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Mod. U2
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DOMANDA DI UTILIZZAZIONE O DI ASSEGNAZIONE PROVVISORIA
PER LA SCUOLA PRIMARIA - ANNO SCOLASTICO 2011/2012
2012/2013
RISERVATO ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
Protocollo. N.
del
/
/
SEZIONE A
(1) Per la provincia di
Valida per:
Assegnazione Provvisoria
sigla
provincia per esteso
Utilizzazione
SEZIONE B - DATI ANAGRAFICI
SITUAZIONE ANAGRAFICA
COGNOME
giorno
mese
anno
NOME
sigla
provincia per esteso
PROVINCIA DI NASCITA
DATA DI NASCITA
RESIDENZA ATTUALE
comune
sigla
provincia per esteso
via
telefono
c.a.p.
SITUAZIONE DI RUOLO (riferita al 01/09/2011)
Grado di istruzione di titolarità
infanzia
primaria
I grado
II grado
COMUNE DI TITOLARITA’
SCUOLA DI TITOLARITA‘
COMUNE DI SERVIZIO
SCUOLA DI SERVIZIO
SEZIONE C (2)
1. Punteggio spettante per l'utilizzazione:
1
(a)
,
(a)
2. L'insegnante è soprannumerario, art. 4 comma 10 della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012:
2
SI NO
3. L'insegnante di cui all'art. 2, comma 1 lettere c) ed g) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012:
3
SI NO
4
SI NO
(a)
5
SI NO
(a)
4. L'insegnante di cui all'art. 2, comma 1 lettera i) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012:
5. L’insegnante è appartenente a classe di concorso o posto in esubero nella provincia:
(a)
Note
(1) Solo per le domande di assegnazione provvisoria (si ricorda che l'insegnante può presentare domanda di assegnazione provvisoria solo per i
motivi indicati nell'art. 7, comma 1 della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012)
(2) Solo per domande di utilizzazione
(3) Solo per la scuola di precedente titolarità per la quale si usufruisce della precedenza (art. 8 comma 1 punto II lettera c), della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012)
(4) Qualora l'insegnante sia in possesso del titolo polivalente dovrà barrare le tre caselle
(5) Indicare il codice del plesso sede di circolo
(6) Ogni preferenza espressa verrà esaminata secondo l'ordine di gradimento indicato
(7) Se si richiedono gradi diversi di istruzione si devono compilare più moduli. La richiesta per il grado di titolarità ha priorità rispetto alle altre
(a) Riservato agli uffici dell’USP
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SEZIONE D - PRECEDENZE
6. L'insegnante usufruisce della precedenza prevista per non vedenti di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera a) della
O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012:
6
SI NO
(a)
6a. L'insegnante usufruisce della precedenza prevista per gli emodializzati di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera b)
della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012:
6a
SI NO
(a)
7
SI NO
(a)
7. L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera d) della O.M. sulle utilizzazioni per
l’a.s. 2011/2012:
8. L'insegnante per motivi di salute ha necessità di cure di cui all’art. 8 comma 1 punto III lettera e) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012 effettuabili solo nel comune di:
(a)
8
9
SI NO
(a)
10. L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera g) della O.M. sulle utilizzazioni
per l’a.s. 2011/2012:
10
SI NO
(a)
11. L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera h) della O.M. sulle utilizzazioni
per l’a.s. 2011/2012:
11
SI NO
(a)
12. L'insegnante usufruisce della precedenza di lavoratrice madre/padre avente un figlio di età inferiore ai tre anni (art. 8
comma 1 punto IV lettera i) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012 :
12
SI NO
(a)
13a
SI NO
(a)
13b
SI NO
(a)
13c
SI NO
(a)
9. L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera f) della O.M. sulle utilizzazioni per
l’a.s. 2011/2012:
13. L'insegnante usufruisce della precedenza (1) :
a) art. 8 comma 1 punto VI lettera k) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012
b) art. 8 comma 1 punto VII lettera l) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012
c) art. 8 comma 1 punto VIII della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012
SEZIONE E - UTILIZZAZIONI CON PRECEDENZA (2)
UTILIZZAZIONE NELLA SCUOLA DI PRECEDENTE TITOLARITA' (5)
(a)
14.
Codice scuola
Dizione in chiaro
14a. Il docente chiede altresì di essere messo a disposizione nella scuola di precedente titolarità
15. Tipologia di posto di precedente titolarità
14a
SI NO
15
(a)
Comune
16. Punteggio spettante (3):
16
(a)
Sostegno
(a)
,
Nel caso in cui il docente esprima altre preferenze nella Sezione I, verrà trattato in subordine su di esse
CONFERMA DOCENTI UTILIZZATI NEL PRECEDENTE ANNO SCOLASTICO (5)
(a)
17.
Dizione in chiaro
Codice scuola
UTILIZZAZIONE NELLA SCUOLA DI SERVIZIO (art. 8 comma 1 punto V lettera j) della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012 (5)
(a)
18.
Codice scuola
Dizione in chiaro
SEZIONE F - ESIGENZE DI FAMIGLIA (1)
19. Ricongiungimento al coniuge, al convivente o al familiare nel comune di:
(a)
19
20. Numero dei figli di età inferiore ai sei anni:
20
(a)
21. Numero dei figli di età superiore ai sei anni ma non superiore ai diciotto:
21
(a)
22. Comune dove possono essere assistiti il coniuge, i figli minorati, tossicodipendenti, etc :
(a)
22
SEZIONE G1 - RICHIESTA ALTRO GRADO DI ISTRUZIONE (1) (7)
23. Ordine di gradimento della presente domanda di assegnazione provvisoria (1°, 2°, 3°)
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23
1°
(a)
SEZIONE G - ALTRE INDICAZIONI (2)
24. L'insegnante esprime la volontà di essere utilizzato:
SI NO
- anche su posti di durata inferiore all'anno
24
- posti su più scuole
SI NO
(a)
(a)
25. L'insegnante esprime la volontà di essere utilizzato:
SI NO
- su attività e progetti previsti dall'art. 3 c. 1 della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012
- su attività e progetti previsti dall’art. 2 c. 1 lettera N (art. 6bis)
SI NO
(a)
(a)
25
- su strutture ospedaliere
SI NO
(a)
- su istituzioni carcerarie
SI NO
(a)
SEZIONE H - TITOLI E TIPI POSTO
TITOLI DI SPECIALIZZAZIONE
26. Sostegno e speciale (4):
Minorati della vista
Minorati dell'udito
Minorati psicofisici
(a)
27. Indirizzo didattico differenziato:
Metodo Montessori
Metodo Agazzi
Metodo Pizzigoni
(a)
TIPI POSTO RICHIESTI
speciale
28.
Comune
di sostegno
Inglese
indirizzo didattico differenziato
29. Ordine di gradimento (6)
Data
/
Lingua-Comune
Comune-Lingua
FIRMA DEL DOCENTE
/
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(a)
SEZIONE I - PREFERENZE
DIZIONE IN CHIARO
CODICE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
30. In caso di non soddisfacibilità delle preferenze espresse, l'insegnante chiede, ai fini del trattamento d'ufficio, che lo scorrimento della catena di viciniorità inizi dal comune/distretto (2):
(a)
30.
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
Data
/
FIRMA DEL DOCENTE
/
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DOMANDA DI UTILIZZAZIONE VERSO LA SCUOLA PRIMARIA
SOLO PER I DOCENTI APPARTENENTI A CLASSE DI CONCORSO O POSTO IN ESUBERO NELLA PROVINCIA
SEZIONE G bis
CONFERMA DOCENTI UTILIZZATI NEL PRECEDENTE ANNO SCOLASTICO (5)
(a)
17b
Dizione in chiaro
Codice scuola
18b
Utilizzato in quanto titolare in classe di concorso o posto in esubero
18b SI NO
(a)
24b L'insegnante esprime la volontà di essere utilizzato:
SI NO
- anche su posti di durata inferiore all'anno
(a)
24b
- posti su più scuole
SI NO
(a)
25b L'insegnante esprime la volontà di essere utilizzato:
SI NO
- su attività e progetti previsti dall'art. 3 c. 1 della O.M. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2011/2012
- su attività e progetti previsti dall’art. 2 c. 1 lettera N (art. 6bis)
SI NO
(a)
(a)
25b
- su strutture ospedaliere
SI NO
(a)
- su istituzioni carcerarie
SI NO
(a)
SEZIONE H bis- TITOLI E TIPI POSTO
TITOLI DI SPECIALIZZAZIONE
26b. Sostegno e speciale (4):
Minorati della vista
Minorati dell'udito
Minorati psicofisici
(a)
27b Indirizzo didattico differenziato:
Metodo Montessori
Metodo Agazzi
Metodo Pizzigoni
(a)
TIPI POSTO RICHIESTI
speciale
28b
Comune
Inglese
di sostegno
indirizzo didattico differenziato
29b Ordine di gradimento (6)
Data
/
Lingua-Comune
Comune-Lingua
FIRMA DEL DOCENTE
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(a)
DOMANDA DI UTILIZZAZIONE VERSO LA SCUOLA PRIMARIA
SOLO PER I DOCENTI APPARTENENTI A CLASSE DI CONCORSO O POSTO IN ESUBERO NELLA PROVINCIA
SEZIONE I bis- PREFERENZE
DIZIONE IN CHIARO
CODICE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
30b In caso di non soddisfacibilità delle preferenze espresse, l'insegnante chiede, ai fini del trattamento d'ufficio, che lo scorrimento della catena di viciniorità inizi dal comune/distretto (2):
(a)
30b
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
Data
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FIRMA DEL DOCENTE
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