Diabete mellito in pillole
Claudio Taboga
Ambulatori diabetologici di Gemona del Friuli e Tolmezzo
ASS n° 3 «Alto Friuli-Collinare-Friuli Centrale»
Classificazione
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2014
Fenotipi del diabete tipo 2




LADA
Pancreatite
Steroidi
Diabete tipo 2 vero (≈86%)




Classico
Iperinsulinemico, alto rischio CV
Insulinopenico, basso rischio CV
Sottotipi rari (MODY)
Groop L. EASD Meeting 2013
Diagnosi di diabete

In assenza dei sintomi tipici la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro,
confermato in almeno due diverse occasioni di:
glicemia a digiuno 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa,
dopo almeno 8 ore di digiuno)
oppure


glicemia  200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio eseguito con 75 g (Oral Glucose
Tolerance Test, OGTT)
in entrambi i casi da confermare con un secondo test. (LdP III, FdR A)
oppure

HbA1c  6,5% (solo con dosaggio standardizzato). (LdP III, FdR A)
In presenza di sintomi tipici della malattia, la diagnosi di diabete deve essere posta con il
riscontro, anche in una sola occasione di:

glicemia casuale  200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo). (LdP III, FdR A)




diabete gestazionale
3.
4.
5.
Glicemia plasmatica Mg/dl
Mmmol/l
digiuno
92
5,1
Dopo 1 h
180
10,0
Dopo 2 h
153
8,5
Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno,
glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g.
I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:
- nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e
dall'attività fisica
- se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, e necessario assumere
insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne
- se il diabete gestazionale non viene controllato, c‘è il rischio di una aumentata frequenza di complicazioni
della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla
- la diagnosi di diabete gestazionale e associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e
assistenziali in gravidanza e durante il parto
- le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un
diabete tipo 2, particolarmente nei primi 5 anni dopo il parto.
Alle donne cui e stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non
prima che siano trascorse sei settimane dal parto.
ISS: AMD, SID, CeVEAS. 2011
Hb glicata & glicemia
Vecchio metodo Nuovo metodo
HbA1c (%)
HbA1c mmol/mol
4.0
20
5.0
31
6.0
42
6.5
48
7.0
53
7.5
59
8.0
64
9.0
75
10.0
86
11.0
97
12
108
[DCCT HbA1C (%) - 2.15] x 10.929
Mmol/l=mg/dl:18
Buon controllo metabolico



Il criterio della “normoglicemia” è necessario
ma non sufficiente per definire il “buon
controllo metabolico”
Il buon controllo metabolico del Diabete tipo
2 si raggiunge quando tutti i fattori della
Sindrome Metabolica sono sotto “buon
controllo”
Il diabete non è solo una malattia cronica ma
anche evolutiva.
Diabetologi udinesi, anni ‘80
Diabete tipo 2. Terapia









Stile di vita
Sulfoniluree, glinidi (repaglinide, nateglinide)
Metformina
Alfa-glucosidase inibitori (acarbose, miglitolo)
Tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone)
Insuline e analoghi
Incretine (exenatide, exenatide LAR, liraglutide,
lixisenatide)
Inibitori della DPP-IV (saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin,
linagliptin, alogliptin)
Inibitori del riassorbimento tubulare del glucosio (SGLUT2:
canaglifozin, dapaglifozoin, empaglifozin)
Potenza dei farmaci per il diabete
* Nathan DM et al. Diabetes Care, 2009
The Number of Medications Taken Usually
Increases With Duration of Disease
Diabetes
diagnosed
Beta-cell function (%)
100
Monotherapy
failure
Requiring
insulin
80
Monotherapy
Dual-drug
regimens
60
40
Multidrug
combination
+/–
insulin
Insulinbased
regimens
20
IGT
0
0
10
15–25
Approximate time (years)
IGT=impaired glucose tolerance.
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258.
Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE.
Med Clin N Am. 2004;88:847–863.
Conservative versus proactive management of
type 2 diabetes
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 7, 625-631, 2000
Traditional stepwise management
+
10
Diet &
exercise
Oral
monotherapy
+
±
Oral
Oral ± insulin
combination
Intensive
insulin
HbA1c
(%)
9
8
7
Target HbA1c 6.5%
6
Stepwise
treatment
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
Strategia terapeutica di tipo intensivo
Dieta
OAD in
monoterapia
10
OADs massima
titolazione
HbA1c (%)
OAD in
combinazione
OAD +
insulina basale
9
8
7
6
Durata del diabete
Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2005; 59: 1345–1355.
OAD +
insulina basal/bolus
Strategia terapeutica di tipo intensivo
INSULINA
Dieta
OAD in
monoterapia
10
OADs massima
titolazione
HbA1c (%)
OAD in
combinazione
OAD +
insulina basale
9
8
7
6
Durata del diabete
Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2005; 59: 1345–1355.
OAD +
insulina basal/bolus
Summary of Incretin Actions on Different Target Tissues
Neuroprotection
Appetite
Brain
Stomach
Heart
Gastric emptying
Cardioprotection
Cardiac output
GLP-1
Liver
GI tract
Insulin sensitivity
Muscle
Glucose production
Insulin biosynthesis
Beta–cell proliferation
Beta–cell apoptosis
Insulin secretion
Glucagon secretion
Adapted from Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153–165.
Incretinomimetici vs DPP-IV inibitori
Holst JJ et al. Trends in Molec Med, 14, 161, 2008
Indicazioni
Inzucchi et al. Diabetes Care Volume 38, January 2015
Statement of ADA/EASD: a patientcentered approach. Key points






Obiettivi glicemici e terapie ipoglicemizzanti devono essere
personalizzati
Dieta, esercizio fisico ed educazione sono basilari
Salvo controindicazioni la metformina rappresenta la prima
scelta; per gli step successivi ci sono pochi riferimenti: ha senso
aggiungere 1-2 farmaci orali o iniettivi con l’obiettivo di limitare
gli effetti collaterali.
L’insulina, da sola o in combinazione, è in fondo necessaria per il
controllo glicemico
Considerare anche preferenze, bisogni e contesto del paziente
Obiettivo prioritario è la riduzione del rischio cardiovascolare
globale
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 35:1364–1379, 2012
Figura 2. Flow-chart per la terapia del diabete mellito di tipo 2.
Iniziare con solo intervento su stile di vita (se non grave scompenso metabolico [ref. 1])
Aggiungere gradualmente metformina, fino alla dose di almeno 2 g/die
Ipoglic.
Peso
Effetti
indesid.
CVD
Fattori rischio
CV
Scomp.
cardiaco
Effetti GI
Costo
Gliptina
1A
1B
Rari
1A
1B
2B (2)
1A
Elevato
A.R. GLP-1
1A
1A
Non indicato
in IRC
3B
1A
2B
1C
Elevato
Sulfonilurea o
repaglinide
1D
1D
Non indicato
in IRC (3)
3C (2)
1B
1B
1A
Basso
Pioglitazione
1A
1D
Fratture
1A
1A
1E
1A
Medio
Acarbosio
1A
1D
Rari
2B
2B
3C
1C
Basso
Gliflozina
1A
1A
Infezioni GU
3C
2B
2B
1A
???
Insulina basale
1D
1A
Rari
1B
1A
1B
1A
Medio
Add on a metformina
In presenza di un fallimento della terapia iniziale volta a modificare lo stile di vita, prescrivere metformina, che dovrà accompagnare sempre, se tollerata e non controindicata, ogni
altro farmaco, alla dose di almeno 2 g/die. Se fallisce la metformina, aggiungere un secondo o anche un terzo farmaco secondo lo schema indicato, valutando comunque la
possibilità di inserire una terapia insulinica, anche temporaneamente. Sebbene un approccio fisiopatologico nella scelta del farmaco da associare alla metformina appaia il più
razionale, non esiste alcuna evidenza che lo stesso sia maggiormente efficace o indicato. Al contrario, i possibili effetti collaterali o pleiotropici dei farmaci sono noti e dimostrati e
devono essere considerati nella scelta terapeutica.
Nota: in presenza di HbA1c >2% all’obiettivo, iniziare direttamente terapia combinata, eventualmente anche con insulina solo saxagliptin: minimo rischio per scompenso cardiaco;
non dati per altre molecole alcuni farmaci di questa classe non hanno metabolismo renale, ma non hanno comunque indicazione in scheda tecnica solo per glibenclamide,
possibili rischi cardiaci.
Colori:
effetto o parametro negativo o sconsigliato
effetto o parametro parzialmente negativo o sconsigliato
effetto o parametro positivo o probabilmente positivo
il farmaco non ha effetti significativi sul parametro o viene dato un giudizio neutro
Sigle: rappresentano il grado di evidenza (1-6) e di forza (A-E).
Antihyperglycemic Agents and Renal Function
CKD
Stage:
GFR (mL/min):
5
< 15
4
15-29
3
30-59
30
Metformin
Linagliptin
15
Saxagliptin
15
Sitagliptin
25 mg
2.5 mg
≥ 90
60
50
30 50 mg 50
30
Exenatide
50
50
Liraglutide
Glyburide
1
25
Acarbose
Gliclazide/Glimepiride
2
60-89
15
30
30
50
Repaglinide
Thiazolidinediones
30
Not recommended / contraindicated
Caution and/or dose reduction
Safe
Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Designing insulin degludec: structure
Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14
Insulin degludec: immediately after injection
Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14
Insulin degludec: slow release following injection
Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14
Insulin degludec: slow release following injection
Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14
Insulin degludec: slow release following injection
Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14
Revisiting the ideal basal insulin: key
characteristics
Insulin degludec: PD profiles in T2D at steady
state
(mg/kg/min)
GIR
(mg/kg/min)
GIR
5
0.8 U/kg
0.6 U/kg
0.4 U/kg
4
3
2
1
0
Day 6
T2D, type 2 diabetes; PD, pharmacodynamic
Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012; DOI: 10.1111/j.1463-1326.2012.01638.x
Day 7
Study conclusions
Steady-state studies
The glucose-lowering effect of insulin degludec:

is flat and stable

is evenly distributed over a 24-hour period

lasts beyond 42 hours
Half-life study


Insulin degludec has a half-life of more than 25 hours (twice as
long as that for insulin glargine)
Insulin degludec has a flat and stable glucose-lowering effect.
The glucose-lowering effect of insulin degludec is consistent
and evenly distributed over the 24 hour period
Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012; DOI: 10.1111/j.1463-1326.2012.01638.x; Kurtzhals et al. Diabetologia 2011;54(Suppl.
1):S426; Diabetes 2011;60(Suppl. 1A):LB12; Heise et al. IDF 2011:P-1444; Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425; Diabetes
2011;60(Suppl. 1A):LB11
Conclusions

Insulin degludec has a flat and stable glucoselowering effect, equally distributed over 24 hours



Half-life twice as long as that of insulin glargine
Variability considerably lower than that of insulin
glargine
This may facilitate titration to lower FPG targets
with potentially a lower risk of hypoglycaemia
Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012; DOI: 10.1111/j.1463-1326.2012.01638.x; Kurtzhals et al. Diabetologia 2011;54(Suppl.
1):S426; Diabetes 2011;60(Suppl. 1A):LB12; Heise et al. IDF 2011:P-1444; Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425; Diabetes
2011;60(Suppl. 1A):LB11; Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859–64
Dosing of insulin degludec

Initiation



Patients with T2D: the recommended daily starting dose is 10 U followed by
individual dosage adjustments
Patients with T1D: to be used in combination with meal-time insulin and
requires subsequent individual dosage adjustments
Transfer from other insulins


Patients with T2D: unit-to-unit switch from any basal insulin OD or BID or
basal component of prior basal-bolus or premix insulin
Patients with T1D:



OD basal insulin therapy: unit-to-unit switch
BID basal insulin therapy or a HbA1c <8.0% at the time of transfer, the
dose needs to be determined on an individual basis (consider dose
reduction)
Flexibility:

On occasions when administration at the same time of the day is not
possible, insulin degludec allows for flexibility in the timing of insulin
administration. A minimum of 8 hours between injections should always be
ensured.
BID, twice daily
Tresiba®  SmPC, Novo Nordisk, May 2013
Renal glucose re-absorption under healthy
conditions1,2
Filtered glucose
load 180 g/day
SGLT2
~ 90%
SGLT1
~ 10%
Virtually all of the
filtered glucose is
re-absorbed in the
proximal tubules
through SGLT2
and SGLT1 with
SGLT2
accounting
In healthyfor
~ 90%
in the S1
individuals,
and S2
the segments
renal
and
SGLT1
glomeruli filter
accounting
~180 g for
~ glucose
10% in the
of
per
S3 segment
day
SGLT, sodium glucose cotransporter.
1. Adapted from: Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142; 2. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277.
31
Renal glucose re-absorption in patients with
diabetes1,2
Filtered glucose
load > 180
g/day
SGLT2
~ 90%
SGLT1
~ 10%
SGLT, sodium glucose cotransporter.
1. Adapted from: Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142; 2. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277.
When blood
glucose
increases above
the
renal threshold
(~ 11 mmol/l or
190 mg/dL), the
capacity of the
transporters is
exceeded,
resulting in
urinary glucose
excretion
32
Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibition1
Filtered glucose
load > 180
g/day
SGLT2
SGLT2
inhibitor
SGLT1
SGLT, sodium glucose cotransporter.
*Loss of ~ 80 g of glucose per day = 240 cal/day.
1. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277.
SGLT2 inhibitors
reduce glucose
re-absorption
in the proximal
tubule, leading to
urinary glucose
excretion* and
osmotic diuresis
33
Strutture chimiche degli inibitori di SGLT 2
Empagliflozin
Comparison with placebo
0.00 (95% CI: -0.15, -0.14; p = 0.9697)
-0.12 (95% CI:-0.26, 0.03; p = 0.1060)
-0.73
(95% CI:
-0.88, -0.59)
p < 0.001
-0.74
(95% CI:
-0.88, -0.59)
p < 0.001
-0.85
(95% CI:
-0.99, -0.71)
p < 0.001
Placebo
Empa 10 mg
QD
Empa 25 mg
QD
SITA 100 mg
QD
Mean baseline HbA1c (%)
7.91
7.87
7.86
7.85
End HbA1c (%)
7.98
7.21
7.09
7.20
CI, confidence interval; Empa, empagliflozin; HbA1c, glycosylated haemoglobin; QD, once daily; SE, standard error; SITA, sitagliptin.
FAS (LOCF).
35
Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 208–19.
EMPA-REG MONO
24-week empagliflozin monotherapy versus placebo and
sitagliptin Change in HbA1c
Placebo
(n = 226)
Empagliflozin
10 mg QD 25 mg QD
(n = 223)
(n = 223)
Comparison with placebo
Sitagliptin
100 mg QD
(n = 223)
Adjusted mean change from
baseline in FPG (mg/dL)*
-12.43 (95% CI: -18.45, -7.02; p < 0.0001)
-17.48 (95% CI:
-23.06, -12.07; p < 0.0001)
-31.17
(95% CI:
-36.57, -25.76)
p < 0.0001
EMPA-REG MONO
24-week empagliflozin monotherapy versus placebo and
sitagliptin. Change in FPG (mg/dL)
-18.73
(95% CI:
-24.14, -13.15)
p < 0.0001
-36.21
(95% CI:
-41.62, -30.81)
p < 0.0001
Placebo
Baseline
mean
154.78
Empa 10 mg Empa 25 mg
QD
QD
152.79
152.61
SITA 100
mg QD
147.02
CI, confidence interval ; Empa, empagliflozin; FPG, fasting plasma glucose; QD, once daily; SITA, sitagliptin.
*Not measured in 2 patients in the placebo group, 1 patient in the empagliflozin 10-mg QD group and 1 patient in the empagliflozin 25-mg
QD group.
ANCOVA, FAS (LOCF).
36
Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 208–19.
Placebo
(n = 228)
Empagliflozin
Sitagliptin
10 mg QD 25 mg QD 100 mg QD
(n = 224)
(n = 223)
(n = 224)
EMPA-REG MONO
24-week empagliflozin monotherapy versus placebo and
sitagliptin. Change in body weight
Comparison with placebo
-2.45 (95% CI: -2.93, -1.96; p < 0.0001)
-2.67 (95% CI: -3.15, -2.18; p <
0.0001)
-1.93
(95% CI:
-2.41, -1.45)
p < 0.0001
-2.15
(95% CI:
-2.63, -1.67)
p < 0.0001
0.52
(95% CI:
0.04, 1.00)
p = 0.0355
Mean baseline
78.2
78.4
77.8
CI, confidence interval; QD, once daily; SE, standard error.
FAS (LOCF).
Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 208–19.
79.3
37
Placebo
(n = 228)
Empagliflozin
Sitagliptin
10 mg QD 25 mg QD 100 mg QD
(n = 224)
(n = 223)
(n = 224)
EMPA-REG MONO
24-week empagliflozin monotherapy versus placebo and
sitagliptin. Change in SBP
Comparison with placebo
-3.4 (95% CI: -5.7, -1.2; p < 0.0031)
-4.2 (95% CI: -6.5, -2.0;
p < 0.0003)
-2.6
(95% CI:
-4.9, 0.4)
p = 0.0231
-3.4
(95% CI:
-5.7, -1.2)
p = 0.0028
0.8
(95% CI:
-1.4, 3.1)
p = 0.4803
Mean baseline
130.4
133.0
129.9
132.5
CI, confidence interval ; QD, once daily; SBP, systolic blood pressure; SE, standard error.
FAS (LOCF).
Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 208–19.
38
EMPA-REG MONO
24-week empagliflozin monotherapy versus placebo and
sitagliptin. Adverse events of special interest
(n = 229)
10 mg QD
(n = 224)
25 mg QD
(n = 223)
(n = 223)
OL
empagliflozin
25 mg QD
(n = 87)
Confirmed
hypoglycaemia*
1 (0.4%)
1 (0.4%)
1 (0.4%)
1 (0.4%)
0
Urinary tract
infections
12 ( 5)
15 ( 7)
12 ( 5)
11 ( 5)
3 ( 3)
Male†
3 (2)
3 (2)
2 (1)
4 (3)
2 (3)
Female‡
9 (9)
12 (15)
10 (13)
7 (9)
1 (4)
0 ( 0.0)
7 ( 3)
9 ( 4)
2 ( 1)
1 ( 1)
Male†
0
4 (3)
2 (1)
1 (1)
1 (2)
Female‡
0
3 (4)
7 (9)
1 (1)
0
Placebo
n (%)
Genital infections
Sitagliptin
Empagliflozin
QD, once daily.
*Plasma glucose ≤ 70 mg/dL and/or requiring assistance.
†Percentage of males in group.
‡Percentage of females in group.
Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 208–19.
39
PT glifozine
-
22-4-2015 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale
Kit formativo in pillole. Anno 2012




Addestramento all’uso di (Eurotouch) MyStar: anagrafica, esami
di laboratorio, dati clinici, scarico fotometri.
Rapportarsi con il paziente cronico, per la patologia e per la
dipendenza dalla Struttura. Griglia per la front-line
Il Diabete: che cos’è, come si tratta (classi di farmaci, tipi di
insuline), come e da chi viene monitorato, complicanze e
comorbidità, ipoglicemia e iperglicemia
Ambulatorio infermieristico dedicato con attività refertata e
contabilizzata per Istruzione, Addestramento e Verifica
(=EDUCAZIONE) su (Il materiale va mostrato, non raccontato!)





Autocontrollo glicemico: chi, come, quando
Tecniche di iniezione dell’insulina o GLP-1
Igiene della persona (pieghe, piedi…)
Rudimenti di stile di vita (per i casi non da dietista)
Kit educativo “di sopravvivenza” per tutte le prime visite,
diversificato per tipo di diabete.
The Third Injection Technique Workshop In Athens
(TITAN)
La Lipoipertrofia si correla con:
 Durata della terapia insulinica (P<0.001),
 Uso ripetuto degli aghi (P=0.002),
 Stravaso dell’insulina dai siti di iniezione (P=0.002)
 Utilizzo di aree addominali relativamente piccole
(P<0.029).
Pazienti con lipoipertrofia hanno escursioni glicemiche
inspiegabili più frequenti (P<0.001).
Fried A et al. Diabetes & Metabolism 36, S19-S29, 2010
Lipoipertrofia da insulina
Lipoatrofia da insulina
Skin and subcutaneous adipose layer thickness
in adults with diabetes at sites used for insulin
injections: implications for needle length
recommendations
Spessore mm
Pelle
Sottocutaneo
braccio
2,23±0,44
10,77±5,62
coscia
1,87±0,39
10,35±5,65
Addome
2,15±0,42
13,92±7,26
gluteo
2,41±0,48
15,45±7,27
Gibney MA et al. Current Medical Research & Opinion 26, 1519-30, 2010
Skin and subcutaneous adipose layer thickness
in adults with diabetes at sites used for insulin
injections: implications for needle length recommendations
Parte superolaterale della
coscia, angolo a
90°, senza
pizzicotto
Gibney MA et al. Current Medical Research & Opinion 26, 1519-30, 2010
Autocontrollo nel tipo 2 non insulinotrattato
PRO
CON
Observational
Observational
ROSSO1
Kaiser Permanente3
Fremantle Diabetes Study2
QuED4
Randomized Controlled Trial
Randomized Controlled Trial
German-Austrian5
DINAMIC 16
ASIA7
STeP 11
ROSES 12
PRISMA 13
St Carlos 14
King-Drew Medical Center8
ESMON9
DiGEM10
1. Martin S et al. Diabetologia, 2006. 2. Davis WA et al. Diabetologia, 2007. 3. Kater A et al. Diabetes Care, 2006. 4. Franciosi M et al. Diabet
Med, 2005. 5. Schwedes U et al. Diabetes Care, 2002.. Barnett AH et al. BMJ, 2008. 7. Guerci B et al. Diabetes Metab, 2003. 8. Davidson M et al.
Am J Med, 2005. 9. O’Kane MJ et al. BMJ, 2008. 10. Farmer A et al. BMJ, 2007 11. Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011. 12. Franciosi M et al.
Diabetic Medicine, 2011. 13 Bosi E et al. Diabetes Care 2013. 14. Garcia de la Torre et al. Acta Diabetol, 2013.
Scelta ed uso del glucometro

Le caratteristiche che devono essere tenute presenti e che
possono condizionare la scelta di uno strumento rispetto ad un
altro in relazione al tipo di paziente (stile di vita, limitazioni
manuali o visive,….) nella cura a domicilio devono garantire




praticità d’uso e adeguatezza alla fenotipizzazione del paziente
accuratezza e precisione
controllo di qualità
Il team diabetologico che ha in carico il paziente ha gli
elementi per operare la scelta più appropriata rispettando le
esigenze, le caratteristiche e le capacità manuali ed
intellettive del singolo paziente.
Consensus Autocontrollo 2012
Tipologie di glucometro
tipo
Indicazione
Basic
facile, funzioni di base
I° livello gestionale ed intellettuale,
ADO
Medium
Elaborazione, commento e scarico
dati, visualizzazione medie e diari,
ADO, tipo 2 o tipo 1 non intensivo
Specifico
Chetonemia, calcolo bolo,
comunicazione con microinfusore
Abilità e propensione alla tecnologia
Multi-iniettiva o microinfusore
Girelli A et al. G It Diabetol Metab 34, 93-100, 2014
Autocontrollo. Consensus intersociatario.
(AMD-SID-SIEDP-OSDI-SIBioC–SIMeL)
Raccomandazioni



L’autocontrollo quotidiano (almeno 3-4 controlli/die) è
INDISPENSABILE per la persona con diabete tipo 1 in terapia
insulinica intensiva (Livello della prova II, Forza della
raccomandazione A)
L’autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e modalità
diverse, è UTILE per la persona con diabete tipo 2 insulinotrattato (Livello della prova II, Forza della raccomandazione
B)
L’autocontrollo glicemico non continuativo è UTILE per i pazienti
con diabete tipo 2 in terapia orale o dietetica solo in presenza di
una adeguata azione educativa e di un intervento strutturato ed
attivo nelle modifiche della terapia (Livello di evidenza II,
Forza della raccomandazione B)
http://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2013/...
Utilizzo dei dati SMBG



Dati dal Kaiser Permanente Northern California
(KPNC) diabetes registry
7320 tipo 2 non insulina e in SMBG
Utilizzo dati per aggiustamenti tx




Paziente+provider 37%
Solo paziente 34%
Solo provider 14%
Non utilizzati 15%
Grant RW et al. ADA 2014. Am J Managed Care, 2015 (accepted)
Self-monitoring of blood glucose in patients with
diabetes who do not use insulin—are guidelines
evidence-based?


18 clinical practice guidelines or position statements referred to: 15 systematic
reviews, 14 randomized controlled trials, 33 nonrandomized controlled trials
papers and 18 clinical practice guidelines or position statements.
21 randomized controlled trials were included in the systematic reviews.
Approximately half of these evaluated an educational intervention where the
effect of self-monitoring of blood glucose could not be clearly isolated.
IL risultato principale dello studio è stato che…le linee guida erano
più a favore dell’autocontrollo rispetto alle systematic reviews che
ne valutavano gli effetti e quindi non è chiaro il criterio utilizzato
per formulare le raccomandazioni.
E’ possibile che la sponsorizzazione dell’Industria abbia indotto una
“more positive attitude” towards use of self-monitoring.
Aakre KM et al. Diabet Med 29, 1226–1236, 2012
Self monitoring of glucose in Type 2
diabetes: guidelines fail to reflect evidence

Self-monitoring è diffuso: si stima che il suo costo annuale per il
NHS relativo ai tipo 2 non insulinotrattati è £34m. Con questa
spesa si ottiene una riduzione minima [HbA1c 2–3 mmol⁄mol
(0.2–0.35%)] e con benefici inmprobabili sugli outcomes clinici.
Inoltre, “spingendo” sull’autocontrollo glicemico, si rinforza
l’approccio glucocentrico la cui rilevanza si riduce in molti
pazienti con diabete tipo 2 di lunga durata . L’autocontrollo del
peso, della PA e dell’attività fisica sarebbe molto più logico.
E’ ora che le linee guida sull’ autocontrollo riportino
correttamente la chiara evidenza della sua inutilità: dobbiamo
frenare le spese inutili scoraggiando l’uso dell’autocontrollo nella
grande maggioranza dei DM tipo 2.
Lehman R. Diabet. Med. 29, 1225, 2012
Autocontrollo





Misurazione ≠ miglioramento; statisticamente vs
clinicamente significativo (riduzione HbA1c≥0,5%)
Non è una terapia e quindi non andrebbe valutata mediante
RCT. È un supporto per la terapia, stile di vita e farmaci.
Non trascurabile la riduzione delle ipoglicemie
Costa come la terapia e merita perlomeno altrettanta
attenzione
Lo stabilisce il medico (prescrizione): tipo di strumento,
tempi e modi. Il MMG non può limitarsi alla trascrizione
Infermiere e farmacista hanno compiti di addestramento,
verifica, motivazione, rinforzo contribuendo in tal modo al
kit educativo
Cartella diabetologica
In regione
Totale AFIR
gen-giu
2012/2013
n. ricette
spesa lorda
2012
2013
∆%
2012
2013
∆%
ASS 1
51.885
52.117
0,4%
2.575.666,37
2.394.108,59
-7,0%
ASS 2
21.827
21.772
-0,3%
1.324.150,28
1.246.872,10
-5,8%
ASS 3
9.231
9.152
-0,9%
440.252,03
394.643,42
-10,4%
ASS 4
47.809
48.431
1,3%
2.407.531,92
2.206.675,38
-8,3%
ASS 5
18.593
18.956
2,0%
891.496,39
841.179,60
-5,6%
ASS 6
47.644
46.070
-3,3%
2.470.906,38
2.230.067,34
-9,7%
196.989
196.498
REGIONE
-0,2% 10.110.003,37 9.313.546,43 -7,9%
F. Tosolini, A Morsanutto, M. Cristiani. Direzione regionale Sanità
In regione
Diabete IVA 4%
Dettaglio AFIR
gen-giu 2013 n. ricette
Diabete IVA 21%
spesa lorda
n. ricette
spesa lorda
AFIR
n. ricette
spesa lorda
ASS 1
33.480
1.434.718,89
1.058
42.866,34
17.579
916.523,36
ASS 2
17.043
860.365,08
272
15.644,63
4.457
370.862,39
ASS 3
7.020
337.227,20
130
5.203,38
2.002
52.212,84
ASS 4
39.172
1.850.767,00
817
32.852,92
8.442
323.055,46
ASS 5
11.653
427.262,36
113
5.271,40
7.190
408.645,84
ASS 6
34.524
1.552.657,59
699
36.395,16
10.847
641.014,59
142.892 6.462.998,12
3.089
138.233,83
REGIONE
50.517 2.712.314,48
F. Tosolini, A Morsanutto, M. Cristiani. Direzione regionale Sanità
ASS 3.
gennaio-giugno 2013
Farmaci
n. pezzi
Spesa lorda
AFIR
ATC 10A
(orali+incretine)
38.644
124.750,00
DM IVA 4%
7.020
337.227,20
ATC 10B (insuline)
6.136
DM IVA 21%
130
5.203,38
2.002
52.212,84
Totale
149.250,00
375.000,00
AFIR
Totale
n. ricette
spesa lorda
394.643,32
L. Cecco. Servizio farmaceutico, ASS n° 3 «Alto Friuli»