite vaglia postale o assegno bancario
non trasferibile, intestato all’Istituto Podologico Italiano. Via dei Berio 91, 00155 Roma. Prezzo di Copertina: Euro 0,60. È
vietata la riproduzione anche parziale degli articoli senza autorizzazione. La responsabilità di quanto espresso negli articoli
firmati è esclusivamente degli autori. Manoscritti e foto, anche se non pubblicati, non si restituiscono. Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 17397 del 26 settembre 1978. Iscrizione al R.O.C. n.10606/2004.
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Roberto Mariani Medical Solution tel. (06) 68582187 - Sponsor Srl tel. (0423) 301771
EDITORIALE
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Editoriale
i siamo, si riparte. Dopo una lunga estate siamo ancora qui, carichi e pronti ad affrontare una nuova sfida che
si prospetta avvincente, ricca di fascino e, ce lo auguriamo, utile alla Podologia italiana. Con grande energia e
voglia di far bene ci mettiamo al lavoro con quella solerte abnegazione che ci contraddistingue da anni e certi,
come sempre, di un risultato positivo.
C
Editoriale
AIP
L’AIP vince la sua battaglia sulla deducibilità fiscale per le prestazioni podologiche .........6
Il Consiglio Direttivo di settembre............................................................................7
A Milano un incontro-dibattito aperto a tutti ............................................................10
AIP-Lotta all’abusivismo
L’Associazione nell’assidua lotta contro l’abusivismo..................................................8
Università
Conferenza permanente delle classi delle professioni sanitarie...................................11
Master di I° Livello “Gestione delle lesioni cutanee (Wound Care)”.............................11
Ricominciamo, dunque, con delle novità in serbo, ma allo stesso tempo con quello spirito di sempre. Il primo cambiamento
importante riguarda la veste grafica, abbiamo infatti deciso di dare un nuovo volto alla nostra e vostra rivista ufficiale, un
passo importante che ci proietta verso il futuro. È stata rinnovata anche la redazione in modo da trovare nuovi impulsi
con idee innovative. La rivista, che manterrà fermi i contenuti e ribadirà sempre con forza le nostre idee, avrà, da questo
numero un’uscita trimestrale e sarà rivolta come sempre a tutti i podologi associati e non, agli studenti, ma anche ai
medici interessati e ai rappresentanti delle massime istituzioni centrali e locali.
Il nostro auspicio, ma anche il nostro impegno, è che la più accreditata rivista scientifica dedicata alla salute del piede e
alla professione podologica faccia un ulteriore salto di qualità, tenendo ben saldi gli obiettivi di formazione ed informazione,
di stimolo alla ricerca e di difesa della professione, come già dal primo numero di oltre trent’anni fa (dicembre 1978)
abbiamo promesso ed anche, ne siamo sicuri, mantenuto.
Saranno Podologi ..............................................................................................12
Parlano i podologi
Intervista a Ferruccio Montesi...............................................................................13
Medicina
Traumi, calzature e terreni di gioco nel calcio moderno ............................................20
Trattamento osteopatico nei traumatismi del piede e della caviglia .............................26
Rivascolarizzazione con tecnica endovascolare nel piede diabetico ............................29
Ovviamente nel 2010 altre esigenze si presentano: il nuovo contesto sociale; le trasformazioni del Sistema Sanitario
Nazionale; le strategie che privilegiano il territorio; l’evoluzione delle professioni sanitarie; l’invecchiamento della popolazione; il forte impegno per la creazione degli ordini e degli albi, sono tutti fattori dei quali occorre tener conto per un
miglioramento che sia non soltanto formale, ma anche concreto e soprattutto utile ai colleghi.
Già da questo numero ci abbiamo provato. Ecco perché abbiamo voluto dare spazio agli interventi del XXV Congresso
Nazionale di Podologia, che ritroviamo nella parte scientifica adeguatamente valorizzata. Grande rilievo assume l’incontro-dibattito a Milano, il prossimo 27 novembre, in cui podologi associati e non, studenti, si daranno appuntamento per
avere notizie certe sulla normativa e fare il punto sui problemi in discussione. Nuove forze si uniscono alla nostra grande
famiglia, studenti universitari che iniziano il loro percorso professionale; dalla loro voce la testimonianza di questa prima
esperienza nella Podologia, proiettata per altro, come in molti altri paesi, nella podoiatria. Abbiamo poi messo nella giusta
evidenza un’altra grande vittoria dell’AIP. Basta leggere l’articolo sulla questione dell’esenzione dell’IVA sulle prestazioni
podologiche anche senza prescrizione medica. Ed altro, altro ancora.
In definitiva siamo pronti ad affrontare un altro anno denso di impegni e appuntamenti. Da parte nostra faremo ancora
meglio se i colleghi che ci leggono vorranno inviarci indicazioni, suggerimenti, richieste, certi che le esperienze di ognuno
costituiranno un contributo non indifferente al nostro programma di miglioramento.
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il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
AIP
AIP
L’Associazione Italiana Podologi ha fatto sentire la propria voce a tutela di tutti gli associati
Gianluca
Scarlata
Coordinatore
editoriale
L’AIP vince la sua battaglia
sulla deducibilità fiscale per le
prestazioni podologiche
’AIP vince la sua battaglia sulla deducibilità fiscale
per le prestazioni podologiche. Una piccola,
grande e, soprattutto, significativa vittoria da parte
dell’AIP sulla questione della deducibilità fiscale per le prestazioni podologiche anche senza prescrizione medica.
Sul Sole 24 Ore di inizio luglio era apparsa la notizia che
riportava come l’Agenzia delle Entrate, con “una circolare
dell’ultima ora” (Circ. nr. 39/E), ha subordinato alla prestazione medica la possibilità di detrarre dall’imposta lorda
un importo pari al 19% delle spese sostenute per le prestazioni rese da podologi. Sappiamo che la stessa Agenzia delle Entrate consente la detraibilità di tali spese
assoggettandole al rilascio della sola parcella o quietanza
da cui risulti la prestazione eseguita. Tale procedura è
contemplata nella documentazione prodotta dall’Agenzia
tra le Guide Fiscali Tab. 14 alla voce “Come si Documentano le Spese”. Ricordiamo che la detraibilità delle prestazioni del podologo, come delle altre professioni
sanitarie (fisioterapisti, infermieri, ostetriche, logopedisti
ecc.), è stata sancita dal collegato alla Finanziaria del
2000 dove è stata introdotta la deducibilità fiscale per le
cosiddette prestazioni di “assistenza specifica”. In merito
a ciò l’AIP ha fatto sentire la propria voce a tutela di tutti
gli associati ma anche dei contribuenti stessi, con una lettera forte e dettagliata indirizzata, oltre che all’Agenzia
delle Entrate, al Ministero della Salute. L’Associazione ha
avuto come positivo riscontro la pertinente e chiara nota
del Direttore Generale del Dipartimento delle Professioni Sanitarie
del Ministero della Salute. “Le prestazioni sanitarie rese dalle figure
professionali individuate dall’art. 3
del decreto del Ministero della Salute 29 marzo 200 l (tra cui anche
quella del podologo) rientrano tra
le prestazioni sanitarie detraibili,
L
purchè prescritte da un medico. Al riguardo – si legge
nella risposta del Ministero –, questa Amministrazione ritiene utile rappresentare che i decreti istitutivi delle predette professioni non sempre subordinano alla
prescrizione medica l’erogazione della prestazione. Per
stabilire se una determinata attività professionale è soggetta o meno a prescrizione medica, si dovrà, comunque,
far riferimento al relativo profilo professionale. Per tale ragione, il decreto interministeriale Salute-Economia e Finanze del 17 maggio 2002, all’art. l, non prevede più
l’obbligo della prescrizione medica ai fini dell‘esenzione
dall’imposta sul valore aggiunto. Pur consapevole della
complessità della situazione, questa Amministrazione non
può non rilevare che l’evoluzione delle professioni sanitarie
ha portato ad una progressiva autonomia ed assunzione
di responsabilità dirette, che mal si conciliano con una indicazione netta quale quella contenuta nella circolare di
cui trattasi”. La soddisfazione nelle parole del Presidente
dell’Associazione Italiana Podologi, Mauro Montesi:
“Siamo pienamente soddisfatti della risposta del Ministero
al quale rivolgiamo il più vivo ringraziamento. La nostra
associazione sostiene l’attività che i podologi svolgono
con autonomia e titolarità. Il nostro compito, inoltre, è tutelare non solo gli stessi specialisti del settore, ma i contribuenti e cittadini stessi. Con la circolare dell’Agenzia
delle Entrate avremmo avuto non solo una disparità di
trattamento fiscale, ma un’illegalità. Se un comune cittadino viene da noi con prescrizione medica il costo della
prestazione è detraibile, ma se viene in uno studio medico
“spontaneamente” per quale motivo non può detrarre le
spese sanitarie sostenute? Il contenuto della stessa circolare era in contrasto con quanto stabilito fino a questo
momento da precise norme legislative”. A dimostrazione
che l’impegno dell’AIP è di assoluto vantaggio per tutti i
podologi, quindi anche per i non iscritti all’Associazione.
A questi ultimi rivolgiamo solo un invito... a riflettere!
Dall’ultimo CD, che ha esaminato un ODG denso di argomenti
di rilievo, approvate decisioni di grande interesse per i soci
Il Consiglio Direttivo
di settembre
Benedetto
Leone
Responsabile
comunicazione AIP
La riunione del Consiglio Direttivo del 18 settembre ha visto la partecipazione, oltre che del Presidente Mauro Montesi,
anche del Presidente Onorario Giovanni Pepè, del Vice Presidente Arcangelo Marseglia e dei Consiglieri Bruno Cordazzu, Marco Costantini, Linda Passaro, Takis Capitini, Giovanni Antonacci, Erica Forti, Caterina Vajani, nonché del
rappresentante degli studenti Edoardo Zucchi.
l primo argomento all’ordine del giorno è stata la location del XXVI Congresso Nazionale di Podologia,
che si terrà tra aprile e maggio 2011.
L’AIP ha presentato alcune sedi tra le quali quelle della
Lombardia, del Piemonte, della Toscana e del Veneto.
L’attenzione del Consiglio Direttivo si è rivolta soprattutto a quelle di Milano e a quella di Firenze e, più in
particolare, del “Mugello”.
Si è deciso, a tal proposito, di procedere alle necessarie
verifiche. Altro punto di grande interesse è stato il Congresso Mondiale nel 2013, per il quale la FIP ha fortemente caldeggiato la sede di Roma e l’organizzazione
dell’AIP. È evidente che l’Associazione dovrà operare
un grosso sforzo e in tal senso i componenti del CD si
sono impegnati a collaborare con le strutture dell’AIP.
La discussione è stata poi aperta sulle nuove disposizioni concernenti l’ECM. In tal senso l’Associazione Italiana Podologi formulerà entro il 31 ottobre una lista di
workshop, i cui responsabili scientifici saranno Marseglia, Capitini e Antonacci.
Anche il restyling della rivista “Il Podologo in Medicina”
è stato al centro del dibattito. Il CD è stato anche informato sulle modifiche apportate in redazione con l’inserimento del giornalista Gianluca Scarlata.
È stata anche approvata la nuova veste grafica nonché
l’uscita trimestrale anziché bimestrale.
Come di consueto, l’Assemblea dei soci si terrà in occasione del Congresso annuale.
Di grande rilievo, invece, la decisione di organizzare a
Milano un incontro-dibattito aperto a tutti i podologi italiani, associati e non, nonché agli studenti dei corsi di
laurea in Podologia.
I
Mauro Montesi ha presieduto il CD
L’obiettivo è quello di diffondere la Podologia e soprattutto di rimuovere i vincoli e le criticità che si frappongono a un corretto svolgimento della professione,
nell’interesse del paziente.
Ciò soprattutto tenuto conto della scarsa sensibilità registrata a nord circa le opportunità che può offrire la
nostra professione, ma anche per verificare quali possono essere le iniziative più adeguate per combattere
ed eliminare l’abusivismo.
È stato annunciato anche un corso sulla sicurezza che
si terrà per metà a distanza e per metà residenziale.
Tale corso si dovrebbe svolgere entro il 2010 o al
massimo a gennaio 2011. Le ore di corso sono in totale 6 con il rilascio di 9 crediti ECM.
Quanto ai gruppi di studio scientifico, sarà il Direttivo a
darne l’avvio, pubblicando gli elaborati prodotti dai
componenti del Consiglio stesso e quindi visibili per
tutti i soci.
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
AIP - LOTTA ALL’ABUSIVISMO
AIP - LOTTA ALL’ABUSIVISMO
Sempre più casi eclatanti,
l’AIP continua la sua battaglia
Marco Croce
Legale AIP
L’Associazione nell’assidua
lotta contro l’abusivismo
erita di essere evidenziato in questa rivista, rivolta in primis ai Podologi, come sia forte e
continua l’attività di vigilanza dell’AIP in merito
al rispetto delle norme che disciplinano la professione
podologica e al ferreo contrasto dell’abusivismo.
L’AIP, infatti, svolge con perseveranza il proprio compito
di rappresentanza dei Podologi italiani - forte anche dell’espresso riconoscimento contenuto, da ultimo, nel D.M.
19.6.2006, nonché della personalità giuridica che le è
stata attribuita - tutelando la professione in tutte le sedi,
nazionali e locali, e adempie uno degli ambiti essenziali
della sua mission proprio attraverso la rilevazione di si-
M
Un esempio palese di abusivismo
tuazioni che possono integrare fattispecie di abuso nella
materia sanitaria podologica e nell’esercizio professionale.
Sono centinaia ogni anno gli interventi che vengono
sollecitati dall’Associazione nei confronti delle Istituzioni
di volta in volta individuate come competenti (Aziende
Sanitarie Locali e Assessorati Regionali, Nuclei Anti
Sofisticazioni, Ministero della Salute, Polizia Tributaria,
ecc.), affinché siano rimossi autentici e gravi di abusivismo, di cui sono protagonisti vari soggetti, i quali,
con informazioni ingannevoli o scorrette e in centri e
luoghi di eterogenea configurazione, propongono al
pubblico le loro “prestazioni” spacciandole per attività
podologica.
Si tratta, non di rado, di pedicure che scelgono di pubblicizzare accanto a tale denominazione, chiaramente afferente al settore artigianale, il termine “curativo”, oppure
di persone, semplicemente, sprovviste di qualsiasi mestiere oltre che di titolo abilitante, ovvero di altre figure
professionali, pur operanti in un ambito sanitario, che
sconfinano, però - senza poterlo fare - nel settore della
cura delle patologie podaliche, di chiara pertinenza del
podologo.
Non mancano fattispecie di parecchi “Centri”, sorti tutt’altro che in seno alle Università, che commercializzano
“Corsi” - o addirittura “Master” - riferiti direttamente e
specificamente alla “Podologia”.
Accade, in tutti questi casi, che l’AIP solleciti (anche più
volte) le Istituzioni ad esercitare la loro doverosa funzione
di vigilanza: a tutela innanzitutto dell’integrità psicofisica
delle persone.
La casistica da raccontare è molto varia, al punto, talora,
da suscitare stupore per la nociva fantasia con cui si
pone in essere la grossolana apparenza d’un luogo ove
si offrirebbero presunti “trattamenti” “terapeutici” attinenti
alla salute del piede.
Si va dalla situazione in cui un individuo prospetta lo svol-
gimento dell’attività di “callista”, a quella in cui si fa volontariamente confusione di ruoli e di esercizi professionali tra podologo e tecnico ortopedico, a quella in cui
un centro che si occupa di “Bellezza Globale” proponga
un “Corso” per “pedicure curativo” con tanto di insegnamento sul trattamento delle “ipercheratosi” e “ulcerazioni”.
Non mancano ipotesi ancora più singolari, che desterebbero ilarità, laddove non fossero, come invece sono,
gravi e inquietanti fenomeni di vera e propria offesa alla
professione.
In proposito, si consideri, tra gli altri, il caso qui di seguito
riportato. Una persona, in alcuni quartieri di Roma, offre
al pubblico le proprie prestazioni solo con numero di te-
lefonia mobile e il nome “Anna”, attribuendosi il titolo di
“Podologa” e dichiarando di eseguire “a domicilio” attività
di “Pedicure Curativo ed Estetico”: con tanto di tagliandini
verticali da staccare per portare con sé il numero di telefono cellulare!
In più, ogni tagliandino è stilizzato con un differente modello
di calzatura.
Si tratta, talora appunto in maniera perfino bizzarra, di numerosi esempi di abusivismo che attentano, sì, alla serietà
e alla dignità della professione, ma che, più ancora, mettono in pericolo la salute dei cittadini.
Da ciò l’importanza di un impegno costante, anche nelle
sedi politiche, per mantenere alta l’attenzione su un tema
così delicato.
Cambiano le normative ECM nel 2011
Il Ministro della Salute ha annunciato qualche tempo fa disposizioni sulle sanzioni per chi non rispetta le regole della nuova ECM. A
partire dal 2011 cambieranno anche le normative sull'Educazione Continua in Medicina.
Dopo il via libera del Consiglio dei Ministri all'Accordo Stato-Regioni del 5 novembre 2009, il sistema di educazione continua in
medicina potrà perfezionarsi con ulteriori provvedimenti attuativi: il regolamento del Comitato di Garanzia e il decreto sulle sanzioni.
A settembre hanno preso il via i confronti tra la Commissione e le parti sociali per la definizione degli incentivi alla formazione.
L'obbligo di aggiornamento vale anche per i liberi professionisti, ma è subordinato all'adozione di forme agevolative che tardano ad
arrivare e senza le quali l'ANMVI non considera vincolante il presunto obbligo.
L'Accordo ammette una serie di deroghe per i privati (dal numero dei crediti da conseguire alle forme di aggiornamento da seguire)
che non sono state definite. L’AIP continuerà a svolgere con impegno il ruolo di raccordo, ma allo stesso tempo sarà punto di riferimento per tutti i podologi italiani.
L’AIP richiama gli associati sull'importanza di costituire gruppi di studio.
L'Associazione rinnova verso i propri associati un maggiore impegno nelle iniziative di studio e ricerca, ci sono infatti delle patologie
invalidanti che richiedono una conoscenza approfondita e soprattutto analisi per trovare rimedi e cure innovative. In questi ultimi
anni si sono fatti grandi passi in avanti in materia di studio, grazie alle varie tecnologie e strumentazioni rese disponibili dall’industria,
serve però una più attenta sperimentazione per una corretta utilizzazione a favore dei pazienti.
In questo grande scenario il Consiglio Direttivo dell’AIP intende sollecitare i colleghi a formare gruppi dedicati alle rispettive aree di
interesse, si invitano quindi tutti i soci ad una maggiore riflessione e a individuare la materia specifica.
Sarà, poi, compito dell’Associazione formare gruppi omogenei, magari con l’inserimento di studenti del terzo anno, nominando un
responsabile e un referente.
Tanto si è fatto, ma tanto ancora è da fare per la conoscenza e lo sviluppo della Podologia Italiana. Vogliamo ribadire l’importanza
dei crediti ECM conseguiti, sarà poi l’AIP in seconda battuta ad aggiornare i crediti stessi del singolo professionista (tra interni ed
esterni), tenendolo sempre informato, e ad effettuare il controllo con il Ministero della Salute.
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
UNIVERSITÀ
AIP
Il prossimo 27 novembre podologi associati e non, studenti, tutti insieme per avere
notizie certe sulla normativa e fare il punto sui problemi in discussione
A Milano un incontro-dibattito
aperto a tutti
Benedetto
Leone
Responsabile
comunicazione AIP
’abusivismo e le misure per combatterlo; le criticità
dei corsi di Laurea anche in relazione all’esigenza di
un proficuo tirocinio; l’ormai indilazionabile inserimento nei LEA, almeno di alcune prestazioni podologiche; la modifica del profilo professionale, all’esame del
Parlamento; l’importanza dell’informatizzazione anche per
evitare i rischi di carattere penale; i temi da sviluppare
nel prossimo Congresso Nazionale e soprattutto l’organizzazione in Italia del Congresso FIP 2013, come sollecitato dalla stessa Federazione Internazionale; il ruolo
dei responsabili regionali AIP. Questi ed altri gli argomenti
che saranno al centro di un:
L
Nell’occasione, dopo le relazioni dei responsabili AIP, sarà
aperto un dibattito volto a conoscere il parere dei partecipanti sui vari temi in discussione.
Tenuto conto dell’importanza e della delicatezza degli
argomenti trattati per lo sviluppo della professione, l’AIP
ha deciso di invitare al meeting tutti i podologi, associati
e non, nonché gli studenti dei Corsi di Laurea in Podologia.
L’invito è rivolto ai professionisti e agli studenti di tutta
Italia, ma soprattutto a quanti ritengono indispensabile
avere notizie certe sulla normativa e fare il punto sui problemi in discussione.
INCONTRO-DIBATTITO
che si terrà a MILANO il 27 NOVEMBRE in una sede che verrà
successivamente comunicata.
Auguri Professore!
Portonovo di Ancona, 09-11 settembre 2010
Presidente Prof. Luigi Frati
Conferenza permanente delle
classi delle professioni sanitarie
nche quest’anno la conferenza permanente delle
classi di laurea delle professioni sanitarie si riunita
nello splendido scenario di Portonovo di Ancona
per eleggere le nuove commissioni nazionali.
I presenti eravamo il sottoscritto in qualità di coordinatore
del CdL in Podologia dell’Università di Catanzaro, Mauro
Montesi coordinatore della Sapienza di Roma, Daniele
Palla coordinatore del CdL in podologia dell’università di
Pisa e Marco Cavallini presidente CdL in podologia della
“Sapienza di Roma” sede AO Sant’Andrea.
In seguito alla elezione sono risultati:
Marco Cavallini, Presidente
Arcangelo Marseglia, Vicepresidente
Daniele Palla, Segretario
Mauro Monte, Consigliere.
I nuovi eletti faranno parte di diritto della Giunta della Conferenza Permanente delle Professioni Sanitarie per i prossimi 3 anni. In particolare, si tratta di una fase molto delicata
per il futuro dei corsi di Laurea delle professioni sanitarie
poiché in questi anni si dovrà pianificare e dare attuazione
A
Arcangelo
Marseglia
Vicepresidente AIP
ai nuovi ordinamenti
didattici previsti da
D.M. 270/2004.
Per quanto riguarda
la Podologia si tratterà di unificare in
un tronco comune
l’ordinamento didattico con il
corso di laurea in
Fisioterapia per il
primo anno per
poi creare un
corso di studi
indipendente.
Stessa procedura dovrà riguardare l’ordinamento didattico del biennio specialistico.
Il lavoro sarà complesso e delicato ma avremo, così,
modo di vigilare e di partecipare direttamente alla costruzione dei nuovi ordinamenti didattici.
MASTER DI I° LIVELLO “GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE (WOUND CARE)”
Direttore Prof. Marco Cavallini
La II Facoltà Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Roma “Sapienza” ha attivato per l’A.A. 2010-2011 il Master universitario di I livello in “Gestione delle
Lesione Cutanee” (Wound Care) presso la Facoltà stessa.
Il 18 agosto 2010 Elio Guzzanti ha compiuto 90 anni.
Di seguito la lettera che l’ex Ministro della Sanità ha mandato in risposta al Prof. Montesi
Requisiti di ammissione
Possono partecipare al Master coloro che sono in possesso di un titolo universitario appartenente ad una delle seguenti classi
di laurea
DENOMINAZIONE CLASSE DI LAUREA
Medicina e Chirurgia
Professioni sanitarie infermieristiche e professioni sanitarie ostetriche
Professioni sanitarie della riabilitazione
Scienze infermieristiche ed ostetriche
NUMERO CLASSE DI LAUREA
LM-41
SNT/1
SNT/2
SNT_SPEC/1
Per maggiori info http://www.uniroma1.it/studenti/laureati/master/bandi/13508.pdf
e sul portale del master http://w3.uniroma1.it/woundcare
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
PARLANO I PODOLOGI
UNIVERSITÀ
Matteo Mangiapia, alle soglie del terzo anno di Podologia presso la II Facoltà di Medicina
e Chirurgia dell’Università “Sapienza” di Roma, ha già le idee chiare sul suo domani
Gianluca
Scarlata
Saranno Podologi
Coordinatore
editoriale
"Da sempre l'AIP è in stretto contatto con la II Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università "Sapienza" di Roma, da dove escono i futuri
podologi. I legami con l'ambiente universitario sono ottimi, anzi si è creato con lo stesso un rapporto di collaborazione biunivoco e
proficuo che sul piano operativo si traduce principalmente nel tirocinio pratico che i giovani fanno presso l’Istituto Podologico. In questo
contesto vogliamo dar vita, all'interno della nostra rivista, a una nuova rubrica, nella quale facciamo parlare i futuri podologi. Infatti da
questo numero cominceranno le interviste agli studenti che si affacciano nel mondo della Podolgia. Dalle loro parole, impressioni, sogni,
suggerimenti e uno spaccato di vita di grande interesse per meglio capire quanti “saranno podologi".
l 21enne romano è alle soglie del terzo anno di Podologia presso la II Facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università Sapienza di Roma, ma già ha le idee
chiare sul suo domani.
I
D. Come ti è venuta la voglia di intraprendere questa professione?
R. Dopo aver frequentato un anno di Medicina con l’articolo 6 volevo rimanere nel campo dell’ortopedia, così
incuriosito ho cominciato a guardarmi intorno e ho scoperto il mondo della podologia.
D. Ti sei pentito della scelta?
R. Assolutamente no, anzi la consiglio a molti ragazzi.
Sono pienamente soddisfatto del percorso che sto compiendo, il Prof. Montesi è molto in gamba, ci segue da
vicino, dandoci ottimi consigli e fornendoci gli strumenti
del lavoro. Poi si è creata una “squadra” vincente di persone valide e affidabili.
D. I tuoi studi come proseguiranno?
R. Ovviamente c’è tanta strada da percorrere, so che dovrò
fare ancora tanta esperienza, ma ho voglia di fare. Ci vorranno
impegno, sacrificio e lavoro. In questo momento di formazione, però, bisogna rimanere con i piedi per terra, devo ancora maturare professionalmente parlando, poi si vedrà.
D. Cosa vedi nel tuo futuro?
R. Bè, ovviamente mi vedo podologo con un studio privato tutto mio, ma ripeto sono ancora giovane e c’è tanto
da fare, mi piacerebbe rimanere all’Istituto Podologico
dove sto svolgendo tirocinio proprio per cercare di imparare e migliorare.
D. Cosa ti affascina della professione?
R. Mi piace il contatto che si crea con il paziente fin dai
primi minuti, il lavoro quotidiano con tutte le sue sfaccettature e infine tutta la parte legata al laboratorio. Adoro,
infatti, la costruzione dei plantari.
D. Raccontaci un’esperienza che ti è rimasta impressa
R. Il cambiamento in un uomo di 45 anni attraverso l’uso
del plantare. Nel 1998 supinava, poi in tutti questi anni,
grazie al plantare e a un lavoro posturale, è riuscito a
cambiare il proprio assetto e oggi possiamo riscontrare
che prona.
D. Teoria e pratica quanto vanno di paripasso?
R. A 21 anni e alle soglie del mio terzo anno in podologia
posso dire che è fondamentale sapere la teoria, e tutte
quelle leggi sulla biomeccanica in particolare, prima di
andare sull’aspetto pratico. È anche bene avere una conoscenza allargata e non solo della propria materia. Ciò
non toglie che la parte pratica rimane quella operativa.
D. La figura del podologo è spesso vista non correttamente, che suggerimenti hai per cambiare
questa tendenza negativa?
R. C’è molto scetticismo e soprattutto ignoranza attorno ai podologi, la gente associa questa professione
a un qualunque callista e invece un podologo è molto
e tanto di più: prescrive e costruisce ortesi, fa trattamenti, diagnosi. L’AIP in questo caso ha fatto già molto
per cambiare questa visione errata, e molto sta ancora
facendo, ma penso che i podologi stessi debbano dare
alla gante input diversi, più se ne parla e meglio è.
Prima studente, poi podologo, in seguito membro del Consiglio Direttivo dell’AIP,
ora docente, Ferruccio Montesi ci racconta il suo percorso professionale,
i successi ma anche i vincoli che ha dovuto superare
“Auspico un’università dove
i giovani possano avere spazi adeguati
per la ricerca, didattica e tirocinio”
Gianluca
Scarlata
Coordinatore
editoriale
D. Come si è evoluta la sua professione?
R. Da quei primi anni di studio il
tempo è trascorso velocemente...
Sicuramente un’evoluzione così importante è data dal fatto che la professione che svolgo mi appassiona
e allo stesso tempo mi induce sempre ad aggiornamenti e miglioramenti, fatto molto importante in
quanto è solo così che si raggiungono obiettivi inaspettati e pieni di
soddisfazione. Poi guardando indietro ti domandi: “Ma quanto tempo
è passato?”. Quando vedevo colleghi più grandi che si davano da fare Dott. Montesi, Dott. Esposito, Dott.ssa Parodi, Dott.ssa Catarinozzi e le assistenti Silvia e Laura
per valorizzare questa professione,
corpo, noi svolgiamo un ruolo molto importante per
come per esempio lo stesso Presidente dell’AIP, Mauro
quanto
riguarda la postura, io ad esempio di quest’ulMontesi, o il compianto Vittorio Berardi, capivo che
tima ne ho fatto il mio primo indirizzo professionale. Ed
erano persone dalle quali ognuno della mia generazione
è proprio grazie alla continua evoluzione della nostra
poteva imparare. Posso perciò affermare in conclusione
professione che posso affermare che c’è sempre bisoche guardandomi alle spalle di strada ne ho fatta molta
gno
di aggiornarsi e migliorarsi.
ritenendomi soddisfatto, ma non ancora appagato.
D. C’è stata anche una parentesi nello sport, è
D. Attraverso un’esperienza quasi trentennale,
fondamentale il ruolo del podologo in alcune didunque, si può dire che ha raggiunto una piena
scipline, ci racconti la sua esperienza.
maturità professionale?
R. Mi ricordo quando fui contattato dalla Associazione
R. Posso sicuramente dire di averla raggiunta, ma non
Sportiva Roma, mi sembrava uno scherzo, ma poi fu
mi sento ancora appagato del tutto poiché la nostra protutto vero... mi presentai a Trigoria e il Dott Alicicco mi
fessione è in continua evoluzione, dunque non bisogna
spiegò quale fosse il mio ruolo, queste furono le sue
mai sentirsi completamente arrivati. Chi, qualche anno
parole:
“Tu devi venire una volta ogni due settimane,
fa, avrebbe mai immaginato che stimolando l’approccio
dare una controllata ai piedi dei giocatori che lo richieplantare avremmo avuto degli effetti a livello oculare,
dono e basta”. In quel momento capii quanta ignoranza
per dirne una, ma come anche tante altre parti del
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
PARLANO I PODOLOGI
COMUNICAZIONE COMMERCIALE
Uno studio tecnico sulla biomeccanica del piede, condotto dei laboratori
dell’azienda trevisana, ha portato alla realizzazione di una calzatura che grazie
alle sue peculiari caratteristiche è in grado di migliorare la deambulazione.
Sanagens S.p.A.
Via S. Antonino, 212 - 31100 - Treviso
tel. 0422 337111 - fax 0422 406222
e-mail: [email protected]
a Sanagens, azienda italiana leader europea nella produzione
di calzature fisiologiche, ha lanciato sul mercatola collezione
di calzature Buratto B-Action con caratteristiche tecniche
rivoluzionarie per attenuare i principali problemi dei piedi. Uno studio
tecnico sulla biomeccanica del piede, condotto dei laboratori Sanagens, ha portato alla realizzazione di una calzatura che grazie alle sue
peculiari caratteristiche è in grado di migliorare la deambulazione.
Il design della suola B-Action favorisce una corretta postura, stabilizza
la camminata e facilita il moto del passo (rotolamento).
La mescola bi-densità protegge il piede dalle asperità del suolo e aiuta a risolvere i problemi dovuti alle microvibrazioni.
Il profilo biodinamico riduce i picchi di pressione sull’avampiede migliorando la sensazione di benessere.
L
MAGGIORE STABILITÀ E MINOR FATICA
Il battistrada è studiato per accompagnare il naturale rotolamento del passo, dalla parte esterna del tallone fino al rinforzo
circolare situato in prossimità del primo metatarso, punto in cui la spinta è massima. L’angolo di appoggio biodinamico
e la mescola bi-densità minimizzano le microvibrazioni ed ammortizzano gli urti.
Il profilo ergonomico stabilizza il retropiede nella fase di rilassamento e conferisce un’energica propulsione che migliora
ed accentua la naturale spinta dell’avampiede. La forma maggiorata ed il doppio plantare estraibile conferiscono alla
calzatura un volume interno che può essere variato a seconda delle necessità.
Per la costruzione delle tomaie sono stati utilizzati i migliori pellami morbidi e naturali, materiali tecnici elasticizzati di ultima
generazione e fodere traspiranti ed antibatteriche. L’insieme di tutte queste qualità rendono il progetto B-Action una garanzia
di comfort per ogni esigenza.
BIODINAMICA DEI 4 MOVIMENTI
La nuova suola biodinamica che grazie alla speciale conformazione, favorisce il rotolamento del passo e riduce il carico
sull’avampiede. Il particolare angolo di appoggio biodinamico permette un corretto contatto del tallone al suolo e riduce
le vibrazioni che provocano i microtraumi alle articolazioni.
I primi due movimenti creano una fase più stabile
- Contatto: il particolare angolo di appoggio biodinamico e la speciale mescola elastica permettono un corretto contatto
del tallone al suolo e riducono le vibrazioni che provocano i microtraumi alle articolazioni.
- Rilassamento: L’ampia base della suola B-Action permette il totale appoggio del piede per una naturale stabilità.
I secondi due movimenti creano una fase piu’dinamica
- Irrigidimento: Durante questa fase la suola B-Action, anticipando la battuta, alleggerisce il carico dell’avampiede e
favorisce il naturale rotolamento.
- Propulsione: Il particolare profilo della suola B-Action e la rivoluzionaria mescola elastica creano un’energica propulsione
che accentua la naturale spinta dell’avampiede.
Il gabinetto podologico
ci fosse in ambito sportivo riguardo la nostra professione. Come si suol dire mi rimboccai le maniche e
piano piano feci capire a tutto lo staff quanto importante
fosse il ruolo del podologo (tanto è vero che invitai il
dott. Alicicco a presiedere una relazione durante un nostro congresso) e da quel momento divenni a tutti gli
effetti parte integrante dello staff sanitario pretendendo
di avere uno strumentario adatto. Non solo fui accontentato, ma fu la prima società sportiva ad avere apparecchiature podologiche ed un podologo stabile nello
staff. Ricordo ancora con grande soddisfazione le interviste del mister Capello che alla domanda se un giocatore con problemi ai piedi potesse farcela a giocare lui
rispondeva: “il nostro podologo ha dato l’ok”. E poi tutte
le soddisfazioni date dalla vittoria dello scudetto della
squadra giallorossa
D. Ladispoli, città importante a 40 km da Roma,
si è ingrandita molto dal punto di vista anagrafico
e territoriale, come svolge la sua giornata lavorativa anche in rapporto con il territorio?
R. Anche questa è stata una scommessa vinta. Sicuramente questa odierna non è la Ladispoli di 25 anni fa,
quando cominciai la mia attività. Ho investito tutto il mio
tempo e la mia professionalità in questa cittadina (con
una parentesi intera settimanale nello studio di Trastevere). Ho un’equipe fantastica, dai miei colleghi, alle mie
segretarie e credo che questo sia molto importante, nel
mio studio ho integrato più professionisti (considerando
che ho fatto della postura il mio primo indirizzo professionale come la dott.ssa Vera Parodi odontoiatra conosciuta durante un master in posturologia, la dott.ssa
Catarinozzi specialista in cranio-sacrale ed i miei colleghi
Stefano Esposito ed Alessio Papi. Di loro, posso dire,
Il gabinetto dentistico
che sono persone in gamba con cui trascorro giornate
interessanti sotto l’aspetto professionale, e riescono a
trasmettermi tanto entusiasmo).
Un grazie anche alle mie segretarie che riescono a mantenere un’eccellente organizzazione dello studio e poi,
in questo momento in cui abbiamo come ospiti i tirocinanti, l’ambiente è più stimolante per tutti. Sono molto
contento di quello che ho fatto in questa cittadina, sono
apprezzato e stimato dagli abitanti.
D. Come è visto, secondo la sua ottica, il ruolo del
podologo nel sistema sanitario?
R. L’Associazione ha svolto, e sta tuttora svolgendo, un
grandissimo lavoro. Un consiglio che mi sento di dare
al Presidente è di non abbandonare questi giovani
anche se alcuni colleghi, o pseudo tali, tentano di incantarli e fargli credere cose che in realtà non sono
vere, perciò dobbiamo cercare di essere più pazienti e
tolleranti. L’altro consiglio è rivolto al Presidente Montesi,
di vivere a lungo, primo per il legame affettivo e secondo
perché l’Associazione ha ancora bisogno di lui.
Il Dott. Papi durante un esame
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
PARLANO I PODOLOGI
Sala visite
D. Il ruolo dell’AIP è fondamentale, ci sono dei consigli che vuole dare all’Associazione?
R. L’abusivismo professionale è un fenomeno evidente
ed estremamente dannoso nei confronti della categoria.
Non ci si può considerare professionisti se non si rispettano le normative che tutelano la professione, soprattutto
se questa riguarda la sanità pubblica.
D. Non sempre i medici conoscono a fondo la nostra professione, che idea ha in proposito?
R. La categoria medica spesso non riconosce l’importanza della figura del podologo perché non adeguatamente informata sulla sua esistenza. Inoltre realtà i medici
stessi indirizzano i pazienti affetti da patologie podaliche
(sia distrettuali che sistemiche) a strutture inappropriate e
non idonee. Solo il podologo preparato può stabilire una
sinergia con questi finalizzata alla crescita professionale
di entrambi.
D. L’AIP sta combattendo una battaglia contro
l’abusivismo, quanto al suo territorio, qual è la percezione su questo fenomeno?
R. Il rapporto podologia/SSN non è sicuramente dei più
facili: da una parte la necessità della popolazione di poter
accedere ad adeguate cure podologiche in tutta Italia all’interno di cliniche ed ospedali convenzionati, dall’altra i
tagli sempre maggiori sulle spese sanitarie e la volontà di
alcune categorie mediche di non riconoscere al podologo
il ruolo fondamentale che gli spetta. Nonostante ciò le importanti esperienze che vivono alcuni colleghi inseriti all’interno di strutture ospedaliere sono la conferma della
necessità che nel Terzo Millennio il piede nella sua complessità non venga più sottovalutato dalle aziende sanitarie. Fondamentale è il ruolo dell’AIP che si impegna giorno
dopo giorno in questa battaglia soprattutto la sua sensibile
attenzione nei confronti della diffusione capillare della re-
altà podologica su tutto il territorio. Tanto si può fare ma
solo come categoria professionalmente preparata, aggiornata e competente.
D. A un giovane che sta intraprendendo questa carriera che consigli si sente di dare?
R. Su tutti di svolgere questa professione con amore,
passione e dedizione, facendo così sicuramente avrà
grandi soddisfazioni. Una volta finita l’università non sentirsi
arrivati poiché sarebbe l’errore più grande. Bisogna inoltre
avere un punto di riferimento verso chi in precedenza a
fatto di questa professione la sua scelta di vita, imparare
a rubare con gli occhi tutte le diverse tecniche di ogni
collega. E poi... sicuramente di non farsi incantare da facili
illusioni “poiché i giovani sono ingenui” e non sempre
pronti a seguire una linea e credere in quella e credere
fino in fondo anche perché se si è giunti ad avere una
laurea in Podologia dobbiamo pure riconoscere all’AIP i
suoi meriti.
D. Ci sono dei sogni nel cassetto, o per meglio dire
cosa c’è nel suo futuro?
R. Bella domanda. Sogni nel cassetto? Futuro? Sicuramente posso dire che per un anno ho frequentato a Barcellona un master sul piede dello sportivo rimanendo
molto affascinato dalla loro realtà, sotto l’aspetto scientifico non abbiamo niente da invidiare ma sicuramente l’organizzazione, le strutture, le possibilità che offrono a questi
ragazzi sono davvero invidiabili. Hanno laboratori, gabinetti
podologici, sale visita, etc. tutto a disposizione di ognuno
di loro. Sotto questo aspetto la Spagna ci insegna molto,
il Presidente lo diceva già tempo fa che era un esempio
da seguire. Se penso che le mie lezioni vengono svolte
in aule 5x5 ed il tirocinio presso gli studi accreditati, posso
tranquillamente dire che il mio sogno è quello di poter
avere un giorno a disposizione una università che possa
dare ai giovani studenti possibilità del genere.
Sala visite
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il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
MEDICINA
MEDICINA
Analisi critica degli infortuni e delle lesioni da sovraccarico del piede e dei segmenti
sovrastanti riportati durante la pratica del calcio sulle superfici di gioco artificiali nel calcio.
Angelo De Carli
Giuliano Esposito
Carlo Iorio
Andrea Ferretti
Traumi, calzature e terreni
di gioco nel calcio moderno
l calcio è senza dubbio lo sport più popolare e praticato nel mondo se si considera che vanta oltre duecento milioni di praticanti tra i quali quaranta milioni
di sesso femminile.
Parallelamente all’aumento del numero di praticanti si è
assistito ad un progressivo incremento del numero di infortuni e, di conseguenza, ad una lievitazione dei costi
sostenuti per le spese sanitarie.
Se si considera che una stima americana valuta il costo
medio di ogni singolo infortunio all’incirca in centocinquanta dollari e l’incidenza di infortuni è di un numero
che va da dieci a trentacinque su mille ore di pratica
sportiva, il tutto moltiplicato per duecento milioni di praticanti equivale ad una spesa sostenuta di circa trenta
miliardi di dollari per ogni anno.
Il NAIRS (National Athletic Injury Registration System) definisce l’infortunio come un evento che limita l’attività
sportiva almeno il giorno successivo all’insorgenza dello
stesso. L’infortunio è considerato minore se l’assenza dai
terreni di gioco va da 1 a 7 giorni, moderatamente grave
da 8 a 21 giorni, grave oltre i 21 giorni.
È necessario distinguere, nella traumatologia sportiva, le
lesioni acute, dovute ad un singolo evento traumatico in
grado di creare una lesione muscolo-tendinea od osteoarticolare, da quelle croniche, legate a microtraumi ripetuti nel tempo, che eccedono la capacità di
adattamento e di riparazione dei tessuti sui quali agiscono (lesioni da sovraccarico).
Dal 1999 la Commissione medica UEFA ha lanciato un
progetto di ricerca per diminuire il numero di infortuni
ed aumentare la sicurezza dei calciatori ricercando un
metodo valido per la raccolta dei dati (Injury Reporting
System) per gli studi epidemiologici sul calcio professionistico. Da questi studi sappiamo che gli infortuni sono
in proporzione più frequenti durante le competizioni e
che variano, anche sensibilmente, nei vari paesi europei,
I
con l’Olanda, l’Inghilterra, la Germania e la Spagna ai
primi posti, l’Italia nel mezzo ed il Portogallo, il Belgio e
la Francia agli ultimi posti di un’ipotetica classifica degli
infortuni. Un autore italiano ha descritto la tipologia degli
infortuni che occorrono durante una stagione in una
squadra di calcio di elevato livello: le lesioni muscolari
rappresentano il 30% degli infortuni, le contusioni il 28%,
le distorsioni articolari il 17% e le tendinopatie il 19%.
È importante ricordare che le casistiche di infortuni riportate in letteratura risentono notevolmente della metodica mediante la quale vengono raccolti i dati. Infatti
gli studi in cui vengono riportati i traumi registrati al pronto
soccorso di strutture ospedaliere rischiano probabilmente
di sottostimare i traumi minori che non richiedono esami
diagnostici urgenti e le lesioni croniche.
È opportuno, pertanto, riuscire ad uniformare le metodiche di investigazione epidemiologica, per cercare di
comprendere più a fondo la genesi dei traumi sportivi e
poter adeguatamente intervenire con provvedimenti preventivi. Le lesioni dello sport possono essere sostenute
da fattori cosiddetti intrinseci od individuali e fattori estrinseci od ambientali. Tra i fattori intrinseci sono da considerare l’età, il sesso, il somatotipo. Tra i fattori estrinseci
devono essere valutate le condizioni ambientali, l’equipaggiamento, le metodologie di allenamento e l’influenza
che i terreni di gioco hanno sull’incidenza di patologia
soprattutto degli arti inferiori (Figura 1).
In uno studio del 1985 Ferretti et al. avevano dimostrato
come i terreni di gioco ed il tipo di allenamenti svolti da
pallavolisti di elevato livello influenzassero in maniera significativa l’incidenza della tendinopatia dell’apparato
estensore nota come “ginocchio del saltatore o Jumper’s knee”. In particolare la percentuale di giocatori affetti da questa patologia era molto più elevata (37,5%)
se la maggior parte degli allenamenti si svolgeva su terreni di gioco molto duri come il cemento, rispetto a quelli
che avevano la fortuna di giocare su terreni più elastici
come il parquet (4,7%). Inoltre l’allenamento eccentrico
della capacità di salto mediante pliometria, provocava
una incidenza maggiore rispetto agli atleti che non utilizzavano tale metodica.
Recentemente si è assistito ad un notevole incremento
dell’utilizzo di terreni di gioco artificiali. Le motivazioni che
sostengono questo sviluppo possono essere riassunte
in pochi concetti:
• elevata resistenza all’usura ed ai fattori ambientali
• assenza di ristagno idrico
• facilità di manutenzione
• facilità del gesto atletico
Le ultime generazioni dei terreni sintetici sono state sottoposte a numerosi studi riguardanti l’efficienza della risposta ai fattori ambientali ed all’impatto che hanno
sull’atleta ed in particolare sulla “interfaccia” calzatura-terreno di gioco. L’elevata affidabilità raggiunta ha consentito
che non solo numerose squadre di club utilizzino i terreni
artificiali per gli allenamenti ma anche che tali terreni siano
impiegati in competizioni ufficiali di elevato livello.
Numerose sono le domande alle quali si è tentato di dare
una risposta mediante l’analisi dei lavori epidemiologici
riportati in letteratura.
Terreni artificiali vs naturali
In un articolo del 2006 Ekstrand analizza il rischio d’infortunio su due differenti terreni in uno studio prospettico
di due coorti. Dati significativi da segnalare sono la maggiore incidenza di lesioni muscolari dell’arto inferiore sui
terreni naturali e, di contro, la maggior frequenza di traumi
distorsivi della caviglia sui terreni artificiali. Una condizione
ideale tale da garantire una minore incidenza di lesioni
gravi sembrerebbe quella legata all'attività sportiva svolta
in allenamento e su terreno naturale.
Comunque l’autore conclude che non esistono evidenze
di rischio d’infortunio maggiore sui terreni artificiali ed invita a considerare con cautela il dato riguardante le distorsioni di caviglia in quanto basato su numeri
scarsamente rilevanti.
Meyers et al., in uno studio prospettico su incidenza, cause
e gravità delle lesioni negli atleti praticanti football americano in relazione al tipo di superficie di gioco impiegata,
afferma che è possibile osservare alcune differenze in relazione agli infortuni riportati. I terreni artificiali sono responsabili di un maggior numero di traumi lievi, provocati in
Figura 1. Differenti calzature attualmente utilizzate nel gioco del calcio
assenza di contrasto, di numerose abrasioni cutanee, di
un maggior numero di lesioni muscolari (dato contrastante
con il precedente studio), ed una maggiore incidenza di
infortuni occorsi con temperature elevate. I terreni naturali
hanno prodotto un numero maggiore di traumi gravi, di
traumi cranici, di traumi con lesioni neurologiche e di lesioni
legamentose. Gli Autori puntualizzano che i dati prodotti
con il loro studio sono riferiti solamente ad una popolazione
sportiva adolescenziale e ad un livello dilettantistico.
Lesioni in partita vs lesioni in allenamento
In due lavori che comparano l’incidenza, la natura e le
cause delle lesioni riportate sui differenti terreni di gioco in
calciatori inglesi, Fuller et al. hanno analizzato le differenze
osservate tra gli infortuni occorsi durante le partite e gli allenamenti. Gli Autori concludono che non esistono grossolane differenze negli infortuni riportati tra atleti di sesso
maschile e femminile. Sono comunque degni di nota i dati
che riguardano il maggior numero di lesioni acute in partita
e di lesioni croniche in allenamento, tenendo presente che
le lesioni croniche sono più rappresentate in allenamento
che in gara.
Tali dati non sono però comparabili con quelli di atleti professionisti ad elevato impegno poiché questi ultimi sono
spesso utilizzati in una stagione che può durare anche 11
mesi, mentre i soggetti dello studio giocavano un campionato della durata di soli 5 mesi.
Effetti delle condizioni climatiche sui traumi
In un’analisi condotta su diverse tipologie di football
(americano, gaelico, australiano, rugby, calcio), Orchard
attribuisce una rilevanza importante al rapporto tra ele21
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
MEDICINA
MEDICINA
vato attrito della calzatura con il terreno di gioco ed incidenza dei traumi. La frizione aumenta in caso di terreno
particolarmente duro, secco, in funzione del tipo e della
densità di erba, della lunghezza dei tacchetti e della relativa velocità del gioco.
L’autore ipotizza che interventi volti a ridurre l’attrito calzatura-superficie, come ad esempio innaffiamento del
campo ed elasticità del terreno, uso di tacchetti più corti,
possibilità di giocare durante la stagione invernale (con
terreni più scivolosi) potrebbero definitivamente ridurre
l’incidenza di infortuni nel football.
D’altronde anche Meyers et al. avevano già evidenziato
l’impatto delle elevate temperature e della bassa umidità
sull’interfaccia calzatura-terreno (specialmente su quello
artificiale) tali da causare una maggiore incidenza di
traumi sportivi.
In uno studio sugli infortuni occorsi a giocatori di football
delle high schools in California invece, Ramirez et al. evidenziano come ci sia un maggior tasso di lesioni riscontrate durante incontri disputati su superfici bagnate od
umide, in condizioni di nebbia ed in partite in notturna.
Tabella 1: Tratta da Villwock et al (2009), Am J Sports Med. Caratteristiche delle calzature valutate nello studio
Risposta delle differenti calzature sulle superfici
In uno studio condotto su modello robotico, Villwock et.
al. hanno comparato le prestazioni di 10 differenti tipi di
calzature (Tabella 1) in relazione alle forze trasmesse nel
contatto con i 4 differenti terreni di gioco (2 tipi di superfici artificiali e 2 manti erbosi naturali, per un totale di
40 combinazioni calzatura-superficie).
Gli Autori hanno riscontrato che la morfologia dei tacchetti
non influenza significativamente la rigidità rotatoria che la
calzatura offre nell’attrito con il terreno mentre le qualità
costruttive della tomaia influenzano maggiormente le prestazioni della calzatura all’interfaccia con il suolo. A conferma di tale dato gli Autori evidenziano come la “rotational
stiffness” di una calzatura costruita con una tomaia relativamente rigida sia significativamente maggiore di 6 tra gli
altri modelli, mentre, al contrario, una scarpa dotata di una
tomaia più morbida, fornisca dei dati di rigidità rotatoria
decisamente migliori rispetto ad altri 5 modelli di calzature.
L’attrito offerto è decisamente minore solo quando la lunghezza dei tacchetti scende al di sotto dei 7 mm., come
ad esempio nelle scarpe utilizzate per il calcetto. È comunque dimostrato nello studio che il picco di forza e la rigidità
rotatoria sono più elevati sui terreni artificiali (Figura 2).
Un’analisi biomeccanica su terreno sintetico ha valutato
i valori pressori esercitati sulla regione plantare di calciatori valutati mediante percorsi di agilità prestabiliti ed in
relazione a differenti tipologie di tacchetti. In base a questo studio una calzatura tipo calcetto sembrerebbe la
meno gravata da condizioni di sovraccarico dell’avampiede specie se associata ad un sistema di ammortizzamento dell'intersuola. Gli Autori ipotizzano che tale
sistema potrebbe ridurre l'incidenza delle fratture metatarsali da stress.
Figura 2: Tratta da Villwock et al (2009), Am J Sports Med. Dispositivo utilizzato dagli Autori per valutare le risposte biomeccaniche
di differenti calzature con i terreni di gioco naturali e sintetici
Influenza delle superfici sul gesto tecnico
Alcuni autori svedesi hanno raccolto, mediante una video
analisi del gesto sportivo ed un questionario distribuito agli
atleti (93 calciatori di cui 72 maschi e 21 femmine della
massima serie svedese), i dati che riguardano l’influenza
dei terreni di gioco sulla distanza percorsa durante una
partita dai calciatori e sul numero dei passaggi.
In conclusione le attività di corsa e le caratteristiche tecniche sono risultate simili durante gli incontri svolti su erba
artificiale o naturale. Comunque un minor numero di tackles scivolati ed un maggior numero di passaggi corti (<
10 m) vengono eseguiti su sintetico; quest’ultimo dato in
particolare è correlato al numero decisamente più elevato
di passaggi eseguiti a centrocampo su terreno artificiale,
mentre non è stata riscontrata una grande differenza riguardo il buon esito dei passaggi stessi. I maschi che giocavano regolarmente su manto erboso, come anche quelli
abituati a giocare sul sintetico, avevano riferito di una maggior difficoltà nella corsa senza palla, un dispendio energetico più elevato ed una maggiore sensazione di
discomfort nel sostenere l’incontro su terreno artificiale,
differenze queste che non sono state evidenziate dal campione femminile. Gli Autori ipotizzano inoltre che da questi
dati si può dedurre che superfici artificiali potrebbero influire
sullo stile di gioco, con un maggior possesso palla ed una
fase difensiva meno aggressiva rispetto a quello adottato
in un match giocato su manto erboso naturale.
Anche se a tutt’oggi non risultano evidenze decisamente
a favore dell’uno o dell’altro terreno di gioco, devono essere fatte le seguenti considerazioni:
- I terreni di gioco sono attualmente in continua evoluzione
e le ultime tendenze parlano di tappeti erbosi naturali
rinforzati, cioè manti naturali che convivono con terreni
artificiali. Le casistiche di alcuni lavori sono state raccolte
con terreni di gioco di generazioni meno evolute e comunque con caratteristiche differenti l’uno dall’altro, cosa
che li rende difficilmente comparabili tra di loro.
- Mentre nelle casistiche epidemiologiche sono più facilmente riportate le lesioni acute, qualche incertezza
rimane sulla reale incidenza delle complesse lesioni da
sovraccarico, per le quali probabilmente sarà necessario un periodo di monitoraggio più lungo.
- Ancora meno noti sono gli effetti dei differenti terreni
sugli atleti in accrescimento. L’impatto è sicuramente
importante se si pensa che ormai molte scuole calcio,
per questioni di praticità, allenano i settori giovanili su
terreni sintetici.
- Molto difficile è dimostrare, inoltre, quali possono essere gli effetti delle frequenti variazioni, tra allenamento
e gara, dei terreni di gioco: probabilmente questi passaggi potrebbero accrescere l’incidenza delle lesioni
da sovraccarico, ossee e tendinee.
- Se probabilmente oggi non ci sono dubbi che un terreno di gioco in erba naturale in perfette condizioni
rappresenti il gold standard per la pratica del football,
non ci sono neanche dubbi che un ottimo terreno artificiale possa essere talora molto migliore di un campo
in erba naturale non curato od in cattive condizioni climatiche con terreno irregolare o fangoso, come
spesso accade nelle serie minori.
- La rilevazione e l’analisi degli studi epidemiologici è infine di grande importanza perché l’osservazione delle
patologie e delle condizioni in cui si verificano può portare a variazioni nella preparazione, nell’abbigliamento,
nei regolamenti di gioco e nelle caratteristiche dei terreni che si riflettono significativamente sull’incidenza
dei traumi sportivi.
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luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
MEDICINA
Bibliografia
1.Volpi P., Melegati G., Tornese D., Bandi M., (2004) “Muscle strain
in soccer: a five-year survey of an Italian major league team”,
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, Sep; 12 (5), pp. 482-5.
2.Ferretti A., Puddu. G., Mariani P.P., Neri M., (1985) “The natural
history of jumper’s knee. Patellar or quadriceps tendonitis”, International Orthopaedics (SICOT), 8, pp. 239-242.
3.Ekstrand J., Timpka T., Hägglund M., (2006), “Risk of injury in
elite football played on artificial turf versus natural grass: a prospective two-cohort study”, Br J Sports Med 40, pp. 975-980.
4.Meyers M. M., Barnhill B.S., (2004), “Incidence, causes, and severity of high school football injuries on fieldturf versus natural
grass - A 5-year prospective study”, Am J Sports Med. 32(7),
pp. 1626-1638.
5.Fuller C.W., Dick R.W., Corlette J., Schmalz R., (2007), “Comparison of the incidence , nature and cause of injuries sustained on
grass and new generation artificial turf by male and female football
players. Part 1: match injuries”, Br J Sports Med 41 (Suppl 1),
pp. 20-26.
6.Fuller C.W., Dick R.W., Corlette J., Schmalz R., (2007), “Comparison of the incidence , nature and cause of injuries sustained
on grass and new generation artificial turf by male and female
football players. Part 2: training injuries”, Br J Sports Med., 41
(Suppl 1), pp. 27-32.
7.Orchard J., (2002), “Is there a relationship between ground and
climatic conditions and injuries in football”, Sports Med 32 (7),
pp. 419-432.
8.Ramirez M., Brown Schaffer K., Shen H., Kashani S., Kraus J.
F., (2006), “Injuries to High School Football Athletes in California”, Am J Sports Med Jul, 34 (7), pp. 1147-58.
9.Villwock M.R., Meyer E.G., Powell J.W., Fouty A.J., Haut R.C.,
(2009) “Football playing surface and shoe design affect rotational traction”, Am J Sports Med, 37 (3), pp.518-525.
10.Queen R. M., Charnock B. L., Garrett Jr. W. E., Hardaker W. M.,
Sims E. L., Moorman C. T., (2008) “A comparison of cleat types
during two football-specific tasks on FieldTurf”, Br J Sports Med.,
42, pp. 278-284.
11.Andersson H., Ekblom B., Krustrup P., (2008), “Elite football
on artificial turf versus natural grass: Movement patterns, technical standards, and player impressions”, Journal of sports sciences, 26 (2), pp. 113-122.
COMUNICAZIONE COMMERCIALE
a crioterapia è una delle recenti e moderne terapie utilizzate in campo cutaneo per la cura di diverse affezioni
benigne specificatamente per verruche volgari e plantari. La terapia si basa sul controllato e repentino abbassamento della temperatura della lesione mediante azoto liquido che, come noto, è un gas incolore e inodore, assolutamente innocuo. L’abbassamento della temperatura a -89°C fino a 3-4 mm di profondità nei tessuti, produce la
distruzione selettiva delle verruche trattate, risparmiando invece sensibilmente le cellule cutanee sane perché più resistenti
agli shock termici determinando la completa, graduale e poco aggressiva guarigione della lesione.
CryoAlfa utilizza cartucce di azoto liquido; generalmente è necessaria un'unica applicazione che può comunque eventualmente essere al bisogno ripetuta dopo 4-6 settimane. L’azoto viene applicato allo stato liquido e fuoriesce attraverso
uno speciale ugello in vetroceramica, che permette la massima precisione ed una sicurezza unica. L'originalità e l'unicità
dell'apparecchio sono dovute al fatto che la parte laterale della punta erogatrice non subisce il congelamento.
Le applicazioni durano pochi secondi e la sensazione di bruciore è mitigata dall’anestesia dovuta all’abbassamento della
temperatura. Non ci sono controindicazioni all'uso di medicinali eventualmente in corso di assunzione per patologie differenti. La temperatura costante del trattamento, a differenza di altri sistemi di crioterapia presenti sul mercato, è più efficace perché rende necessarie meno sedute.
L
24
luglio/agosto/settembre
MEDICINA
MEDICINA
Lo studio presenta attraverso tecniche specifiche osteopatiche un approccio al sistema piede caviglia con instabilità dopo trauma distorsivo.
Trattamento osteopatico nei
traumatismi del piede e della caviglia
Roberto Oste
Mariano Cardamone
“Il piede umano è un’opera d’arte e un capolavoro di ingegneria”
(Michelangelo Buonarroti)
DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA:
i stima che, ogni giorno, in Italia, si verifichino
circa 5.000 casi di distorsione alla caviglia. Di
tutti i traumi che possono coinvolgere questa articolazione, la distorsione è quello di maggior frequenza
dal momento che tale problema è riscontrabile nel 75%
dei casi. [2]
Diversi sono i motivi che giustificano la maggiore incidenza dei traumi distorsivi in inversione (adduzione - varismo - supinazione):
• maggiore lunghezza del malleolo peroneale rispetto al
tibiale;
• maggior robustezza del legamento collaterale mediale
(deltoideo);
• maggior frequenza tra gli atleti del piede con morfotipo
cavo supinato rispetto al piatto pronato;
S
Nelle sollecitazioni in eversione (abduzione - valgismo pronazione) di solito si verifica dapprima la frattura del
malleolo esterno, con successiva eventuale lesione di
uno o di entrambi i fasci del legamento deltoideo.
Lanzetta [13] ha suddiviso i traumi discorsivi in inversione
di caviglia in:
• acuti (primo episodio), a loro volta suddivisi in:
- I° grado: lesione parziale del legamento peroneoastragalico anteriore (LPAA)
- II° grado: lesione del LPAA e del legamento peroneocalcaneare (LPC)
- III° grado: lesione di LPAA, LPC e peroneo-astragalico
posteriore (LPAP) (eventualmente anche del legamento interosseo)
• acuti su precedenti: (avvengono entro un anno dal
primo episodio)
• lassità croniche: derivanti da un eventuale trattamento
inadeguato in un soggetto
AIM:
In questo studio ci proponiamo di dimostrare come l’applicazione del trattamento osteopatico si dimostri più efficace rispetto ai metodi classici per quel che attiene le
disfunzioni della traumi discorsivi alla caviglia.
La valutazione osteopatica-posturologica nei soggetti con
“disfunzione articolare dell’articolazione del piede”
riveste un ruolo indispensabile sia per l’inquadramento
clinico-diagnostico che per l’indirizzo terapeutico creando
un programma mirato e dettagliato della riabilitazione e
del trattamento.
L’esame strutturale consiste in uno screening volto a
identificare la regione del corpo in cui è presente una disfunzione somatica, in una dettagliata indagine visiva per
identificare la sede in quella regione e in una diagnosi
locale per definire esattamente il tipo di disfunzione1.
METHODS:
Abbiamo eseguito una valutazione specifica che consiste
nell’applicazione del metodo clinico-sperimentale utilizzando test posturometrici clinico-strumentali e la semeiotica propria della osteopatia nonché della posturologia
con l’individuazione di obiettivi terapeutici attendibili e
proponibili, basato da un lato sulle evidenze della ricerca
scientifica più aggiornata come esame clinico strumentale del passo,la baropodometria digitale computerizzata,
dall’altro sulla verifica dei risultati.
Tale percorso ci ha consentito di effettuare una diagnosi
1
La diagnosi di disfunzione è il risultato di esame strutturale volto a identificare almeno uno dei quattro criteri diagnostici descritti dall’acronimo
TART: tissue texture abnormality, asymmetry, restriction of motion, and terderness, alterazione della struttura tissutale,asimmetria, restrizione
della mobilità e iperestesia o dolorabilità. La disfunzione somatica viene descitta come posizione di una parte del corpo, direzione del movimento
libero o direzione del movimento limitato.
differenziale, con un inquadramento nosografico prossimo alla complessità della sintomatologia analizzata e
di tutto quei compensi che il corpo naturalmente ha
messo in atto attraverso l’integrazione neuro-propriocettiva (distonie posturali).
Tra i metodi sono stati presi in considerazione i seguenti
esami:
- analisi dei ROM articolari, test-posturometrici specifici
per la sintomatologia algica del piede con baropodometria digitale compiuterizzata.
- stabilometria in posizione neutra e con lo studio delle
interferenze recettoriali come l’applicazione propriocettiva per variare l’assetto della distribuzione del carico
e lo studio dell’interferenze di altri recettori come l’occhio, l’occlusione.
- stato-kinesigramma e stabilogramma permettono di
identificare le frequenze di oscillazione nel tempo e
nello spazio che il sistema recettoriale non riusciva più
a compensare;
- L’analisi vettoriale delle linee di forza della disfunzione
identificati nei piani dello spazio permettono di conoscere le modalità di intervento.
- La palpazione permetterà di percepire le restrizioni articolari e fasciali che l’articolazione in disfunzione porterà all’evidenza.
Nel campo della medicina manuale e dell’osteopatia esistono diverse tecniche, apparentemente molto simili tra
loro. Il corpo però risponde in maniera simile a stimoli
diversi, ciò significa che bisogna adattare la tecnica specifica alla tipologia della disfunzione e chiaramente in relazione al paziente che si ha di fronte.
Le tecniche manuali si dividono principalmente in due tipologie: le tecniche dirette e indirette. Le prime inducono
il segmento in disfunzione a ritornare nella posizione corretta generalmente inducendo un input vettoriale contro
la restrizione che è limitata e impedisce il riposizionamento fisiologico.
Le seconde intervengono nel senso opposto, ossia non
forzano il corpo oltre la barriera, anzi, si posiziona nella
direzione in cui ha più facilità a posizionarsi, nonostante
esso si allontani dal normale stato fisiologico di quel segmento corporeo. Le diverse tecniche sono traumatiche
e indolore.
Le principali tecniche utilizzate in osteopatia nei traumatismi del piede e della caviglia sono:
- le tecniche Funzionali
- le tecniche di Energia Muscolare
- le tecniche Articolatorie dirette
- le tecniche Miofasciali. [1]
CASE:
Il nostro campo di indagine si è focalizzato su un campione di 30 pazienti di età compresa tra i 20 e i 30
affetti da instabilità cronica di caviglia post-traumatica
ai quali, visionata la radiografia al fine di escludere
qualsiasi tipo di frattura,o danni di tipo muscolo legamentoso, e tissutale, ai quali è stato proposto un diverso trattamento.
Come ulteriori criteri di inclusione si richiedeva che il soggetto non avesse riportato distorsioni di caviglia nell’ultimo mese prima della valutazione, che non si stesse
sottoponendo a trattamenti riabilitativi (o a trattamenti di
medicina fisica) e che svolgesse un’attività fisica non
agonistica.
Il campione è stato così suddiviso in due gruppi di 15
pazienti: un gruppo di “controllo” cui è stato somministrato un programma riabilitativo basato su un protocollo
di esercizi di rinforzo e di recupero della propriocezione
da effettuare quotidianamente per tre settimane e un
gruppo “sperimentale” ai quali è stato somministrato un
trattamento osteopatico-posturale con cadenza bi-settimanale, per un totale di 6 sedute.
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti ad una valutazione
iniziale, ad una valutazione finale (a tre settimane di distanza) e ad un follow up (a cinque settimane di distanza)
in cui sono stati considerati i seguenti indicatori:
- Stabilità di caviglia valutata attraverso gli indici stabilometrici.
- Sensazione soggettiva di stabilità alla caviglia
- Dolore in relazione a varie situazioni della vita quotidiana e dell’attività sportiva.
- Modificazioni della qualità di vita in relazione al senso
di fatica durante lo svolgimento delle attività quotidiane
e dell’attività sportiva
Al termine della nostra indagine abbiamo osservato un
trend migliorativo all'interno del gruppo sperimentale, che
si è rivelato superiore rispetto al gruppo di controllo, sia
per quanto riguarda i parametri stabilometrici, sia per
quanto riguarda i parametri soggettivi.
TREATMENT:
Definiti gli outcome specifici abbiamo programmato la
seduta per avere come obiettivo il ripristino dell’articolarità. Si è preparato il paziente trattandolo in modo indi27
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il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
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MEDICINA
MEDICINA
retto affinché le strutture osteo-muscolo-ligamentose periferiche all’articolazione interessata potessero ridurre i
compensi in atto.
Per la mobilità dell’articolazione della caviglia è stato necessario ridurre le compressioni presenti e inibire le tensioni tissutali, l’ipertono dei muscoli dell’arto inferiore e
la membrana interossea strettamente interconnessa al
sistema tibia-perone che gioca un ruolo importante nella
diastasi distale durante la flessione dorsale consentendo
così la risalita dell’astragalo.
È stato pertanto necessario prendere in considerazione
la disfunzione del perone associata, ridotta con trust manipolativo.
Successivamente con tecniche fasciali e articolari siamo
andati a trattare prima globalmente e poi nello specifico
l’articolazione, dapprima con tecniche di decompressione
e poi con tecniche specifiche di ripristino legate alla disfunzione considerando i singoli assi vettoriali delle ossa
della caviglia e del piede e della loro espressione biomeccanica durante la cinesi.
RESULTS:
A distanza di cinque settimane dall’inizio del trattamento
si sono potute osservare le seguenti evidenze cliniche:
Gruppo A (gruppo sottoposto a trattamento classico): il
70% dei pazienti ha ridotto gli episodi algici e migliorato
la mobilità articolare. Il rimanente 30%, ha ridotto la frequenza degli episodi algici che tuttavia si sono ripresentati in condizioni di stress (deambulazione prolungata,
attività fisica ecc.). Inoltre si è potuta osservare, in questa
percentuale di pazienti, una significativa restrizione articolare.
Gruppo B (gruppo sottoposto a OMT): il 90% dei pazienti
ha ripristinato il ROM articolare e non presenta sintomi
algici sia in condizioni normali che di stress articolare.
Nel rimanente 10%, nonostante un’evidente ripresa articolare, continuano a permanere piccoli disturbi dovuti
a degenerazioni ormai cronicizzate.
CONCLUSION:
Dagli esami strumentali cui sono stati sottoposti i pazienti
componenti il campione in esame, si è potuto evincere
chiaramente come l’OMT abbia contribuito a ridurre la
sintomatologia algica, a migliorare l’articolarità, riducendo
sia i compensi posturali che le disfunzioni articolari presenti prima del trattamento. Dalla ricerca emerge inoltre
come la manualità esterna dell’operatore (OMT) aiuta a
ripristinare la normofisiologia articolare della caviglia differenziandosi così dal trattamento classico che, pur
mantenendo un’estrema efficacia nella riduzione dell’infiammazione, nel rafforzamento dei muscoli e nell’incremento della propriocezione dell’articolazione, si rivela
meno efficace nel ripristino degli assi vettoriali dell’articolazione in disfunzione, operazione che richiede l’intervento manuale per ottenere il reset articolare.
Bibliografia
1.Robert C.Ward (2003) Foundation for Osteopathic Medicine,
Casa Editrice Ambrosiana, Milano.
2.David J Maggee ( 2007) Orthopedic Phycial Assessment,
W.B. Saunders Company, London.
3.P.Ronconi-S.Ronconi (2003) Il piede, TIMEO, Bologna.
4.Kapandji J.A,(1996) Fisiologia articolare, Monduzzi editore, Parigi.
5.A.Mancini,C.Morlacchi (2003) Clinica Ortopedica,-Piccin, Padove.
6.Kendall H.O., Kendall F.P., Wadsworth G.L.(1985) I muscoli
esame e studio funzionale, Piccin, Padova.
7.S.Hoppenfield (1993) L’esame obiettivo neurologico, Aulo
Gaggi Editore Bologna.
8.Oscar Casonato, Antonio Poser (2000) Riabilitazione integrata
delle patologie della caviglia e del piede- Massan, Milano.
9.J.Gross, J.Fetto,E. Rosen(2004), L’esame obiettivo dell’apparato muscolo scheletrico, Utet, Torino.
10.H.M. Clarkson, G.B. Gilewich (1991) - Valutazione Cinesiologica - Edi-Ermes, Milano.
11.A.T.Still (2000),Osteopatia, ricerca e pratica-Castello Editore,
Cornaredo (MI).
12.Marco Forte (1981) Trattato di medicina Manipolativa, Libreria Cortina, Torino.
13.Lanzetta Albino (1993), Manuale di traumatologia dell’apparato locomotore, Elsevier Masson, Milano.
Efficacia della rivascolarizzazione con tecnica endovascolare nelle arterie sotto il ginocchio
M. Rossi
per ripristinare run-off distale ed evitare amputazioni maggiori nei pazienti con CLI
N. Maltzeff
A. Rebonato
M. Citone
P. Aloisio
P. Venneri
G. Varano
Rivascolarizzazione con tecnica
endovascolare nel piede diabetico
Materiali e Metodi
a Dicembre 2003 a Ottobre 2009 sono state
trattate 263 lesioni a livello delle arterie di
gamba in 228 pazienti candidati all’amputazione
(89M,39F), età media 70,9 anni.
Tutti i pazienti riferivano dolore a riposo e presentavano
ulcere trofiche.
Sono stati classificati secondo la Texas Classification:
Da notare la netta prevalenza (68%) della classe III-D:
pazienti fortemente candidati all’amputazione maggiore.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad uno studio diagnostico pre-procedurale con ECD ed MRA.
D
Graziani et Al
“Vascular involvement in diabetic Subjects with Ischemic foot
ulcer:A new morfological categorization of desease severity”
Eur J vasc Endovasc Surg 2006
Lo studio documentava in entrambe le metodiche una
situazione critica a livello del piede. Le lesioni vascolari
sono state divise in base alla sede dell’ostruzione o della
stenosi e si è notato una sovrapposizione dei nostri dati
con quelli pubblicati da Graziani et al. nel 2006 [1].
Gran parte delle lesioni erano localizzate sotto la triforcazione poplitea.
Se per le stenosi sono state riscontrate un 33% di lesioni
nel tratto femoro-popliteo; la prevalenza di lesioni a livello
infrapopliteo è più evidente per quel che riguarda le occlusioni, con frequente riscontro di occlusioni lunghe.
29
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il PODOLOGO in medicina
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MEDICINA
Graziani et Al
“Vascular involvement in diabetic Subjects with Ischemic foot
ulcer: A new morfological categorization of desease severity”
Eur J vasc Endovasc Surg 2006
toriìe da 5F a cui si collega un lavaggio continuo di soluzione fisiologica eparinata. Si esegue uno studio angiografico con diverse proiezioni.
In un primo momento viene utilizzata una guida 0.035
(Terumo) per raggiungere e superare la stenosi o l’ostruzione, supportati da un catetere tipo straight o vertebral
da 4F (Terumo).
Scambio guida con una 0.014’’o 0.018’’per una maggiore approcciabilità nelle arterie sotto il ginocchio e di
piede.
Infine si eseguono ripetute angioplastiche con palloncini
“low profile” da 3,5mm max a 1,5 mm min, con lunghezza variabile da 80mm a 220mm.
Le dilatazioni, eseguite con un manometro dedicato, durano dai 4 ai 6 minuti,.
Durante la procedura vengono sempre infusi almeno
5000 UI di eparina sodica.
In 12 pazienti è stata usata la tecnica doppio approccio
subintimale anterogrado-retrogrado, ECD guidato.
Tecnica subintimale (secondo Bolia [2])
Tecnica
A tutti i pazienti, per 3 giorni prima della procedura vengono somministrati 500mg/die di ticlopidina e cardiaspirina 100mg/die. Dopo la rivascolarizzazione viene
somministrata ticlopidina 500mg per altre sei settimane
e cardioaspirina 100mg quoad vitam.
Previa puntura anterograda con tecnica di Seldinger a
livello della femorale comune viene inserito un introdut-
Consiste in una dissecazione intenzionale della parete
del vaso ostruito così da creare un nuovo lume attorno
alla placca.
Viene a tale scopo utilizzata una guida rigida con punta
lievemente angolata (generalmente Terumo). Una volta
che la guida è stata inserita mediante tecnica di Seldinger
questa viene portata in prossimità della lesione ostruttiva.
Facendo compiere alla guida movimenti rotazionali e facendo attenzione a non incannulare vasi collaterali, si
esercita una pressione sulla lesione. Proseguendo con
la pressione si percepirà un improvviso balzo in avanti
della guida, segno dell’avvenuto superamento dell’intima
e dell’ingresso nello spazio extraluminale.
Rimanendo nel lume falso si deve applicare una forza
alla guida tale che questa formi una larga ansa i cui margini siano a contatto con il lume occluso (in questo modo
si crea un ansa estremamente rigida a cui trasmettere la
forza lungo la guida).
La guida rigida viene cosi spinta per tutta la lunghezza della
lesione (facendo attenzione a non deviare troppo dall’asse
dell’ostruzione per il rischio di perforazione dell’arteria) fino
a rientrare nel lume vero, evento segnalato dalla diminuzione della resistenza avvertita sulla guida dall’operatore e
dal mdc iniettato, (maggiore è la lunghezza dell’ostruzione
maggiore è la difficoltà a percorrere completamente la
stessa sino al rientro nel vero lume).
30
luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
MEDICINA
MEDICINA
Il nuovo lume (creato dalla dissezione) può essere dilatato
con un palloncino. Le dimensioni del palloncino vengono
scelte sulla base del calibro dell’arteria da dilatare.
Questa tecnica trova maggiore impiego rispetto alla ricanalizzazione intraluminale nelle ostruzioni calcifiche in cui
la guida metallica non riesce ad attraversare la lesione.
Tecnica anterograda-retrograda (SAFARI [3])
Spinosa et al. hanno proposto una nuova tecnica di rivascolarizzazione delle arterie infrapoplitee, che consiste
in un doppio approccio anterogrado e retrogrado subintimale, qualora col singolo approccio anterogrado non
sia possibile la ricanalizzazione di ostruzioni lunghe e fortemente calcifiche.
Con l’ausilio dell’eco-color Doppler si esegue puntura diretta del vaso (a. tibiale anteriore o a. tibiale posteriore)
e con una guida 0.018’’si ricanalizza per via retrograda
sino in arteria poplitea, dove era stato precedentemente
posizionato un catetere. A questo punto, dopo uno scambio di guide, ed inserita una Terumo 0.035’’, per una
maggior stabilità del device, si procede ad avanzamento
della guida nel catetere, fino alla sua fuoriuscita dall’accesso femorale. Ricanalizzato il vaso è possibile far scivolare sulla guida il catetere a palloncino ed eseguire
ripetute angioplastiche.
Risultati
Nella totalità delle procedure è stato raggiunto un successo tecnico del 97%, ovvero un ristabilito run-off distale al controllo agiografico post PTA.
Il nostro follow-up da 6-71 mesi (range 29 mesi) si è
basato su uno studio clinico dei pazienti usando i seguenti parametri:
completamente guarito
in via di guarigione
non guarito
e su controllo ECD.
Il 60% dei pazienti all’ECD documentava pervietà delle
arterie trattate e flusso diretto a livello distale.
IL 60% dei pazienti riferiva completa regressione della
sintomatologia dolorosa.
Le amputazioni maggiori sono state 11.
Le amputazioni minori sono state 47.
I pazienti con lesioni in via di guarigione sono prevalentemente quelli trattati più di recente (6-10 mesi).
•
•
•
Conclusioni
La rivascolarizzazione è la terapia migliore e indispensabile per eliminare il dolore e favorire la guarigione delle
ulcere in pazienti con Critical Limb Ischemia.
È soprattutto indispensabile quando è richiesto un intervento chirurgico sul piede: infatti l’utilizzo estensivo della
rivascolarizzazione, in associazione con un buon approccio chirurgico e medico dell’ulcera, garantisce, in un
breve periodo, un alto tasso di salvataggio d’arto.
Secondo un’affermazione contenuta nella TASC [4] “la
miglior procedura di rivascolarizzazione deve evitare
l’anestesia generale, indurre il minor stress sistemico
possibile ed aver minori complicanze possibili”.
In questi termini la PTA è una procedura a bassa morbilità
e mortalità, non richede anestesia generale o spinale, non
provoca ferite chirurgiche e richiede una breve degenza.
La PTA si è dimostrata fattibile anche per lesioni infrapoplitee, lunghe, multiple e calcifiche [5].
Lo studio BASIL[6], che compara i principali outcomes
della chirurgia vascolare e dell’angioplastica, non dimostra differenze significative riguardo a tasso di amputazioni maggiori, sopravvivenza e qualità della vita tra
by-pass e PTA, ma la chirurgia risulta senz’altro più costosa almeno di un terzo, aumenta il tempo di degenza
ospedaliera e l’impiego certamente più frequente di
unità di terapia intensiva rispetto ai pazienti sottoposti
ad angioplastica. Sono riportati alcuni casi di fallimento
chirurgico, dovuti ora a vasi troppo calcifici per poter
essere usati come accettori, ora all’impossibilità di utilizzare le vene autologhe come graft, non volendo utilizzare i materiali protesici a causa della scarsa
performance.
Nello studio vengono anche segnalate alcune complicanze infettive a carico della ferita chirurgica.
Altri studi riportano alti tassi di fallimento nell’immediato
post-operatorio [7], [8].
Con i moderni protocolli lo studio agiografico e la PTA
vengono effettuati nella medesima sezione, riducendo
così sia lo stress per il paziente, sia la quantità di mezzo
di contrasto somministrato, fatto rilevante in questi soggetti che possono presentare un’associata nefropatia.
Questo approccio riduce ovviamente anche i costi della
procedura.
Una critica rivolta nel passato all’angioplastica consisteva
nell’elevato tasso di restenosi; ma attualmente sembra
ormai assodato che ciò che realmente conta non è la restenosi morfologica, bensì la restenosi clinica; in sostanza
ci si deve porre il problema dell’insuccesso solo qualora
il paziente torni ad accusare dolore, se la lesione si blocca
durante il suo processo di riepitelizzazione o si riulcera.
Non si deve dimenticare però che la PTA è una procedura
ripetibile, può essere associata al by-pass e che al contrario di quest’ultimo, preserva la pervietà dei circoli collaterali, che nel caso di restenosi del vaso, garantiscono
comunque un circolo di gamba, mitigando i sintomi.
L’ostacolo principale alla ricanalizzazione per via endoluminale è stata per molto tempo la completa ostruzione
calcifica del vaso, che non permetteva il passaggio dei
cateteri.
Negli ultimi anni alcune tecniche endovascolari, come
l’approccio subintimale o il doppio approccio anterogrado-retrogrado, nate per la rivascolarizzazione dell’arteria femorale superficiale, hanno trovato applicazione
nella ricanalizzazione delle arterie infrapoplitee e consentono di superare gli ostacoli posti dalla morfologia delle
lesioni.
Queste nuove soluzioni, stanno aumentando l’applicabilità
delle procedure interventistiche, dando speranza di salvataggio d’arto a quei pazienti destinati all’amputazione.
Il nostro studio anche se con risultati a medio e breve
termine dimostra una pervietà comparabile a quella del
by-pass chirurgico.
Nel breve termine si è visto un più alto tasso di morbidità
nella tecnica chirurgica.
L’angioplastica percutanea, grazie anche agli innumerevoli progressi dei materiali e le nuove tecniche appare la
scelta di elezione nella CLI, consentendo, nella nostra
esperienza un tasso di salvataggio d’arto (nessuna amputazione o amputazioni minori) pari al 96%.
Il parametro fondamentale utilizzato per valutare il successo della procedura è la guarigione dell’ulcera e la
scomparsa del dolore. Sommando la percentuale di ulcere guarite a quelle in via di guarigione (breve termine
follow-up), si è raggiunto un successo pari al 75%.
Infatti pur considerando una pervietà all’ECD del 60%,
quindi minore del successo in termini clinici, per eventuale ripresa di malattia, il problema della restenosi morfologica, come precedentemente descritto, non si pone
fino a quando procede la fase di riepitelizzazione e non
ricompaiono lesioni trofiche.
Bibliografia
1. Graziani L., Silvestro A., Bertone V., Manera E., Andreini R., Sigala
A., Mingardi R., Giglio R. Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A new Morphologic Categorization
of Disease Severity. Eur J. Vasc. Endovasc. Surg. XX, 1-8 (2006).
2. Reekers JA, Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal
(subintimal) recanalization: how to do it yourself. Eur J Rad
1998: 28;192-98
3. Spinosa DJ, Leung DA, Harthun NL, et al.: Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization
of pheripheral arterial occlusion. J Vasc Intervent Radiol. 14:
1449-1454 (2003)
4. Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC): management
of peripheral arterial disease (PAD). Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 19 (Suppl. A): 6, 2000
5. Faglia E., Favales F., Quarantiello A., Calia P., Brambilla G., Rampolli A., Morabito A.,: Feasibility and effectiveness of peripheral
percutaneous transluminal balloon angioplasty in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 19:1261 (1996)
6. A W Bradbury, C V Ruckley, F G R fowkes, J F Forbes, I Gillespie, et al.: Bypass versus angioplasty in severe ischaemia
of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial.
Lancet 2005; 366:1925-34
7. Pannetton J M, Glowiczky C, Bower T C, Rhodes J M, Canton
L G: Pedal by-pass for limb salvage: impact of diabetes on
long-term outcomes. Ann Vasc Surg 2000; 14: 640-647
8. Domenic C M, Hadman A D, Holzenbein T J, Kanzal N, Aulivola B,
Skillman J J, et al.: Timing of pedal By-pass failure and its impact
for the need of amputation. Ann Vasc Surg 2005; 19: 56-62
33
32
luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina
il PODOLOGO in medicina
luglio/agosto/settembre
MEDICINA
ICONOGRAFIA Paziente M 65 aa. Necrosi ischemica
1
2
3
Figura 1.2.3. Quadro agiografico pre-intervento: ATA pluristenoticanel
tratto prossimale e ostruzione completa a livello distale con scarsa vascolarizzazione dell’avampiede
4
6
Figura 4.5.6. post PTA con completa rivascolarizzazione dell’ATA e
ripristino del run-off di piede
7
Figura 7. Piede pre-procedura
5
8
Figura 8. Piede post PTA (amp.dei raggi)
9
Figura 9. 3 mesi post procedura accollamento dei lembi
dopo amputazione minore
ICONOGRAFIA Tecnica anterograda-retrograda subintimale (RENDEZVOUS)
1
2
Figura 1.2. Ostruzione ATA e ATP con riabitazione a livello retromalleolare
Figura 3. Ricanalizzazione ATP con tecnica Rendezvous
3
4
5
6
Figura 4.5. Ricanalizzazione per via retrograda (4) e angioplastica
con palloncino da 3,5 x 120 mm (5)
Figura 6. Controllo finale con completa ricanalizzazione della ATPbuon run-off di gamba
34
luglio/agosto/settembre
il PODOLOGO in medicina