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PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
1.
MATRICE DELLE REVISIONI................................................................................................... 5
2.
OBIETTIVO ................................................................................................................................ 7
3.
APPLICABILITÀ ........................................................................................................................ 7
4.
RESPONSABILITÀ ................................................................................................................... 7
4.1
RESPONSABILITÀ APPLICATIVA ............................................................................................ 7
4.2
RESPONSABILITÀ ESECUTIVA............................................................................................... 7
4.3
SOGGETTI COINVOLTI ............................................................................................................ 8
5.
NORMATIVA DI RIFERIMENTO E LINEE GUIDA ................................................................... 9
6.
TERMINI E DEFINIZIONI .......................................................................................................... 9
7.
INTRODUZIONE ...................................................................................................................... 10
8.
LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI ............... 10
9.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO (SUB PROCESSO
I) ............................................................................................................................................... 12
9.1
ELENCO FASI ......................................................................................................................... 13
10.
PRESA IN CARICO IN PRONTO SOCCORSO ...................................................................... 14
10.1
VALUTAZIONE ALLA PORTA (TRIAGE) ................................................................................ 14
10.2
INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO ...................................................................... 15
10.3
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE ................................................................................... 17
10.4
VALUTAZIONE ORTOPEDICA ............................................................................................... 17
10.5
VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOLOGICO .......................................... 18
10.5.1
Pazienti cardiologicamente instabili ................................................................................... 18
10.5.2
Pazienti cardiologicamente stabili ...................................................................................... 18
10.6
VALUTAZIONE DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO ............................................................ 20
10.7
PERCORSO CONSEGUENTE ALLA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE IN
PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA ANTICOAGULANTE/ANTIAGGREGANTE ................ 20
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
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10.7.1
Pazienti in terapia con anticoagulanti orali ........................................................................ 20
10.7.2
Pazienti in terapia antiaggregante mono-farmacologica .................................................. 20
10.7.3
Pazienti in terapia con doppio antiaggregante .................................................................. 21
10.8
CRITERI DI INDIRIZZO PER IL RICOVERO/TRASFERIMENTO .......................................... 21
10.9
RICOVERO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA .................................................................................................................. 22
11.
FASE PRE OPERATORIA (II SUB PROCESSO) .................................................................. 23
11.1
ELENCO FASI ......................................................................................................................... 24
11.2
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA .................................................................................................................. 24
11.2.1
Assistenza medica pre operatoria ...................................................................................... 26
11.2.2
Assistenza infermieristica pre operatoria .......................................................................... 27
11.3
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO ..................................................................................... 27
11.3.1
Preparazione medica ............................................................................................................ 27
11.3.2
Tecnica di anestesia ............................................................................................................. 28
11.3.3
Preparazione infermieristica ................................................................................................ 28
11.3.4
Consenso informato ............................................................................................................. 28
11.3.5
Inserimento in lista operatoria............................................................................................. 29
11.4
SCELTA DEL TRATTAMENTO ............................................................................................... 29
11.4.1
Il trattamento conservativo .................................................................................................. 29
11.4.2
Il trattamento chirurgico ....................................................................................................... 29
11.5
INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA ..................................................................... 30
11.5.1
Check control in uscita dal reparto ..................................................................................... 30
11.6
FLOW CHART INFERMIERE ORTOPEDIA FASE PRE OPERATORIA PRESSO
L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ........................................................................ 32
12.
FASE PERIOPERATORIA: INTERVENTO CHIRURGICO (III SUBPROCESSO) ................ 33
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
12.1
ELENCO FASI ......................................................................................................................... 34
12.2
CHECK CONTROL IN ENTRATA (ACCETTAZIONE E PRESA IN CARICO DEL
PAZIENTE NEL REPARTO OPERATORIO) ........................................................................... 34
12.3
ANALGESIA/ANESTESIA ....................................................................................................... 35
12.4
POSIZIONAMENTO SUL TAVOLO OPERATORIO................................................................ 35
12.5
CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DEL SITO CHIRURGO ......................... 36
12.6
INTERVENTO CHIRURGICO.................................................................................................. 36
12.7
RISVEGLIO .............................................................................................................................. 36
12.8
CHECK CONTROL IN USCITA DAL REPARTO OPERATORIO E
TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE NEL REPARTO DI DEGENZA ...................................... 37
13.
FASE PERIOPERATORIA: POSTOPERATORIO (IV SUBPROCESSO).............................. 37
13.1
ELENCO FASI ......................................................................................................................... 39
13.2
CHECK CONTROL IN ENTRATA E PRESA IN CARICO (UOC DI ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA) ............................................................................................................. 39
13.3
LA GESTIONE DEL POST OPERATORIO ............................................................................. 39
13.4
TRATTAMENTO RIABILITATIVO............................................................................................ 40
13.4.1
Mobilizzazione precoce ........................................................................................................ 40
13.4.2
Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di osteosintesi ................. 40
13.4.3
Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di endoprotesi/artroprotesi41
13.5
ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENTE SOCIALE ....................................................................... 41
13.5.1
Principali problematiche ...................................................................................................... 41
13.5.2
Comunicazione ai servizi territoriali ................................................................................... 41
14.
DIMISSIONE ............................................................................................................................ 42
14.1
CRITERI DI DIMISSIONE ........................................................................................................ 42
15.
FOLLOW UP............................................................................................................................ 43
15.1
GESTIONE DEL RISCHIO ...................................................................................................... 43
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
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16.
MODALITA’ DI VERIFICA....................................................................................................... 44
17.
VALIDAZIONE ......................................................................................................................... 45
18.
REVISIONE.............................................................................................................................. 45
19.
ARCHIVIAZIONE DOCUMENTI .............................................................................................. 45
20.
CODICI ICD – 9 – CM .............................................................................................................. 45
21.
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 46
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1. MATRICE DELLE REVISIONI
REV
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DESCRIZIONE
Prima emissione.
ELABORATO
Direttore UOC Ortopedia e
Traumatologia
dott. Franco Napoleoni
VERIFICATO
Direttore
Amministrativo
Suor Romana Laureti
Direttore DEA e
Direttore UOC Medicina
d’Urgenza e Pronto
Soccorso
Dott.ssa Cinzia
Sighieri
Direttore UOC di
Cardiologia con UTIC
Dott.ssa Gerardo
Ansalone
Direttore ff UOC di
Radiodiagnostica per
immagini
Dott. Stefano Sbarbati
Direttore UOC
Laboratorio di patologia
clinica
Prof.ssa Maria Luisa
Gozzo
Direttore UOC di
Medicina Generale
Dott. Claudio Santini
Direttore UOC
Anestesia e
Rianimazione
Prof. Gianni Fabrizio
Testa
Direttore UOC di
Chirurgia Generale
Dott. Roberto Verzaro
APPROVATO
Direttore Sanitario
dott.ssa Maura
Moreschini
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FRATTURA DI FEMORE
Caposala UOS Pronto
Soccorso
Suor Laura
Kollamkunnel
Caposala UOC
Radiodiagnostica per
immagini
Suor Stella Nettithara
Caposala UOC
Laboratorio di patologia
clinica
Suor Merina
Parakadan
Caposala Blocco
Operatorio
Suor Anna Ucci
Caposala UOC
Ortopedia e
Traumatologia
Suor Lucia
Ezhermattathil
Assistente sociale
Dott.ssa Paola
Mattioli
Referente Ufficio
Qualità
Giuseppe Amici
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
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2. OBIETTIVO
Scopo di questo Percorso Aziendale di Cura ed Assistenza (PACA) è quello di definire un percorso che
assicuri al paziente ultrasessantacinquenne con diagnosi di frattura di femore il trattamento più idoneo al
proprio quadro clinico in analogia con le raccomandazioni prodotte dalla letteratura scientifica nazionale
ed internazionale ed alla luce delle risorse umane e tecnologiche effettivamente disponibili, descrivendo i
risultati che si intendono raggiungere e quelli che realmente si raggiungono.
I risultati generali attesi sono relativi:
 al miglioramento dell’esito dell’assistenza erogata;
 all’efficienza del processo organizzativo;
 alla razionalizzazione dei costi.
Allo scopo di raggiungere i risultati sopra menzionati è necessario perseguire i seguenti obiettivi nei
confronti dei pazienti ultrasessantacinquenni con frattura di femore:
 una riduzione della mortalità a breve e lungo termine;
 il mantenimento delle precedenti capacità di deambulazione e di svolgimento delle attività
quotidiane;
 una vita indipendente al proprio domicilio.
Ulteriori obiettivi da raggiungere, soltanto intermedi nella cura del paziente, ma assai rilevanti nell'analisi
costo-efficacia, sono:
 minor durata del ricovero;
 riduzione delle complicanze intraospedaliere;
 ridotta percentuale di riospedalizzazione;
 più bassi livelli di cura alla dimissione.
3. APPLICABILITÀ
Il PACA è applicato ai pazienti ultrasessantacinquenni afferenti in Pronto Soccorso con diagnosi di
frattura di femore (PERCORSO IN URGENZA).
4. RESPONSABILITÀ
4.1 RESPONSABILITÀ APPLICATIVA
Direzione Sanitaria assicura l’applicazione del PACA all’intera Struttura.
4.2 RESPONSABILITÀ ESECUTIVA
Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Direttore DEA, Direttore UOC Medicina d’urgenza e
Pronto soccorso, Direttore UOC Cardiologia con UTIC, Direttore UOC di Anestesia e Rianimazione,
Direttore UOC di Medicina Generale, Direttore UOC di Laboratorio di patologia clinica e Direttore UOC di
Radiodiagnostica per immagini promuovono i contenuti del PACA e le eventuali variazioni su
segnalazione dei soggetti coinvolti.
Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Direttore DEA, Direttore UOC Medicina d’urgenza e
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
Pronto soccorso, Direttore UOC Cardiologia con UTIC, Direttore UOC di Anestesia e Rianimazione,
Direttore UOC di Medicina Generale, Direttore UOC di Laboratorio di Patologia clinica e Direttore UOC di
Radiodiagnostica per immagini assicurano l’applicazione del PACA all’interno del proprio reparto/servizio.
4.3 SOGGETTI COINVOLTI
Direttore Sanitario.
Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Direttore DEA
Direttore U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Direttore UOC Cardiologia con UTIC
Direttore U.O.C. di Anestesia e Rianimazione
Direttore UOC di Medicina Generale
Direttore U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini
Direttore UOC di Laboratorio di patologia clinica
Dirigenti Medici U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Dirigenti Medici U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Dirigenti medici U.O.C. Cardiologia con UTIC
Dirigenti Medici UOC di Anestesia e Rianimazione
Dirigenti medici UOC di Medicina Generale
Dirigenti medici U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini
Dirigenti medici UOC di Laboratorio di patologia clinica
Caposala U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Caposala U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Caposala U.O.C. di cardiologia con UTIC
Caposala U.O.C. di Anestesia e Rianimazione
Caposala UOC di Medicina Generale
Caposala Blocco Operatorio
Caposala U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini
Caposala UOC di Laboratorio di patologia clinica
Personale infermieristico U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Personale infermieristico U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Personale infermieristico U.O.C. di cardiologia con UTIC
Personale infermieristico U.O.C. di Anestesia e Rianimazione
Personale infermieristico UOC di Medicina Generale
Personale infermieristico Blocco Operatorio
Personale tecnico ed infermieristico U.O.C. do Radiodiagnostica per immagini
Personale tecnico UOC Laboratorio di patologia clinica
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
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5. NORMATIVA DI RIFERIMENTO E LINEE GUIDA
Le linee guida ed i documenti di riferimento, riportati a seguire ed adottati formalmente dalla UOC di
Ortopedia e Traumatologia, sono consultabili sull’INTRANET AZIENDALE:


Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del femore in pazienti
ultrasessantacinquenni. PAFF Regione Lazio DGR n. 613 del 7 agosto 2009.
Documento di indirizzo “Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del
femore in pazienti ultrasessantacinquenni”. Gennaio 2013. Laziosanità Agenzia di Sanità
pubblica. Anche se nel documento vengono prese in considerazione più fonti bibliografiche i
principali riferimenti sono rappresentati da:
-Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Management of hip fracture in older
people. Anational clinical guideline. 2009.
-Consenso intersocietario sulla profilassi antitrombotica in chirurgia protesica dell’anca e
del ginocchio e nelle fratture del collo del femore. 2010.
-Documento di consenso. Stent coronarico e chirurgia.Il Pensiero Scientifico Editore
2012.
-National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Hip fracture. The
management of hipfracture in adults. 2011.
-Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Management of proximal
femoral fractures. 2011.
6. TERMINI E DEFINIZIONI
AHA: American Heart Association
ALR: Anesthesia Loco Regionale
ASA: American Society of Anesthesiologists
ASA: Acidoacetilsalicilico
BPN: Broncopolmonite
CFR: Confronta
Par.: Paragrafo
CHF: Congestive Heart Failure
CVC: Catetere Venoso Centrale
DAPT: Dual antiplatelet therapy/Duplice terapia antiaggregante piastrinica
EBPM: Eparina Basso Peso Molecolare
INR: International Normalized Ratio
MSBOS: Maximum Surgical Blood Ordering Schedule
OT: Osservazione Temporanea
OTODI: Ortopedici e Traumatologi Ospedalieri d’Italia
PAFF: Percorso assistenziale per la gestione intraospedaliera della frattura di femore in pazienti
ultrasessantacinquenni.
PRI: Progetto Riabilitativo Individuale
PTT: Tempo di Tromboplastina Parziale
PUA: Punto Unico di Accesso
PZ: Paziente
ROC: Rischio Operatorio Cardiologico
SCA: Sindrome coronarica acuta
SIOT: Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
SNG: Sondino Naso Gastrico
SISET: Società Italiana per lo studio dell’Emostasi e della Trombosi
SIAARTI: Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva
TAO: Terapia Anticoagulante Orale
APT: Antiplatelet-therapy/Terapia Antiaggregante Piastrinica
TEV: Trombo Embolia Venosa
TIPO: Terapia Intensiva Post Operatoria
7. INTRODUZIONE
La frattura di femore nell’anziano rappresenta un evento particolarmente frequente e destinato ad
aumentare in relazione all’invecchiamento della popolazione.
Dal momento che tutti gli studi internazionali concordano nell'indicare che i pazienti operati entro le 48 ore
hanno tempi di recupero più brevi, un minor numero di complicanze e che la sopravvivenza ad un anno di
distanza dall’intervento è migliore, si è ritenuto opportuno definire un Percorso Aziendale di Cura ed
Assistenza all'interno dell’Ospedale per poter appunto raggiungere tale obbiettivo nel maggior numero
possibile di pazienti.
Gli elementi chiave per la gestione ottimale del paziente anziano con frattura del collo femore sono:
 pronta valutazione generale (medica, chirurgica ed anestesiologica);
 minimo ritardo per l'intervento chirurgico;
 chirurgia eseguita correttamente e con accuratezza;
 precoce mobilizzazione ed avvio della terapia riabilitativa;
 precoce dimissione con prosecuzione della riabilitazione nel setting più adeguato.
Il processo è stato articolato in cinque fasi, di seguito elencate:
1. Valutazione al Pronto soccorso
2. Gestione pre-operatoria
3. Gestione operatoria
4. Gestione post-operatoria
5. Gestione post-acuzie
8. LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI
Il PACA è stato elaborato tenendo conto del documento di indirizzo “Percorso assistenziale per la
gestione della frattura prossimale del femore in pazienti ultrasessantacinquenni” (PAFF Regione Lazio
DGR n. 613 del 7 agosto 2009).
Il gruppo di lavoro incaricato della revisione del documento PAFF ha concordato di formulare le
raccomandazioni in forma sintetica, al fine di renderle facilmente traducibili in documenti implementativi e
protocolli clinico-organizzativi a livello locale. I membri del panel, nel corso delle riunioni, hanno discusso
le singole indicazioni derivanti dalle linee guida internazionali, adattando e contestualizzando le
raccomandazioni alla realtà regionale. Il panel ha inoltre deciso di non attribuire una forza a tali
raccomandazioni, affidando alle sfumature del wording, più che a un sistema rigido e semplificato di
grading le eventuali incertezze o i margini residui di discrezionalità nella pratica clinica, sull’esempio dei
“qualifying statement” adottati dalle Agenzie internazionali. Il documento condiviso dal panel è stato
sottoposto al giudizio di referee esterni al gruppo di lavoro, con la richiesta esplicita di valutarne la
leggibilità, la rilevanza clinica e l’applicabilità al contesto regionale. È stata anche effettuata una revisione
aperta del documento, mediante consultazione pubblica sul sito dell’ASP per un periodo di tre settimane
(dal 22 ottobre al 12 novembre 2012), al fine di consentire un confronto trasparente, partecipato e
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costruttivo tra operatori sanitari, erogatori e utenti, volto a sollecitare osservazioni e suggerimenti utili al
completamento del lavoro. La prassi della revisione aperta viene utilizzata a livello nazionale e
internazionale nell’ambito dei programmi di promozione della salute e sviluppo di linee guida, allo scopo
di costruire un consenso, attraverso un processo di scambio e ampia condivisione tra i diversi portatori di
interesse, che agevoli la successiva implementazione delle misure proposte.
In considerazione di quanto sopra esposto in questo PACA non viene proposto un sistema relativo al
“Grading delle raccomandazioni”.
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9. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO (SUB PROCESSO I)
L’obiettivo del subprocesso è di fornire la valutazione iniziale al paziente con sospetta frattura di femore,
confermando la diagnosi e stabilizzandone le condizioni cliniche, verificare l’operabilità ed indirizzare il
paziente nella idonea sede di degenza. Queste azioni/decisioni sono basate su una valutazione del
paziente e delle funzioni vitali e considerano lo stato generale del paziente, il suo stato mentale e le
circostanze del trauma. I confini del subprocesso vanno dall’arrivo del “paziente con sospetta frattura”
presso l’UOS Pronto soccorso (input) fino al trasferimento alla degenza dell’U.O.C. di Ortopedia e
Traumatologia (outptut).
Arrivo pz >65 con
sospetta frattura di
femore
TRIAGE
ROSSO
ECG a 12
derivazioni
SALA EMERGENZA:
stabilizzazione paziente
GIALLO
Inquadramento clinico anamnestico
Rx Anca
Frattura non confermata
Frattura confermata
Rx torace
Trasferimento in OT
Esami ematochimici e
Valutazione multidisciplinare
Giudizio di
operabilità
Operabile
Ricovero in UOC di
Ortopedia e
Traumatologia per
intervento chirurgico entro
le 48 ore
Nuova
valutazione(approfondimento
diagnostico con proiezioni aggiuntive
o TC per casi dubbi o con forte
incongruenza con la clinica e
l’obiettività) e/o assegnazione
ad altro percorso clinico
assistenziale
Non operabile
Assegnazione a
percorso diverso
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9.1 ELENCO FASI
Durata complessiva prevista: Max 6 ore (al di fuori delle ore notturne e della domenica).
*=durante il turno di notte il Medico Ortopedico è sostituito dal Medico Chirurgo di Pronto Soccorso
N.°
FASI
1
VALUTAZIONE ALLA PORTA
1.1
Triage ed ECG a 12 derivazioni (infermiere Triage di Pronto Soccorso)
2
INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Compilazione scheda anamnestica ed esecuzione esame obiettivo(Medico ortopedico di Pronto
soccorso), presa visione ECG 12 derivazioni (medico di PS)
Valutazione e trattamento del dolore, rilevazione parametri vitali (Medico ortopedico di Pronto
soccorso, infermiere box Pronto soccorso)
Valutazione rischio lesioni da pressione (Infermiere box Pronto soccorso)
Trasferimento in Radiologia per esecuzione Rx Anca (personale infermieristico e/o personale di
supporto Pronto soccorso)
Esecuzione Rx anca (Tecnico di Radiologia sezione di Radiodiagnostica per immagini del Pronto
Soccorso)
Il medico radiologo autorizza l’esecuzione di Rx torace se confermata diagnosi di frattura
(Tecnico di Radiologia sezione di Radiodiagnostica per immagini del Pronto Soccorso)
2.7
Stesura referti radiologici (Medico Radiologo)
2.8
Valutazione referti radiologici con formulazione di una diagnosi provvisoria (ortopedico di Pronto
soccorso)
3
TRASFERIMENTO IN OT
3.1
Esecuzione prelievo per esami ematochimici (infermiere box Pronto Soccorso)
3.2
Analisi dei campioni ematici (Tecnico di laboratorio)
3.3
Validazione referti di Laboratorio analisi (Patologo clinico)
4
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
4.1
indicazione chirurgica ortopedica (medico ortopedico)*
4.2
Valutazione del rischio operatorio cardiologico (Medico cardiologo)
4.3
Valutazione del rischio anestesiologico (Medico anestesista rianimatore)
4.4
Gestione precoce e impostazione del programma terapeutico (equipe multidisciplinare)
4.5
Trasferimento in UOC di Ortopedia e Traumatologia (personale infermieristico e/o personale di
supporto)
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FRATTURA DI FEMORE
10. PRESA IN CARICO IN PRONTO SOCCORSO
Il PACA inizia con l’arrivo del paziente in Pronto Soccorso.
10.1
VALUTAZIONE ALLA PORTA (TRIAGE)
Il paziente con sospetta frattura di femore viene accolto in Pronto Soccorso dall’Infermiere addetto al
triage il quale raccoglie e registra sulla cartella informatizzata i dati anagrafici unitamente alla motivazione
che ha spinto il paziente a ricorrere alle cure urgenti/emergenti. Nel caso in cui il paziente è trasportato in
Pronto soccorso da un’ambulanza ARES 118 consultare il Documento  IO.AS.337 “Protocollo di
collegamento tra ARES 118 e Pronto soccorso Ospedale MG Vannini”.
L’Infermiere addetto al triage ha il compito di:
 definire modalità del trauma
 valutare le funzioni vitali e i sintomi del paziente compreso il dolore;
 eseguire ECG 12 derivazioni che verrà valutato per escludere acuzie (es STEMI, aritmie, blocchi)
e firmato da Medico di PS
 definire un codice di priorità sulla base delle condizioni cliniche;
 avviare il paziente dall'ortopedico di Pronto soccorso od in sala emergenze.
Pertanto l’Infermiere addetto al triage mette in atto tutte le azioni previste nel Documento PR.AD.06
“Gestione dell’UOS di Pronto soccorso” ed in particolare valuta il dolore utilizzando la Scala Analogica
Visiva (VAS), controlla i parametri vitali registrando sia la valutazione del dolore che i parametri vitali sulla
cartella informatizzata (GIPSE) e provvede al mantenimento della temperatura corporea del paziente
prevenendo le perdite di calore anche utilizzando i “sistemi passivi” in dotazione. L’Infermiere addetto al
triage esegue l'ECG a 12 derivazioni che dovrà essere vistato dal medico di PS; ,inoltre, ha cura di
verificare la saturazione di Ossigeno e qualora rilevi una ipossiemia somministra Ossigeno
supplementare attraverso una ventimask (maschera di Venturi). Sulla base degli elementi raccolti e dei
parametri vitali rilevati formula il codice di priorità (triage). Per convenzione al paziente
ultrasessantacinquenne con sospetta frattura di femore, in assenza di rilevanti comorbidità, l’infermiere
assegna un codice di priorità GIALLO. L’Infermiere addetto al triage al fine di assegnare il codice di
gravità tiene conto anche del Documento IO.AS.208 “Algoritmo patologie osteoarticolari afferenti al
Pronto soccorso”. Una volta assegnato il codice di priorità il paziente viene trasferito in “attesa assistita”
fino a quando non sarà autorizzato dall'ortopedico di Pronto soccorso il trasferimento nel box visita (entro
20 minuti). I pazienti che presentano instabilità di più parametri vitali (con codice di triage rosso) sono
invece immediatamente condotti presso la “sala rossa” del Pronto Soccorso e sottoposti a trattamento
secondo le raccomandazioni di assistenza rianimatoria ALS e BLS previste dalle linee guida AHA fino alla
loro stabilizzazione. È compito del personale infermieristico addetto al triage rasserenare gli
accompagnatori ed i familiari che, nel contempo, vengono fatti accomodare nell’apposita “sala di attesa”
attigua all’ingresso del Pronto Soccorso. L’infermiere addetto al triage rilascia agli accompagnatori
informazioni sulle modalità per ricevere le prossime ed ulteriori informazioni sugli aggiornamenti del
percorso assistenziale erogato al paziente. Al fine di acquisire maggiori informazioni relative
all’identificazione del paziente e degli accompagnatori, all’acquisizione del consenso al trattamento dei
dati personali e al rilascio di informazioni al paziente ed alle persone autorizzate si rimanda al Documento
 PR.AD.06 “Gestione dell’UOS di Pronto soccorso”.
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TITOLO
PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO
L’infermiere addetto al triage dopo essere stato autorizzato dall'ortopedico di Pronto soccorso ed aver
informato e rassicurato gli accompagnatori trasferisce, in cooperazione con l’Infermiere addetto al box
visita, il paziente presso il box visita. L’infermiere del box visita, aiuta il paziente ad accomodarsi sul letto
di visita o, nel caso in cui il paziente arrivi in Pronto Soccorso accompagnato da autoambulanza e la
gravità dell’evento non lo permetta, assiste il paziente sulla lettiga almeno sino alla valutazione del
Medico ortopedico. L’infermiere del box visita rileva nuovamente i parametri vitali (pressione arteriosa,
frequenza cardiaca) e rileva inoltre frequenza respiratoria, temperatura, glicemia con destrostix e
saturazione di ossigeno, posiziona una cannula in un vaso venoso periferico e, utilizzando la Scala VAS,
valuta il dolore del paziente. Inoltre, appena possibile, provvede a togliere i monili e le protesi mobili (tutto
ciò che è di proprietà del paziente viene riconsegnato ai familiari e in assenza di questi alla guardia
giurata dell’Ospedale per la custodia in cassaforte secondo le modalità previste dal Documento
IO.AS.338 “Gestione effetti personali del paziente in Pronto soccorso”. A tale scopo la guardia giurata è
responsabile della compilazione del Documento  MO.AA.433 “Verbale guardie giurate”). L’infermiere del
box visita è responsabile della registrazione della valutazione del dolore, dei parametri vitali rilevati sul
sistema informativo GIPSE e della comunicazione degli stessi all'ortopedico di Pronto soccorso.
L’Infermiere del box visita, in questa fase, valuta il rischio di lesioni da pressione utilizzando il Documento
 MO.AD.792 “Sched
Pronto soccorso del paziente. Nel caso in cui, in seguito alla valutazione effettuata, il paziente risulti a
rischio di lesioni da pressione l’Infermiere del box visita deve verificare la possibilità di utilizzare dispositivi
di protezione come materassini antidecubito o comunque superfici soffici per proteggere i calcagni ed il
sacro. Qualora non fosse possibile l’utilizzo di tali dispositivi medici in Pronto soccorso l’Infermiere del
box visita deve comunicare, anche telefonicamente, ai colleghi che prenderanno in carico il paziente nel
reparto di degenza l’accertato rischio di lesioni da pressione e la necessità impellente di posizionare un
dispositivo di prevenzione della lesione da pressione al letto del paziente. L'ortopedico di Pronto soccorso
provvede a:
 definire l’anamnesi remota e prossima(circostanze e modalità con cui è avvenuto trauma,
cronologia dei sintomi, fattori di rischio, terapia farmacologica concomitante); richiedendo,
laddove non venga fornita, documentazione clinica completa del paziente ai familiari o
accompagnatori
 valutare le co-morbilità e le terapia in corso;
 definire l’esame obiettivo generale;
 valutare lo stato di idratazione e nutrizione
 valutare la continenza;
 verificare le valutazioni del dolore effettuate dagli infermieri (eventualmente rivaluta l’intensità del
dolore e lo tratta)
 valutare lo stato cognitivo;
 informarsi sul grado di autonomia funzionale e cognitiva prima del trauma;
 informarsi sulle condizioni sociali.
In particolare, l'ortopedico del Pronto soccorso, si relaziona con gli accompagnatori del paziente
(familiari, conoscenti, persone di riferimento, tutor etc) anche al fine di individuare fin da subito
gli eventuali caregiver e per acquisire precocemente l’eventuale documentazione clinica relativa a
patologie pregresse od in atto ed alla terapia assunta (la disponibilità della documentazione rende
più veloce la valutazione preoperatoria).
L'ortopedico di Pronto soccorso registra le informazioni cliniche sul Sistema Informativo ( GIPSE). In
analogia a quanto previsto dalle Linee Guida Regionali il paziente viene trasferito presso la sessione di
Radiodiagnostica per immagini del Pronto soccorso allo scopo di eseguire la radiografia dell’anca. La
grande maggioranza delle fratture di femore viene diagnosticata facilmente tramite le semplici indagini
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PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
radiologiche tradizionali (Rx bacino per anche + assiale dell’anca interessata). Prima di trasferire il
paziente presso la sessione di Radiodiagnostica del Pronto soccorso l'ortopedico di Pronto soccorso
prescrive terapia analgesica sulla base della valutazione del dolore precedentemente effettuata e
registrata sul Sistema informativo ( GIPSE);utilizza preferibilmente Paracetamolo (Farmaco di prima
scelta tra gli analgesici non oppioidi in considerazione del basso rischio emorragico. Si deve porre
attenzione ai FANS, che possono causare sanguinamenti gastrici o insufficienza renale e possono
causare problemi di sanguinamento in soggetti anziani frequentemente in terapia con antiaggreganti ed
anticoagulanti). Qualora il paracetamolo non sia sufficiente, è possibile prevedere in aggiunta la
somministrazione di oppioidi. In caso di procedure dolorose previste, come lo spostamento in Radiologia
per indagini diagnostiche, l'ortopedico di Pronto soccorso prescrive “dosi rescue” di Paracetamolo. La
somministrazione precoce della terapia antalgica infatti migliora la prognosi del paziente e permette il
regolare e confortevole cambiamento di posizione del paziente durante le indagini strumentali. Sarà cura
dell’infermiere del box visita somministrare il farmaco analgesico prescritto prima di inviare il paziente alla
radiografia.
Nel caso in cui il Medico Radiologo, dopo aver visionato la radiografia dell’anca, confermi la frattura di
femore autorizza il Tecnico Radiologo ad eseguire anche un Rx Torace pre operatorio. Successivamente
il paziente viene riportato presso i locali del Pronto soccorso. L'ortopedico del Pronto soccorso a seguito
della presa visione dei referti radiografici dispone il trasferimento del paziente in OT e prescrive screening
ematico.
Lo screening ematico comprende la ricerca di eventuali squilibri idro-elettrolitici. Alterazioni del bilancio
idro-elettrolitico sono comuni tra gli anziani e vanno corrette. Gli esami ematochimici e strumentali
effettuati hanno la finalità non solo di consentire un inquadramento dello stato del paziente ma anche di
acquisire elementi utili alla valutazione anestesiologica sull’operabilità del paziente stesso.
Il set minimo di esami ematici prescritti dal Medico di Pronto soccorso prevede:
 Emocromo con formula;
 Glicemia;
 Creatininemia;
 PTT;
 Sodio;
 Potassio;
 Urea;
 INR.
Ulteriori esami ematici potranno essere richiesti dall'ortopedico di Pronto Soccorso in base alla storia
clinica del paziente
La condizione della frattura di femore nel paziente anziano si associa a un rischio aumentato di anemia,
con possibili conseguenze negative in termini di mortalità peri-operatoria e ritardi nella mobilizzazione
precoce e nel recupero funzionale dei pazienti. Il ricorso all’emotrasfusione è raccomandato per valori di
emoglobina inferiori a 8 g/dl; pazienti con patologie cardiache note potrebbero beneficiare di trasfusione,
anche in presenza di valori di emoglobina più elevati.
L’infermiere del box visita esegue un prelievo venoso allo scopo di inviare, per il tramite di un ausiliario,
presso il Laboratorio di Patologia clinica i campioni di sangue necessari per l’espletamento delle analisi
ematochimiche richieste. L'ortopedico del Pronto soccorso provvede alla compilazione del diario clinico
presente sul Sistema Informativo (GIPSE), riportando tutte le variazioni cliniche.
L'ortopedico di PS provvede all'invio del paziente presso la sezione di radiodiagnostica..
Nelle ore in cui non è attiva la guardia ortopedica la fase di inquadramento e gestione precoce del
paziente è avviata comunque dal chirurgo di Pronto soccorso. Durante le ore notturne, il paziente
rimarrà in carico al chirurgo di PS fino all’inizio del servizio del Medico ortopedico.
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PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
Al rientro dalla sezione di radiologia con diagnosi di frattura confermata il paziente è trasferito in OT. I
pazienti che beneficiano di valutazione multidisciplinare presentano minori rischi di mortalità
intraospedaliera e di complicanze maggiori ed un più rapido recupero funzionale. La valutazione in fase
pre-operatoria ha come obiettivo principale la gestione precoce delle condizioni di salute del paziente e la
pianificazione di una strategia terapeutica. Il team multidisciplinare prevede il coinvolgimento delle
seguenti figure professionali:
1. Medico ortopedico;
2. Medico cardiologo;
3. Medico anestesista rianimatore.
Valutazione multidisciplinare
Valutazione ortopedica per definizione tipo intervento e rischio chirurgico
Consulenza cardiologica per stratificazione ROC
Condizioni
cardiologiche
instabili
Trasferimento UTIC/SubUTIC
stabili
Vedi flow chart pazienti stabili al paragrafo 10.5
Consulenza anestesiologica
Trasferimento nel reparto di
degenza
10.4
VALUTAZIONE ORTOPEDICA
L'ortopedico qualora sia necessario un approfondimento diagnostico mirato (per esempio in casi dubbi o
di forte incongruenza fra clinica ed obiettività) prescrive l’esecuzione, laddove permesso dalla condizione
clinica del paziente, di proiezioni aggiuntive non standardizzate o, preferibilmente, di una indagine TC
mirata all’area sospetta (il paziente sintomatico con negatività radiologica e TC potrà essere rivalutato al
di fuori dell’urgenza con assegnazione ad altro percorso assistenziale con una RM o ripetendo gli
accertamenti radiologici dopo 2-3 giorni). La visita del Medico ortopedico si conclude con la valutazione di
indicazione all’intervento chirurgico specificando se trattasi di sintesi o protesi. Accertata la presenza in
cartella di documentazione clinica completa del paziente (necessaria per poter esprimere un parere
valido in merito di rischio cardiologico ed anestesiologico),vengono richieste la consulenza cardiologica
ed anestesiologica pre-operatoria. L' Ortopedico informa gli accompagnatori del paziente circa il percorso
clinico assistenziale deciso e, al fine di disporre il ricovero presso l’UOC di Ortopedia, verifica la
disponibilità di posto letto.
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PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOLOGICO
Per le modalità di attivazione del Medico cardiologo consultare il Documento  PR.AD.01 “Gestione
dell’UOS di Pronto soccorso”.
La visita del Medico cardiologo pre-anestesiologica è finalizzata alla ricerca di una eventuale cardiopatia
acuta che controindichi l’intervento
10.5.1 Pazienti cardiologicamente instabili
In caso di pazienti cardiologicamente instabili verrà deciso in sede di consulenza cardiologica la strategia
diagnostica-terapeutica ed il reparto di ricovero in base al quadro clinico individuale.
10.5.2 Pazienti cardiologicamente stabili
Nel caso di pazienti cardiologicamente stabili il percorso è quello evidenziato nel flow chart a seguire:
Un sottogruppo particolare, ai fini della determinazione del rischio operatorio cardiologico, è
rappresentato dai pazienti in terapia medica con duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) con acido
acetilsalicilico(ASA) ed altro antiaggregante piastrinico come ticlopidina, clopidogrel, ticagrelor (inibitori
reversibili recettore P2Y12) o prasugrel (inibitori irreversibili recettore P2Y12)
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
Per questi pazienti il Medico Cardiologo definirà nella sua consulenza pre-operatoria il grado di rischio
trombotico(vedi tabella 1) ed in base allo stesso fornirà indicazioni in merito alla eventuale sospensione
della DAPT descrivendone dettagliatamente le modalità (vedi Tabella 2)
Tabella 1
Tabella 2
Gestione DAPT in caso di intervento di frattura del femore < 48 h
Rischio
trombotico Rischio
trombotico Rischio trombotico alto
basso
intermedio
ASA: proseguire
ASA: proseguire
ASA: proseguire
Inibitori recettore P2Y12:
Inibitori recettore P2Y12: Inibitori
recettore
sospendere al momento
proseguire
proseguire
della consulenza
cardiologica; valutare nel
post-intervento se
reinserire
P2Y12:
Indipendentemente dall’entità del rischio trombotico su parere condiviso del team multidisciplinare si
potrà adottare una strategia interventistica precoce (< 48h) con effettuazione di anestesia generale,
mettendo in atto tutte le cautele necessarie per ridurre il rischio emorragico. Questo orientamento è
sostenuto anche dalle linee guida dello “Scottish Intercollegiate Guidance Network”a cui si fa riferimento.
Allo scopo di monitorare l’efficacia prognostica di una strategia interventistica precoce in questa
particolare tipologia di paziente verrà istituito un apposito registro.
Una volta ottenuta la stratificazione del ROC il paziente viene avviato alla valutazione anestesiologica.
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PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO
L'ortopedico di PS, dopo la consulenza cardiologica, richiede la consulenza del Medico anestesista
rianimatore utile alla valutazione preoperatoria e per la definizione del rischio anestesiologico ASA.La
visita anestesiologica ha la finalità di:
 valutare le condizioni cliniche del paziente prima dell’intervento;
 programmare eventuali approfondimenti diagnostici;
 ottimizzare le condizioni cliniche in vista dell’atto chirurgico;
 valutare il rischio anestesiologico.
Per l’attivazione del Medico anestesista rianimatore consultare il Documento  PR.AD.06 “Gestione
dell’UOS di Pronto soccorso”. La valutazione è eseguita secondo lo schema ed i criteri abitualmente
codificati per la valutazione anestesiologica, ma deve tener conto, in particolare rispetto alla richiesta di
consulenze e di approfondimenti diagnostici, della necessità di procedere quanto prima al trattamento
della frattura. La valutazione dell'apparato respiratorio va eseguita secondo lo schema ed i criteri
abitualmente codificati, ma l’eventuale presenza di focolaio BPN, di congestione del piccolo circolo, di
eventuali formazioni evolutive va valutata in relazione alle condizioni cliniche e non è di per se motivo
sufficiente, se il paziente è in condizioni cliniche stabili, a procrastinare l’intervento per approfondimenti
diagnostici. La visita anestesiologica si conclude con un giudizio di operabilità, specificando l'eventuale
richiesta di disponibilità di posto letto in osservazione post-operatoria
I pazienti ASA III possono essere operati in anestesia perimidollare o generale con disponibilità di posto
letto in TIPO. In presenza di fattori di co-morbidità (grave insufficienza respiratoria, renale, epatica, etc.)
ovvero in pazienti ASA IV, l'intervento si deve procrastinare oltre le 48 ore in attesa di un possibile
miglioramento delle condizioni.
10.7
PERCORSO CONSEGUENTE ALLA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE IN
PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA ANTICOAGULANTE/ANTIAGGREGANTE
Dalla valutazione multidisciplinare sovraesposta scaturisce quindi il seguente percorso:
10.7.1 Pazienti in terapia con anticoagulanti orali
Vedi flow-chart pazienti cardiologicamente stabili.
In presenza di INR<1,5 procedere con l’anestesia loco-regionale.
10.7.2 Pazienti in terapia antiaggregante mono-farmacologica
Non si evidenziano in letteratura problemi rispetto all’anestesia generale.
Per quanto riguarda invece le anestesie loco-regionali, è fondamentale il rispetto del timing: es. per la
ticlopidina la sospensione preoperatoria è di 10 giorni, per il clopidogrel di 7 giorni, per l’eptifibatide di 8
ore etc. In tale tipologia di pazienti, la decisione di attendere per poter praticare l’anestesia locoregionale, in assenza di condizioni cliniche che controindichino l’anestesia generale, è sfavorevole in
termini di incremento della mortalità associato a un tempo preoperatorio superiore alle 48 ore. In caso di
terapia preoperatoria con EBPM, al fine di praticare l’anestesia loco-regionale, l’eparina deve essere
sospesa 12 ore prima dell’intervento se a dosaggio profilattico o 24 ore prima se a dosaggio terapeutico.
Nel caso in cui gli antiaggreganti siano somministrati in prevenzione secondaria, si raccomanda di
effettuare l’anestesia generale senza sospendere la terapia in atto; se però la profilassi secondaria
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
prevede unicamente la somministrazione di ASA, si può effettuare l’anestesia loco-regionale riducendo il
dosaggio a 75-100 mg/die.
10.7.3 Pazienti in terapia con doppio antiaggregante
Si raccomanda di effettuare l’anestesia generale, previa valutazione dell'entità del rischio emorragico
chirurgico.
10.8
CRITERI DI INDIRIZZO PER IL RICOVERO/TRASFERIMENTO
I pazienti dovrebbero essere trasferiti in reparto nel più breve tempo possibile dal loro arrivo in Pronto
soccorso e comunque entro le 6 ore (al di fuori delle ore notturne). L'ortopedico di Pronto soccorso
ricovera presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia il paziente ultrasessantacinquenne con diagnosi di
frattura di femore in presenza della disponibilità di un posto letto. Nel caso in cui il posto letto non sia
disponibile l'ortopedico di Pronto soccorso verifica la disponibilità di posti letto di Ortopedia e
Traumatologia in altre strutture sanitarie ed informa gli accompagnatori del paziente della indisponibilità di
posti letto e della necessità di trasferire il paziente nella prima struttura sanitaria che renderà disponibile
un posto letto di Ortopedia e Traumatologia allo scopo di garantire al paziente stesso continuità
assistenziale ed un’assistenza appropriata.
Se il paziente è un paziente complesso con problematiche mediche che ne impediscono l’intervento entro
le 48 ore andrà stabilizzato, previa consulenza internistica richiesta dal medico ortopedico/chirurgo di PS,
presso una degenza medica per essere successivamente trasferito presso la UOC di Ortopedia e
Traumatologia non appena operabile. Se il paziente necessita di uno stretto monitoraggio clinico e
l’intervento chirurgico non è indicato viene ricoverato presso la UOS di Medicina d’Urgenza. Nel caso in
cui l’intervento chirurgico non è indicato ed il paziente non necessita di stretto monitoraggio clinico viene
ricoverato presso la UOS di Medicina d’Urgenza o presso la UOC di Medicina Generale in base alla
disponibilità del posto letto e in attesa di essere trasferito presso una struttura che eroghi prestazioni in
regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo per post acuzie o dimesso a domicilio. L’articolazione
organizzativa che ricovera il paziente è responsabile del trasferimento o della dimissione di cui sopra.
pazienti >65 con sospetta frattura di
femore confermata dalla radiografia
(disponibilità di posto letto)
pazienti >65 con sospetta frattura di
femore non confermata dalla radiografia
pazienti >65 con frattura di femore
confermata dalla radiografia (senza
disponibilità di posto letto)
Ricovero UOC Ortopedia e
Traumatologia
Nuova valutazione e
assegnazione ad altro
percorso assistenziale
Richiesta trasferimento in altra
struttura sanitaria con UOC di
Ortopedia e Traumatologia
pazienti >65 con sospetta frattura di
femore confermata dalla radiografia
senza indicazione all’intervento
chirurgico che necessita di monitoraggio
clinico
pazienti >65 con sospetta frattura di femore
confermata dalla radiografia senza
indicazione all’intervento chirurgico che non
necessita di monitoraggio clinico
UOS Medicina d’Urgenza
UOS Medicina d’Urgenza o UOC
Medicina Generale in base alla
disponibilità di posto letto
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
Se il paziente è un paziente fragile consultare anche il Documento  PR.AS.63 “Procedura per
l’identificazione ed il supporto ai soggetti fragili”.
10.9
RICOVERO
TRAUMATOLOGIA
DEL
PAZIENTE
PRESSO
L’UOC
DI
ORTOPEDIA
E
Il Medico Ortopedico, per il tramite della Caposala e/o infermiere dell' OT, contatta telefonicamente la
Caposala dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia per concordare data e tempi di trasferimento.
Il paziente viene trasferito dall' OT presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia accompagnato dalla
seguente documentazione:
  cartella clinica di Pronto Soccorso;
  referto esami di laboratorio;
  referto esame Rx Anca;
  referto esame Rx torace pre operatorio
  tracciato ECG e visita cardiologica (ROC);
  visita anestesiologica (ASA).
Prima di trasferire il paziente l’infermiere dell’OT rileva eventuali bisogni del paziente, verifica le sue
condizioni igieniche, si accerta del funzionamento dell’accesso venoso periferico e della presenza di tutta
la documentazione clinica. Durante il trasferimento è fatto obbligo di mantenere una cannula nel vaso
venoso periferico. Il paziente è trasferito mediante barella dal personale ausiliario dell' OT. (Qualora
l'ortopedico di Pronto soccorso lo ritenga necessario un infermiere accompagna il paziente fino all’UOC di
Ortopedia e Traumatologia).
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PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
11. FASE PRE OPERATORIA (II SUB PROCESSO)
L’obiettivo del sub processo è quello di fornire l’assistenza medica ed infermieristica necessarie per la
stabilizzazione e la preparazione del paziente all’intervento chirurgico per frattura di femore. I confini del
sub processo vanno dall’arrivo del paziente “operabile” con frattura (e della relativa richiesta di ricovero)
in reparto di degenza (input), fino al trasferimento del paziente in Sala Operatoria (output).
Ricovero in UOC di
Ortopedia e
Traumatologia
Presa in carico
Anamnesi ed esame obiettivo
Accertamento infermieristico
Profilassi antibiotica
Profilassi antitromboembolica
Terapia antalgica
O2 terapia
Mantenimento equilibrio idro elettrolitico
Richiesta sacche di sangue
Eventuale richiesta posto letto sub intensiva
post operatoria
Consenso informato alle
procedure
Identificazione spazio
operatorio
Identificazione sito chirurgico
Nursing pre operatorio
Check control
Invio del paziente in
sala operatoria
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11.1
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FRATTURA DI FEMORE
ELENCO FASI
Durata max 42 ore.
N.°
1
1.1
1.2
2
2.1
2.2
2.3
2.4
3
3.1
3.2
FASI
PRESA IN CARICO
Assistenza medica
Assistenza infermieristica
PREPARAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO
Preparazione medica
Consensi informati
Preparazione infermieristica
Inserimento in lista operatoria
INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA
Verifica corretta identificazione paziente e sito chirurgico
Check control
11.2
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
All’arrivo del paziente in reparto si realizza a tutti gli effetti la presa in carico e viene indicata in cartella
clinica l’ora di ingresso del paziente stesso che rappresenta anche l’ora di presa in carico del paziente. La
Caposala, o l’infermiere di ortopedia, assegna il posto letto annotando sul Documento (Schema degenti 
MO/AD/07):
 il nome e il cognome
 la data di nascita
 la data di ricovero
 la patologia d’ingresso
 il numero di letto
La Caposala o Infermiere di ortopedia provvede a:
- informare il paziente e/o suoi familiari sugli orari dei pasti, delle visite, della somministrazione della
terapia e di visita dei pazienti
- illustrare al paziente l’uso del telefono, dell’illuminazione ed i sistemi per comunicare con il personale di
reparto per le eventuali necessità
- consegnare la guida all'utente
- acquisire il consenso al trattamento dei dati sensibili facendo firmare al paziente il  Modulo
“Acquisizione del consenso dell’interessato” presente sul Documento  Cartella Clinica MO/AD/312.
La Caposala o l’Infermiere di ortopedia avvisa il Medico di reparto dell’avvenuto ricovero e rileva i
parametri vitali del paziente:
 pressione arteriosa;
 frequenza cardiaca;
 atti respiratori;
 temperatura corporea;
che vengono registrati nel Documento  Cartella Clinica MO/AD/312.
L’Infermiere di ortopedia esegue l’accertamento infermieristico registrando nel Documento  Cartella
Clinica MO/AD/312 i risultati della valutazione con riferimento:
 al grado di autonomia del paziente nell’alimentarsi;
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alla capacità di controllo dell’eliminazione (continenza, incontinenza, ritenzione urinaria, stipsi);
al rischio di lesioni da pressione (stato della cute, degli annessi cutanei [scala di Braden]);
alla capacità od incapacità di deambulare;
all’utilizzo di ausili farmaceutici per il sonno;
allo stato percettivo (vede e sente bene, ha o non ha dolore [per la valutazione del dolore è
disponibile, oltre allo schema di registrazione presente in Cartella Clinica, anche il  MO.AD.782
Scala di valutazione del dolore NRS]);
alla capacità di adattamento;
al rischio di cadute (Indice di Conley). [per la valutazione del rischio di caduta è disponibile il 
MO.AD.675 Valutazione del rischio di caduta secondo l’indice di Conley].
A sua volta il Medico ortopedico, dopo aver preso visione della cartella clinica di Pronto Soccorso e dei
referti degli esami strumentali e di laboratorio eseguiti, definisce l’anamnesi e l’esame obiettivo. Il Medico
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ortopedico compila la scheda anamnestica e di esame obiettivo presente nel Documento  Cartella
Clinica MO/AD/312 e valuta il rischio trombo embolico (utilizzando la check list presente nel Documento
 Cartella Clinica MO/AD/312).
11.2.1 Assistenza medica pre operatoria
I pazienti affetti da fratture del collo di femore sono frequentemente pazienti fragili, che possono
presentare delle comorbidità e condizioni di salute generale precarie. Il medico ortopedico
valuta/inquadra il paziente utilizzando il tempo che precede l’intervento chirurgico per migliorare le
condizioni cliniche generali, ripristinare il volume circolatorio, trattare le comorbidità croniche laddove
possibile in questo regime assistenziale. Il Medico ortopedico, sulla base delle informazioni cliniche
acquisite, può richiedere, se lo ritiene necessario, una consulenza internistica che dovrà tener conto, in
particolare rispetto alla richiesta di consulenze e di approfondimenti diagnostici, della necessita di
procedere quanto prima al trattamento della frattura.
Inoltre il medico ortopedico valuta:
 l’autonomia motoria;
 lo stato cognitivo;
 preesistenti patologie ossee ed articolari.
Il Medico ortopedico, coadiuvato dall’l’infermiere di ortopedia, provvede alla gestione della richiesta di
sacche di sangue sulla base dei requisiti previsti dal documento  PR_AS_18 “Richiesta e rintracciabilità
sangue ed emocomponenti destinati alla trasfusione e notifica degli effetti indesiderati ed incidenti gravi”.
La richiesta del sangue per l'intervento viene effettuata considerando le variabili riferite al paziente quali:
 taglia,
 età;
 sesso;
 e Hb/ematocrito pre-operatori.
In particolare, per quanto riguarda quest'ultima variabile, si riportano i criteri decisionali della Consensus
Conference on PerioperativeRed Blood Cell Transfusion pubblicati sul Jama del 1988:
Livello di emoglobina
> 10 g/dL
< 7 g/dL
> 7 g/dL e < 10 g/dL
Decisione trasfusionale
Trasfusione raramente indicata
Trasfusione generalmente indicata
Zona grigia *
* ogni decisione inerente la trasfusione deve considerare:
- la durata dell'anemia
- il volume intravascolare
- l'entità dell'intervento chirurgico
- la probabilità di perdite ematiche importanti
- la presenza di condizioni patologiche concomitanti come una funzione polmonare compromessa, una
gittata cardiaca inadeguata, una ischemia miocardica, malattie circolatorie cerebrali o periferiche.
Il MSBOS standard sarà di 2 flaconi di sangue.
In base ai sintomi riferiti e alla valutazione dell’esame obiettivo il Medico ortopedico richiede eventuale
consulenza specialistica appropriata e prescrive, sulla base dei risultati della valutazione del dolore,
terapia antalgica (cfr Protocollo adottato presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia), nonché la profilassi
antitrombotica (cfr  PR_AD_34 “Procedura per la prevenzione della TEV”,  IO_AD_19 “Protocollo
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prevenzione TEV: raccomandazioni generali”,  IO_AD_30 “Prevenzione della TEV nei pazienti
ortopedici”).
La profilassi del TEV con anticoagulanti è da tempo prassi consolidata nella chirurgia protesica dell'anca
e del ginocchio, come pure nel trattamento delle fratture del collo femorale: numerose meta-analisi
evidenziano come, in pazienti sottoposti a tale tipo di trattamento preventivo, si assista ad una importante
riduzione del TEV sintomatico senza un rilevante aumento di eventi emorragici maggiori. Queste
considerazioni hanno indotto l'American College of Chest Physicians a diffondere raccomandazioni di
grado 1A, universalmente riconosciute, circa la necessità di praticare la profilassi in tutti gli interventi di
artroprotesi dell'anca, con estensione della stessa alle 5 settimane successive. Attualmente, peraltro, tale
profilassi viene effettuata in tutti i casi di chirurgia ortopedica maggiore, inclusa la chirurgia per frattura di
femore ed in molti altri casi di frattura (traumi ad alta energia, polifratturato, politraumatizzato).
Sulla base delle indicazioni proposte dal Consenso intersocietario (SIOT, OTODI, SISET, SIAARTI) sulla
profilassi antitromboembolica in chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio e nelle fratture del collo
femore tutti i pazienti sottoposti a chirurgia per frattura del collo del femore sono ad alto rischio di TEV e
devono essere sottoposti a profilassi antitrombotica (non è necessario uno screening ematologicostrumentale approfondito in quanto non cambierebbe le strategie di profilassi) e vanno inoltre considerati
ad alto rischio di sanguinamento, con la necessità di una valutazione particolarmente accurata in
presenza di uso concomitante di farmaci attivi sull'emostasi.
Il Medico ortopedico, quindi, tenuto conto delle indicazioni previste dalla procedura e dai protocolli
aziendali inerenti la profilassi antitrombotica (cfr PR_AD_34 “Procedura per la prevenzione della TEV”,
 IO_AD_19 “Protocollo prevenzione TEV: raccomandazioni generali”,  IO_AD_30 “Prevenzione della
TEV nei pazienti ortopedici”) procederà all'attuazione di una profilassi farmacologica con Enoxaparina
(4000U 12 h prima dell'intervento, quindi 4000U / die come da scheda tecnica per l'Italia) mentre in
concomitanza di farmaci attivi sull'emostasi il comportamento da adottare sarà quello dettato dal
consulente Medico cardiologo.
Per quanto riguarda la durata della profilassi, in caso di trattamento con EBPM, viene proposto il
prolungamento fino a 35 gg dopo l'intervento
11.2.2 Assistenza infermieristica pre operatoria
L’infermiere di ortopedia verifica lo stato dell’accesso venoso, somministra la terapia prescritta, valuta il
dolore, rileva e rivaluta i parametri vitali ed il profilo termico. Nel caso in cui l’infermiere di ortopedia
individua i bisogni non soddisfatti del paziente che hanno determinato un problema di salute definisce la
diagnosi infermieristica registrandola sul Documento  Cartella Clinica MO/AD/312. Ad ogni diagnosi
infermieristica è correlato un Protocollo di assistenza infermieristica che l’infermiere di ortopedia
formalizza nello schema relativo al “nursing” presente nel Documento  Cartella Clinica MO/AD/312 e
sulla base del quale esegue le successive rivalutazioni.
11.3
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Il paziente viene preparato all’intervento chirurgico in base ai requisiti previsti nel Documento 
PR_AD_04 “Gestione dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia”.
11.3.1 Preparazione medica
il Medico ortopedico:
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prescrive antibiotico profilassi pre operatoria (cfr Protocollo adottato presso l’UOC di Ortopedia e
Traumatologia);
contrassegna il sito dell’intervento chirurgico seguendo le modalità operative previste nel
Documento  PR.AD.56 “Procedura per la corretta identificazione del paziente e del sito
chirurgico”;
richiede il videat anestesiologico pre-operatorio.
11.3.2 Tecnica di anestesia
In letteratura non sono disponibili prove conclusive a sostegno della superiorità dell’anestesia spinale o
epidurale rispetto alla generale, nel ridurre la morbosità (polmonite, ictus, insufficienza cardiaca o renale)
e la mortalità. Per contro, le tecniche di anestesia loco-regionale si associano a una significativa riduzione
dello stato confusionale postoperatorio (SIGN, 2009) e della trombosi venosa profonda (Neuman, 2012).
Per tale ragione, in assenza di controindicazioni, l’approccio loco-regionale è raccomandato nei pazienti
anziani, in cui sono più frequenti le alterazioni del sensorio (Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland, 2012; SIGN, 2009). E' anche ormai diffusamente accettato che le ALR riducono il rischio di
TEV, ma che il timing, profilassi/procedura di attuazione e dell'eventuale rimozione del catetere, è
estremamente importante per la prevenzione di complicanze (non si evidenziano particolari problemi in
caso di blocchi perineurali). Infatti tutti i farmaci anticoagulanti utilizzabili hanno un intrinseco rischio
riferibile all'ematoma peridurale. Nel caso del binomio EBPM e ALR il Medico anestesista rianimatore
segue il seguente schema:
 ultima somministrazione prima della rimozione del catetere: 12 ore;
 prima somministrazione post-rimozione del catetere: almeno 6/8 ore;
 se EBPM somministrate 2v/die: devono passare 24 ore dopo l'estrazione del catetere prima di
procedere alla dose successiva.
Nel caso sia stata richiesta una osservazione post-operatoria il medico anestesista, coadiuvato alla
caposala dell'ortopedia, si accerta della disponibilità del posto letto in TIPO.
11.3.3 Preparazione infermieristica
Per quanto concerne il nursing preoperatorio l’Infermiere provvede:
 all’esecuzione del clistere evacuativo;
 all’igiene del paziente;
 alla tricotomia;
 alla preparazione del sito chirurgico;
 alla verifica del contrassegno del sito chirurgico;
 alla rimozione protesi dentarie, monili, smalto, effetti personali;
 alla verifica dell’acceso venoso periferico ed eventuale riposizionamento;
 al posizionamento del catetere vescicale e/o SNG.
11.3.4 Consenso informato
Il Medico ortopedico ed il Medico anestesista informano il paziente sulle sue condizioni cliniche e sulla
scelta della tecnica anestesiologica e chirurgica e somministrano al paziente (o al care-giver) i relativi
consensi informati (consenso informato all’intervento chirurgico e consenso informato alla trasfusione di
sangue ed emocomponenti per il Medico ortopedico, consenso informato all’anestesia per il Medico
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anestesista). Tali consensi informati sono presenti nel Documento  Cartella Clinica MO/AD/312. Il
Medico ortopedico ed il Medico anestesista rianimatore unitamente al paziente firmano i rispettivi campi
di registrazione presenti sui moduli di consenso informato. Il Medico ortopedico ed il Medico anestesista
rianimatore acquisiscono il consenso informato prima di inviare il paziente in sala operatoria.
11.3.5 Inserimento in lista operatoria
Confermata l’operabilità del paziente, la disponibilità di sangue, il lato da operare e la definizione del tipo
di intervento da effettuare il Direttore dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia, tenuto conto del Documento
PR.AD.61 “Gestione del programma operatorio”, procede alla compilazione della nota operatoria che
verrà inviata a:
 UOC di radiodiagnostica per immagini;
 UOC di Anestesia e Rianimazione;
 Sala operatoria.
11.4
SCELTA DEL TRATTAMENTO
11.4.1 Il trattamento conservativo
Il trattamento di scelta è quello chirurgico, in quanto la riduzione e la sintesi della frattura costituiscono il
presupposto migliore per una guarigione rapida e gravata da un minore rischio di complicanze.
Il trattamento conservativo, al contrario, richiede un prolungato allettamento che favorisce l’insorgere di
numerose complicanze e va pertanto considerato solo laddove sussistano gravi controindicazioni di
carattere medico generale all’intervento o per alcuni pazienti non deambulanti affetti da demenza grave.
In questi casi, è consigliato il rientro al domicilio, allo scopo di evitare le possibili complicanze
collegate al ricovero, avviando un’adeguata terapia del dolore e un trattamento riabilitativo volto a limitare
la rigidità e la perdita di tono muscolare. (Documento di indirizzo ASP-Laziosanità, 2013)
11.4.2 Il trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico rispetto al trattamento conservativo risulta prevenire pseudoartrosi,
accorciamento dell’arto e deformità, e si associa ad un ridotto tempo di degenza in Ospedale e a una più
efficace riabilitazione. Per quanto concerne la scelta del tipo di intervento chirurgico questo varia in base
al tipo di frattura.
Le fratture del collo del femore vengono classificate come intracapsulari (o mediali) ed extracapsulari (o
laterali) in base alla topografia della lesione rispetto all’inserzione della capsula articolare. Le fratture che
avvengono proprio a livello dell’inserzione della capsula articolare (basicervicali) si comportano come
fratture extracapsulari e vanno pertanto considerate tali ai fini prognostici e terapeutici.
Fratture intracapsulari composte
Sebbene la letteratura non mostri differenze sostanziali nei risultati del trattamento conservativo rispetto a
quello chirurgico, quest’ultimo permette la mobilizzazione precoce del paziente e riduce il rischio di una
successiva scomposizione della frattura. Le fratture composte vanno trattate preferibilmente con
osteosintesi nei pazienti più giovani, mentre la sostituzione protesica andrebbe riservata ai pazienti
biologicamente meno attivi (SIGN, 2009; NICE, 2011).
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Fratture intracapsulari scomposte
A fronte di risultati clinici paragonabili, la sintesi offre un rischio inferiore di mortalità, ma è gravata da un
tasso maggiore di reinterventi. I risultati sono inizialmente migliori con l’endoprotesi (sostituzione parziale)
ma si deteriorano con il tempo; oltre i 3 anni dall’intervento i risultati sono migliori per l’artroprotesi
(sostituzione totale), sebbene gravati da un tasso superiore di lussazioni. Nel caso di sostituzione
protesica dopo fallimento di osteosintesi, i risultati sono migliori per la protesi totale. Pertanto, non solo il
tipo di frattura, ma una serie di fattori devono guidare la scelta dell’intervento più indicato nel singolo
caso, tra i quali l’età, il grado di mobilità, lo stato cognitivo antecedenti al trauma e le condizioni articolari (
in particolare la presenza di osteoartrosi).
In generale, si ritiene che nei pazienti più giovani ed attivi possa considerarsi l’intervento di riduzione e
osteosintesi, mentre nei pazienti anziani, meno attivi e con un’aspettativa di vita più breve sia più indicata
la sostituzione protesica. In questo caso, la sostituzione parziale è indicata nei pazienti con basso livello
di attività e aspettativa di vita ridotta, senza segni radiografici di artrosi, mentre nei pazienti più attivi e con
aspettativa di vita più lunga o con pregressa patologia degenerativa dell’anca è suggerita la sostituzione
totale (vanno anche considerati i pro e contro della cementazione). In caso di pazienti allettati o confinati
alla sedia a rotelle si può considerare il trattamento conservativo (SIGN, 2009; NICE, 2011).
Fratture extracapsulari
Il trattamento standard delle fratture extracapsulari è chirurgico. Il trattamento alternativo, vale a dire
quello conservativo basato sul riposo prolungato a letto, è associato ad un’elevata incidenza di mortalità e
morbosità, oltre che a una degenza e a costi nettamente superiori ed è pertanto sostanzialmente
abbandonato. A meno che non sussistano controindicazioni di carattere medico, le fratture extracapsulari
vanno dunque trattate tutte con riduzione e osteosintesi per mezzo di dispositivi intra- o extra-midollari,
allo scopo di consentire mobilizzazione e carico precoci (SIGN, 2009; NICE, 2011). Le linee guida più
accreditate suggeriscono l’uso della vita placca a scivolamento nelle fratture trocanteriche e dei chiodi
endomidollari nelle fratture sotto-trocanteriche (SIGN, 2009; NICE, 2011); tuttavia, i dispositivi
endomidollari godono di ampia diffusione anche nel trattamento delle fratture trocanteriche, in
considerazione dell’esperienza acquisita dagli operatori e dei risultati favorevoli degli studi più recenti
(Parker, 2012; Norris, 2011; Bojan, 2010).
11.5
INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA
11.5.1 Check control in uscita dal reparto
Il Medico ortopedico e l’infermiere di ortopedia prima di inviare il paziente in sala operatoria attuano le
procedure per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico ( consultare il Documento 
PR.AD.56 “Procedura per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico”) e compilano la
check list pre operatoria presente nel Documento  Cartella Clinica MO/AD/312. A tutti gli effetti il
paziente prima di essere inviato in sala operatoria viene sottoposto ad un check control in uscita dal
reparto di degenza (vedi anche  PR_AD_04 “Gestione dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia”).
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11.6
FLOW CHART INFERMIERE ORTOPEDIA FASE PRE OPERATORIA PRESSO
L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Arrivo dal Pronto soccorso di un pz >65
aa con diagnosi di frattura di femore
Un infermiere accoglie il pz, assegna il posto letto, rilascia le informazioni utili al ricovero, registra il pz nello schema degenti 
MO.AD.07, misura i parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SO2) e li registra in Cartella Clinica
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
L’Infermiere che prende in carico il pz esegue l’accertamento funzionale dello svolgimento delle attività di vita:
 respirazione;
 mobilizzazione;
 alimentazione;
 igiene personale;
 comunicazione;
 eliminazione;
 sonno/risposo.
Inoltre:
 valuta il rischio di lesioni da pressione utilizzando la Scala di Braden presente in Cartella Clinica;
 valuta il rischio di caduta orientandosi con l’indice di Conley e lo registra in Cartella Clinica;
 valuta il livello di dolore utilizzando la scala di valutazione del dolore ( MO.AD.782) e lo registra in Cartella Clinica;
 esegue il monitoraggio dello stato di coscienza;
 definisce la diagnosi infermieristica ed assiste il pz in base al protocollo assistenziale.
PROTOCOLLO ASSISTENZIALE. L’Infermiere:
 attiva la relazione d’aiuto;
 individua la presenza tra i familiari del pz di un potenziale caregiver;
 assicura al pz un corretto allineamento nel letto di degenza;
 posiziona un materassino antidecubito (se Baden <16);
 ispeziona quotidianamente le aree cutanee a rischio (se Braden <16);
 controlla il corretto posizionamento dell’ago cannula inserito nel vaso venoso periferico e previene la sviluppo di potenziali flebiti;
 posiziona catetere vescicale solo in caso di ritenzione urinaria (cateterismo ad intermittenza);
 rileva i parametri vitali secondo prescrizione (PA, FC, FR, TC, SO 2) e li registra in Cartella Clinica (avvisa il Medico se valori di PA <90/50 o
>180/105, se valori di FC <50 o >120, se valori di FR <10 o >20, se valori di SO2 <92%, se valori di TC >37°);
 monitorizza il bilancio idrico;
 esegue un prelievo ematico e prepara le provette per gli esami ematochimici (se prescritti);
 valuta il rischio di caduta accidentale orientandosi con l’Indice di Conley;
 valuta la presenza di dolore e il grado di intensità orientandosi con il Visual Rating Scale (VRS).
PREPARAZIONE PRE OPERATORIA L’Infermiere:

esegue clistere evacuativo

provvede all’igiene del paziente

esegue la tricotomia

prepara il sito chirurgico

verifica che il medico operatore abbia contrassegnato con una X il sito chirurgico

rimuove protesi dentarie, monili ed effetti personali

verifica accesso venoso periferico

se prescritto posiziona catetere vescicale e/o SNG

prima di inviare il pz in sala operatoria esegue check contol in uscita dal reparto di degenza e compila, per la sua parte di
competenza, la check list pre operatoria presente in Cartella Clinica.
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12. FASE PERIOPERATORIA: INTERVENTO CHIRURGICO (III SUBPROCESSO)
L’obiettivo del subprocesso è quello di fornire l’assistenza medica ed infermieristica necessarie per
l’intervento chirurgico e la gestione del paziente nel reparto operatorio.
I confini del subprocesso vanno dall’ingresso del paziente in sala operatoria(input) fino all’uscita del
paziente operato dalla sala operatoria (output).
Trasferimento dalla UOC
di Ortopedia e
Traumatologia al reparto
operatorio
Presa in carico
Procedure di identificazione
Check list di sicurezza
Valutazione infermieristica
Preparazione anestesiologica
Anestesia
Posizionamento sul letto operatorio
Riduzione di frattura
Rx/Scopia
Intervento chirurgico
Rx di controllo
Trasferimento in UOC di
Ortopedia e
Traumatolgia
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ELENCO FASI
N.°
FASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accoglienza nel reparto operatorio
Identificazione del paziente e del sito chirurgico
Monitoraggio dei parametri vitali
Preparazione anestesia
Anestesia
Posizionamento sul tavolo operatorio
Controllo radiografico
Intervento chirurgico
Controllo radiografico postchirurgico
Risveglio dall’anestesia generale
Valutazione della dimissibilità dal reparto operatorio (valutazione e stabilizzazione dei parametri
vitali, correzione anemia e squilibri idroelettrolitici)
Trasferimento reparto di degenza
11
12
12.2
CHECK CONTROL IN ENTRATA (ACCETTAZIONE E PRESA IN CARICO DEL
PAZIENTE NEL REPARTO OPERATORIO)
L’Infermiere di sala identifica il paziente attraverso i suoi dati personali registrati in cartella clinica
derivanti dal sistema informatico  dell’Ospedale. Inoltre chiede al paziente di dichiarare il proprio nome,
la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico. L’Infermiere di sala deve verificare che le
risposte del paziente siano congruenti con la documentazione clinica ed il consenso informato. Se il
paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste
sulla corretta identificazione è necessario che l’Infermiere di sala coinvolga il personale infermieristico del
reparto di degenza in grado di rispondere con certezza.
Successivamente esegue un Check Control che prevede:







verifica della presenza del modulo di consenso informato all’intervento firmato dal paziente e dal
medico;
verifica delle registrazioni relative ai controlli pre-operatori infermieristici (tricotomia, accesso
venoso, digiuno del paziente, disponibilità sangue, igiene cute; presenza di protesi dentarie
mobili, di monili, trucco estetico sul viso e sulle unghie);
controlla la presenza di ago cannula misura 18 o 16 sulla mano o avambraccio contro laterale
alla zona anatomica interessata dall’intervento chirurgico e procede ad infondere flebo da 500cc
di soluzione fisiologica allo 0,9%;
verifica la presenza della refertazione relativa gli accertamenti di routine (radiografie, E.C.G.,
esami ematici ecc.);
verifica la segnalazione del lato da operare (Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con
una “X” con un pennarello indelebile affinché il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione
di soluzioni per la preparazione della cute);
verifica il posizionamento del catetere;
controllo della prescrizione di terapia antibiotica preoperatoria e dell’avvenuta somministrazione;
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applicazione del bracciale della pressione arteriosa sul lato opposto a quello dove è stato posto
l’ago cannula (possibili eccezioni da concordare con il Medico Anestesista) e delle placche
E.C.G.
Le verifiche, dopo essere state effettuate, vengono registrate dall’Infermiere di sala sul documento
MO_AS_692 Check control accettazione paziente BO.
In questa fase viene attivata la relazione interpersonale tra infermiere e paziente (counselling) allo scopo
di integrare l’attività informativa già fornita dal personale medico attraverso la somministrazione del
consenso informato. L’Infermiere di sala, durante la presa in carico, informa il paziente sugli interventi
assistenziali (preparazione, relazione con altri figure professionali, attività di posizionamento sul lettino
operatorio, requisiti strutturali, figura professionale di riferimento, risveglio e modalità di trasferimento nel
reparto di degenza) a cui sarà sottoposto.
12.3
ANALGESIA/ANESTESIA
Dopo l’accettazione e l’esecuzione del check control in entrata il paziente viene preso in carico dal
Medico anestesista. Il Medico anestesista con la collaborazione dell’Infermiere di sala inizia la
preparazione e l’esecuzione della tecnica anestesiologica prescelta (cfr IO_AS_49 Tecniche
anestesiologiche).
Per alcuni pazienti, qualora necessario, il Medico anestesista prescrive il posizionamento del sondino
naso gastrico e/o posiziona un CVC e/o una cannula arteriosa per la monitorizzazione della pressione
arteriosa cruenta.
Il Medico anestesista in caso di anomalie provvede a registrarle sul Documento Scheda anestesiologica
presente nella Cartella Clinica del paziente.
In seguito si monitorizza il tracciato ECG, la P.A. incruenta e la Saturazione O 2. Il Medico anestesista
registra i rilievi sul Documento Scheda anestesiologica e, completato il monitoraggio, dopo aver
controllato i parametri vitali induce l’anestesia generale (cfr  PR_AD_07 Anestesia e Rianimazione e
IO_AD_49 Tecniche anestesiologiche) o esegue anestesia periferica. In caso di anestesia generale il
paziente, prima di essere indotto, viene trasferito sul tavolo operatorio. L’anestesia periferica viene
praticata sulla barella o sul tavolo operatorio a scelta del Medico anestesista.
1) A fine intervento dopo aver risvegliato il paziente il Medico anestesista:
 verifica il recupero delle funzioni vitali;
 autorizza il trasferimento in sala di risveglio;
 prescrive la monitorizzazione della Saturazione di O2 ed il controllo a vista del paziente, se
necessario, da parte dell’Infermiere di sala;
 al completo recupero della coscienza e del controllo delle funzioni vitali dimette il paziente dal
Blocco Operatorio firmando il Documento Scheda anestesiologica
2) Qualora il paziente non sia stabilizzato viene gestito in sala operatoria o ricoverato in terapia
intensiva post-operatoria fino a completo ripristino delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria.
12.4
POSIZIONAMENTO SUL TAVOLO OPERATORIO
La corretta collocazione del paziente sul letto operatorio è elemento essenziale per la buona conduzione
dell’intervento e può, a buon diritto, essere considerato il primo tempo dell’atto chirurgico.L’espletamento
delle operazioni manuali è compito dell’Infermiere di sala coadiuvato dal Medico anestesista e dal Medico
chirurgo, in quanto la validità dei risultati nasce da una completa intesa di tutta l’équipe operatoria. Il
posizionamento dell’operando, oltre a permettere un facile accesso dell'amplificatore di brillanza quando
richiesto, deve portare ad una buona esposizione della regione che verrà sottoposta alle manovre
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chirurgiche anche qualora siano richieste modificazioni dell’assetto durante l’intervento, lasciando ampia
disponibilità di azione nella regione cutanea della successiva incisione chirurgica L’Infermiere di sala, il
Medico anestesista e il Medico chirurgo fissano il paziente in modo solidale al letto operatorio,
avvalendosi degli accessori dedicati. L’Infermiere di sala ed il Medico anestesista dispongono in
abduzione il braccio controlaterale al lato occupato dal Medico chirurgo ed eseguono un controllo del
posizionamento del paziente in quanto la posizione sul letto può influire sulla funzionalità respiratoria,
alterando la motilità della gabbia toracica e del diaframma. L'equipe pone particolare attenzione, al fine di
evitare danni da postura, compressivi o da stiramento, e le ustioni da strumenti diatermici.
Prima dell’inizio della preparazione del campo operatorio, con il paziente posizionato sul letto operatorio,
l’Infermiere di sala:
 applica, per gli interventi che lo richiedono, l’elettrodo di ritorno (placca adesiva) dell’elettrobisturi
su una zona anatomica muscolare del paziente preferibilmente omolaterale alla sede chirurgica;
 posiziona sopra il paziente, lasciando scoperto il campo operatorio, la coperta termica;
 collega la coperta termica al riscaldatore;
 posiziona l’archetto (se necessario).
Per ulteriori informazioni concernenti il posizionamento del paziente sul letto operatorio consultare i
seguenti Documenti:
 MO_AS_874 “Strumenti e materiale Ortopedia e Traumatologia”;
  PR.AS.58 “Procedura per il corretto posizionamento del paziente chirurgico”.
12.5
CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DEL SITO CHIRURGO
Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con
lo scopo di controllare la corretta identificazione del paziente, la corretta procedura e il corretto sito
chirurgico.
Tale verifica deve coinvolgere l’intera équipe operatoria.
Deve essere utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i componenti. Il metodo utilizzato
prevede tre fasi:
 Sign in
 Time out;
 Sign out
e la compilazione di una Check list ( MO_AD_922 check list per la sicurezza in sala operatoria). Le
modalità di realizzazione delle tre fasi e della compilazione della check list sono descritte nel documento
 PR_AS_56 “Procedura per la corretta identificazione dei pazienti e del sito chirurgico”.
12.6
INTERVENTO CHIRURGICO
Il Medico chirurgo procede all’esecuzione dell’intervento assistito dal Medico chirurgo aiuto (se
necessario anche da Medici chirurghi assistenti) e coadiuvato dallo Strumentista che provvede alla
strumentazione dell’intervento come da indicazioni del Medico chirurgo operatore. L’Infermiere di sala
durante l’intervento chirurgico supporta il Medico chirurgo, il Medico anestesista e lo Strumentista.
12.7
RISVEGLIO
A fine intervento, l’Infermiere di sala, assiste il Medico anestesista nella fase di risveglio del paziente. Al
termine dell’intervento chirurgico il Tecnico di Radiologia esegue un controllo radiografico. Prima di
trasferire il paziente nel reparto di degenza il Medico chirurgo deve controllare la radiografia eseguita. Il
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Medico anestesista, dopo aver risvegliato il paziente accerta il recupero delle sue funzioni vitali e lo fa
trasferire sulla barella in zona di risveglio dall’Infermiere di sala e dal personale di supporto, coadiuvati
dal Medico chirurgo, dal Medico anestesista e dallo Strumentista. L’Infermiere di sala monitorizza e
controlla a vista il paziente; al completo recupero della coscienza e del controllo delle funzioni vitali il
Medico anestesista dimette il paziente dal Blocco Operatorio firmando il Documento  MO_AD_19
Cartella Anestesiologica in cui riporta:
 l’ora di dimissione;
 il tipo di anestesia, i farmaci usati, le infusioni somministrate;
 i valori dei parametri monitorati;
 eventuali complicanze;
 la quantificazione delle perdite ematiche;
 cosa fare nel post-operatorio (quali infusioni somministrare, quali parametri controllare e a quali
intervalli, se il paziente può assumere liquidi o solidi, quali analgesici somministrare e a quali orari).
Il Medico chirurgo operatore elabora due copie del Documento Atto operatorio indicando tutti i dati
previsti dalla Circolare del Ministero della Sanità del 14.03.1996. Il Documento Atto Operatorio viene
inserito in copia nel Documento Cartella Clinica (cfr PR_AS_42 Informatizzazione del Registro
operatorio).
12.8
CHECK
CONTROL
IN
USCITA
DAL
REPARTO
TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE NEL REPARTO DI DEGENZA
OPERATORIO
E
L’Infermiere di sala prima di trasferire il paziente presso il reparto di degenza o in sub intensiva post
operatoria esegue un controllo in uscita che prevede:






controllo della medicazione della ferita chirurgica;
controllo di eventuali drenaggi (perdite ematiche);
controllo della cannula venosa e di eventuali infusioni;
controllo di eventuali CVC, cannule arteriose, elastomeri, cateterini sub durali o epidurali;
controllo di eventuale catetere vescicale e/o sondino nasogastrico;
controllo della documentazione clinica che accompagna il paziente.
Tale attività di verifica in uscita viene registrata dall’Infermiere di sala sul Documento  Cartella Clinica.
L’Infermiere di sala dopo autorizzazione del Medico anestesista, fa trasportare dall’Ausiliario il paziente
nel reparto di appartenenza congiuntamente alla documentazione clinica.
Qualora il paziente non sia stabilizzato viene gestito in sala operatoria o ricoverato in terapia intensiva
post-operatoria fino al completo ripristino delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria. In questo caso il
paziente è trasferito in Sub intensiva post operatoria accompagnato dal Medico anestesista,
dall’infermiere di sala e da un Ausiliario.
13. FASE PERIOPERATORIA: POSTOPERATORIO (IV SUBPROCESSO)
Gli obiettivi del subprocesso sono quelli di fornire assistenza medica, infermieristica e fisioterapica per
stabilizzare le condizioni cliniche del paziente operato, di evitare le possibili complicanze e di riabilitare il
più precocemente possibile le funzioni motorie e la deambulazione; inoltre occorre effettuare
precocemente una valutazione dei bisogni socio assistenziali.
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I confini del subprocesso vanno dall’arrivo del paziente in reparto di degenza dopo l’intervento chirurgico
in sala operatoria (input),fino alla dimissione del paziente(output)
DURATA COMPLESSIVA: 4 - 7 giorni
Ritorno in UOC
Ortopedia e
Traumatologia del
paziente
Posizionamento a letto
valutazione
Valutazione post operatoria
(ortopedico, anestesista)
Terapia del dolore
O2 terapia
Mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico
Prevenzione delle lesioni da pressione
Precoce mobilizzazione
Dimissione del
paziente dalla UOC di
Ortopedia e
Traumatologia
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ELENCO FASI
FASI
Posizionamento a letto e rivalutazione parametri vitali
Valutazione infermieristica
Valutazione multidisciplinare, programma terapeutico e riabilitativo (Medico ortopedia, anestesista,
fisioterapista)
Somministrazione terapia
Inizio programma di riabilitazione
Valutazione di dimissibilità e attivazione della continuità assistenziale (dimissioni protette, centri di
riabilitazione postacuzie)
Dimissione dall’UOC di Ortopedia e Traumatologia
13.2
CHECK CONTROL IN ENTRATA E PRESA IN CARICO (UOC DI ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA)
Il paziente, allo scopo di essere preso in carico dal personale sanitario dell’UOC di Ortopedia e
Traumatologia, viene sottoposto ad un check control in entrata. Tale verifica viene svolta dall’infermiere di
ortopedia all’accettazione in reparto di degenza del paziente proveniente dalla sala operatoria e prevede:
 verifica dell’identità del paziente;
 verifica della presenza della documentazione clinica del paziente;
 verifica delle prescrizioni post operatorie con particolare riferimento ad infusione di liquidi,
somministrazione di terapia antalgica, esecuzione di esami strumentali o di laboratorio;
 verifica della possibile infusione in corso di sacche di sangue o emocomponenti;
 verifica della prescrizione di infusione di ulteriori sacche di sangue o emocomponenti;
 verifica della funzionalità di eventuali drenaggi;
 verifica delle perdite ematiche;
 verifica di eventuali cateteri vescicali, SNG o CVC;
 verifica della medicazione della ferita chirurgica.
13.3
LA GESTIONE DEL POST OPERATORIO
In seguito l’infermiere di ortopedia provvede alla rilevazione dei parametri vitali, alla rilevazione di
eventuali bisogni, verifica il profilo termico e mobilizza il paziente in base alle indicazioni ricevute dal
personale medico. In particolare l’Infermiere di ortopedia valuta il dolore e registra l’esito sul Documento
 Cartella Clinica. Il Medico ortopedico esegue un esame obiettivo sul paziente, valuta lo stato di
idratazione, il dolore e l’eventuale presenza di problemi cognitivi. In particolar modo viene prescritto un
emocromo per la valutazione dell’anemia ed emogasanalisi seriate. Il Medico ortopedico conferma la
profilassi antitrombotica, l’ossigenoterapia e la terapia antibiotica e definisce il programma nutrizionale e
l’infusione di liquidi. Una corretta idratazione del paziente ed un adeguato apporto di fibre unitamente ad
una precoce mobilizzazione previene la stipsi favorita dall’immobilità, dalla disidratazione, dalla bassa
assunzione di fibre e dall’uso di analgesici oppioidi. Inoltre allo scopo di ridurre le complicanze post
operatorie minori e preservare la massa corporea, riducendo così anche la durata del ricovero, il Medico
ortopedico prescrive un supplemento proteico. Una buona analgesia nel post operatorio è associata con
una riduzione delle complicanze polmonari e cardiovascolari pertanto il Medico ortopedico gestisce il
dolore post operatorio e, qualora lo ritenga necessario, richiede una consulenza anestesiologica per il
dolore post operatorio. Il Medico ortopedico, in collaborazione con l’infermiere di ortopedia, provvede alla
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medicazione della ferita chirurgica ed alla gestione di eventuali drenaggi. Il Medico ortopedico rilascia
informazioni al paziente sulle sue condizioni cliniche. Il Medico ortopedico definisce il piano di
mobilizzazione e rieducazione funzionale. La valutazione di necessità post ricovero, nel caso in cui si
preveda la degenza in struttura di riabilitazione, ovvero in struttura protetta, deve essere eseguita entro
24 ore dall’intervento chirurgico al fine di garantire la continuità assistenziale. Il Medico ortopedico di
a
guardia nella 1 giornata post operatoria procederà alla compilazione della scheda di richiesta ricovero
presso le strutture territoriali accreditate.
13.4
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
La mobilizzazione precoce previene le complicanze tromboemboliche, le lesioni da pressione e le
complicanze polmonari. Se consentito dalle condizioni del paziente deve essere iniziata nelle prime 48
ore post operatorie e comunque entro tale termine deve essere assunta la posizione seduta (ad opera del
personale di reparto). Entro le 48 ore deve anche iniziare, di norma, il progetto riabilitativo del paziente ad
opera del fisioterapista (su indicazione del Medico ortopedico).
13.4.1 Mobilizzazione precoce
Allo scopo di prevenire complicanze polmonari, trombosi venose, lesioni da pressione e ridurre di
conseguenza la durata della degenza, entro e non oltre le 48 ore dall’intervento chirurgico il Fisioterapista
inizia il programma di riabilitazione basato sulla mobilizzazione precoce. Gli obiettivi del trattamento
riabilitativo sono:
 mobilizzazione precoce per prevenire le complicanze dell’allettamento, trombosi periferiche,
infezioni respiratorie e urinarie, lesioni da decubito;
 decondizionamento muscolare per prevenire l’aggravamento della ipotrofia e la perdita dello
schema motorio del cammino;
 contenimento della sintomatologia dolorosa;
 contenimento della disabilità cercando di ripristinare la precedente autonomia, vincendo la
frequente paura del paziente di ricadere;
 ridurre il rischio di ri-cadute attraverso l’inizio precoce di ginnastica propriocettiva che consenta di
ricostruire una sensibilità profonda con l’aiuto delle strutture recettoriali rimaste indenni e con
l’utilizzo di altri sistemi come la vista;
 reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo ambiente di vita.
Al termine del programma riabilitativo previsto per la fase di acuzie il Medico ortopedico, con l’ausilio della
Caposala e della Direzione Sanitaria, programma, organizza e fa eseguire il trasferimento del paziente
presso un Istituto di post acuzie o di riabilitazione. Sarà cura del Medico ortopedico redigere all’atto della
dimissione una relazione clinica esauriente e completa che accompagnerà il paziente presso l’istituto di
post acuzie al fine di permettere la pianificazione di un programma di riabilitazione appropriato alla sua
condizione funzionale e clinica.
13.4.2 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di osteosintesi
Recupero articolarità arti inferiori, ripresa tono/trofismo della muscolatura, ginnastica propriocettiva
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13.4.3 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di endoprotesi/artroprotesi
Recupero articolarità arti inferiori, ripresa tono/trofismo della muscolatura, ginnastica propriocettiva,
stazione eretta e deambulazione ( limitazione flessione e rotazione).
13.5
ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENTE SOCIALE
La frattura di femore in persone anziane e spesso prive di adeguata rete familiare è considerata peculiare
e rientra tra le situazioni di fragilità di cui l’Assistente sociale dell’Ospedale comunemente si occupa.
13.5.1 Principali problematiche
La frattura di femore rappresenta sicuramente per l'anziano un evento traumatico, sia per le modalità con
cui si verifica (incidente stradale, caduta accidentale, necessità di soccorso) sia per la necessità di
ricovero ospedaliero, intervento chirurgico, permanenza a letto, dipendenza dagli altri etc.; comporta
inoltre, nella maggioranza dei casi, un ulteriore ricovero in altra struttura di riabilitazione, obbligando
l'anziano a un nuovo adattamento in ambiente sconosciuto. Il rientro a casa è subordinato all'attivazione
di un'adeguata rete di assistenza ed alla riorganizzazione delle abitudini, degli spazi, dei tempi. Si
sottolinea poi che l'anziano che vive solo molto difficilmente sarà in grado, anche dopo il periodo dedicato
alla riabilitazione motoria, di riacquistare una totale autonomia e avrà necessità di un sostegno idoneo.
Per questi motivi si è identificata una lista di indicatori di fragilità dell'anziano, affinché in presenza di uno
o più problemi la situazione venga prontamente segnalata all’Assistente sociale:
 paziente che vive solo e senza familiari presenti;
 paziente che vive con familiare anziano o disabile e senza altri familiari presenti;
 paziente con problemi di tipo cognitivo (demenza) o affetto da altre patologie invalidanti (grave
obesità, esiti ictus);
 paziente con problematiche sociali (senza fissa dimora, straniero irregolare privo di rete
familiare/amicale, già seguito dai servizi sociali etc.).
a
La presenza di queste condizioni deve essere segnalata tempestivamente (in I giornata post operatoria)
dal Medico ortopedico all’Assistente sociale tramite la scheda di consulenza e può inoltre essere
segnalata dai parenti o conoscenti del paziente che in maniera autonoma accedono al Servizio.
13.5.2 Comunicazione ai servizi territoriali
Il Medico ortopedico segnalerà all’assistente sociale, con le stesse modalità, anche i pazienti non
eleggibili alla riabilitazione post-acuzie. L’assistente sociale provvederà alla ricerca diretta di un posto
letto od alla tempestiva segnalazione alla ASL di competenza (residenza o domicilio del paziente). Si
raccomanda di inviare la segnalazione al Punto Unico di Accesso (PUA) distrettuale, che provvederà ad
allertare la rete dei servizi territoriali. La segnalazione deve contenere i seguenti elementi minimi:
 dati anagrafici del paziente,
 prognosi riabilitativa;
 recapito telefonico di una persona di riferimento del paziente, recapito telefonico del referente del
caso presso l’unità operativa di dimissione.
Contestualmente alla segnalazione del caso, e comunque prima della dimissione, devono essere
trasmessi ai servizi territoriali i seguenti elementi utili alla presa in carico:
 informazioni socio-ambientali relative al paziente,
 grado di autonomia (attività della vita quotidiana, disturbi cognitivi e disturbi comportamentali);
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necessità assistenziali (es. cateterismo vescicale, drenaggi, nutrizione parenterale o enterale,
ulcere cutanee, ossigenoterapia, dialisi, controllo del dolore ecc.),
diagnosi, terapia, protesi e ausili ritenuti necessari.
14. DIMISSIONE
La dimissione và pianificata con largo anticipo, coinvolgendo il paziente, la famiglia, i caregiver e il
medico di medicina generale. Al termine del ricovero in acuzie, è necessario garantire la continuità del
percorso riabilitativo.
La dimissione a domicilio è raccomandata in tutti i casi che presentano un supporto assistenziale
adeguato (familiari o altri caregiver), con attivazione tempestiva del trattamento riabilitativo domiciliare o
ambulatoriale; questo setting è sicuramente preferibile, nei soggetti anziani, vista la necessità di ridurre
l’ospedalizzazione al minimo indispensabile, anche per evitare le ben note ricadute negative a livello
cognitivo.
In assenza dell'adeguato supporto assistenziale, in condizioni di sufficiente stabilità clinica, il paziente
sarà dimesso dall’area dell’acuzie verso il setting riabilitativo; nei soggetti più anziani, spesso affetti da
comorbilità, in genere non è raccomandato un trattamento riabilitativo intensivo (3 ore/die, che connota le
Strutture Riabilitative di II livello), ma è sufficiente il trattamento riabilitativo garantito dalle Strutture
Riabilitative di I livello (1 ora/die).
Nel caso di instabilità clinica, è raccomandabile il trasferimento in letti di cure intermedie (area della
Lungodegenza).
Per ulteriori informazioni relative alla gestione del paziente fragile consultare il Documento  PR.AS.63
“Procedura per l’identificazione e il supporto ai soggetti fragili”.
14.1



CRITERI DI DIMISSIONE
Paziente stabilizzato.
Ferita in ordine.
Apiretico.
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15. FOLLOW UP
Appuntamento per controllo clinico e Radiografia in ambulatorio a 5 settimane dalla dimissione.
15.1
GESTIONE DEL RISCHIO
COMPLICANZA O POTENZIALE
RISCHIO CLINICO
DIFESA
RESPONSABILITA’
Valutare il rischio trombo embolico.
Medico reparto di degenza.
Prescrivere misure generali di
profilassi.
Medico reparto di degenza.
Antibiotico profilassi prima
dell’induzione
Medico di reparto, medico
anestesista
Contrassegnare il lato da operare
Infermiere di reparto
Check control in uscita dal reparto di
degenza (check list)
Medico ed infermiere di reparto
di degenza
Check control in entrata al reparto
operatorio
Infermiere di sala operatoria
Check list per la sicurezza in sala
operatoria
Medico chirurgo, medico
anestesista, strumentista,
infermiere di sala
Trombo embolia venosa profonda
Infezioni post operatorie
Errata identificazione del paziente,
errata procedura ed errore di lato
Lesioni da pressione
Infezioni urinarie
Mancata aderenza alle
raccomandazioni ed ai requisiti
del PACA
Valutare il rischio di lesioni da
pressione mediante la Scala di
Braden.
Se il paziente è a rischio posizionare
materassino antidecubito ed attivare
piano di mobilizzazione.
Il posizionamento a dimora di un
catetere vescicale è indicato solo nei
pz con grave disfunzione vescicale.
Infermiere pronto soccorso,
Infermiere reparto di degenza.
Infermiere Pronto soccorso,
infermiere di reparto e
fisioterapista.
Medico ed infermiere reparto di
degenza.
Formazione ed addestramento del
personale sanitario coinvolto.
Responsabili articolazioni
organizzative coinvolte
Programmazione di audit clinici ed
organizzativi.
Responsabili articolazioni
organizzative coinvolte
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16. MODALITA’ DI VERIFICA
Allo scopo di verificare l’aderenza del personale sanitario alle raccomandazioni previste dal PACA viene
pianificato dai Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte un audit clinico almeno ogni 3 anni.
Inoltre sono misurati gli indicatori presenti in tabella. La responsabilità di misurazione degli indicatori è a
carico dei Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte. Le risultanze degli audit clinici e le
misure relative agli indicatori sono utilizzate dai Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte
come dati di input per il riesame annuale.
Codice
Razionale
Valuta l’efficienza
operativa delle procedure
svolte nella fase di pronto
soccorso.Il valore
dell’indicatore è
influenzato dalle attività
assistenziali (mediche ed
infermieristiche) e dalle
condizioni del paziente
all’ingresso.
Valuta l’efficienza
operativa delle procedure
svolte nella fase pre
operatoria.Il valore
dell’indicatore è
influenzato dalle attività
assistenziali (mediche ed
infermieristiche) e dalle
condizioni del paziente
all’ingresso.
Tipo di
indicatore
Indicatore
Valore di
riferimento e
fonte
Frequenza di
rilevazione
Indicatore
di attività
N.° totale di ore di permanenza al PS del
paziente >65 aa con frattura di femore
prima di essere trasferito presso il reparto
di degenza/N.° totale di pazienti >65 aa
con frattura di femore accettati in PS x 100
(tempo mediano di valutazione in pronto
soccorso)
ore
annuale
Indicatore
di attività
N.° totale di giornate di degenza pre
operatoria dei pazienti >65 aa dimessi
sottoposti ad intervento chirurgico per
frattura di femore/N.° totale di pazienti >65
aa con frattura di femore sottoposti ad
intervento chirurgico dimessi x 100
(Degenza media pre operatoria per
intervento chirurgico)
2 giorni
annuale
100%
annuale
100%
annuale
100%
annuale
Indicatore
di attività
N.° totale di giornate di degenza dei pz
>65 con frattura di femore sottoposti ad
intervento chirurgico e dimessi/N.° totale
dei pazienti >65 aa con frattura di femore
sottoposti ad intervento chirurgico dimessi
x 100
9 giorni
annuale
Indicatore
di processo
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
sottoposti a riabilitazione
post-operatoria conforme a protocollo/N.°
totale di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
x 100
100%
annuale
Valutare l’appropriatezza
clinica
Indicatore
di processo
Valutare l’appropriatezza
clinica
Indicatore
di processo
Valutare l’appropriatezza
clinica
Indicatore
di processo
Valuta l’efficienza
operativa delle procedure
svolte durante l’intero
percorso assistenziale.Il
valore dell’indicatore è
influenzato dalle attività
assistenziali (mediche ed
infermieristiche) e dalle
condizioni del paziente
all’ingresso.
Valutare l’appropriatezza
clinica
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
con terapia antalgica conforme al
protocollo/N.° di pazienti >65 aa con
frattura di femore sottoposti ad intervento
chirurgico x 100
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
con tromboprofilassi conforme al
protocollo/N.° di pazienti >65 aa con
frattura di femore sottoposti ad intervento
chirurgico x 100
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
con antibioticoprofilassi conforme al
protocollo/N.° di pazienti >65 aa con
frattura di femore sottoposti ad intervento
chirurgico x 100
Responsabilità di
rilevazione
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Valutare l’esito delle
prestazioni assistenziali
Indicatore
di outcome
Valutare l’esito delle
prestazioni assistenziali
Indicatore
di outcome
Valutare l’esito delle
prestazioni assistenziali
Indicatore
di outcome
Valutare l’esito delle
prestazioni assistenziali
Indicatore
di outcome
TITOLO
PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
che hanno sviluppato una lesione da
pressione/N.° totale dei pazienti >65 aa
con frattura di femore sottoposti ad
intervento chirurgico x 100
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
sottoposti a re-intervento/N.° totale dei
pazienti >65 aa con frattura di femore
sottoposti ad intervento chirurgico x 100
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
con riammissione entro 30 giorni/N.° totale
dei pazienti >65 aa con frattura di femore
sottoposti ad intervento chirurgico x 100
N.° di pazienti >65 aa con frattura di
femore sottoposti ad intervento chirurgico
deceduti in Ospedale/N.° totale dei
pazienti >65 aa con frattura di femore
sottoposti ad intervento chirurgico x 100
Prima
misurazio
ne
annuale
Prima
misurazio
ne
annuale
Prima
misurazio
ne
annuale
Prima
misurazio
ne
annuale
17. VALIDAZIONE
Il PACA è stato definito sulla base delle evidenze scientifiche presenti in letteratura. La documentazione
scientifica e le linee guida di riferimento sono citate in bibliografia. Il PACA è stato definito verificando la
rispondenza ai requisiti richiesti per legge dei comportamenti assistenziali stabiliti, nonché individuando
tutti gli attori coinvolti e le responsabilità specifiche. Per tutti i soggetti, citati nel PACA, è definito dai
Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte il percorso formativo finalizzato ad acquisire la
“capacità di fare” in sicurezza durante l’erogazione dell’assistenza al paziente ultrasessantacinquenne
con frattura di femore e le modalità di verifica del raggiungimento dell’obiettivo formativo dei soggetti
coinvolti.
18. REVISIONE
Il PACA è revisionato ogni 3 anni
19. ARCHIVIAZIONE DOCUMENTI
Le Cartelle Cliniche vengono archiviate in ordine progressivo secondo il numero nosografico ad esse
attribuito. Il periodo di conservazione fa riferimento alle normative di legge.
La documentazione relativa al PACA è archiviata da Ufficio Qualità ed il periodo di conservazione fa
riferimento alle indicazioni interne all’organizzazione del sistema di gestione della qualità dell’ospedale
MG Vannini.
20. CODICI ICD – 9 – CM
820 – 821
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21. BIBLIOGRAFIA
1. European Commision. Report on osteoporosis in the European community. Action for prevention.
Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1998
2. Maggi S, Farchi G, Grepaldi G: Le malattie muscolo-scheletriche. In: Rapporto Stato di salute della
popolazione 2001.Ministero della Salute, 2002
3. Archivi delle schede di dimissione ospedaliera (Laziosanità ASP – ARS Toscana). Archivi di Mortalità
(LazioSanità ASP- ARS Toscana)
4. C. Ancona, S. Cascini, M. Davoli, S. Minozzi, C. A Perucci Valutazione degli esiti della frattura del
femore: confronto tra ospedali e revisione sistematica delle prove scientifiche disponibili. Dipartimento
Epidemiologia Roma E
5. Rapporto sullo stato di salute della popolazione anziana nel Lazio - Anno 2004(14/12/2006)
6. Thomas RL. Management of hip fracture in the geriatric patients: a team approach in the institutional
setting. Top. Geriatr. Rehabil.12, 59-69, 1996
7. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989; 320:53-56
8. P Morosini, F Di Stanislao,G. Casati, M Panella. Qualità professionale e percorsi assistenziali Manuali
di formazione per la valutazione e il miglioramento della qualità professionale - ISS, maggio 2005
9. Panella M, Moran M, Di Stanislao F. Una metodologia per lo sviluppo dei profili di assistenza:
l'esperienza del Triveneto Health INC.QA. 8 1-16, 1997
10. Clinical Negligence Scheme for Trusts. General Standards.NHS Litigation Authority, 2001.
11. Ryan J, Ghani M, Staniforth P, Bryant G, Edwards S. ‘Fast tracking’ patients with a proximal femoral
fracture. Journal of Accident and Emergency Medicine 1996;3:108-111
12. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Prevention and management of hip fracture in
older people, 2002. www.sign.ac.uk
13. Fractured neck femur : prevention and management:Summary and Reccomandations of royal College
of Phisicians. J.R.Coll Phisicians. London 1989;23:8-12
14. New Zealand Guidelines. Acute management and immediate rehabilitation after Hip fracture amongst
people aged 65 years and over, 2003
15. “Linee guida per la realizzazione dell’Ospedale senza dolore”, Conferenza Stato Regione 24 maggio
2001
16. Improving the Quality of Pain Management Through Measurement and Action – JCAHO Monograph
March 2003
17. American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the treatment
of acute pain and cancer pain. Consensus statement JAMA. 1995;274:1874-1880.
18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain Assessment and Management:
An Organizational Approach. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations; 2000
19. Ready BL, Ashburn M, Caplan R, et al, of the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Pain Management, Acute Pain Section. Practice guidelines for acute pain management in the
perioperative setting. Anesthesiology. 1995;82(4):1071-1078
20. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQay HJ, Moore RA. Single dose
oral aspirin for acute pain. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update
Software
21. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with
and without codeine, for postoperative pain. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update
Software
22. Parker MJ, Griffi ths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas)
for hip fractures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software
23. Proposed review of sign guideline 2005 consultation form sign (scottish intercollegiate guideline
network)
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FRATTURA DI FEMORE
24. Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, Analgesia after hip fracture repair in elderly patients: the effect of a
continuous femoral nerve block: a prospective and randomised study. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Dec
1 [Epub ahead of print]
25. Kullenberg B, Ysberg B, Heilman M, Resch S.Femoral nerve block as pain relief in hip fracture. A
good alternative in perioperative treatment proved by a prospective study. Lakartidningen. 2004 Jun
10;101(24):2104-7
26. Tan TT, Coleman MM Femoral blockade for fractured neck of femur in the emergency department.
Ann Emerg Med. 2003 Oct;42(4):596-7
27. National Health and Medical Research Council (NHMRC): Evidence based guidelines for fixing
broken hips: un update. MJA 2003; 179:489-493
28. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS, Carson JL. The effects of time-to-surgery on mortality
and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112:702–709
29. Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient
outcomes. JAMA 2004; 291:1738–1743
30. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL. Medical complications and
outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med 2002; 162:2053–2057
31. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Zahn HR, Skinner JA, Porteous MJ.
The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed
operation. Injury 1999; 30:605–607
32. National Health and Medical Research Council (NHMRC): How best to fix a broken hip. MJA
1999;170:489- 494
33. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE. Influence of helth
status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop. 1997; 26:621-7
34. Villar RN, Allen SM, Barnes SJ. Hip fractures in healthy patients: operative delay versus prognosis. Br
Med J (Clin Res Ed). 1986;293:1203-4
35. Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm FB, Mortensen JS, Olesen AS. Mortality after hip fracture: results of
operation within 12 h of admission. Injury. 1992; 23:83-6
36. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and
mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint
Surg Am. 1995; 77:1551-6
37. Bai J, Hashimoto J, Nakahara T, Suzuki T, Kubo A Influence of ageing on perioperative cardiac risk in
noncardiac surgery}{Ageing and perioperative cardiac risk Age Ageing. 2006 Dec 15; [Epub ahead of
print]
38. Moskovitz AH, Rizk NP, Venkatraman E et al, Mortality increases for octogenarians undergoing
esophagogastrectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2006
39. Barsoum WK.,Helfand R, Krebs V, Whinney C, Managing perioperative risk in the hip fracture
patient.Cleveland Cl J of Med , 2006;73:46-50
40. Hosking MP, Warner MA, Lobdell CM, et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and
older. JAMA. 1989; 261(13):1909-1915
41. Valutazione preoperatoriadel paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Linee guida nazionali di
riferimento ASSR Luglio 2005
42. National Guideline Clearinghouse: Preoperative evaluation, 2004
43. NHS National Institute for Clinical Excellence: Preoperative tests. The use of routine preoperative
tests for elective surgery, 2003
44. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery Circulation 1996; 93:1278-1317
45. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1977; 297:845-850
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FRATTURA DI FEMORE
46. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American
College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practical guidelines (commmittee on
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). J Am Coll Cardiol 1996; 27:910-948
47. Biagioli B, G. Catena, G. Clementi, G. Grillone, M. Merli, M. Ranucci,Raccomandazioni per la
gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca Linee Guida SIAARTI
48. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1996 guidelines on
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2002; 105: 1257-67 49.
Lattanzi F, Magnani M, Cortigiani L, Mandorla S, ZuppiroliA, a nome del Gruppo di Valutazione
dell’Appropriatezza ANMCO-Toscana. La valutazione dell’appropriatezza dellaprescrizione
dell’ecocardiogramma. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-8
50. Cameron ID, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Effectiveness of co-ordinated
multidisciplinary inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fracture. (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
51. Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, Handoll H, Kurrle S, Madhok R,
Murray G, Quinn K, Torgerson D. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic
review. Health Technology Assessment 2000;4(2).
52. Vidan M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention
in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005;
53:1476–1482
53. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR.Best practices for
elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidenceJ Gen Intern Med. 2005
Nov;20(11):1019-25
54. Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
55. Antiobioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto – Linee Guida 2003-2006 PNLG
56. WJ Gillespie, G Walenkamp. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed
long bone fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
57. Levi N. Urinary tract infection and cervical hip fracture. Int J Risk Safety Med 1998; 11:41-41
58. Fractured neck of femur. Prevention and management. Summary and reccomandations of a report of
the Royal College of Physicians. J R Col Physicians Lond 1989;23:8-12
59. HHG Handoll, MJ Farrar, J McBirnie, G Tytherleigh-Strong, AA Milne, WJ Gillespie. Heparin, low
molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary
embolism following surgery for hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue
60. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl):338S–400S
61. ACCP – SISET Cerbone A.M,. Tufano A, Di Minno G Linee guida sulla terapia antitrombotica nel
paziente anziano SISET 2002 [email protected]
62. Martin VC. Hypoxaemia in elderly patients suffering from fractured neck of femur. Anaesthesia 1977;
32:852-67
63. Dyson A, Henderson AM, Chamley D, Campbell ID. An assessment of postoperative oxygen therapy
in patients with fratured neck of femur. Anaesth Intensive Care 1998; 16: 405-10
64. Callum KG, Gray AJG, Voile RW, Ingram GS, Martin IL, Sherry LM et al. Extremes of age. The 1999
report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. CEPOD
65. Price JD, Sear JW, Venn RM Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral
fracture. The Cochrane Database of Systematic Review 2002, Issue 4
66. Thermoregulation in the Elderly - Syllabus on Geriatric Anesthesiology http://www.asahq.org
67. Ulcere da pressione:prevenzione e trattamento –linee guida Regionali -Regione Toscana 2005-2008
PNLG
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68. ASP raccomandazione per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito 2005
69. Identificazione del paziente e del sito chirurgico (Raccomandazione n. 3, Luglio 2006 Ministero della
Salute)
70. MJ Parker, HHG Handoll, R Griffiths. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
71. Rodgers A,Walker N, Schug S, et al Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural
or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321 (7275):1493.
Review)
72. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for
elective total hip replacement: a meta-analysis Anesth Analg. 2006 Oct;103(4):1018-25
73. Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation, April 25–28, 2002.
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Web page. Available at: www.asra.com.MJ
74. Parker, HHG Handoll, A Bhargava. Conservative versus operative treatment for hip fractures in
adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
75. MJ Parker, G Tripuraneni, J McGreggor-Riley. Osteotomy, compression and reaming techniques for
internal fixation of extracapsular hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001,
Issue 3
76. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other Condylocephalic nails versus extramedullary implants for
extracapsular hip fractures, The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
77. Parker MJ, Handoll HHG. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005
78. Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA. Extracapsular fixation implants for extracapsular hip fractures.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
79. Parker MJ, Handoll HHG,Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip
fractures in adults, By: The Cochrane Database of Systematic Reviews,, Issue 4 Cochrane Database of
Systematic Reviews
80. MJ Parker, K Gurusamy Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures
in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4
81. M Masson, MJ Parker, S Schoelzel. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal
femoral fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
82. MJ Parker, C Roberts. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
83. March LM, Chamberlain AC, Cameron ID, Cumming RG, Brnabic AJ, Finnegan TP, et al. How best to
fix a broken hip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. Med J August 1999; 170: 48994 84. Parker MJ. Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ
2000; 320: 102-3
85. Watson JE, Watsons clinical nursing and related science. 5th ed. London: Bailliere Tindall; 1997
86. Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ,. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4
87. Martin VC. Hypoxemia in elderly patients sufferung from fractured neck of femur. Anaesthesia 1997;
32:852- 67
88. Dyson A, Henderson AM, Chamley D, Campbell ID. An assessment of postoperative oxygen therapy
in patients with fractured neck of femur. Anaesth Intensive Care 1998; 16: 405-10
89. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Undernutrition, hypothermia, and injury in elderly women with
fractured femur: an injury response to altered metabolism? Lancet 1983; 1:143–146
90. Tkatch L, Rapin CH, Rizzoli R, et al. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with
fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr 1992; 11:519–525
91. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in
elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335:1013–1016
OSPEDALE M.G. VANNINI
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TITOLO
PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA)
PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON
FRATTURA DI FEMORE
92. Stableforth PG. Supplement feeds and nitrogen and calorie balance following femoral neck fracture.
Br J Surg 1986; 73:651–655
93. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of
femur: a randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287:1589–1592
94. Schuurmans MJ, Duursma SA, Shortridge-Baggett LM,Clevers GJ, Pel-Littel R Elderly patients with a
hip fracture: the risk for delirium Appl Nurs Res. 2003 May;16(2):75-84
95. Galanakis P, Bickel H, Gradinger R, Von Gumppenberg S, Forstl H.Acute confusional state in the
elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. Int J Geriatr Psychiatry. 2001
Apr;16(4):349- 55
96. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM.Reducing delirium after hip fracture: a
randomized trial J Am Geriatr Soc. 2001 May;49(5):516-22