Oftal Cooperativa Sociale di Solidarietà Sociale – Onlus
Via Costaiola, 9 - 27054 Montebello d.B. (PV)
C.F. / P.I. 01443020183 - C.C.I.A.A. PV 186360 –Albo Coop. n. A134212
E mail: [email protected] sito: oftalcoop.com
Al consiglio di Amministrazione
OFTAL COOP. SOCIALE DI S.S. ONLUS
Via Costaiola 9
27054 MONTEBELLO D.B.
Tel 0383 890900 –FAX 0383 890870
mail [email protected]
Oggetto: domanda di ammissione per inserimento servizio residenziale per persone disabili
Io sottoscritto________________________________________________________
Residente a ________________________ in via_____________________________
Tel.__________________________________
In qualità di (parente, tutore o altro) ______________________________________
Chiede l’ammissione in qualità di ospite di __________________________________
Persona Disabile nata a _____________________il __________________________
Codice Fiscale __________________________ N° Tesserino Sanitario___________
Residente a ______________________________ CAP _______________________
Indirizzo __________________________________ Tel _______________________
Presso il servizio residenziale per persone disabili denominato RSD CASA ACCOGLIENZA MONS. A.RASTELLI,
gestito dalla OFTAL COOP. SOCIALE DI S.S. ONLUS- Montebello d.B..
Montebello d.B, lì …………………………………..
Si autorizza l’utilizzo dei dati personali ai sensi della legge 196/03, in particolare ai sensi art.13, e per gi usi consentiti dalle norme
vigenti.
Firma richiedente
Per Ricevuta
Il Direttore
Data
RSD Casa Accoglienza “ Mons. A. Rastelli”
Via Costaiola 9 - 27054 Montebello d.B. PV
Fax 0383/890870 - Tel. 0383/890900
Rev 8 dic 10