LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA
Perché la scelta dell’Endocardite Batterica ?
Secondo i criteri di definizione delle priorità ,l’E.B. ha:
¾ alto rischio alla luce degli esiti clinici
¾ elevata variabilità nella gestione clinica legata anche
al carattere multidisciplinare di questa patologia
¾ alto costo di trattamento sia medico che chirurgico
¾ aspetti ancora problematici nella definizione
diagnostica
¾ disponibilità di evidenze cliniche recenti e di buona
qualità.
Costituzione del Gruppo di Lavoro
Interaziendale tra ASMN e AUSL
Definizione di un gruppo formato da:
• Infettivologi
• Cardiologi
• Internisti
• Microbiologi
• Cardiochirurghi
• Medici di Direzione Sanitaria
• Infermieri
in modo da rappresentare le diverse
professionalità e le varie sedi
Ospedaliere della Provincia.
ASMN
Az. USL
Cardiologia
Dott. Oscar Gaddi,
Dott. Danilo Manari,
Dott. Enrico Violi,
Dott. Giorgio Massarelli,
Dott.ssa Paola Franceschetti
Malattie Infettive
Dott. Giacomo Magnani,
Dott.ssa Fabrizia Vezzani,
Coord. Inf. Annamaria Giampietri
Microbiologia
Dott.ssa Lidia Ricci
Medicina Interna
Dott. Giuseppe Regolisti
Neurologia
Dott.ssa Donata Guidetti
Servizio Ass.
Inferm.
Coord. Inf. Monica Guberti
Direzione
Sanitaria
Programma di
Cure Primarie
Servizio Sviluppo
Organizzativo
Dott. Giustino Bernini
Dott. F. Cocconcelli
Cardiochirurgia
Farmacia
Dott. Alessandro Navazio,
Dott. Gianpaolo Gambarati,
Dott. Paolo Vasini, Dott. Emilio Iori
Coord. Inf. Stefano Mastrangelo
Dott.ssa Nilla Viani – Dott.ssa Lidia Fares
Dott. Mirco Pinotti
Dott. Andrea Gigliobianco
Dott.ssa Rosanna Carbognani – Dott.ssa Enrica Terzi
Dr.ssa Debora Formisano
(statistico)
Metodologia di lavoro
1) AUDIT retrospettivo provinciale
definisce l’epidemiologia clinica (casistica,
percorso diagnostico e conduzione clinica,
esiti) al fine di fare un confronto con i dati
futuri, dopo l’applicazione di una Linea
Guida interaziendale
POPOLAZIONE DI
RIFERIMENTO
Pazienti ricoverati per Endocardite Batterica nella
provincia di RE nel periodo 2001 – 2002 e primo
trimestre 2003.
Ospedali di riferimento :
• Arcispedale S. Maria Nuova
• Ospedale di Guastalla
• Ospedale di Correggio
• Ospedale di Castelnuovo Monti
• Ospedale di Scandiano
• Ospedale di Montecchio
• Case di cura Villa Salus e Villa Verde.
CRITERI DI SELEZIONE DELLE
CARTELLE CLINICHE
Dalla banca dati della SDO sono state
selezionate le cartelle in base a:
• codici ICD IX 421.0, 421.1 e 421.9 come prima e
seconda diagnosi.
• codici ICD IX 424.91, 424.99 come prima
diagnosi.
• casi con DRG 126 = endocardite acuta e
subacuta.
• ICD IX 421.0 = endocardite batterica acuta e
subacuta
• ICD IX 421.1 = endocardite infettiva acuta e
subacuta in malattie classificate altrove
• ICD IX 421.9 = endocardite acuta non
specificata come prima diagnosi;
• DRG 126 = endocardite acuta e subacuta
• ICD IX 424.91 = endocardite in malattie
classificate altrove
• ICD IX 424.99 = altre endocarditi, valvole
non specificate
Distribuzione per ospedale di provenienza e reparto
Cardiologia Geriatria
Malattie Medicina 1 Pneumologia Rianimazione Totale Percentual
infettive
(v.a.)
e per
ospedale
69,6
ASMN
4
1
7
2
1
1
16
17,4
Castelnuovo M
1
1
2
4
4,3
Guastalla
1
1
8,7
Scandiano
2
2
Totale
5
1
8
7
1
1
23
100,0
Percentuale
21,7
4,3
34,8
30,4
4,3
4,3 100,0
per reparto
Distribuzione per sesso
Frequenza
femmina
maschio
Totale
Percentuale
5
21,7
18
78,3
23
100,0
Presenza di febbre
Frequenza
Percentuale
4
18,0
18
82,0
no
si
Totale
22
100,0
Presenza di soffio all'ingresso
Frequenza
no
si
Totale
Percentuale
5
23,8
16
76,2
21
100,0
Fattori di rischio
Patologia valvolare nota
Frequenza Percentuale
no
si
Totale
14
8
22
63,6
36,4
100,0
“….Nel 63.6 % sono inclusi anche pazienti in cui era presente vizio valvolare
predisponente, ma misconosciuto……”
9 Dei 7 pazienti che avevano eseguito procedure a
rischio (dentista, endoscopia), nessuno aveva eseguito
profilassi (indicazione?).
Quadro clinico pre-ricovero
Assunzione di antibiotici prima del
Frequenza Percentuale
no
9
41,0
si
13
59,0
Totale
22
100,0
Quanto tempo prima?
Frequenza Percentuale
<= 2 settimane
7
54,0
> 2 settimana
6
46,0
Totale
13
100,0
1° ETT
Presenza di vegetazioni
Frequenza
no
si
Totale
Percentuale
10
10
50,0
50,0
20
100,0
ETE
Presenza di vegetazioni
Frequenza
no
si
Totale
Percentuale
6
10
37,5
62,5
16
100,0
Emoculture
Esito I^ Emocoltura
Frequenza
negativo
positivo
Totale
Percentuale
4
17
19,0
81,0
21
100,0
Agente patogeno I^ Emocoltura
Frequenza
altro
miceti
stafilococco
MRS
stafilococco
MSS
streptococco
Totale
2
1
Percentuale
11,8
5,8
1
5,8
6
35,3
7
17
41,3
100,0
Emoculture
Tempi di attesa delle emocolture
tempo di attesa tempo di attesa
della 1
della 2
emocoltura
emocoltura
Validi
Mancanti
Media
Mediana
Deviazione
Minimo
Massimo
tempi di attesa
della 3
emocoltura
21
2
4,62
3,00
2,819
1
14
9
5,86
5,50
2,179
3
4
19
4,00
3,00
2,708
2
11
9
8
Terapia medica durante il ricovero
no
si
Totale
La terapia iniziale era empirica?
Frequenza
Percentuale
3
13,6
19
86,4
22
100,0
no
si
Totale
La terapia empirica è corretta?
Frequenza
Percentuale
9
47,4
10
52,6
19
100,0
Terapia medica durante il ricovero
Motivi della non correttezza della terapia
totale delle terapie
Frequenza
non corrette
associazione
di farmaci
per dosaggio
per durata
vie di
somministraz
ione
9
100,0
3
2
33,0
22,0
1
11,0
Il motivo più frequente risulterebbe essere
la non corretta associazione di farmaci
Intervento Chirurgico
E' stato eseguito intervento chirurgico?
Frequenza
no
si
Totale
Percentuale
7
15
32,0
68,0
22
100,0
Metodologia di lavoro
2) Ricerca delle Linee Guida nelle Banche Dati disponibili (National
Guideline Clearinghouse, SIGN, NeLH Guideline Finder, CMA
Infobase, Medline )
3) Valutazione critica delle principali LG identificate (utilizzando i
criteri di valutazione AGREE)
4) Scelta della LG più affidabili anche alla luce delle evidenze
emerse in letteratura dopo la loro pubblicazione (Review, trial
clinici randomizzati, statement di Società Scientifiche).
Terapia dell’Endocardite da Streptococcus viridans o
Streptococcus bovis con MIC per penicillina di 0.10.1-0.5 mg/l
su valvola nativa o MIC <= 0.1 mg/l, su valvola protesica
Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi su valvola
protesica o in presenza di altro materiale protesico
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Arcispedale S. Maria Nuova
Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia
L’Endocardite Infettiva
Linea Guida
Interaziendale
Terapia dell’Endocardite da Streptococcus viridans o
Streptococcus bovis con MIC per penicillina > 0.5 mg/l
su valvola nativa o MIC > 0.1 mg/l, su valvola protesica
Terapia dell’Endocardite da Stafilococchi in assenza
di materiale protesico
Complicanze
Complicanze in
in cui
cui si
si dovrebbe
dovrebbe considerare
considerare
l’intervento
chirurgico
l’intervento chirurgico in
in EI
EI su
su valvola
valvola nativa
nativa
(NVE)
(NVE) in
in fase
fase attiva:
attiva:
••Insufficienza
Insufficienza aortica
aortica oomitralica
mitralica acuta
acuta ee CHF
CHF
••Evidenza
Evidenza di
di estensione
estensione perivalvolare
perivalvolare(infezione
(infezionelocalmente
localmente
non
non controllata)
controllata)
••Infezione
Infezione persistente
persistente dopo
dopo 7-10
7-10 giorni
giorni di
di terapia
terapia antibiotica
antibiotica
adeguata
adeguata
••Infezione
Infezione data
data da
da microrganismi
microrganismi poco
poco responsivi
responsivi alla
alla
terapia
terapia antibiotica
antibiotica (funghi,
(funghi, Brucella
Brucella spp.,
spp.,Coxiella
Coxiella spp.,
spp.,
Staphylococcus
Staphylococcus lugdunensis,
lugdunensis, enterococcus
enterococcus spp.
spp. con
con una
una alta
alta
resistenza
resistenza alla
alla gentamicina,
gentamicina, microrganismi
microrganismi gram-negativi)
gram-negativi)
••Vegetazioni
Vegetazioni mobili
mobili di
di dimensioni
dimensioni >> 10
10mm
mm prima
prima oo durante
durante
la
la prima
prima settimana
settimana di
di trattamento
trattamento
••Emboli
Emboli ricorrenti
ricorrenti nonostante
nonostante una
una terapia
terapia antibiotica
antibiotica
appropriata
appropriata
••Vegetazioni
Vegetazioni ostruenti
ostruenti
Complicanze
Complicanze in
in cui
cui si
si dovrebbe
dovrebbe considerare
considerare
l’intervento
chirurgico
l’intervento chirurgico in
in EI
EI protesica
protesica (PVE)
(PVE) in
in
fase
attiva:
fase attiva:
••EI
EI protesica
protesica precoce
precoce
••Malfunzionamento
Malfunzionamento protesico
protesico emodinamicamente
emodinamicamente
significativo
significativo
••Infezione
Infezione persistente
persistente dopo
dopo 7-10
7-10 giorni
giorni di
di terapia
terapia antibiotica
antibiotica
••Emboli
Emboli ricorrenti
ricorrenti nonostante
nonostante una
una terapia
terapia antibiotica
antibiotica
appropriata
appropriata
••Infezioni
Infezioni legate
legate aa microrganismi
microrganismi con
con una
una scarsa
scarsa risposta
risposta al
al
trattamento
trattamento antibiotico
antibiotico
••Vegetazioni
Vegetazioni ostruenti
ostruenti
Dott. Gaddi O., Dott. Violi E., Dott. Massarelli G.,
Dott.ssa Franceschetti P., Dott. Navazio A.(Cardiologia ASMN);
Dott. Gambarati G.,Dott. Iori E., Dott. Vasini P.(Cardiologia AUSL);
Dott. Magnani G., Dott.ssa Vezzani F., Coord. Inf.Giampietri A.
(Malattie Infettive ASMN);
Dott.ssa Ricci L. (Microbiologia ASMN);
Dott. Regolisti G. (Medicina Interna ASMN);
Dott. Bernini B. (Medicina Interna AUSL);
Dott. Cocconcelli F. Dott. Manari D. (Salus Hospital, RE);
Dott.ssa Guidetti D. (Neurologia ASMN);
Coord. Inf.Guberti M. (Servizio Ass. Inferm. ASMN);
Coord. Inf. Mastrangelo S. (Servizio Ass. Inferm. AUSL);
Dott.ssa Viani N., Dott.ssa Fares L. (Farmacia ASMN);
Dott. Pinotti M. (Direzione Sanitaria ASMN);
Dott. Gigliobianco A. (Direzione Sanitaria AUSL);
Dott.ssa Carbognani R., Dott.ssa Terzi E. (Programma di
Cure Primarie AUSL);
Dr.ssa Formisano D. (Servizio Sviluppo Organizzativo ASMN)
Reggio Emilia, Aprile 2005
http://www.asmn
.re.it
it/CEU/Protocolli/Endocardite.
/CEU/Protocolli/Endocardite.htm
htm
http://www.asmn.re.
5) Adattamento alla situazione locale dopo consultazione dei
professionisti coinvolti, a cui è stata distribuita la bozza della
LG per commenti ed integrazioni. Sottogruppi hanno
predisposto testi preliminari da sottoporre alla valutazione
collegiale del Gruppo di lavoro.
Le integrazioni e gli adattamenti locali rispetto alla Linea Guida di
riferimento sono riconoscibili in quanto riportate in corsivo.
Valutazione dell’efficacia
• Identificazione Standard e Indicatori
• 2° Audit retrospettivo
• Programmi di miglioramento
• Audit periodico
Indicatori
¾ Profilassi corretta nei casi noti
¾ Inizio della Tp antibiotica dopo aver eseguito emoculture
¾ Eradicazione del punto d’ingresso dell’infezione durante
l’ospedalizzazione
¾ Terapia antibiotica corretta come da Linee Guida
¾ Tempo sintomo-emocultura
¾ Tempo ricovero-ecocardio
¾ Tempo sintomi-diagnosi
¾ Intervento cardiochirurgico
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA
Endocardite infettiva
• Definizione: Infezione delle valvole cardiache o della
superficie murale dell’endocardio, con formazione di masse
trombotiche di detriti e microrganismi, dette “vegetazioni”.
•
Tutti i microrganismi possono essere presenti, ma nella
maggior parte dei casi troviamo batteri
Endocardite Infettiva
¾
Endocardite acuta
-- Microrganismi altamente
virulenti:
• Staphylococcus aureus
• Possono interessare
valvole normali
¾ Endocardite subacuta
-- Microrganismi meno
virulenti
• Streptococcus alfaemolitico
• Interessano
prevalentemente
valvole anomale
DIAGNOSI
1) Diagnosi clinica
Storia, sintomi, segni e tests di laboratorio
Poichè la storia clinica dei pazienti con EI è notevolmente
variabile e dipende dal microrganismo responsabile e dalla
presenza o meno di condizioni cardiache predisponenti o
altre patologie, il sospetto precoce di EI è determinante per
una diagnosi precoce (Tabella 3).
2) Diagnosi strumentale : Ecocardiografia
Tre reperti ecocardiografici considerati criteri
maggiori per la diagnosi di EI:
• 1 massa mobile eco-densa attaccata all’endocardio
valvolare o murale, soprattutto se localizzata nelle sedi
preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato
• 2 ascesso o fistola
• 3 nuova deiscenza di una valvola protesica,
soprattutto se compare a distanza
dall’intervento.
• Evoluzione delle vegetazioni
Quando l’ecocardiogramma viene ripetuto a tre settimane e
poi a tre mesi dall’inizio della terapia antibiotica il 30%
delle vegetazioni scompare, il 18% si riduce, il 41% non si
modifica ed l’11% aumenta di dimensioni.
Le cause più frequenti di falsi positivi
all’esame ecocardiografico:
¾ trombi intracardiaci non infetti
¾ tumori filiformi (fibroelastoma papillare o tumori
endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di
Lambl)
¾ vegetazioni non infettive attaccate alle valvole
(endocardite di Libman-Sacks, patologia di Behçets,
sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico,
febbre reumatica acuta.)
Le cause più frequenti di falsi negativi
all’esame ecocardiografico
¾ Scarsa esperienza dell’esaminatore
¾ Vegetazioni piccole e/o mobili
¾ Inappropriatezza dell’immagine tecnica (per
es. mancato utilizzo del ETE).
Complicanze perivalvolari
1) Estensione perianulare e formazione di un
ascesso :
¾ complicanze comuni (10-40%) nelle valvole native, specialmente per l’EI
della valvola aortica, e frequenti nelle valvole protesiche.
¾ Nella valvola aortica nativa l’estensione dell’infezione avviene
prevalentemente attraverso la parte più debole dell’anulus, che è
rappresentata dal tessuto fibroso intravalvolare mitro-aortico.
(L’ETE è significativamente più sensibile dell’ETT nella determinazione
dell’estensione perianulare.)
Ascessi diagnosticati riscontrando:
-- regioni eco rifrangenti o ecodense
-- cavità eco rifrangenti all’interno dell’anulus
valvolare o adiacenti alle strutture miocardiche
-- ispessimento della parete della valvola (ascesso
perianulare della valvola aortica)
2) Cavità
periventricolari:
si costituiscono
quando l’infezione dall’anulus si estende ai tessuti
circostanti.
3) Pseudoaneurismi:
hanno un comportamento
dinamico diverso, si espandono durante la contrazione
isovolumetrica e all’inizio della sistole mentre
collassano durante la diastole.
( Sia gli ascessi della radice aortica che gli pseudoaneurismi
possono rompersi nelle camere adiacenti e possono
perciò creare delle fistole intracardiache singole o
multiple.)
Reperti ecocardiografici nelle Endocarditi
Valvolari Protesiche( EVP)
• Le vegetazioni su valvole protesiche non possono essere
individuate in modo attendibile tramite l’ETT: infatti
l’anello di sutura dell’anello e le strutture di supporto
della valvola protesica sono fortemente ecogeniche e
possono ostacolare l’individuazione delle vegetazioni.
• L’infezione che coinvolge le protesi valvolari
meccaniche usualmente inizia nell’area
perivalvolare/anulare.
• La crescita delle vegetazioni appare come un
ispessimento ed una irregolarità del contorno
normalmente liscio dell’anello di sutura.
• I trombi ed il “pannus” hanno caratteristiche simili e
non possono essere distinti in modo attendibile dalle
vegetazioni.
Reperti ecocardiografici in:
¾endocarditi della parte destra
¾infezioni del pacemaker e degli
elettrodi
¾sistemi di assistenza meccanica
(VAD)
¾Occluder
Le infezioni dei cateteri stimolatori di un pacemaker:
non frequenti, ma richiedono una diagnosi rapida. A causa del riverbero e
degli artefatti, l’ETT è limitato nella diagnosi differenziale tra EI della
valvola tricuspide, infezione dei cateteri elettro stimolatori o entrambe.
EI su Occluder di difetti interatriali: segnalazioni fino ad ora
davvero esigue (10,11). Al momento, l’indicazione più stringente che proviene
da tali segnalazioni è quella di seguire un’attenta profilassi dell’EI nei primi 6
mesi dall’impianto dell’Occluder, tempo che corrisponde al completo processo
di epitelizzazione del device.
Limiti
¾ La semplice identificazione di VE all’esame ecocardiografico non può da
sola condurre a diagnosi di EI, perché necessita sempre di conferma clinica
o anatomo-patologica.
¾ L’ecocardiografia non è infatti in grado di distinguere
-- le vegetazioni non batteriche dalle VE
-- VE attive dalle VE guarite
-- VE dai trombi (13,14,15).
¾ Le VE possono essere assenti all’ecocardiogramma nelle prime 2
settimane di malattia, ed è noto che con le attuali apparecchiature VE di
diametro < 2 mm sono difficilmente identificabili (13,16).
¾ in sospetto di PVE: il materiale protesico è molto ecoriflettente,e può
mascherare la presenza di piccole VE eventualmente presenti entro i
confini dell’anello protesico o ad esso immediatamente adiacenti.
Pitfalls
I motivi tecnici che possono portare ad errore nella corretta identificazione
delle VE sono numerosi (12).
Le strutture che possono rappresentare possibili falsi positivi di VE
all’ecocardiografia sono:
¾ trombi
¾ strand
¾ ispessimenti dei lembi di valvola mitrale mixomatosa
¾ noduli displasici/ fibrotici/calcifici su valvole
¾ punti di sutura di protesi
¾ rete di Chiari
¾ corde rotte, false corde
¾ panno fibroso su protesi
¾ tumori cardiaci (13,18,)
COMPLICANZE
1) Eventi embolici: possono far seguito a dislocazioni di:
•
•
•
frammenti di vegetazioni
tessuto infetto
trombi intracardiaci, settici o sterili
Prevenzione di complicanze emboliche
¾ Trattamento antibiotico rapido ed efficace: può aiutare a
prevenire tali complicanze.
¾In endocarditi sperimentali da stafilococco aureo,l’ ASA ha:
-- ridotto la misura delle vegetazioni
-- migliorato la sterilizzazione antimicrobica
-- ridotto la frequenza di embolismi
Vi è infatti crescente evidenza che le piastrine giochino un ruolo
importante nello sviluppo delle vegetazioni.
¾ l’ endocardite non è ancora una indicazione per la
terapia
antitrombotica con eparina se non c’è altra indicazione (prolungato
allettamento, terapia intensiva, coagulazione intravasale disseminata o
sepsi).
Chirurgia dopo eventi embolici cerebrali
¾ Dopo la prima manifestazione di eventi embolici il rischio di recidive è
alto, soprattutto se le vegetazioni sono ancora presenti all’ eco e se l’
infezione è ancora attiva. In più del 50% dei casi recidive si manifestano
entro 30 giorni dal primo episodio.
Terapia chirurgica ( escludendo una emorragia cerebrale con TAC subito
prima dell’ intervento):
•entro le prime 72 ore
•dopo 3-4 settimane
(Benché i risultati siano migliori entro le prime 72 ore dallo stroke, quando
la barriera ematoencefalica non è ancora alterata, la chirurgia non
andrebbe dilazionata in pz. con deficit focali se indicata per severa
insufficienza cardiaca, sepsi in corso o infezione resistente a terapia
antibiotica, sempre se la TAC esclude l’emorragia cerebrale.)
2)Insufficienza cardiaca:
2.1) Insufficienza valvolare acuta
2.2) Miocardite
• può aggravare l’insufficienza cardiaca, in aggiunta al
sovraccarico emodinamico dovuto alla disfunzione valvolare
• è un riscontro frequente all’ autopsia, qualche volta con ascessi
miocardici
• piccole aree di necrosi miocardica e franchi infarti regionali
possono essere prodotti da emboli coronarici
3 )Aritmie e disturbi di conduzione.
¾ Le aritmie sono di solito conseguenza di:
-- disseminazione settica (originando da concomitanti miocarditi)
-- danno ischemico miocardico per embolismo coronarico
¾I disturbi di conduzione (CD) sono il risultato di danno al sistema di
conduzione stesso, per:
-- infiltrazione diretta (branche e fascio di His)
-- embolia dell’arteria nodale
¾ Il coinvolgimento del sistema specifico di conduzione è più frequente in
endocarditi su protesi e su valvola aortica nativa, che non su protesi e su
valvola mitralica nativa
¾ La comparsa di CD può significare una estensione perivalvolare della
malattia ed indica un peggioramento della prognosi
3 ) Complicanze polmonari di endocarditi del
cuore destro
¾ Il sospetto clinico di endocardite del cuore dx andrebbe posto in pz.
tossicodipendenti e non tossicodipendenti in presenza di:
-- embolie polmonari ricorrenti
-- infiltrati polmonari multipli
-- anemia e microematuria di origine non nota
¾ Il sospetto è più elevato in:
-- pz. in terapia intravenosa
-- pz. con devices intracardiaci
-- pz con batteriemia in corso di infiltrati polmonari.
In questi casi una serie ripetuta di emocolture ed ecocardiogrammi è ritenuta
necessaria.
¾ La prognosi delle endocarditi dx con embolia polmonare è buona
¾ Vegetazioni con dimensioni <10 mm in genere rispondono bene alla
terapia
¾ Infiltrati polmonari recidivanti non costituiscono indicazione per
intervento chirurguco
¾ Se la febbre periste per più di tre settimane nonostante una adeguata
terapia antibiotica è indicata una rivalutazione delle possibili cause
(per esempio un ascesso polmonare).
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CARDIOCHIRURGICO
L’indicazione alla chirurgia scaturisce dopo:
• attenta e corretta valutazione della clinica
• test microbiologiinformazioni
• indagini ecocardiografiche seriate.
¾ in almeno il 30% delle endocarditi in fase attiva
¾ in un 20-40% dopo trattamento efficace
¾ la durata del trattamento antibiotico non influenza la prognosi
¾ l’età del paziente non rappresenta una controindicazione
La prognosi è maggiormente favorevole quando:
• l’intervento sia antecedente lo sviluppo di lesioni esetese ai tessuti
perivalvolari
• le condizioni generali non siano severamente compromesse
Scelta della protesi nell’endocardite batterica
¾ La ricostruzione della morfologia cardiaca, da tentare
sempre, quando possibile, tramite riparazione o sostituzione
delle valvole coinvolte
¾ Nelle protesi stented non esiste evidenza a favore delle
biologiche rispetto alle meccaniche per cui l’indicazione
ricalca quella di una patologia valvolare non infettiva
¾ consenso generale in favore dell’utilizzo di homograft (sia
per la minore frequenza di recidive sia per la sua versatilità)
in particolare nell’endocardite aortica con ascessi perianulari
e su protesi
Endocarditi coinvolgenti le sezioni destre
¾ Approccio conservativo
La chirurgia va presa in considerazione solo in caso di febbre persistente
dopo tre settimane di corretta terapia antibiotica, mentre la presenza di
ricorrenti infiltrati polmonari non costituisce criterio per l’intervento.
¾ Le tecniche chirurgiche includono:
-- rimozione ( “debridement “) delle aree infette o vegetectomia con o
senza riparazione della valvola
-- escissione della tricuspide con o senza rimpiazzo mediante protesi
della valvola
-- in genere non si sostituisce la valvola polmonare o nel caso ciò sia
giudicato indispensabile , viene utilizzato un homograft polmonare