II CONGRESSO NAZIONALE FISS
FIRENZE 2006
PROBLEMATICHE SESSUALI IN PAZIENTI AFFETTI DA
PATOLOGIE CEREBRALI
L. Castelli*°, A Giachero*°, E Cappai*, P Perozzo*, S Vighetti*, C. Tomassoni*, M.Calati*, MT Molo*
*CE.R.NE, FONDAZIONE CARLO MOLO, VIA DELLA ROCCA 24 bis, TORINO
°CENTRO DI SCIENZA COGNITIVA, UNIVERSITA’ DI TORINO
INTRODUZIONE
Le problematiche sessuali in soggetti con patologie neurologiche sono state spesso trascurate, ricevendo scarsa attenzione sia da parte dei clinici sia da parte dei ricercatori. Tuttavia, molte patologie
neurologiche hanno delle notevoli ricadute sulla sessualità e, in generale, sulla vita di coppia.
Per quanto riguarda la malattia di Parkinson (MP), malattia degenerativa del Sistema Nervoso Centrale, sembra esistere un’assunzione implicita per cui questi pazienti, essendo generalmente in età
avanzata, siano meno interessati al sesso [1]. Tale assunzione, estensibile ad altre patologie neurologiche, contrasta con il fatto che la sessualità possa rivestire un ruolo inalterato nella vecchiaia rispetto
a quanto avviene nelle fasi precedenti di vita [2]. Inoltre, si ignora l’esistenza di pazienti con MP o colpiti da ictus in giovane età.
Scopo del presente studio è stato quello di affrontare tali problematiche sessuologiche partendo dall’esperienza clinica con due patologie specifiche: soggetti con malattia di Parkinson sottoposti a
terapia chirurgica di stimolazione cerebrale profonda (DBS) del subtalamo (STN) e soggetti post- ictus con disturbi di comunicazione (afasia).
Nello specifico, per quanto riguarda i pazienti con MP abbiamo indagato le ricadute sulla sessualità di coppia conseguenti al miglioramento motorio e dell’autonomia nel quotidiano indotti
dall’intervento chirurgico.
Nel campione di soggetti afasici abbiamo verificato, in uno studio pilota, se l’incremento delle abilità comunicative corrispondesse a modificazioni nella condotta sessuale. Dal punto di vista
sperimentale ci si è affidati all’osservazione delle variabili emerse rispetto all’intervento psicologico individuale e di gruppo. Non si è dunque valutato se l’effetto della ricerca fosse casuale, ma se la sua
entità fosse adeguata alle mete proposte.
Malattia di Parkinson
METODI
Campione
Trentuno soggetti con MP (10 femmine e 21 maschi), sottoposti ad intervento chirurgico di DBS del NST,
sono stati inclusi nella ricerca. L’età media (sd) dei pazienti era di 61.7 (4.6) anni con una durata media di
malattia di 16.9 (4.8) anni. In seguito all’intervento chirurgico, tutti i pazienti hanno ottenuto un
significativo miglioramento sul versante motorio e hanno potuto ridurre significativamente la terapia
dopaminergica.
Procedura
La soddisfazione sessuale è stata valutata attraverso una versione ridotta del Gollombok Rust Inventory of
Sexual Satisfaction (GRISSr) [3] e attraverso colloqui clinici, un mese prima dell’intervento chirurgico e 912 mesi dopo [4].
Il GRISSr è composto da 15 item divisi in sette sottoscale (scala likert graduata da 1 a 4, dove un punteggio
più alto indica maggiori problemi). E’ prevista una versione per l’uomo e una per la donna.
Due sottoscale sono in comune nelle due versioni: “infrequenza” e “non comunicatività”. Tre sottoscale
sono differenziate nelle due versioni: “insoddisfazione”, “evitamento” e “non sensualità”. Infine sia per i
maschi sia per le femmine sono previste due sottoscale specifiche: “eiaculazione precoce” e “impotenza”
per i maschi, “vaginismo” e “anorgasmia” per le femmine.
Malattia di Parkinson
Campione
Otto pazienti vascolari con lesione all’emisfero sinistro con una afasia sul versante della produzione verbale
(3 femmine, 5 maschi) hanno partecipato a un training di gruppo di tipo pragmatico funzionale. L’intento dei
gruppi era quello di incrementare le abilità comunicative. L’età dei pazienti variava da un minimo di 24 anni
a un massimo di 75 anni; sono state così rappresentate diverse fasce d’età. Sono stati analizzati i diversi tipi
di relazione di coppia:
cinque soggetti con più di 60 anni sposati da almeno 20 anni;
un soggetto con più di 60 anni vedovo;
due soggetti tra i 30 e 40 anni separati dopo l’insulto cerebrale.
I soggetti sono stati suddivisi in due gruppi (A e B) in base ad alcuni criteri di omogeneità quali livello
culturale e gravità dell’afasia.
Procedura
Il gruppo pilota A aveva un intento esplorativo, ovvero isolare alcune variabili riferite dai pazienti in sede di
colloqui individuali e valutare se le problematiche riportate dai soggetti, relative agli aspetti sessuali,
diminuivano con
il 1.miglioramento
delle abilità comunicative.
Fig.
UPDRS III (punteggi)
Nel gruppo B è stata perfezionata la metodologia sperimentale: sono stati infatti somministrati test sulla
depressione (Beck’s Depression Scale) sulla qualità di vita (WHOQOL breve) e sull’autostima (The
Rosenberg Self-esteem Scale) che sono stati correlati qualitativamente con test sulla comunicazione e
linguaggio (Aachner Aphasia Test, Conversation Analysis Profile for People with Aphasia).
RISULTATI
Il punteggio totale alla GRISSr dopo l’operazione è più
basso (minori problemi) in entrambe i gruppi anche se la
differenza tra il pre-operatorio e il post-operatorio non
risulta statisticamente significativa. Il sottogruppo dei
maschi evidenzia un significativo miglioramento nella
sottoscale relativa alla “non soddisfazione”, mentre non
emerge nessuna differenza significativa dalle altre
sottoscale nel gruppo dei maschi, così come da quelle
relative alle femmine.
Tabella 1: risultati ottenuti al GRISSr
Per valutare la possibile influenza del fattore età al
momento dell’operazione, il gruppo dei maschi è stato
diviso in pazienti con età  60 anni e pazienti > 60 anni.
Le femmine non sono state considerate vista l’esiguità
numerica del campione. Dall’analisi statistica è emerso
che:
• confrontando i punteggi pre-operatori tra i due
sottogruppi si evince che i pazienti con età  60 sono
significativamente più problematici (punteggio totale
significativamente più alto) rispetto ai soggetti con età >
60 anni.
• mentre i pazienti con età >60 anni non evidenziano
significativi benefici, i pazienti con età  60 ottengono un
significativo miglioramento della sfera sessuale nel
periodo post-operatorio. Sia il punteggio totale sia le
sottoscale dell’”infrequenza”, della “non soddisfazione” e
dell’ “evitamento” migliorano significativamente.
Tabella 2: risultati ottenuti al GRISSr,
maschi suddivisi per età
Afasia
Afasia
Rispetto alle variabili individuate nei due gruppi attraverso i colloqui nella fase preliminare:
1. Pazienti con più di 60 anni e sposati da almeno 20 anni riferivano le seguenti problematiche:
• il problema di comunicazione creava tensioni quotidiane che si ripercuotevano sulla vita sessuale che, in
alcuni casi, non si interrompeva anche se diminuiva notevolmente la frequenza mensile dei rapporti [5];
• tre soggetti su cinque hanno riadattato la dinamica del rapporto sessuale nei casi in cui, accanto al problema
di comunicazione, insorgevano anche problemi legati all’emiplegia controlaterale; in tale circostanza sono
stati presi accorgimenti relativi alle posizioni sessuali; anche in questi casi i rapporti sono diminuiti
notevolmente;
• due soggetti hanno interrotto i rapporti sessuali.
2. Pazienti tra i 30 e i 40 anni. Entrambi i soggetti presi in esame (1m e 1 f) hanno interrotto la loro relazione
sentimentali dopo l’insulto cerebrale.
• Nel caso del soggetto di sesso femminile (23 anni) l’emiplegia ha inciso più del disturbo di comunicazione
sui successivi comportamenti sessuali [6]. E’ emersa la tendenza all’autosvalutazione che ha portato ad
abbassare le aspettative sulla scelta del partner e a episodi di promiscuità e rapporti occasionali.
• Nel caso del soggetto di sesso maschile la separazione dalla moglie successiva all’emorragia cerebrale ha
portato all’interruzione dei rapporti sessuali. In questo caso, pur non essendo presente il problema
dell’emiplegia, il cospicuo deficit di produzione verbale ha inciso sulla possibilità di creare nuove relazioni
sebbene il desiderio sessuale fosse comunque presente.
Dopo il training sulla comunicazione che non prendeva in considerazione gli aspetti sessuali dei pazienti:
1. Nei pazienti di sesso maschile con più di 60 anni e sposati da almeno 20, che hanno migliorato le abilità
comunicative, si è verificato un conseguente abbassamento delle tensioni col partner ed è stato dunque più
facile ricavare spazi di intimità nella coppia. La comunicazione tra i due partner sembra infatti essere uno
dei fattori maggiormente influenti sull’intesa sessuale [7].
2. Nella paziente di sesso femminile con più di 60 e sposata, la comunicazione ha migliorato il rapporto col
partner dal punto di vista della gestione familiare. La paziente ha recuperato spazi di azione in situazioni di
vita quotidiana (pulizia della casa, rapporto con i figli, preparazione dei pasti). L’aumento sul versante
dell’autonomia ha inciso sull’intimità col partner ristabilendo equilibrio tra i ruoli. Il soggetto in esame
aveva dichiarato nella fase precedente al training di essersi sentita un po’ passiva nell’intimità anche a
causa del problema di comunicazione insorto.
3. Nel caso di pazienti tra i 20 e i 40 anni, nel soggetto femminile il miglioramento della comunicazione ha
inciso fortemente sul senso di autostima (The Rosenberg Self-esteem Scale da 17 a 27). La paziente ha
recuperato fiducia nelle proprie capacità e ha iniziato una relazione soddisfacente anche sul piano emotivo
oltre che sessuale.
4. Il soggetto di sesso maschile, nonostante il miglioramento delle abilità comunicative, dell’autostima e della
depressione non è riuscito a conoscere un nuovo partner benchè siano aumentati al test della qualità della
vita i rapporti sociali dal 16% al 33%.
CONCLUSIONI
Per quanto riguarda i pazienti parkinsoniani, abbiamo evidenziato come un’intervento chirurgico volto a migliorare il quadro motorio abbia delle ricadute anche sulla sfera sessuale. La relazione sessuale di
questi pazienti diventa più soddisfacente e aumenta la frequenza sessuale dei loro rapporti. Non abbiamo quindi solo un aumento quantitativo, dato di per sé poco indicativo dal punto di vista psicologico, ma
migliora la qualità stessa del loro rapporto. Oltre ad una maggior soddisfazione, i pazienti dello studio dichiarano di mettere in atto un minor numero di comportamenti evitanti rispetto ai loro partner. Il
rapporto sessuale e, in senso più ampio, la relazione con i rispettivi partner viene ad assumere valenze più positive e una maggior accoglienza sembra farsi strada tra i comportamenti evitanti che spesso
caratterizzano le relazioni di tali pazienti prima dell’operazione. Molto probabilmente “spogliare” un corpo malato richiama sentimenti e vissuti che vanno molto più in profondità del semplice “spogliarsi”. L’
interdipendenza stessa, fulcro dei rapporti di coppia, viene a sconfinare nella dipendenza in molti di questi pazienti, con tutti i vissuti e le paure che ne possono conseguire.
Diversa la situazione del paziente afasico post-ictus: a fronte del carattere involutivo della malattia di Parkinson, il paziente colpito da ictus si trova ad affrontare un evento traumatico improvviso che mina alla
radice l’identità del soggetto costringendolo ad un repentino cambio di ruolo nella coppia. Il deficit di comunicazione sembra incidere più profondamente sulla sessualità dei soggetti maschi che, sentendosi
improvvisamente in una condizione di dipendenza, sviluppano un’inibizione dell’iniziativa all’approccio sessuale. Qualora il soggetto maschio si trovi nella condizione di non avere una relazione di coppia, il
problema afasico si estrinseca nella difficoltà di ricerca attiva di un partner. Nei soggetti di sesso femminile, il deficit di produzione verbale sembra indurre atteggiamenti caratterizzati da passività e
autosvalutazione che tendono ad estinguersi con il miglioramento delle abilità comunicative. Nelle dinamiche di ricerca del partner, soprattutto in soggetti giovani di sesso femminile, l’emiplegia controlaterale
alla lesione influisce sulla ricerca del partner. Nello specifico, in donne giovani si verifica una sensibile diminuzione delle aspettative che talvolta genera promiscuità.
Inserendo tali ricerche in un contesto più generale, vorremmo richiamare l’attenzione sull’importanza di considerare il paziente neurologico nel suo complesso, evitando la riduzionista identificazione del
paziente con la malattia stessa. Al di là del punto di vista strettamente medico/neurologico, esiste un mondo psicologico, un rapporto di coppia e naturalmente una vita sessuale che, seppur influenzata dalla
patologia organica, non può essere totalmente ricondotta ad essa. Esiste quindi una possibilità di capire tali aspetti e di intervenire su di essi, lasciando spazio al cambiamento. Come espresso da Lewis (1986) “
L’idea priva di fondamento che un danno cerebrale renda la persona inaccessibile ad un significativo cambiamento psicologico è erronea e deriva dal falso concetto secondo cui il danno cerebrale è un entità
monolitica”.
BIBLIOGRAFIA
[1] Brown RG, Jahanshahi M, Quinn N, et al. Sexual function in patients with Parkinson’s disease and their parents. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:480-486.
[2] Mulligan T, Retchin Sr Chinchilli VM, Bettinger CB. The role of aging and chronic disease in sexual dysfunction. J Am Geriatric Soc 1988;36:520-524.
[3] Rust J, Golombok S. The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction. Windsor: NFER-Nelson, 1986.
[4] Castelli L, Perozzo P, Genesia M L, et al. "Sexual well being in parkinsonian patients after deep brain stimulation of the subthalamic nucleus.” Journal of Neurol, Neurosurg & Psychiatry 2004; 75: 1260-1264.
[5] Ponsford J., “ Sexual changes associated with traumatic brain injury”, Neuropsychological Rehabilitation, 2003, 13:275-289.
[6] Aloni R. e Katz S., “A review of the effect of traumatic brain injury on the human sexual reponse”, Brain Injury, 1999, vol.13, n°4: 269-280.
[7] Kreuter M., Dahllof A.G., Gudjonsson G., Sullivan M., Siosteen A., “Sexual adjustement and its predictors after traumatic brain injury”, Brain Injury, 1998;vol.12, n°5, 349-368