Adattamento a ventiloterapia:
la titolazione e le interfacce
Berardino Mastropasqua
Laboratorio di poligrafia Cardio-Respiratoria
UOC di Pneumologia- AO ICP Milano
Direttore Dr. A. Foresi
PO di Sesto San Giovanni
Viale Matteotti 83 – Sesto San Giovanni
OSAS: una patologia cronica
î Non si risolve spontaneamente a meno di una
correzione della condizione predisponente:
morfologica (chirurgia, dimagrimento) o della
patologia sottostante (ipotirodismo,
patologia VAS)
î Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad
una terapia a vita
î Causa ulteriori patologie croniche
Perché trattare l’OSAS?
Eventi Cardiovascolari
fatali
In pazienti con OSA
non trattata il fattore
di rischio
Eventi Cardiovascolari
Non-fatali
1. per morte per
malattie
cardiovascolari=2,87;
2. Per eventi
cardiovascolari non
fatali= 3,17
3. Il russamento non
è un fattore di rischio
significativo
4. Il trattamento con
nCPAP modifica la
morbilità e la
mortalità
Morte improvvisa in pazienti con OSA
Gami As et al. - N Engl J Med. 2005 24;352:1206-14
A 6
Cumulative chance of not
being involved in an accident
Probabilità di essere coinvolti in
INCIDENTI SUL LAVORO
n soggetti=2009
1
0.8
Soggetti con
Russamento e EDS
0.6
0.4
Altri
0.2
0
0
2
4
6
8
10
Tempo (aa)
Lindberg et al. AJRCCM 2001;164:2031-2035
No. of subjects
No. of patients
INCIDENTI STRADALI RILEVATI DA DATI UFFICIALI
George et Thorax 2001; 56: 508-512
RICOVERI OSPEDALIERI PRIMA E DOPO CPAP
Before nCPAP
On nCPAP
users
n=19
non-users
n=12
60
0
30
IN HOSPITAL DAYS
Peker et al. Sleep 1997;20:645-53
30
60
GOLD STANDARD DEL TRATTAMENTO DELL’OSAS
Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva
La ventilazione meccanica non
invasiva a pressione positiva
NIVM
Si intende per NIMV qualunque forma di supporto
ventilatorio a pressione positiva applicata senza l’uso
di un tubo endo-tracheale.
(CPAP - Continuos positive airway pressure
Auto-CPAP
Bi-level airway pressure (S – ST - T) – Auto-Bi-level
Bi-level Average volume assured pressure support
Ventilazione Servo-adattativa)
CPAP
La “CPAP” del 1983 e la maschera
nasale del 1985
Il primo studio con la nCPAP è stato effettuato a Sydney nel giugno del 1980
CPAP
• CPAP mantiene una pressione positiva costante
durante tutto il ciclo respiratorio mediante un
flusso d’aria (in media da 20 a 60 L/min)
generato da un ventilatore e collegato al
paziente mediante tubo e maschera nasale, oronasale o olive nasali
apnea ostruttiva
CPAP
Una scelta non facile
• Maschere nasali
Panoramica delle
interfacce - paziente
• Maschere oro-nasali
• Maschere nasali a contatto minimo (cuscinetti nasali)
Rischio di perdite
Quale INTERFACCIA
+
volume
olive nasali m. nasale
m. facciale
boccaglio
-/+
+
total-face
tollerabilità
casco
-/+
stefano luzzani
Dettagli quotidiani terapia sonno
16/06/2010 12:28 - 16/06/2010 5:17
CPAP
9,9
Pressione
(cm H2O)
Indici
AHI:1,5
Perdita
(l/min)
Perdita
considerevole
109,0 min
37,7% della
notte
Perdita media
65,97
Legenda: AO – Apnea ostruttiva, I – Ipopnea, VR – Vibrazioni russatorie
luigi marazzina
Dettagli quotidiani terapia sonno
15/09/2010 11:12 - 16/09/2010 7:42
CPAP
9
Pressione
(cm H2O)
Indici
AHI:0,5
Perdita
(l/min)
Perdita
considerevole
0,0 min
0,0% della notte
Perdita media
32,84
Legenda: AO – Apnea ostruttiva, I – Ipopnea, VR – Vibrazioni russatorie
Il 18% della VMNI fallisce
per una scelta
non corretta dell’interfaccia
Maschera nasale
Maschera oro-nasale
face length
Immagini di lesioni cutanee
I° stadio
II° stadio
III°-IV° stadio
Immagini di congiuntivite
Uso corretto dell’interfaccia
Titolazione della PAP
può essere eseguita mediante:
î Indagine polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato alla
sorveglianza e titolazione manuale della PAP
standard di riferimento
î Indagine polisonnografica completa (con o senza personale di sorveglianza
dedicato) con titolazione eseguita con auto-CPAP
î Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio
completo notturno eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato
ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti
registrazioni notturne.
Altri metodi per la Taratura della PAP
Taratura nel corso di polisonnografia “split-night”
Taratura diurna con polisonnografia standard
Taratura solo con autoCPAP
Taratura con equazioni predittive?
Taratura della CPAP/Bi-level:
determinare i valori pressori minimi che
permettano la…
•Scomparsa/riduzione delle
– Apnee
– Ipopnee
– Asincronia dei movimenti toraco-addominali
– Russamento
– Flusso limitazione
– In tutte le fasi di sonno NREM e REM
• Scomparsa/riduzione dei risvegli respiratori
• Miglioramento dell’ipnogramma
Taratura della CPAP- PSG completa
All’aumentare della pressione
le apnee-ipopnee scompaiono
e la architettura del sonno si
normalizza
Controindicazioni assolute all’uso di CPAP
• nessuna
• (recente intervento alle vie aeree
superiori)
Controindicazioni relative all’uso di CPAP
• - enfisema bolloso
• - sinusiti - otiti recidivanti
Effetti collaterali più frequenti
Intolleranza
Secchezza naso,bocca
Rinorrea
Perdite
Lesioni cute naso
Irritazione congiuntivale
Distensione gastrica
32%
28%
25%
25%
20%
20%
10%
Compliance alla terapia
Secondo la OMS circa il 50% dei pazienti affetti
da malattie croniche non segue correttamente
le indicazioni e le terapie prescritte
Compliance with CPAP therapy in patients with the
sleep apnoea/hypopnoea syndrome.
Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ
Thorax 1994; 49:263-6
la compliance con
CPAP a lungo termine
è del 60% - 70%
Dati dallo stesso gruppo: compliance a 14 anni = 65%
Kohler M et al: Predictors of long term compliance with CPAP. Thorax 2010; 65: 829-32
Supporto “standard”
visita medica + personale paramedico : si spiega al paziente la
diagnosi, la terapia i rischi, ecc
Video educazionale di 20 minuti
Scelta della maschera tra almeno 20 modelli
Prova maschera per almeno 20 minuti (durante il giorno)
Successiva notte di titolazione della CPAP
Il paziente va a casa con CPAP e maschera
Possibilità di chiamare al telefono il personale paramedico anche
durante le ore notturne
Chiamata telefonica da parte del personale paramed al 2° e 21° giorno
Visita in ospedale con il personale paramed al 1° 3° e 6° mese
dalla titolazione
Supporto “intensivo”
Supporto “standard” +
Istruzioni a casa del paziente in presenza del partner
3 notti di degenza nello sleep lab per valutare eventuali
problemi insorti dalla CPAP
Visita a domicilio da parte del personale paramedico nei
giorni 7 – 14 – 28 e al 4° mese dall’inizio del trattamento
Fig. 1. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and
6 mo for patients receiving intensive (solid
symbols) and standard (hatched symbols)
support. Means ± SEM are shown. The
difference between groups was significant (p
= 0.003).
Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure
Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care
Med. 1999; 159; 1096-100
Fig. 2. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6
for patients who initiated their own referral
(solid symbols) and patients whose referral was
initiated by their partners (hatched symbols).
The difference between groups was significant
(p = 0.002).
Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in
Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999;
159; 1096-100
Visita medica che spiega al paziente la diagnosi, il trattamento, i rischi ecc
Training educazionale da parte del personale paramed + scelta della
maschera: durata circa 30 minuti
Chiarimenti con il paziente dopo la singola notte di taratura
Il paziente torna a casa con la CPAP e maschera selezionata
Possibile chiamata, nello ore di ufficio, per qualsiasi evenienza
Visita del “Home Care Provider” nei mesi 3, 6 e 12
Lo Bue A et al. Usefulness of reinforcing interventions on continuous
positive airway pressure compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.
Dati di compliance
Gruppo Attivo: 1 telefonata/die per 7 gg + 1 telefonata al 30° giorno
Lo Bue A et al. Usefulness of reinforcing interventions on continuous
positive airway pressure compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.
Compliance alla VMNI
Maggiore
OSAS severo (AHI > 30)
Scomparsa della sonnolenza o altri sint.
Presenza di Co-Morbidità
Benefici precoci (< 7 gg)
Maschera adeguata
Auto CPAP > Bi-level > CPAP ??
Umidificatore
Moglie/marito che condivide il letto
Pazienti + anziani/donne
Supporto Medico Cur/staff/coniuge
Self referral
Self management delle Mal. Croniche
Mentalità aperta al cambiamento
Minore
OSAS lieve
Età giovanile/single
Alti valori di PAP
Claustrofobia
Maschera non idonea
Nessuna/limitata educ. Paz
Non supporto Medico Curante
e/o famiglia
Non consapevolezza del problema
Incomprensione del problema
Irritazione cutanea/nasale
Persistenza dei sintomi
Depressione
Demenza/barriere linguistiche
Costo apparecchiatura
Uso ideale della VMNI
Tutte le volte che il paziente dorme
Tutta la durata del sonno
Attenzione alla “rampa”
Kribbs et al (Am Rev Respir Dis 1993): > 4 ore e per almeno 70% delle notti
Non esiste alcun numero di ore “magico”
Un uso medio di 5.1 ore
-ESS migliora nel 66% dei pazienti
- Multiple Sleep Latency Test migliora nel 35% dei pazienti
- FOSQ Questionnaire migliora nel 57% dei pazienti
Weaver TE et al: Relationship between hours of CPAP use and achieving normal
levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007; 30: 711-9
Auto-CPAP
Auto-CPAP
La pressione richiesta per stabilizzare le vie aeree superiori durante il
sonno varia in rapporto alla posizione corporea, alla fase del sonno,
all'assunzione di sedativi, alcool, pasto, stanchezza muscolare, ecc
auto-CPAP
aggiusta automaticamente la pressione in risposta a variazione di
flusso (apnee/ipopnee o limitazione), intensità del russamento
(non variano la pressione in caso di apnee-iponee centrali)
Ha un utilizzo preferenziale in pazienti con scarsa compliance al
trattamento con nCPAP, in pazienti affetti da OSAS con
apneee/ipopnee presenti soltanto in periodi limitati (ad esempio in
stretta ed esclusiva associazione con la fase REM, posizionali).
Auto-CPAP è utile per
determinare “titolare” la CPAP
pressione
Più difficile la scelta di un valore pressorio fisso
Auto-CPAP è utile per
“titolare” la CPAP??
Auto-cpap – limitazioni
Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di miglioramento
della sonnolenza e durata di utilizzo
Sleep 2010; 33: 267-71