SERIE EDITORIALE DM
Disease
Management
Focus
7
La Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva
Riacutizzata
GERMANO BETTONCELLI, LORENZO CORBETTA
PACINIeditore
M E D I C I N A
AUTORI
Germano Bettoncelli
Medico di Medicina Generale, Responsabile Area Respiratoria, Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Lorenzo Corbetta
Dipartimento Misto di Specialità Medico Chirurgiche, Clinica di Malattie Apparato Respiratorio,
Azienda Ospedaliera, Policlinico di Modena
Si ringrazia il dott. Alessandro Marchioni per il supporto bibliografico
© Copyright 2002 by Pacini Editore S.p.A. - Pisa
ISBN 88-7781-452-7
Realizzazione editoriale
Pacini Editore S.p.A.
Via Gherardesca 1
56121 Ospedaletto (Pisa)
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L’iniziativa è resa possibile grazie ad un contributo educazionale di Pfizer Italia s.r.l.
Edizione fuori commercio. Omaggio per i Signori Medici
Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% del
volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall’accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA,
CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il
18 dicembre 2000.
Le riproduzioni per uso differente da quello personale sopracitato potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dall’Editore.
Finito di stampare nel mese di Ottobre 2001
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
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Disease
Management
1 La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ..............................................................pag.
Introduzione ....................................................................................................»
Definizione ed epidemiologia..........................................................................»
Iter diagnostico: questo paziente ha una BPCO? ..........................................»
Classificazione di gravità ................................................................................»
2 La riacutizzazione di BPCO: definizione e criteri diagnostici ......................................»
Introduzione ....................................................................................................»
Definizione ......................................................................................................»
Criteri diagnostici ............................................................................................»
Valutazione clinica ..........................................................................................»
Criteri di ricovero ospedaliero ........................................................................»
Esami strumentali e valutazione eziologica ....................................................»
Criteri di dimissione ospedaliera ....................................................................»
Gestione integrata MMG/specialista delle riacutizzazioni difficili ................»
3 Il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO ............................................................»
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7
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Indice
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Trattamento domiciliare ..................................................................................»
Trattamento ospedaliero ..................................................................................»
31
31
35
Bibliografia ............................................................................................................»
39
5
Terapia diuretica
Bianca
1
Disease
Management
La Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva
La broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) rappresenta oggi negli USA la
quarta causa di morte con una tendenza all’aumento nei prossimi 20 anni 1. Negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse
per questa malattia dettato sia dalla dimensione epidemiologica, sia dal notevole impatto socio-economico, sia dalle dimostrazioni scientifiche che la diagnosi precoce e
la rimozione della sua causa principale, il
fumo di sigaretta, possono rallentare od invertire la progressione della malattia. Inoltre l’intervento farmacologico e riabilitativo
possono alleviare i sintomi e migliorare lo
stato di salute dei pazienti affetti da BPCO.
Questa monografia ha lo scopo di illustrare
le attuali conoscenze sulla gestione delle
riacutizzazioni della BPCO secondo criteri
di attualità, praticabilità ed evidenza scientifica. Molte delle informazioni contenute
nella monografia si basano sulle conclusioni del Progetto GOLD (Global Initiative
for Obstructive Lung Diseases), realizzato
dalla collaborazione fra Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) e Istituto
Statunitense per lo studio delle Malattie
Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) con l’obiettivo di accrescere la consapevolezza nei confronti di questa malattia,
per ridurne la morbilità e la mortalità 1. Sono state inoltre prese in considerazione le
raccomandazioni dei gruppi di lavoro del
Progetto Mondiale BPCO per l’adattamento italiano delle linee guida GOLD 2.
Le informazioni contenute nella monogra-
fia seguono pertanto un modello basato su
un approccio “evidence based”, riferito
principalmente a studi randomizzati e di
meta-analisi con una classificazione per livelli di evidenza (Tab. I).
L’obiettivo della monografia è di far acquisire al medico informazioni operative
utili allo sviluppo di moderni modelli di
assistenza sanitaria applicabili in Medicina
Generale riguardanti:
Introduzione
• la corretta diagnosi di BPCO;
• l’impatto epidemiologico e quello socioeconomico della malattia di base e delle
riacutizzazioni;
• il riconoscimento dei segni clinici di
riacutizzazione di BPCO e l’iter diagnostico più
adeguato secondo criteri clinici e di economia
sanitaria;
• gli strumenti a supporto della diagnosi di
riacutizzazione e dei relativi agenti eziologici;
• la programmazione di una strategia di cura del
paziente sulla base dello stadio di gravità;
• i criteri per il ricovero ospedaliero;
• i criteri per la scelta del corretto trattamento
farmacologico, soprattutto antibiotico, e la
necessità di trattamenti di supporto;
• le sinergie operative tra Medici di Medicina
Generale (MMG) e specialisti ospedalieri ed
extra-ospedalieri, oltre alla gestione delle
ospedalizzazioni;
• l’organizzazione dell’attività ambulatoriale e di
assistenza domiciliare per questa patologia.
7
Disease
Management
Definizione ed
epidemiologia
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Nonostante la bronchite cronica sia un’affezione a tutti nota, molti aspetti nell’evoluzione della sua storia naturale restano ancora incerti nella loro sicura interpretazione.
Negli ultimi anni si è passati dalla classica
definizione di Anthonisen, fondata essenzialmente su dati clinici, ad una definizione
che si basa sugli aspetti di tipo funzionale ed
in particolare quello relativo all’ostruzione
delle vie aeree ed alla sua irreversibilità.
Dal classico concetto di Bronchite Cronica
si è passati a quello più moderno di BPCO,
a sottolineare l’aspetto funzionale più significativo che caratterizza questa patologia.
Una tempestiva diagnosi di riacutizzazione
di BPCO presuppone che il paziente sia già
noto come affetto da BPCO o comunque
correttamente inquadrabile come tale al momento del manifestarsi della riacutizzazione.
Definizione
Secondo la definizione delle linee guida
GOLD la BPCO è una sindrome caratterizzata dallo “sviluppo di una progressiva
riduzione del flusso aereo espiratorio non
Tabella I
8
completamente reversibile né spontaneamente né con trattamento farmacologico.
In genere, tale riduzione del flusso aereo
espiratorio si aggrava nel tempo e si associa ad una risposta infiammatoria broncopolmonare dovuta all’inalazione di particelle o gas tossici” 1.
I sintomi caratteristici della BPCO sono la
tosse, l’escreato e la dispnea da sforzo in
un soggetto fumatore o ex fumatore.
Dalla definizione di BPCO vengono escluse le bronchiectasie, la fibrosi cistica o la
tubercolosi, tranne nelle eventualità che la
BPCO si sovrapponga a tali malattie, contribuendo in maniera autonoma alla irreversibile riduzione del flusso aereo espiratorio.
L’asma, altra importante e frequente malattia ostruttiva cronica del polmone associata
a riduzione del flusso aereo espiratorio, può
coesistere con la BPCO; anche l’asma è associata ad un’infiammazione cronica delle
vie aeree, che tuttavia ha caratteristiche diverse dall’infiammazione cronica delle vie
aeree presente nella BPCO e da questa si
differenzia per un diverso decorso clinico
ed una migliore prognosi.
Livelli di evidenza.
CATEGORIA FONTE
DEFINIZIONE
A
Studi randomizzati,
controllati. Elevato
numero di studi
L’evidenza deriva dai risultati di studi scientifici ben progettati
che garantiscono una solida base di riscontri nella popolazione.
La categoria A richiede pertanto un numero elevato di studi
su un numero significativo di partecipanti
B
Studi randomizzati,
controllati. Scarso
numero di studi
L’evidenza deriva dai risultati di un più limitato numero di studi
controllati e randomizzati, l’analisi di sottogruppi e di
posthoc, o metanalisi dei trials
C
Studi non randomizzati.
Studi osservazionali
L’evidenza è il risultato di studi non controllati,
non randomizzati od osservazionali
D
Giudizio di un
Gruppo di Esperti
Questa categoria viene utilizzata laddove le indicazioni fornite
siano ritenute significative, ma non adeguatamente
circostanziate da una letteratura clinica che permetta di
classificare tali dati in una delle altre categorie.
Il Consenso degli Esperti si basa sull’esperienza clinica
o sulla conoscenza che non soddisfa i criteri
elencati nelle precedenti categorie
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Epidemiologia
Impatto della BPCO sulla popolazione.
Molti elementi fanno ritenere che nei prossimi anni questa patologia assumerà un peso molto rilevante per i sistemi sanitari di
tutti i paesi. Malgrado non esistano dati
certi, secondo autorevoli autori 3 una parte
considerevole dei pazienti affetti da BPCO
sfugge alla diagnosi e di conseguenza alla
possibilità di ricevere un trattamento adeguato.
L’OMS prevede che dal 2020 la prevalenza di BPCO salirà dalla 12a posizione alla
5a e la mortalità dalla 5a alla 3a posizione
fra tutte le cause di morte 4.
Anche in Italia l’incidenza è alta, come dimostrano alcuni studi epidemiologici secondo i quali tra gli italiani con più di 50
anni, uno su cinque soffre di questa malattia. Nel documento sulla “Salute degli Italiani nel 1999” pubblicato dall’ISTAT nel
dicembre 2000 risulta che nella popolazione sopra i 65 anni la percentuale di soggetti che dichiara di soffrire di bronchite cronica-enfisema-insufficienza respiratoria va
dal 12,6 al 19% (maschi: 16,5-26,5%;
femmine: 9,4-15,5%) con una media sulla
2001
2020
5a causa di morte
12a causa di morbilità
3a causa di morte
6a causa di morbilità
Disease
Management
Tabella II
popolazione generale del 4,5% (ISTAT:
Istituto Nazionale di Statistica. Le condizioni di salute degli italiani. Anno 1999).
Storia naturale
La storia naturale della BPCO coincide
con l’andamento della funzionalità respiratoria del paziente e, in particolare, con la
diminuzione annua del suo valore di
VEMS. Questo decremento appare essere
accentuato nei fumatori suscettibili e nei
soggetti che hanno di base un indice ridotto o che sono portatori di iperreattività
bronchiale (Fig. 1).
Altrettanto, la presenza di tosse ed espettorato cronici sono associati ad un più rapido
declino del VEMS rispetto ai soggetti pur
ostruiti, ma asintomatici.
Come in passato, purtroppo in buona mi-
Figura 1
Effetti del fumo di
sigaretta sul declino
del FEV1 o VEMS (da
Fletcher e Peto. BMJ
1977;1:1645-487).
9
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
sura ancora oggi, non viene posta adeguata attenzione all’insorgenza della malattia
ed al fatto che taluni di questi pazienti presentano un progressivo peggioramento nel
tempo, fino ad arrivare allo sviluppo di
una condizione clinica di estrema gravità.
L’individuazione precoce dei pazienti a rischio per questa condizione, la necessità di
un loro monitoraggio costante, sia sotto
l’aspetto clinico che funzionale e la possibilità di instaurare interventi in grado di
influenzare in modo determinante l’evoluzione clinica, sono acquisizioni scientifiche abbastanza recenti. Tuttavia, nonostante ciò, ancora non è sufficientemente
diffusa nella classe medica la cultura dell’approccio globale alla patologia ed alla
sua gestione. Molto spesso, i pazienti con
una patologia polmonare ostruttiva cronica
ricevono le attenzioni del proprio medico
solo quando già la loro sintomatologia è
molto intensa e le loro condizioni sono già
decisamente scadute. Sembra ancor oggi
molto diffuso un atteggiamento “di attesa”
nei confronti del paziente, incline, più che
ad una gestione complessiva della BPCO,
che inizi fin dalla prevenzione della malattia, all’attesa dell’evento acuto e ad una
gestione che si esaurisce esclusivamente in
quel singolo episodio.
In realtà, quello del medico di famiglia è un
osservatorio privilegiato per la numerosità
e frequenza dei contatti che egli può avere
con i propri assistiti, per la conoscenza approfondita della loro storia clinica, dei fattori di rischio e dell’ambiente di vita.
Iter
diagnostico:
questo paziente
ha una BPCO?
Criteri di diagnosi
• Fattori di rischio.
• Sintomi.
• Segni obiettivi.
• Test di funzionalità respiratoria.
10
Fortunatamente, malgrado questi aspetti
problematici, la situazione potrebbe oggi
essere favorevolmente influenzata da alcune circostanze: infatti, le recenti linee guida GOLD basate su un vasto consenso
scientifico internazionale, mettono a disposizione gli indirizzi più accreditati per
la gestione della BPCO, sia nella sua fase
di stabilità, sia in quella di riacutizzazione.
Nel prossimo futuro sarà pertanto importante definire obiettivi e strumenti per la
loro diffusione ed implementazione.
La diagnosi precoce
Per mirare ad un buon standard assistenziale, è necessario quindi che il medico, ed
in particolare il MMG, indaghi per rilevare la presenza di una BPCO in tutti i suoi
pazienti potenzialmente a rischio, che la
diagnosi sia confermata dalla spirometria e
che le informazioni relative alla malattia
siano ben evidenziate nella scheda clinica
del paziente.
Molti pazienti affetti da BPCO giungono
all’osservazione del medico in presenza di
sintomi importanti o per una riacutizzazione infettiva. Spesso si tratta di soggetti con
malattia piuttosto evoluta, se si tiene conto
che i sintomi di BPCO in stadio avanzato
possono non essere presenti in tutti i pazienti e che anche in serie condizioni
(VEMS < 30% del predetto) solo circa 2/3
dei pazienti hanno sintomi che rispondono
ai criteri clinici diagnostici per la BPCO.
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti che manifestano
sintomi compatibili e/o una storia di esposizione a fattori di rischio. In questi pazienti l’esecuzione di una spirometria permette di confermare la diagnosi e di valutarne la gravità (GOLD 2001) 1.
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Fattori di rischio
Considerando che in apparenza solo una
percentuale oscillante dal 10 al 20% dei
soggetti fumatori sviluppa una BPCO, deve essere ipotizzata anche una predisposizione genetica allo sviluppo della malattia 5. Ciò ammesso, in assenza di strumenti per accertare nella popolazione tale condizione, i fattori di rischio che vanno tenuti in considerazione per la diagnosi e che
quindi i Medici Generali devono ricercare
in tutti i propri assistiti, sono:
• fumo di tabacco, in particolare se vi è un
consumo maggiore di 10 sigarette al dì ed il
paziente ha un’età > 40 anni. Anche
l’esposizione al fumo passivo, se rilevante,
assume oggi valore di fattore di rischio;
• attività lavorative che comportino rischio di
danno alle vie respiratorie (pur se questo rischio
è meno grave rispetto al fumo di tabacco);
Disease
Management
• una familiarità per asma o altre patologie
respiratorie;
• riscontro anamnestico di precedenti patologie
respiratorie, specie se ad andamento ricorrente;
• esposizione ad inquinamento urbano (e
probabilmente anche indoor);
• basso livello economico e sociale, associato a
scadente stato nutrizionale ed ambiente
abitativo poco salubre nella prima infanzia.
Sintomi
I sintomi che devono suscitare il sospetto
di malattia sono riportati nella Tabella III.
Tosse. Si tratta di uno tra i sintomi più frequentemente motivo di consultazione in
Medicina Generale. Può essere espressione di molte cause, anche di BPCO, sebbene non tutte le BPCO si presentino con la
tosse (Tab. IV). La tosse è un sintomo ca-
Indicatori chiave per considerare la diagnosi di BPCO.
Tabella III
È necessario considerare la BPCO ed eseguire la spirometria se sono presenti anche solo alcuni di questi
indicatori, i quali non sono di per sé diagnostici, ma la loro associazione aumenta la probabilità di una
diagnosi di BPCO. La spirometria rappresenta un elemento imprescindibile nel formulare la diagnosi di
BPCO.
Tosse cronica
Presente saltuariamente od ogni giorno
Spesso presente tutto il giorno; raramente solo di notte
Produzione di escreato
In ogni caso è possibile la presenza di BPCO
Dispnea che è:
Progressiva (peggiora nel tempo)
Persistente (presente ogni giorno)
Descritta dal paziente come una “aumentata fatica a respirare”, “pesantezza”, “fame d’aria” o
“boccheggiamento”
Peggioramento durante l’esercizio
Peggioramento durante le infezioni respiratorie
Storia di esposizione ai fattori di rischio, in particolare:
Fumo di tabacco
Polveri in ambito professionale
Fumo proveniente dalla cucina e dalle esalazioni dei riscaldamenti
11
Disease
Management
Tabella IV
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Cause di tosse cronica con una radiografia del torace “normale”.
INTRATORACICA
EXTRATORACICA
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Asma cronico
Carcinoma bronchiale centrale
Tubercolosi endobronchiale
Bronchiectasie
Scompenso cardiaco congestizio cronico
Gocciolamento post-nasale
Reflusso gastro-esofageo
Farmaci (ACE-inibitori, β-bloccanti)
Idiopatica
ratteristico della BPCO, ma non correla
col grado di ostruzione bronchiale del paziente. Frequentemente, la tosse è produttiva (l’ipersecrezione costituisce lo stimolo
tussigeno), più spesso presente al mattino al
risveglio e tende a decrescere durante il
giorno. Caratteristicamente non disturba il
sonno del paziente e può peggiorare dopo
esposizione al freddo ed all’umidità. La tosse è presente in circa il 50% di coloro che
fumano da almeno 10 anni, ha un’intensità
correlata al numero di sigarette consumate
e, proporzionalmente, diminuisce dopo cessazione del fumo. Molto spesso peggiora in
corso di riacutizzazione di BPCO.
Ipersecrezione bronchiale. Presente spesso, ma non sempre, nella BPCO con la
tosse. Anche la presenza di espettorazione
non è indice di ostruzione bronchiale. Si
tratta di solito di muco biancastro o bianco
grigiastro per la presenza di inquinanti aerei. In corso di infezione bronchiale aumenta di volume e può assumere colore
giallo o giallo verde.
Dispnea da sforzo e/o a riposo. Questo è il
sintomo cardine della BPCO, sebbene la
sua comparsa sia piuttosto tardiva rispetto
ad altre manifestazioni. Il paziente lo riferisce in genere come difficoltà o fatica a
respirare, prevalentemente ad inspirare. Il
MMG deve tener bene presente che questo
sintomo va espressamente ricercato. Infatti, esso per lo più esordisce in modo insidioso e lentamente, così da consentire al
paziente di mettere in atto tutta una serie di
12
adattamenti del proprio consumo energetico. Egli tende ad eliminare o a ridurre, più
o meno consapevolmente, le attività fisiche che comportano sforzi, attuando vari
comportamenti in grado di ridurre il disagio indotto dalla dispnea. Di conseguenza,
sovente il paziente non riferisce per primo
al medico questa condizione e, quando ciò
accade, è molto difficile risalire all’epoca
della sua insorgenza.
In presenza del sintomo dispnea è molto
importante che il MMG, che per lo più non
dispone di strumenti spirometrici, cerchi di
quantificarla, facendo riferimento a situazioni della vita quotidiana ben comprensibili dal paziente. Con questo metodo è
possibile anche apprezzare nel corso della
storia clinica del paziente l’eventuale progressiva perdita di funzionalità respiratoria. Un modo semplice per misurare l’impatto della dispnea sulla salute dei pazienti è rappresentato dal questionario del British Medical Research Council (MRC).
Deve essere infine ricordato che la correlazione tra grado di dispnea e valore di
VEMS è modesta.
Rumori respiratori. La presenza di sibili,
fischi o rumori umidi quali rantoli non è
patognomonica di BPCO. Tali reperti,
quando presenti, possono variare con molta facilità. In alcuni casi rendono difficile
la diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie o cardiovascolari.
Altri sintomi. Senso di oppressione toracica, emoftoe, anoressia, perdita di massa
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
corporea sono altre manifestazioni presenti nei pazienti con BPCO.
Segni obiettivi
Ispezione. In presenza di una compromissione respiratoria modesta (VEMS < 50%
del predetto) non si rilevano abitualmente
segni tipici. In condizione di ulteriore scadimento funzionale è possibile rilevare:
• tachipnea: un segno spesso trascurato
nell’esame obiettivo del paziente ed invece
assai rilevante. Difficilmente la frequenza
respiratoria è < 15 atti/min nei pazienti con
BPCO in fase avanzata e, se maggiore di 25
atti/min accompagna spesso uno stato di
distress respiratorio;
• uso dei muscoli accessori della respirazione. Di
solito in presenza di grave BPCO e di intenso lavoro
respiratorio. Va segnalato che l’uso degli
sternocleidomastoidei in genere sta a significare
una condizione di difficoltà particolarmente intensa;
• modificazione della forma del torace con
aumento dei diametri antero-posteriori rispetto
a quelli trasversali (torace a botte).
Disease
Management
Palpazione e Percussione. Di scarsa utilità
in quanto non sensibili né specifiche per la
diagnosi di BPCO.
Auscultazione. Riduzione del MV che può
correlare con lo stato di gravità della BPCO. Frequente presenza di rantoli a medie-piccole bolle localizzati prevalentemente alle basi. Necessità spesso di differenziare questi rumori dai crepiti basilari
dovuti ad altre patologie anche non di tipo
respiratorio (scompenso cardiaco). Sibili e
fischi sono espressione di ostruzione e la
loro intensità correla col grado dell’ostruzione stessa.
Prove di funzionalità respiratoria
Quando il medico ha raccolto i dati sufficienti a formulare un sospetto diagnostico
di BPCO, è necessario che il paziente effettui una prova di funzionalità respiratoria. Tale esame è necessario per:
• confermare la presenza dell’ostruzione;
• definire lo stadio di gravità della malattia;
• monitorare l’andamento nel tempo della stessa.
Figura 2
La spirometria lenta e
la misura dei volumi
statici.
13
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Figura 3
Spirometria: la
manovra di di
espirazione forzata e
misura dei volumi
dinamici.
Spirometria. La spirometria costituisce la
misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio meglio standardizzata, più riproducibile e più obiettiva disponibile.
Misura i volumi polmonari statici e dinamici attraverso 2 manovre: lenta (Fig. 2)
e forzata o massimale. È possibile rappre-
Figura 4
Curva flusso-volume
espiratoria normale in
un paziente ostruito.
14
sentare la manovra di espirazione forzata
con una curva volume/tempo (Fig. 3) ed
una curva flusso-volume in cui ad ogni
momento si riportano il flusso istantaneo
ed il volume espirato (Fig. 4). Misura il
massimo volume di aria mobilizzabile
con un’espirazione forzata a partire da
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Interpretazione della spirometria.
Disease
Management
Tabella V
Sequenza della valutazione della spirometria
1. Valutazione della morfologia delle curve volume-tempo e flusso-volume per il riscontro di deficit
funzionali e per il controllo di qualità della prova.
2. Valutazione della Capacità Vitale Forzata: se < 5° percentile o al 90% del valore teorico indica un deficit
restrittivo di vario grado. Per una più precisa valutazione del deficit restrittivo è necessario completare le
indagini con la misurazione del VR (Volume Residuo) e della CPT (Capacità Polmonare Totale), da eseguirsi
in un laboratorio specialistico.
3. Valutazione del rapporto VEMS/CVF: se < 70 come valore assoluto indica un deficit ostruttivo.
4. Valutazione della riduzione percentuale del VEMS rispetto al valore teorico per classificazione di gravità.
5. Valutazione del valore assoluto del VEMS per il monitoraggio nel tempo della malattia.
6. Se è presente un deficit ostruttivo si esegue la prova di reversibilità facendo inalare al paziente due puff
di salbutamolo e ripetendo la spirometria dopo 20-30 minuti. Si valuta la differenza percentuale di VEMS
nelle due prove; il test di reversibilità è considerato positivo se si verifica un aumento del VEMS > 12% e
di 200 ml ed è utile per la diagnosi differenziale fra asma bronchiale e BPCO o per rilevare la presenza di
una componente reversibile nella BPCO.
un’inspirazione massimale (capacità vitale forzata, CVF – sigla anglosassone:
FVC) ed il volume di aria espirato durante il primo secondo di questa manovra
(volume espiratorio massimo in un secondo, VEMS – sigla anglosassone: FEV1),
da cui può essere calcolato il rapporto fra
queste due misure (VEMS/CVF) (Tab.
V). Quando possibile, la manovra di espirazione forzata andrebbe preceduta dalla
misurazione della capacità vitale (CV)
mediante espirazione lenta, in quanto la
misura della capacità vitale con la sola
manovra forzata può sottostimare i dati
nei pazienti con ostruzione bronchiale e
negli anziani.
I valori ottenuti all’esame spirometrico
per un singolo paziente sono messi a confronto con valori di riferimento calcolati
in base all’età, all’altezza, al sesso ed alla razza. I valori di normalità raccomandati dal Progetto GOLD indicano un valore soglia di 70% del rapporto
VEMS/CVF al di sotto del quale è ipotizzabile la presenza di una BPCO.
VEMS/CVF è di per sé un indice molto
sensibile di limitazione al flusso aereo ed
un valore < 70 dopo broncodilatatore anche con VEMS > 80% del teorico è considerato uno dei primi segni di broncostruzione e quindi di BPCO 1 (Fig. 5).
Alcuni autori raccomandano che la spirometria sia disponibile anche in ambulatori
non specialistici per favorirne l’accesso alla maggior parte dei pazienti a rischio 1 2.
In ogni caso, la diagnosi va confermata in
un laboratorio specialistico dove la valutazione funzionale va completata con la misurazione della reversibilità dell’ostruzione con broncodilatatore (Fig. 6), della Capacità Funzionale Residua (CFR) e quindi
della Capacità Polmonare Totale (CPT)
(Fig. 7) e della Capacità di diffusione o
fattore di trasporto per il monossido di carbonio (DLCO).
Altri esami da eseguire per il miglior inquadramento della BPCO sono i seguenti.
Radiologia del torace. Questo tipo di indagine non è in grado di identificare i pazienti con BPCO. Il suo utilizzo è utile essenzialmente nella diagnostica differenziale con altre patologie potenzialmente simili nelle manifestazioni cliniche.
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Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Figura 5
Figura 6
Test di reversibilità.
Screening per il deficit di α1-antitripsina. In pazienti che sviluppano la BPCO
in giovane età (< 45 anni) o che presentano una storia familiare per questa malattia può essere utile, allo scopo di eseguire screening su famiglie o per fornire
adeguati consigli, determinare la coesi16
stenza di un deficit di α1-antitripsina.
Determinazione dei gas ematici (Emogasanalisi arteriosa) (Fig. 8). La determinazione dei gas ematici è particolarmente
importante nelle forme avanzate. Essa dovrebbe essere eseguita in pazienti con valori di VEMS < 40% del predetto o con se-
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Disease
Management
Figura 7
Volumi e capacità
polmonari statici
misurabili con la
Pletismografia
Corporea e la
diluizione dell’Elio.
Figura 8
Emogasanalisi
arteriosa.
gni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro.
L’emogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce
dati essenziali sull’efficienza globale della
funzione respiratoria e rappresenta l’esame
principale nella valutazione dell’efficacia
del trattamento. Fornisce informazioni su:
• scambi gassosi polmonari misurando la PaO2.
Deve essere sempre messa in relazione alla
FiO2 (concentrazione dell’O2 nell’aria inspirata);
• ventilazione alveolare, misurando la PaCO2;
• equilibrio acido-base misurando anche il pH e, per
via indiretta, i bicarbonati e l’eccesso di base.
17
Disease
Management
Classificazione
di gravità
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Nel paziente con BPCO, un valore di PaO2
< 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza PaCO2
> 6,0 kPa (45 mmHg) indica la presenza di
insufficienza respiratoria. Un valore di
PaO2 ≤ 55 mmHg in ripetuti controlli a distanza di mesi è un’indicazione all’ossigenoterapia a lungo termine.
Un valore di PaO2 < 50 mmHg dopo terapia farmacologica ed ossigenoterapia costituisce un’indicazione alla ventilazione
meccanica.
Per quanto riguarda l’equilibrio acido-base
valori di pH < a 7,35 associato ad una significativa ipercapnia indicano la presenza
di acidosi respiratoria scompensata che richiede un intervento ed un monitoraggio
intensivo.
Valori di PaO2 tra 60 e 75 mmHg sono valori border-line che suggeriscono uno
stretto monitoraggio del paziente.
Pulsossimetria. La saturazione di O2 misurata al dito ed al lobo dell’orecchio può
essere utile ma dà valori meno attendibili. Lo screening dei pazienti attraverso il
saturimetro (pulsoossimetro) e la valutazione dei gas ematici arteriosi in quelli
che presentano una saturazione percentuale dell’ossigeno (SaO2) < 92% può essere un modo utile di selezionare i pazienti da sottoporre ad emogasanalisi arteriosa. Il saturimetro non fornisce tuttavia informazioni circa la pressione parziale della CO2.
Ematocrito. La policitemia può insorgere
in presenza di ipossiemia arteriosa, specialmente in quei pazienti che continuano
a fumare 22. Si definisce policitemia un
ematocrito > 47% nelle donne e > 52%
negli uomini.
Funzione dei muscoli respiratori. La funzione dei muscoli respiratori è solitamente
misurata dalla registrazione delle massime
pressioni inspiratorie ed espiratorie alla
bocca. Misurazioni più complesse sono riservate ai laboratori di ricerca. La misura
della forza dei muscoli inspiratori (MIP) è
utile nella valutazione di pazienti con dispnea o ipercapnia.
Test da sforzo. Diversi test sono disponibili per misurare la capacità di esercizio, ma
questi vengono principalmente impiegati
nei programmi di riabilitazione.
Al termine di questo percorso il paziente
può essere classificato secondo quanto
previsto dalle recenti linee guida GOLD,
in stadio 0, I, II (A, B) III. La classificazione di gravità secondo le linee guida
GOLD si basa essenzialmente sulla funzione polmonare 1. A seconda dello stadio
di gravità, il medico deve impostare un determinato modello di gestione ponendosi
specifici obiettivi e predisponendo una serie di interventi differenziati.
Stadio GOLD: 0. Pazienti portatori di fattori di rischio e/o di sintomi, ma con spirometria normale
Obiettivo. Prevenire o ritardare la comparsa della BPCO. In particolare: riduzione
dei fattori di rischio (abolizione del fumo
di tabacco, ridotta esposizione a polveri,
sostanze chimiche professionali, inquinamento indoor e outdoor).
Metodi. Attuazione di interventi di tipo
opportunistico ed in occasione di
campagne di prevenzione. In particolare
effettuare: una corretta raccolta anamnestica; interventi mirati su tutti i fumatori come raccomandato dalle linee guida
contro il fumo 6; prevenzione delle infezioni delle vie aeree; tempestivo e
corretto intervento di queste; inserimento del paziente in un programma di
follow-up periodico che prevede una
Piano di gestione basato sulla gravità
del paziente
La classificazione della malattia secondo
quattro stadi di progressiva gravità riflette
una diversa prognosi e diversi livelli di
trattamento (Tab. VI).
18
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Classificazione di gravità secondo le linee guida GOLD.
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A rischio
Valori spirometrici normali
Sintomi cronici (tosse, espettorazione)
I: Lieve
VEMS/CVF < 70%
VEMS > 80% del predetto
Con o senza Sintomi cronici (tosse, espettorazione)
II: Moderato
VEMS/CVF < 70%
30% < VEMS < 80% del predetto,
(IIA: 50% ≤ VEMS < 80% del predetto)
(IIB: 30% ≤ VEMS < 50% del predetto)
con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea)
III: Severo
VEMS/CVF < 70%
VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% con cardiaco destro
o insufficienza respiratoria o segni clinici di scompenso
Disease
Management
Tabella VI
VEMS = Volume Espiratorio Massimo nel primo secondo di espirazione forzata; CVF = Capacità Vitale
Forzata. Per insufficienza respiratoria si intende una Pressione Parziale di O2 (PaO2) < 8,0 kPa (60 mmHg)
con o senza Pressione Parziale di CO2 (PaCO2) > a 6,7 kPa (50 mmHg) a livello del mare.
visita medica annuale, eventualmente, a
giudizio del curante, accompagnata da
un test spirometrico.
Metodi. Attuazione da parte del MMG e
dello specialista di interventi di intensità e
frequenza variabile in relazione alla gravità del paziente (Tab. VII).
Pazienti in Stadio GOLD: I-II-III
Obiettivo. Prevenire o ritardare l’evoluzione della BPCO verso gli stadi più gravi.
19
Disease
Management
Tabella VII
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Pazienti in Stadio GOLD I, II, III. Metodi.
BPCO Stadio I
• Interventi educativi sul paziente
• Visita di controllo semestrale
• Esecuzione annuale (indicativa) di spirometria
• Uso di broncodilatatori per il controllo dei sintomi
• Prevenzione delle complicanze (vaccinazioni)
BPCO Stadio II
• Educazione del paziente e della famiglia
• Visita di controllo trimestrale
• Esecuzione semestrale (indicativa) di spirometria e se sono presenti frequenti riacutizzazioni
• Visita pneumologica annuale (indicativa)*
• Uso di broncodilatatori e/o steroidi, se efficaci
• Trattamento riabilitativo
• Prevenzione delle complicanze (vaccinazioni)
BPCO Stadio III
• Educazione del paziente e della famiglia
• Esecuzione semestrale (indicativa) di spirometria
• Visita pneumologica annuale (indicativa)
• Uso di broncodilatatori e/o steroidi, se efficaci e se sono presenti ripetute riacutizzazioni
• Ossigenoterapia, se indicata**
• Trattamento riabilitativo***
• Prevenzione delle complicanze (vaccinazioni)
* = La visita pneumologica comprende:
– anamnesi ed eventuale raccordo con visita precedente;
– spirometria globale;
– saturimetria ed eventuale EGA arteriosa;
– Rx torace.
**
= Indicazione all’Ossigenoterapia domiciliare:
– ipossiemia cronica: PaO2 < 55 mmHg;
– ipossiemia cronica: PaO2 < 60 mmHg con:
- Htc > 55%;
- segni di CPC;
- segni di cardiopatia ischemica;
- riscontro cardioaritmie;
- P.A.P. media > 25 mmHg.
***
= Indicazioni al trattamento riabilitativo.
Criteri di inclusione:
– rilevante stato ansioso determinato dalla malattia, in grado di condizionare le attività quotidiane del
paziente;
– dispnea da sforzo ed a riposo;
– restrizione delle attività lavorative e sociali;
– riduzione della propria indipendenza ed autonomia.
Criteri di esclusione:
– scarsa compliance al trattamento;
– quadro clinico particolarmente instabile;
– mancata sospensione del fumo di sigaretta.
20
2
Disease
Management
La riacutizzazione di
BPCO: definizione e
criteri diagnostici
Nel corso della storia naturale della BPCO i momenti di riacutizzazione possono
rappresentare un evento di importanza
determinante. Tali episodi possono incidere in modo assai considerevole sulla
morbilità, sulla qualità di vita del paziente e sulla mortalità determinata da questa
patologia. Le riacutizzazioni costituiscono, secondo alcuni studi, la causa di morte più frequentemente attribuibile ai soggetti con BPCO 7, soprattutto nel caso di
pazienti con flussi respiratori già gravemente limitati, portatori di insufficienza
respiratoria cronica e di rilevanti condizioni di comorbilità, o in cattivo stato di
nutrizione. I pazienti per le cui condizioni si rende necessario un ricovero in reparto di terapia intensiva, presentano una
mortalità intraospedaliera di circa il 910% e del 24-40% nel corso dell’anno
successivo. Tale percentuale sale al 59%
nei soggetti con età > 65 anni 1.
I pazienti che sopravvivono ad un episodio
di riacutizzazione che richiede un ricovero
ospedaliero hanno un 50% di possibilità di
riospedalizzazione entro 6 mesi.
Oltre all’impatto sulla mortalità le riacutizzazioni condizionano la vita dei pazienti determinandone uno scadimento sotto il
profilo della qualità complessiva. Gli studi effettuati con l’utilizzo del questionario
di St. George 8 hanno evidenziato un progressivo peggioramento degli indici di valutazione della qualità della vita con l’aumentare della frequenza delle riacutizza-
zioni anche in assenza di variazioni significative della funzionalità respiratoria valutata con il PEF 9.
Le infezioni polmonari, pur ripetute, nei
soggetti preliminarmente non ostruiti, inducono un deterioramento transitorio della
funzione respiratoria, che tuttavia parrebbe
non tradursi in un’accelerazione del declino del VEMS sulla lunga distanza 10. In
realtà, mentre non è stato ancora accertato
l’impatto del peggioramento indotto da
una riacutizzazione sul declino annuo della funzione respiratoria del paziente 11, non
vi sono dubbi che l’effetto delle riacutizzazioni sull’andamento della malattia nel suo
complesso sia estremamente importante,
soprattutto quando si verificano episodi
gravi, associati a crisi di insufficienza respiratoria acuta.
Si calcola che un paziente affetto da BPCO possa presentare un numero di riacutizzazioni per anno oscillante da meno di
un episodio a 6-7 episodi, con una media,
secondo studi recenti, di 1,33 eventi 12.
Probabilmente il numero e la frequenza
degli episodi di riacutizzazione di BPCO
che si sono manifestati in precedenza,
rappresenta il principale fattore di rischio
per nuovi episodi, insieme ad indicatori
quali la gravità e durata della malattia, la
presenza di scompenso cardiaco e/o di
cronica espettorazione al mattino. La stagione invernale sembra essere il periodo
in cui gli episodi tendono a comparire
con più frequenza.
Introduzione
21
Disease
Management
Definizione
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
La riacutizzazione di BPCO è definita come “un prolungato peggioramento delle
condizioni del paziente rispetto allo stato
stabile ed oltre le normali variazioni giornaliere, che insorge acutamente e richiede
una modificazione del trattamento in un
paziente affetto da BPCO” 13.
Cause
In più della metà dei casi, si ritiene che la
Tabella VIII
Comuni cause di riacutizzazione della BPCO.
• Infezioni tracheobronchiali (spesso virali).
• Inquinamento ambientale.
Criteri
diagnostici
22
Per la programmazione di un corretto trattamento è di importanza cruciale conoscere se un’affezione acuta dell’apparato respiratorio si instauri su un soggetto privo
di una condizione ostruttiva precedente
piuttosto che su un paziente già portatore
di una patologia ostruttiva cronica già inquadrata con esami funzionali.
In condizioni ideali, il medico, e il MMG
in particolare, dovrebbe trovarsi di fronte
ad un paziente noto, di cui possiede una
scheda clinica aggiornata, nella quale è riportata la diagnosi corretta di malattia polmonare cronica ostruttiva, la sintomatologia prevalente, la correlazione con la diagnosi spirometrica e la relativa classificazione per stadio di gravità. Il medico dovrebbe anche essere in grado di valutare
l’evoluzione della malattia in termini di
scadimento della funzione respiratoria.
Quali sono pertanto, nella pratica quotidiana, gli elementi che devono far sospettare
la presenza di una riacutizzazione e qual è
il loro valore relativo?
Il paziente si presenta abitualmente al medico per la comparsa di segni e/o sintomi nuovi o per l’aggravamento di segni e/o sintomi
preesistenti, comunque comparsi acutamen-
causa di riacutizzazione sia rappresentata
da un’infezione dell’albero tracheo-bronchiale 14 15, di cui un terzo di queste virali,
e dall’inquinamento 16, ma in circa 1/3 dei
casi non è identificabile la causa 17 18.
Patologie che possono simulare una riacutizzazione e talvolta complicarla comprendono la polmonite, lo scompenso cardiaco
congestizio, il pneumotorace, i versamenti
pleurici, l’embolia polmonare e le aritmie
cardiache (Tab. VIII).
I pazienti fumatori presentano un maggior numero di riacutizzazioni rispetto ai
non fumatori, e la cessazione del fumo riduce il numero di questi eventi di circa
un terzo 19.
te. Queste manifestazioni sono generalmente costituite dai seguenti sintomi (Tab. IX):
• aumento della tosse;
• aumento di volume dell’espettorato;
• purulenza espettorato;
• viraggio dell’espettorato;
• aumento della dispnea;
• febbre ≥ 37°;
• edemi periferici;
• aumento frequenza respiratoria;
• aumento entità rumori patologici;
Fino a poco tempo fa, la definizione più
accreditata di riacutizzazione faceva riferimento ai criteri di Winnipeg 1, stilati da
Anthonisen nel 1987 20 e che confermavano la presenza di una riacutizzazione di
bronchite cronica in presenza di “aumento
della dispnea, produzione di espettorato e
purulenza dell’espettorato”.
L’aumento della dispnea è, purtroppo, un
sintomo spesso trascurato sia dal paziente
sia dal medico nella raccolta anamnestica,
forse per la difficoltà di rilevazione e para-
La riacutizzazione di BPCO: definizione e criteri diagnostici
Descrizione clinica della BPCO riacutizzata 13.
Tabella IX
CATEGORIA DI SEGNI
DESCRIZIONE
Respiratori
Aumento della dispnea
Aumento del volume e della purulenza dell’espettorato
Aumento della tosse
Respiro frequente e superficiale
Sistemici
Febbre
Tachicardia
Disturbi neurologici
metrazione dello stesso in assenza di consuetudine all’uso dello spirometro nella
pratica della Medicina Generale. Eppure,
secondo alcuni studi, questo sintomo precede, e comunque è presente all’esordio
della riacutizzazione, nel 64% dei casi 21.
Certamente importante e di facile rilevazione è il dato della purulenza dell’espettorato, presente come sintomo d’esordio,
secondo alcuni studi, nel 42% dei casi 21.
Recenti studi hanno mostrato che è possibile ottenere un isolamento batterico significativo dall’espettorato purulento di
un campione di pazienti, nell’84% dei
casi, rispetto al 38% dei casi di pazienti
con espettorato mucoso. Sembrerebbe
possibile, quindi, attribuire una sensibilità del 94,4% ed una specificità del 77%
alla purulenza dell’espettorato come fattore predittivo di eziologia batterica in
corso di riacutizzazione di BPCO 15.
Possono essere presenti uno o più sintomi
contemporaneamente. Non è sempre facile
cogliere l’aumento della dispnea in pazienti già dispnoici di base, oppure la purulenza dell’espettorato in soggetti che possono
avere questa manifestazione cronicamente
presente, o ancora la modifica di reperti auscultatori in soggetti in cui tali manifestazioni sono presenti già in condizioni di stabilità clinica.
Sembrerebbe quindi più confacente, ed in
ogni caso più utile, specialmente per una
Disease
Management
gestione “pratica” qual è quella del
MMG, un approccio diagnostico basato
più che sulla presenza/assenza di segni e
sintomi, sul dato “dinamico” derivato
dall’osservazione del paziente e sulla registrazione dei mutamenti delle sue condizioni di base. Non esiste, infatti, nessun parametro biologico, funzionale o
morfologico, che possa dirsi con sicurezza patognomonico per la diagnosi certa
di riacutizzazione di BPCO.
Dal punto di vista della diagnosi differenziale, va ricordato che vi sono anche
altre importanti condizioni cliniche che
possono simulare o accompagnare una
riacutizzazione di BPCO. In particolare:
• polmoniti, sia batteriche che virali. Eventi,
questi, particolarmente insidiosi, specie nei
pazienti con funzionalità respiratoria
compromessa;
• scompenso cardiaco congestizio, sia come
risultato delle condizioni ipossiemiche indotte
dalla patologia respiratoria, sia come fattore di
promozione delle riacutizzazioni, per le
condizioni di congestione del piccolo circolo
indotte dalla ridotta compliance diastolica del
ventricolo sinistro e dall’aumento della
pressione di riempimento dello stesso;
• pneumotorace, evento non facile da cogliere in
pazienti spesso già di base con segni ascoltatori
toracici importanti, ma che, rispetto alla BPCO,
comporta una comparsa di dispnea o un
23
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
peggioramento della stessa ad esordio più
repentino accompagnata da dolore toracico;
Valutazione
clinica
Tabella X
• versamenti pleurici.
• aritmie.
Oggi non disponiamo di un modello di valutazione della gravità della riacutizzazione della BPCO, utile ai fini di una valutazione del rischio del paziente, paragonabile, ad esempio, ai criteri di Fine per i pazienti portatori di polmonite di comunità 22.
Gli schemi che prevedono l’integrazione
di dati clinici con dati di laboratorio sono
attuabili solo in ambiente ospedaliero,
fuori dalla portata della maggior parte
dei MMG.
Un tentativo di correlare la sintomatologia del paziente con un determinato stadio di gravità dell’episodio di riacutizzazione è già stato fatto in precedenza da
Anthonisen (Tab. X).
Una stadiazione di gravità basata sul carico assistenziale è stata invece proposta da
Rodriguez-Roisin 13 secondo i criteri elencati in Tabella XI.
Seguendo l’evoluzione scientifica della
malattia, possiamo oggi fare riferimento
alle recenti ed autorevoli linee guida
GOLD 1 e tentare, ai fini di un utilizzo pratico, di schematizzare un modello utile ad
inquadrare il paziente e la conseguente
modalità di gestione.
Nei pazienti con BPCO in stadio di gravità
GOLD compreso da I a II (malattia lievemoderata), la riacutizzazione si accompagna a dispnea, unita spesso ad aumento
della tosse e ad espettorato. In questa con-
Definizione e classificazione della BPCO riacutizzata 14 (da Anthonisen et al., mod.).
GRAVITÀ DELLA
RIACUTIZZAZIONE
I
II
III
Tabella XI
MANIFESTAZIONI
Aumento dispnea, volume e purulenza espettorato
Presenza di due dei sintomi precedenti
Uno dei sintomi precedenti più almeno uno tra:
• infezione delle vie aeree superiori negli ultimi 5 giorni
• febbre senza altre cause apparenti
• aumento del respiro con sibili
• aumento della tosse
• aumento frequenza respiratoria e/o cardiaca
Stadiazione delle riacutizzazioni basata sul carico di lavoro assistenziale 13.
GRAVITÀ
CARICO ASSISTENZIALE
Lieve
Moderata
Il paziente necessita di un aumento delle cure autogestite al proprio domicilio
Il paziente necessita di un aumento delle cure e sente il bisogno di assistenza
medica supplementare
Il paziente presenta un evidente e rapido deterioramento delle condizioni che
richiede l’ospedalizzazione
Grave
24
• embolia polmonare, un reperto autoptico
piuttosto frequente nei pazienti BPCO deceduti;
La riacutizzazione di BPCO: definizione e criteri diagnostici
dizione, in genere, il paziente può venire
trattato a domicilio.
L’esacerbazione che si verifica in un paziente in stadio III (malattia severa), può
determinare acutamente un’insufficienza
respiratoria grave. Questi sono i pazienti
che in genere producono un carico assistenziale notevole per i sistemi sanitari e
che generano costi socio-sanitari elevati.
La loro mortalità è notevole e dipende dal-
Disease
Management
la gravità della malattia, dall’età del paziente, dall’organizzazione dei reparti
ospedalieri e dalla disponibilità di unità di
terapia intensiva respiratoria. L’episodio di
riacutizzazione che si verifica a carico di
questi soggetti dovrebbe essere gestito in
ambiente ospedaliero.
Schematizzando, i dati più importanti da
rilevare al fine di formulare un giudizio di
gravità, sono raccolti nella Tabella XII.
Storia clinica e segni di gravità in corso di riacutizzazione di BPCO.
STORIA CLINICA
SEGNI DI GRAVITÀ
• Durata del peggioramento
o della comparsa di nuovi sintomi
• Numero di episodi precedenti
(esacerbazioni, ricoveri)
• Attuale intensità di trattamento
•
•
•
•
•
•
•
Tabella XII
Uso di muscoli respiratori accessori
Movimento paradosso della gabbia toracica
Peggioramento o nuova insorgenza di cianosi di tipo centrale
Comparsa di edemi periferici
Instabilità emodinamica
Segni di scompenso cardiaco destro
Ridotta vigilanza
La decisione se ricoverare o meno il paziente rappresenta un momento fondamentale nella gestione della riacutizzazione di BPCO: da essa derivano conseguenze cliniche, economiche ed individuali per
il paziente e la sua famiglia. Spesso, tale
decisione è affidata alla valutazione soggettiva del medico di famiglia che, a domicilio del paziente, se da un lato può
contare sui riferimenti che gli derivano
dalla conoscenza del paziente, dall’altro
deve basarsi su una valutazione esclusivamente clinica, quasi del tutto priva di quegli importanti supporti diagnostici indispensabili per un corretto inquadramento
del paziente. Per la definizione di gravità
dell’episodio è di grande importanza la
conoscenza delle precedenti condizioni
cliniche del paziente. La variazione rispetto alle condizioni basali è utile per un giudizio di gravità, non solo relativamente alla sintomatologia soggettiva, ma anche ri-
guardo ai dati degli accertamenti spirometrici o emogasanalitici.
In generale, si può affermare che dovrebbe
essere candidato all’ospedalizzazione il
paziente che presenti:
Criteri di
ricovero
ospedaliero
• marcato aumento della sintomatologia rispetto a
quanto cronicamente presente (ad esempio
importante aumento della dispnea a riposo);
• storia di BPCO severa;
• insorgenza di nuovi sintomi quali cianosi, turbe
del ritmo cardiaco, edemi periferici;
• mancata risposta alla terapia correttamente
impostata;
• età avanzata;
• comorbilità;
• aritmie cardiache;
• incertezza diagnostica;
• mancanza di supporto assistenziale domiciliare.
25
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Secondo alcuni autori la variazione dei valori di PEF, che anche il MMG può facilmente raccogliere al letto del paziente, potrebbe costituire un indice predittivo della
necessità di ricovero, sufficientemente attendibile 23. Naturalmente questo dato, unito ad altri quali la frequenza cardiaca e respiratoria, l’impegno dei muscoli respiratori accessori ed i valori di saturimetria, potrebbe aumentare notevolmente l’esattezza
dell’indicazione al ricovero del paziente.
Tabella XIII
Criteri per il ricovero in terapia intensiva.
•
•
•
•
•
•
•
•
Esami
strumentali e
valutazione
eziologica
Dispnea severa con utilizzo dei muscoli accessori e movimento paradosso dell’addome
Frequenza respiratoria > 35 atti al minuto
Ipossiemia che pone il paziente in pericolo di vita (PaO2 < 40 mm Hg o PaO2/FIO2 < 200)
Severa acidosi (pH < 7,25) ed ipercapnia PaCO2 > 60 mm Hg
Arresto respiratorio
Sonnolenza, alterato stato mentale
Complicanze cardiovascolari (ipotensione, shock, scompenso cardiaco)
Altre complicanze (alterazioni metaboliche, sepsi, polmonite, embolia polmonare, barotrauma, versamento
pleurico massivo)
Le cause più comuni di esacerbazione di
BPCO sono costituite dalle infezioni dell’albero tracheo-bronchiale, ed un ruolo
importante viene altresì svolto dalle polluzioni ambientali. Tuttavia, circa un terzo
delle riacutizzazioni della BPCO restano
senza una causa dimostrabile. Il ruolo
svolto dalle infezioni batteriche, un tempo
ritenute le principali cause, è ancora piuttosto controverso per quanto riguarda il loro peso e la loro importanza.
Esami microbiologicici
L’esame microscopico e colturale dell’espettorato sono utili per identificare infezioni batteriche e guidare la terapia antibiotica. La scelta degli antibiotici più appropriati è determinata dalla sensibilità locale ai 3 maggiori agenti eziologici delle
riacutizzazioni, e cioè Streptococcus pneu26
Vale la pena di ricordare, con l’occasione, che nella borsa del MMG, accanto
agli strumenti tradizionali, dovrebbero
opportunamente trovar posto anche un
ossimetro, un misuratore del PEF ed un
distanziatore per la somministrazione di
terapie inalatorie.
Nei seguenti casi si è di fronte a pericolo di
vita, e il paziente dovrebbe essere indirizzato direttamente in Reparto Intensivo
(Tab. XIII).
moniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis (Tab. XIV).
Esame espettorato
A livello delle vie aeree sono rilevabili numerosi microrganismi come Streptococcus
pneumoniae, β-emolitico, Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis. Il processo infettivo si instaura quando si altera
l’equilibrio tra i fattori infettivi esogeni e/o
endogeni e le difese meccaniche o immunitarie del paziente. Per questo motivo, la
diagnostica microbiologica presenta notevoli difficoltà, e l’esame dell’espettorato
che rappresenta la base di partenza di una
valutazione eziologia e per le decisioni terapeutiche presenta notevoli limitazioni.
Pertanto, il risultato è utile solo in presenza di secreto bronchiale purulento dopo un
accesso di tosse.
In ogni caso, il ruolo della microbiologia
La riacutizzazione di BPCO: definizione e criteri diagnostici
Possibili eziologie microbiche nella riacutizzazione di BPCO in relazione alle condizioni generali dei
pazienti ed all’esistenza di fattori di rischio (da Wilson e Grossman 25 26, mod.).
CLASSE CONDIZIONI DI RISCHIO
GERME
I
Apparato respiratorio indenne
Virus
II
VEMS > 50% aumento di volume
e purulenza dell’espettorato
H. influenzae,
M. catarrhalis,
S. pneumoniae
III
Criteri classe II + uno dei seguenti:
Età > 65 anni
4 o più riacutizzazioni anno in passato
Comorbilità rilevante
H. influenzae,
M. catarrhalis,
S. pneumoniae
Con alta probabilità di resistenza agli antibiotici
IV
Criteri classe III + presenza di espettorato
abbondante e continuo nel corso dell’anno
H. influenzae,
M. catarrhalis,
S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
nella diagnosi eziologica deve spostarsi
dalla “diagnosi dell’agente patogeno a
ogni costo” a una collaborazione con il clinico per soddisfare i seguenti requisiti:
• ricorso alla diagnostica supplementare e
necessità di modifiche della terapia in caso di
insuccesso terapeutico;
• accertamento e interruzione di catene infettive
mediante adeguate misure di igiene
ospedaliere;
• accertamento tempestivo di situazioni
epidemiologiche e di sviluppo di resistenza
come premessa di una terapia “ragionata”.
La ricerca è complicata dal fatto che una
certa carica batterica è presente nella maggior parte dei pazienti con BPCO in fase
stabile, al di fuori delle riacutizzazioni. In
uno studio di Hill, su 336 campioni di
espettorato di pazienti con BPCO in fase
stabile, ne sono stati riscontrati 247 positivi, fra cui il 74% per Haemophilus influenzae e parainfluenzae, il 10% per Moraxella catarrhalis e il 2% per Streptococcus pneumoniae 24.
Disease
Management
Tabella XIV
Resistenze
Tutte e 3 le specie pongono oggi problemi
di resistenza.
I ceppi di S. pneumoniae resistenti alla penicillina sono poco diffusi nel Regno Unito (3% circa), molto nei Paesi dell’Est
(58,5% in Ungheria), in Spagna (34,3%),
in Francia (20% circa). In Italia, l’incidenza media di resistenza alla penicillina si è
attestata al 14,3% nel 1997, mentre è in aumento per i macrolidi.
La percentuale di ceppi di H. influenzae
che producono β-lattamasi è compresa tra
l’1,8% della Germania ed il 31,1% della
Spagna, con l’Italia in posizione intermedia tra il 3,8 e l’11,2%.
La Moraxella catarrhalis ha un’elevata resistenza alla penicillina variabile tra il 60 e
l’85% dei ceppi.
Test di funzionalità respiratoria
Quando disponibili, precedenti prove di funzionalità ventilatoria ed emogasanalisi sono
utili per un confronto con quelle eseguite
durante l’episodio acuto. In generale, un
27
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
PEF < 100 L/min o un VEMS < 1 L indicano una riacutizzazione severa. Un’improvvisa variazione nei risultati di questo test è
più importante rispetto ai valori assoluti 27.
Valutazione dei gas ematici
A domicilio del paziente, la disponibilità
di un pulsossimetro permette di valutare
in maniera non invasiva e rapida l’ossigenazione del paziente. Valori al di sotto
del 90% in ossigenoterapia sono un’indicazione all’ospedalizzazione.
In ambiente ospedaliero, la valutazione
dei gas ematici è di fondamentale importanza per determinare la gravità della riacutizzazione. La valutazione in aria ambiente della pressione parziale dell’ossigeno (PaO2) < 8,0 kPa (60 mm Hg) e/o la
saturazione arteriosa dell’ossigeno
(SaO2) < 90%, indicano un’insufficienza
respiratoria e la necessità di una corretta
valutazione e trattamento. Inoltre, una
PaO2 < 6,7 kPa (50 mm Hg), una pressione parziale dell’anidride carbonica (PaCO2) > 9,3 kPa (70 mm Hg) sono espressione di una condizione in cui vi è pericolo di vita che necessita di ricovero in
terapia intensiva 28.
Criteri di
dimissione
ospedaliera
L’attuale tendenza a ridurre al minimo la
durata dei ricoveri ospedalieri impone di
definire quali siano i criteri di dimissione
che concilino tale esigenza con l’imprescindibile garanzia di sicurezza cui il paziente ha diritto.
Anche sotto questo aspetto non esistono
indicazioni codificate e generalmente accettate in letteratura. Un’ipotesi ragionevole potrebbe essere la seguente:
• paziente in grado di deambulare
autonomamente, di alimentarsi, di assumere la
terapia;
• assenza o ridottissima presenza di risvegli
notturni per dispnea;
28
Radiografia del torace ed ECG
Le radiografie del torace (postero-anteriore + laterale) sono utili nell’identificare
patologie respiratorie diverse, che possono
simulare una riacutizzazione di BPCO.
L’embolia polmonare può essere piuttosto
difficile da diagnosticare, anche se essa
può essere suggerita da una pressione arteriosa sistolica bassa e dall’incapacità di
aumentare la PaO2 al di sopra di 8,0 kPa
nonostante la somministrazione di ossigeno ad alti flussi. Le caratteristiche elettrocardiografiche e radiologiche sono di difficile interpretazione nella BPCO di grado
severo, dove l’ipertrofia del ventricolo destro e la dilatazione dell’arteria polmonare
rappresentano elementi comuni. In questo
contesto non sono di nessuna utilità la
scintigrafia ventilatoria e perfusionale polmonare.
La TC spirale e, forse, il dosaggio del Ddimero rappresentano, al momento, gli
strumenti più affidabili. Nel caso sia presente un’embolia polmonare, è meglio instaurare una terapia combinata per la riacutizzazione di BPCO e la TEP.
• stabilizzazione del quadro emogasanalitico da
almeno 24 ore;
• terapia con β2-agonisti per via inalatoria
somministrata ogni 4 ore o più;
• sufficiente supporto familiare e socio-sanitario
domiciliare.
È raccomandabile il contatto dei Medici
Ospedalieri con il medico curante del paziente prima della sua dimissione, soprattutto per i casi particolarmente complessi.
Il ricovero ospedaliero deve essere considerato un’opportunità per favorire la cessazione dal fumo di sigaretta, esplorare la
possibilità di una deficienza di α1-antitripsina, educare il paziente all’uso dei di-
La riacutizzazione di BPCO: definizione e criteri diagnostici
spositivi per inalazione, consigliare i vaccini antinfluenzali e, negli anziani, antipneumococcici, valutare la necessità di ossigenoterapia domiciliare e per affidare il
paziente ad un Centro di riabilitazione respiratoria.
Il trattamento farmacologico domiciliare
dovrebbe inoltre prevedere un approccio
per gravità secondo quanto raccomandato
dalle linee guida GOLD, considerando che
un paziente con BPCO moderato-grave che
presenta frequenti riacutizzazioni è un candidato all’uso di steroidi inalatori a lungo
termine, che ha proprio nella prevenzione
delle riacutizzazioni il principale scopo
(evidenza B) 1.
In questi pazienti dovrebbe essere raccomandata anche una terapia cronica con
broncodilatatori, preferibilmente a lunga
durata d'azione. Oltre ai β-2 stimolanti, recenti studi hanno dimostrato che il tiotropio, un anticolinergico long-acting non ancora in commercio in italia, oltre che ridurre in maniera significativa i sintomi e
migliorare lo stato di salute, riduce del
20% la frequenza di riacutizzazioni 29 30.
Una proposta di percorso per una corretta
gestione delle riacutizzazioni “difficili” o
in pazienti “a rischio” che preveda una
stretta correlazione fra MMG, Guardia
Medica, Pronto Soccorso e struttura specialistica è illustrata nella Figura 1.
MMG Guardia Medica
Richiesta con:
• Ricettario (urgente)
• telefonica (reperibilità)
Disease
Management
Gestione integrata
MMG/specialista
delle riacutizzazioni
difficili
Ambulatorio Pneumologico Divisionale Pronto Soccorso
Consulenza Specialistica
Triage dopo
esecuzione di:
Spirometria
Emogasanalisi arteriosa
Rx torace
ECG
Riaffidamento al
Medico di
Medicina
Ricovero in DH
Pneumologico
Ricovero in
Degenza Ordinaria
Ricovero in Unità
di Terapia Intensiva
}
Ricovero in Unità
di Terapia
semintensiva
BPCO che non necessitano
di supporto 02 e
vent.
MMG - Controlli periodici presso Ambulatorio BPCO
BPCO in 02 - ventiloterapia
domiciliare
MMG - Home Care e Controlli presso Ambulatorio Ossigeno e
ventiloterapia
29
3
Disease
Management
Il trattamento delle
riacutizzazioni di BPCO
Il trattamento ottimale di un paziente con
una riacutizzazione di BPCO prevede:
• l’uso di broncodilatatori, steroidi sistemici e
antibiotici;
• un’adeguata valutazione per la diagnosi
differenziale con altre malattie;
• ossigeno e ventilazione meccanica.
Il notevole impegno di risorse del sistema
sanitario legato alla BPCO, e soprattutto
alle riacutizzazioni, ha spostato parte della
gestione della malattia verso il domicilio e
quindi verso la Medicina Generale 31. I criteri di ospedalizzazione del paziente con
sospetta BPCO riacutizzata sono stati ampiamente esposti nel capitolo precedente.
Il trattamento domiciliare dovrebbe prevedere lo schema terapeutico in Tabella XV e
i dosaggi riassunti in Tabella XX.
Attualmente non ci sono evidenze in questa fase sull’efficacia dell’uso di farmaci
mucolitici o della fisioterapia toracica.
Terapia broncodilatatrice (Evidenza A)
Il trattamento domiciliare della riacutizzazione di BPCO comporta un aumento della dose e/o della frequenza di somministrazione della terapia broncodilatatrice inalatoria già in atto. I β2-agonisti e gli anticolinergici hanno dimostrato entrambi un’efficace azione broncodilatatrice nelle riacutizzazioni di BPCO, con miglioramenti di
VEMS e FVC del 15-29% entro 60-120
min 32. Nei pazienti più gravi, alte dosi di
terapia somministrata con nebulizzatori
possono essere somministrate al bisogno
Trattamento domiciliare della BPCO riacutizzata.
Trattamento
domiciliare
Tabella XV
1. Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione. Associare β2-agonisti ed
anticolinergici. Usare distanziatori o nebulizzatori
2. Corticosteroidi orali o endovenosi
3. Antibiotici, quando presenti segni di infezione batterica, orali o occasionalmente per via endovenosa sec.
lo schema allegato in Tabella XVIII
4. Ossigenoterapia quando possibile
5. Valutazione criteri di ospedalizzazione
31
Disease
Management
Tabella XVI
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
per diversi giorni, nonostante non sia consigliato l’utilizzo di questo tipo di terapia
per lunghi periodi di tempo. L’aggiunta di
aminofillina non produce ulteriori miglioramenti funzionali o clinici esponendo anche il paziente ad effetti indesiderati ed ha
quindi un ruolo minore rispetto a più potenti e sicuri broncodilatatori 1.
zionalità respiratoria più rapidamente
(Evidenza A) 33-35. Dovrebbero pertanto
essere considerati una terapia aggiuntiva
ai broncodilatatori se il VEMS basale del
paziente è < 50% del predetto (Tab.
XVI). Si raccomanda una dose di 40 mg
al giorno di prednisolone per 10 giorni
(Evidenza D).
Glucocorticoidi
Antibiotici (Evidenza B)
Gli steroidi orali sono estremamente efficaci nel trattamento delle riacutizzazioni
della BPCO in quanto ne accelerano la risoluzione ed aiutano a ripristinare la fun-
Nonostante in circa il 50% dei casi venga
isolato un germe patogeno, il ruolo delle
infezioni come causa di riacutizzazione rimane controverso. Gli antibiotici sono ef-
Glucocorticoidi nel trattamento delle riacutizzazioni di BPCO. Attuali evidenze scientifiche.
Tre studi hanno dimostrato che il trattamento con glucocorticoidi per via sistemica è utile nel trattamento
delle riacutizzazioni di BPCO.
1. Thompson et al. 33 hanno valutato, in uno studio randomizzato vs. placebo, l’effetto del prednisone per via
orale in dosi scalari da 60 a 20 mg per 9 giorni, in 27 pazienti ambulatoriali che presentavano una
riacutizzazione di BPCO. I pazienti hanno inoltre proseguito l’assunzione delle precedenti terapie ed
aumentato il loro utilizzo di β2-agonisti. Il trattamento con prednisone ha determinato un miglioramento
più rapido della PO2, del gradiente alveolo-arteriosi dell’ossigeno, del VEMS e del picco di flusso
espiratorio, rispetto al gruppo che assumeva il placebo. Il prednisone non ha funzionato solo in pochi casi
e ha determinato un miglioramento più rapido del punteggio della scala di dispnea.
2. In uno studio in doppio cieco, controllo vs. placebo presentato da Davies et al. 34 sono stati valutati gli
effetti della terapia con glucocorticoidi orali in pazienti con riacutizzazioni, senza acidosi respiratoria che
hanno richiesto il ricovero ospedaliero. I pazienti riacutizzati sono stati assegnati, a seguito di
randomizzazione, ad un gruppo che assumeva, oltre al trattamento standard con broncodilatatori per via
inalatoria, antibiotici ed ossigeno, 30 mg al giorno di prednisolone, una volta al giorno o terapia con
placebo per 14 giorni. Nel gruppo di pazienti trattati con glucocorticoidi, il VEMS dopo broncodilatazione è
migliorato più rapidamente e ha raggiunto una maggiore entità; questo gruppo ha inoltre presentato una
degenza media più breve. I due gruppi non hanno presentato differenze dopo un follow-up di 6 settimane.
3. Niewoerhner et al. 35 hanno condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco relativo alla
somministrazione di glucocorticoidi sistemici (somministrati per due o otto settimane) o di placebo in 271
pazienti ricoverati per una riacutizzazione di BPCO. 80 pazienti hanno ricevuto la terapia corticosteroidea
per 8 settimane, 80 la stessa terapia per 2 settimane e 111 il placebo. Il tasso di insuccesso del
trattamento era significativamente più alto nel gruppo di soggetti trattati con placebo. I glucocorticoidi
sistemici erano associati con una degenza media più breve e con un VEMS che era circa 0,10 L più alto
dal primo giorno dell’arruolamento. I benefici di tale trattamento non erano più evidenti dopo il 6° mese. Il
trattamento con corticosteroidi condotto per 8 settimane non era più vantaggioso rispetto a quello
condotto per 2 settimane. I pazienti che hanno ricevuto la terapia con glucocorticoidi hanno presentato
valori di glicemia tali da richiedere più frequentemente un trattamento terapeutico rispetto al gruppo di
pazienti che assumeva placebo.
32
Il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO
ficaci solo quando il paziente con dispnea
ingravescente e tosse presenta un espettorato aumentato di volume e purulento 36. 2
recenti metanalisi su 11 trials randomizzatoi a doppio cieco supportano l’uso di antibiotici solo quando la riacutizzazione è
accompagnata da espettorato purulento 32.
È importante disporre dei dati dell’isolamento colturale e del relativo antibiogramma. In realtà, ciò avviene difficilmente per la difficoltà di raccogliere correttamente l’espettorato e perché il paziente con BPCO è spesso colonizzato da
specie batteriche commensali del cavo
orofaringeo, il cui ruolo eziologico rischia di essere sovrastimato. Perciò il
trattamento antibiotico viene spesso impostato su base empirica, mentre la coltura dell’espettorato deve essere riservata
ai pazienti che non rispondono all’iniziale terapia empirica.
La scelta dell’antibiotico varia nei vari
Paesi: nel Regno Unito ed in Francia vengono preferite le penicilline orali, in Spagna i macrolidi, in Germania le tetracicline
mentre in Italia sono maggiormente utilizzate le cefalosporine di 3a generazione come si può vedere da un recente studio osservazionale 37 (Tab. XVII).
La scelta degli antibiotici più appropriati
è determinata dalla sensibilità locale ai 3
maggiori agenti eziologici delle riacutizzazioni, e cioè Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
Disease
Management
Come già illustrato nel capitolo 2, tutte e 3
queste specie pongono problemi di resistenze: la percentuale di ceppi di H. influenzae
che producono β-lattamasi è compresa tra
l’1,8% della Germania ed il 31,1% della
Spagna con l’Italia in posizione intermedia
(3,8-l’11,2%). I ceppi di S. pneumoniae penicillino-resistenti sono poco diffusi nel Regno Unito, molto nei Paesi dell’Est (con un
picco del 58,5% in Ungheria), in Spagna ed
in Francia 37.
Negli Stati Uniti la resistenza alla penicillina di S. pneumoniae è risultata del 24%
con picco del 32% nei bambini sotto i 5
anni; la multiresistenza è risultata del 14%
nel 1998 in aumento di 5 punti rispetto al
1995 38.
In Italia l’incidenza media di resistenza alla penicillina di S. pneumoniae, attestatasi
al 14,3% nel 1997, non ha subito importanti variazioni e si è collocata al 12,7%
con una distribuzione dell’8,9 e 3,8% rispettivamente nella quota a livello di 1,0
mg/ml e 2,0 mg/ml. L’unica classe di farmaci per i quali è stato riscontrato un aumento dei tassi di insensibilità è rappresentata dai macrolidi 39.
Nel nostro Paese, contrariamente a quanto
descritto in altre aree geografiche, la resistenza ai macrolidi ha dimostrato andamento indipendente da quello, tendenzialmente stazionario, notato con i β-lattamici.
Il fenomeno della resistenza è comunque
superabile sul piano clinico aumentando
le dosi o utilizzando cefalosporine di 3a
Tabella XVII
“Progetto Ulisse”: antibiotici prescritti 37.
ANTIBIOTICI
EACB
CAP
TOTALE IBVR
Cefalosporine
Macrolidi
Chinoloni
Penicilline
Altro
Totale
(400 pazienti)
182
115
65
88
15
465
(326 pazienti)
138
136
60
79
26
439
(726 pazienti)
320
251
125
167
40
904
EACB = Broncopneumopatie croniche riacutizzate; CAP = Polmoniti comunitarie.
33
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
generazione e fluorchinoloni di ultima
generazione. Il dato di sensibilità in vitro
è inoltre spesso dissociato dal risultato
clinico, come nel caso dei macrolidi il
cui successo clinico dipende anche dalle
caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche ed in particolare la marcata diffusione tissutale e l’elevata penetrazione intracellulare.
La Moraxella catarrhalis ha un’elevata resistenza tra il 60 e l’85% dei ceppi
(Alexander Project) 40.
Altri germi patogeni da considerare nella
scelta dell’antibiotico come Stafilococco
aureus, Klebsiella, Pseudomonas ed intra-
Tabella XVIII
34
cellulari (Micoplasma e Clamidia) sono
relativamente rari.
Con queste considerazioni, la scelta dell’antibiotico con cui iniziare un trattamento empirico varia a seconda degli autori e
nelle diverse linee guida.
Le più recenti linee guida dell’American
Thoracic Society per la gestione delle
polmoniti comunitarie raccomanda i macrolidi di nuova generazione (azitromicina e claritromicina) come prima scelta
nel trattamento domiciliare delle basse
vie aeree, soprattutto nei pazienti che non
hanno fattori di rischio di tipo cardiologico e patologie da inalazione o comun-
(da Grossman 25 adattata).
CONDIZIONE CLINICA
CRITERI/FATTORI
DI RISCHIO
PATOGENI PIÙ
FREQUENTI
ANTIBIOTICO
CONSIGLIATO
1. Tracheobronchite
acuta
Assenza di patologia
strutturale
Spesso virus
(potenziale infezione
da Mycoplasma pn.
o Clamidia pn.)
Nessuno
Se persistono
i sintomi: macrolide
o doxiciclina
2. BPCO semplice
VEMS > 50%, aumento
del volume dello sputo
che appare purulento
H. influenzae,
M. catarrhalis,
S. pneumoniae
(possibile resistenza
ai β-lattamici)
Macrolide,
β-lattamico
(amoxicillina o
cefalosporina orale),
o fluorochinilonico di
nuova generazione
3. BPCO complicata
Come classe 2 ma
almeno 1 dei seguenti
criteri: VEMS < 50%
e avanzata, > 4
riacutizzazioni/anno,
comorbidità
H. influenzae,
M. catarrhalis
S. pneumoniae
(resistenza ai
β-lattamici
Fluorochinolonico di
nuova generazione
amoxicillina-ac.
clavulanico
cefalosporina di 2a
o 3a generazione,
macrolide di 2a
generazione
4. Infezione bronchiale
cronica
Classe 3 + espettorato
continuo per tutto
il primo anno
Come sopra +
enterobatteriacee,
Pseudomonas
aeruginosa
Indispensabile la
cultura
dell’espettorato ed
antibiotico-terapia
mirata. Spesso
viene usato
il fluorochinolone
Il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO
que predisponenti ad infezioni da Gram
negativi 42.
La Task Force dell’European Respiratory
Society, per la stesura delle linee guida per
la gestione delle infezioni delle basse vie
aeree, raccomanda invece l’uso dell’associazione aminopenicillina/inibitore delle
β-lattamasi (amoxicillina + ac. clavulanico). In alternativa, propone cefalosporina
orale, chinoloni 3a generazione, tetraciclina, streptogramine orali, macrolidi; in pazienti giovani ed in epoca di epidemie sono consigliati i macrolidi attivi sul Micoplasma. La scelta del macrolide è obbligata in caso di ipersensibilità nota nei confronti dei β-lattamici 41.
I nuovi fluorchinolonici (moxifloxacina,
gatifloxacina) presentano uno spettro di attività favorevole nei confronti dei patogeni
responsabili delle riacutizzazioni perché
più attivi sullo Streptococcus pneumoniae
rispetto ai precedenti, con attività conservata (< 1%) nei confronti dei ceppi penicillino-resistenti 43.
Un utile approccio pratico basato sulla
gravità della BPCO è mostrato nella Tabella XVIII.
Medico di Medicina Generale ed
antibioticoterapia iniettiva
È stato ampiamente riportato il dato per
cui in Italia l’utilizzo delle forme iniettive
nell’antibioticoterapia appare particolarmente più ampio rispetto ad altri paesi europei quali la Francia, la Germania, la Spagna e, soprattutto, il Regno Unito 44.
Criteri per la scelta:
Il rischio di morte per riacutizzazione di
BPCO è strettamente correlato a:
• la presenza di acidosi respiratoria;
• la presenza di importanti comorbidità;
• la necessita di supporto ventilatorio.
Disease
Management
• non praticabilità della via orale
(incapacità/impossibilità a deglutire, presenza di
numerosi altri farmaci assunti per via orale);
• la maggior garanzia di aderenza del paziente
alla prescrizione;
• la non disponibilità di antibiotici analoghi per via
orale;
• la necessità di aver garantita la biodisponibilità
della molecola e la necessità di ottenerla in
modo rapido.
Ossigenoterapia
L’ossigenoterapia rappresenta il primo intervento nel paziente con BPCO riacutizzata moderato-grave. Il suo uso prevede
però la disponibilità di una sorgente di ossigeno e di sistemi di misurazione dell’ossigenazione arteriosa. Per quanto riguarda la prima, molti pazienti con BPCO
grave possiedono un serbatoio di ossigeno liquido a domicilio che può quindi essere utilizzato. Per quanto riguarda la misurazione dei gas ematici è sicuramente
utile la misurazione non invasiva della
Saturazione di O2 con pulsossimetro che
può far parte dell’armamentario di ogni
MMG. Una SaO2 di 90-92% è l’obiettivo
da raggiungere e corrisponde ad una PaO2
di 60-65 mmHg. A queste concentrazioni
la probabilità di ipercapnia da soppressione della guida ipossica del respiro si riduce molto. Se il paziente presenta sintomi
neurologici è assolutamente necessario
eseguire un’emogasanalisi arteriosa in
ambito ospedaliero.
Nel Dipartimento di emergenza o di degenza ordinaria la prima cosa da fare è fornire ossigenoterapia e verificare se l’episodio mette in pericolo la vita del paziente.
In questo caso il paziente deve essere ricoverato immediatamente nell’Unità di Terapia Intensiva o Semintensiva Respiratoria
(Tab. XIX).
Trattamento
ospedaliero
35
Disease
Management
Tabella XIX
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
Trattamento delle riacutizzazioni severe, ma senza pericolo di vita in Pronto Soccorso od in degenza
ordinaria 1.
• Valutazione di gravità dei sintomi, dell’emogasanalisi e della radiografia del torace
• Ossigenoterapia: ripetere emogasanalisi dopo 30’
• Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione, associare β2-agonisti ed
anticolinergici, usare distanziatori o nebulizzatori
• Corticosteroidi orali o endovenosi
• Antibiotici: quando presenti segni di infezione batterica, orali o, occasionalmente per via endovenosa
• Aggiungere aminofillina, endovenosa, se necessario
• In tutti i momenti: monitorare il bilancio idro-elettrolitico: considerare l’opportunità di eseguire fisioterapia
e/o la clearance dell’espettorato; considerare la possibilità di somministrare eparina sottocute; identificare
e trattare altre condizioni associate (scompenso, cardiaco, aritmie, ecc.); monitorare strettamente le
condizioni del paziente.
Ossigenoterapia
L’ossigenoterapia rappresenta il trattamento fondamentale durante una riacutizzazione grave di BPCO:
• adeguati livelli di ossigenazione (PaO2 > 8,0 kPa
o SaO2 > 90%) sono facili da raggiungere nelle
riacutizzazioni non complicate, ma la ritenzione
di CO2 compare insidiosamente con solo
modeste variazioni sintomatologiche;
• a distanza di 30’ dall’inizio dell’ossigenoterapia
deve essere eseguita un’emogasanalisi per
verificare i livelli di ossigenazione, senza che vi
sia ritenzione di CO2 od acidosi;
• la maschera di Venturi è una sorgente di O2 più
accurata rispetto agli occhialini nasali che
vengono più facilmente rimossi dal paziente.
Terapia broncodilatatrice
I β2-agonisti “short acting” sono di solito i
broncodilatatori preferiti nel trattamento
delle riacutizzazioni di BPCO. Se non vi è
pronta risposta, è raccomandata l’aggiunta
di un anticolinergico, anche se le evidenze
a supporto dell’efficacia di questa combinazione sono controverse. Nei pazienti più
gravi una metilxantina per via orale od endovenosa può essere aggiunta al trattamento 44; è tuttavia necessario uno stretto
36
monitoraggio dei livelli sierici per evitare
l’insorgenza di effetti collaterali 45 47.
Corticosteroidi
I corticosteroidi somministrati per via
orale o parenterale accelerano il miglioramento della funzionalità respiratoria e degli scambi gassosi e riducono il numero
di insuccessi terapeutici e di ricadute per
cui vanno associati ai broncodilatatori.
Non è nota l’esatta dose che dovrebbe essere impiegata, ma elevate dosi sono associate ad una significativa insorgenza di
effetti collaterali legati alla terapia steroidea. Una dose giornaliera compresa fra
30 e 40 mg di prednisolone per 10-14
giorni rappresenta un ragionevole compromesso fra efficacia e sicurezza. Un
trattamento più prolungato non determina
una migliore efficacia ed aumenta il rischio di insorgenza di effetti collaterali 48.
Antibiotici
La Task Force dell’European Respiratory
Society, per la stesura delle linee guida per
la gestione delle infezioni delle basse vie
aeree, raccomanda l’uso dell’antibiotico in
tutti i pazienti con esacerbazioni gravi o con
esacerbazioni non severe qualora siano accompagnate da un aumento della purulenza
Il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO
Tabella XX
Farmaci e dosaggi ( da Stoller 32, mod.).
FARMACO
Broncodilatatori
β2-agonisti
1. Salbutamolo
2. Terbutalina
3. Fenoterolo
Anticolinergici
1. Ipratropio bromuro
2. Oxitropio bromuro
Metilxantine
1. Aminofillina
2. Teofillina
Corticosteroidi
1. Metilprednisolone
succinato
(preferibilmente
ospedaliero)
2. Prednisone
(preferibilmente
domiciliare)
Antibiotici
1. Trimetoprimsulfametossazolo
2. Doxiciclina
3. Amoxicillina
4. Amoxicillina/clavulanato
5. Macrolidi
Claritromicina
Azitromicina
6. Fluorchinolonici
Levofloxacina
Moxifloxacina
Disease
Management
MODO DI SOMMINISTRAZIONE
DOSE
FREQUENZA
Metered-dose-inhaler (MDI)
Nebulizzatore
Orale (raro)
Power Dry Inhaler (PDI)
Metered-dose-inhaler (MDI)
100-200 mcg
0,5-2,0 mg
4 mg
500 mcg
12-24 mcg
4 volte al giorno
4 volte al giorno
2 volte al giorno
4 volte al giorno
2 volte al giorno
Metered-dose-inhaler (MDI)
Nebulizzatore
Metered-dose-inhaler (MDI)
Nebulizzatore
18-36 mcg
0,5 mg
200 mcg
1,5 mg
4 volte al giorno
4 volte al giorno
2 volte al giorno (max 3)
2-3 volte al giorno
Endovena
0,9 mg/kg di
peso/ora
Orale (preparati a lento rilascio) 150-450 mg
Infusione continua (mantenere
teofillinemia nel range terapeutico)
2 volte al giorno
Endovena
Seguito dalla via orale
Orale
125 mg
60 mg
40 mg
20 mg
30-60 mg
40 mg
30 mg
20 mg
10 mg
Ogni 6 ore per 3 giorni
1 al giorno per 4 giorni
1 al giorno per 4 giorni
1 al giorno per 4 giorni
1 al giorno per 5-10 giorni
1 al giorno per 2 giorni
1 al giorno per 2 giorni
1 al giorno per 2 giorni
1 al giorno per 2 giorni
Orale
160-800 mg
2 volte al giorno per 5-10 giorni
Orale
250 mg
Orale
Orale
250 mg
500 mg
2 volte al giorno il 1° giorno
1 volta al giorno per 5-10 giorni
4 volte al giorno per 5-10 giorni
3 volte al giorno per 5-10 giorni
Orale
Orale
500 mg
500 mg
2 volte al giorno per 5-10 giorni
1 volta al giorno per 3 giorni
Orale/e.v
Orale
500 mg
500 mg
1-2 volte al giorno per 5-10 giorni
1-2 volte al giorno per 5-10 giorni
37
Disease
Management
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Riacutizzata
e del volume dello sputo e un aumento della dispnea. Gli antibiotici consigliati in ambiente ospedaliero sono i β-lattamici
(amoxi o amoxicillina + clavulanato 1 g
ogni 8 ore) o nuovi macrolidi (azitromicina
500 mg al giorno per 3 giorni o claritromicina 250-500 mg per 2 volte al giorno per 5
giorni) o fluorchinolone 2a generazione (ciprofloxacina 500 x 2 - ofloxacina 400 x 2)
o axetilcefuroxim 750 mg x 2. Se i sintomi
non si risolvono in 5-7 giorni deve essere
considerato il prelievo di un campione per
via broncoscopia per attuare una terapia mirata 42.
38
Ventilazione
In pazienti con episodi acuti di BPCO al
III stadio, i principali obiettivi della ventilazione sono rappresentati dalla riduzione
della mortalità e morbilità e dal miglioramento dei sintomi. Durante le riacutizzazioni di BPCO, la ventilazione deve essere
somministrata preferibilmente con modalità non invasiva a pressione negativa o
positiva o, in caso di fallimento, con modalità invasiva con intubazione oro/nasotracheale o attraverso la tracheostomia.
Disease
Management
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