La diagnosi della demenza di Alzheimer
La Demenza è tradizionalmente considerata una entità
sindromica (irreversibile, reversibile) clinico-patologica
SINTOMI
NEUROPSICOLOGICI
Amnesia
Afasia
Agnosia
Aprassia
SINTOMI NON COGNITIVI
SINTOMI
COMPORTAMENTALI
SINTOMI
PSICOLOGICI/PSICHIATRICI
STATO
FUNZIONALE
La sindrome della demenza deve essere distinta da altre sindromi
SINDROMI CONFUSIONALI
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
SINDROMICA
DELLA DEMENZA
SINDROME DISESECUTIVA
SINDROME DEPRESSIVA
SINDROMI AMNESICHE
SINDROMI AFASICHE
Etc….
etc
Stato confusionale
(“delirium”)
un disturbo cognitivo-comportamentale a esordio acuto e
decorso oscillante il cui sintomo preminente è rappresentato
da un grave deficit dell’attenzione.
L’attenzione è una funzione “di controllo”
Lo stato confusionale dipende:
dalle lesioni strutturali dei substrati neurali dell’attenzione
dalle modificazioni dei neurotrasmettitori, soprattutto
l’acetilcolina, localizzati nei nuclei troncoencefalici, che
modulano lo stato di una vasta gamma di funzioni corticali,
cognitive ed emozionali,
Attenzione selettiva
Attenzione diffusa
I COMPITI DELL’ATTENZIONE
L’attenzione assicura la perseveranza nell’esecuzione di un compito,
protegge dall’interferenza degli stimoli esterni, permette di “shiftare” il focus
attentivo, quando è necessario, da uno stimolo a un altro.
Il paziente confuso riflette nel suo comportamento le conseguenze cliniche
di un deficit attentivo, mostrandosi impersistente, distraibile o perseverativo.
l’attenzione attiva i magazzini della memoria a breve e lungo termine,
per cui il paziente confuso avrà un accorciamento del suo span attentivo,
presenterà difficoltà mnestiche e potrà essere disorientato.
La compromissione attentiva altera a sua volta lo “stato” di molte funzioni
strumentali (linguaggio, prassia, memoria, percezioni).
Il paziente confuso non riesce a mantenere un coerente flusso
di pensiero o una coerente sequenza di azioni programmate per
raggiungere un determinato obiettivo.
Ha difficoltà nell’afferrare il “succo” di un discorso, o il “senso” di
una situazione così da rispondere in modo appropriato. Le
risposte del paziente confuso sono infatti molto spesso
incoerenti o “tangenziali”.
Sono presenti deficit cognitivi “strumentali” tra cui emergono i
deficit di ragionamento astratto, i disturbi della memoria, le
alterazioni del linguaggio (in particolare l’anomia e i disturbi
della scrittura), la discalculia, l’aprassia costruttiva, i disturbi
visuo-spaziali
L’esame neuropsicologico evidenzierà una compromissione
diffusa (secondaria) delle funzioni cognitive. (attenzione a non
considerare come primari questi disturbi).
Lo stato confusionale è oscillante e si esacerba la notte
Valutazione dello stato confusionale
Eziologie multiple alla base dello stato confusionale
Patologie sistemiche
Patologie internistiche Disturbi metabolici:
uremia, encefalopatia epatica,
encefalopatia pancreatica,
iponatremia, porfiria, ipercalcemia,
ipoglicemia, ipossia
Disfunzioni endocrine:
ipotiroidismo, ipertiroidismo,
ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo,
panipopituitarismo
Disturbi carenziali:
da vit. B1 (encefalopatia
di Wernicke), da carenza di B12,
folati, niacina
Delirium, types
Core Features
Prodromal &
Subclinical
Inattentive
Fluctuating Alertness
Agitation or Retardation
Near Normal EEG activity
•
fluctuant course
•
Irreversible
Delirium
Inattentive
Disturbed Consciousness
Agitation or Retardation
Abnormal EEG activity
Over-aroused
Inattentive
Hyper-alert
Psychomotor Agitation
Fast EEG activity
Under-aroused
Inattentive
Hypo-alert
Psychomotor Retardation
Slow EEG activity
Acute onset, short and
•
•
•
•
•
•
•
•
Variable attention /
consciousness
Hallucination and
illusions
Reduced orientation
Disturbed behaviour and
arousal
Altered mood => irritable,
angry, disinhibited
Disordered sleep-wake
cycle
Global cognitive
impairment
Evidence of organic
disease
Neurological signs
Overlooked Syndromes – Delirium,
Causes
•
1. Post-Operative
•
– (10% of major elective
procedures)
2. Occult Systemic Disease
•
– Infection
– Hypoxia
– Metabolic Disorder
– Cardiovascular Disorder
3. Alcohol Withdrawal
•
4. Dementia
•
5. Prescribed Drug Side Effect
•
6. New Vascular Lesion
•
7. New Fracture
•
8. Illicit Drug Intoxication/ Withdrawal
•
9. Terminal Illness
•
10. Unknown cause(s)
Occult Infections That
Present with Delirium
Chest Infection
Dental Abscess
Endocarditis
Meningitis
Osteomyelitis
Sinusitis
Tuberculosis
Urinary Tract Infection
Farmaci anticolinergici
Anticolinergici, antidepressivi,
Astinenza da sostanze
Alcool, sedativi, ipnotici, oppiacei
Patologie multifocali o diffuse del sistema nervoso
Trauma cranico, encefaliti, epilessia, vasculiti, emicrania
(soprattutto basilare), tumori, sindromi demielizzanti,
malattie cerebrovascolari, idrocefalo, ematoma sottodurale
Lesioni focali del sistema nervoso
Lesioni vascolari dell’emisfero destro localizzate in:
giro frontale inferiore; lobulo parietale inferiore;
regione mediale temporale
Lesioni vascolari bilaterali del giro paraippocampalefusiforme- linguale
Infarti del talamo, del ginocchio della capsula interna,
del nucleo caudato, del mesencefalo rostrale
Nonostante la diagnosi di delirium sia relativamente
semplice, si possono verificare situazioni in cui è necessario
effettuare una diagnosi differenziale con altre sindromi
che con lo stato confusionale condividono uno o più
sintomi.
La demenza è forse la condizione morbosa da cui
più frequentemente deve venire distinto uno stato confusionale.
uno stato confusionale cronico può essere scambiato per una
demenza.
In questi casi è importante osservare se alcuni
o tutti i sintomi si attenuano o scompaiono con il passare
del tempo e se vi sono fluttuazioni giornaliere della sintomatologia,
dati, questi ultimi, più indicativi di uno stato confusionale che non di
una demenza.
Pazienti con disturbi del linguaggio con le caratteristiche
dell’afasia di Wernicke possono sembrare confusi, ma
un accurato esame della produzione verbale potrà
differenziare il linguaggio parafasico di questi pazienti
dall’eloquio incoerente proprio del confuso (frutto della sua
disorganizzazione del pensiero) insieme alla possibilità
– conservata negli afasici – di eseguire con attenzione
ordini
LE VARIE DEMENZE SONO CARATTERIZZATE DA SPECIFICI
PROFILI CLINICI CHE IDENTIFICANO DIFFERENTI FORME
NOSOGRAFICHE
Percorso diagnostico “dual-step”:
1. Iniziale identificazione di una sindrome dementigena
2. Criteri clinici specifici per ogni fenotipo di demenza
La diagnosi di malattia di Alzheimer in fase sintomatica
Una diagnosi su criteri sindromici
LA DIAGNOSI DI DEMENZA
Criteri diagnostici DSM IV
A) Deficit di memoria + almeno uno dei seguenti deficit:
afasia, aprassia, agnosia, disfunzione esecutiva
B) Questi deficit devono interferire sulle attività sociali
e lavorative del soggetto
C) I deficit non si manifestano esclusivamente durante
uno stato confusionale
La demenza è una entità clinico
patologica ma poiché le indagini
neuropatologiche non possono
essere effettuate in vivo la diagnosi
di demenza è essenzialmente
probabilistica o possibilistica
La diagnosi di malattia di Alzheimer in fase sintomatica
Una diagnosi su criteri clinici specifici
I criteri clinici NINCDS-ADRDA del 1984 per la diagnosi di Malattia di Alzheimer, distinguono
malattia di Alzheimer probabile, possibile e definita (quest'ultima diagnosticabile solo post-mortem)"
[
IL PERCORSO DIAGNOSTICO NELLA DEMENZA
disfunzione cognitiva progressiva
amnesica -apratto-agnosico-afasica
CRITERI DIAGNOSTICI
SINDROMICI
CRITERI DIAGNOSTICI
ANATOMICI
Atrofia delle aree
Temporo- parietali
DIAGNOSI NOSOGRAFICA
di
Demenza di Alzheimer
I criteri diagnostici NINCDS-ADRDA e DSM IV
sono poco specifici per la DA , utilizzabili solo nella fase
sintomatica, non considerano che neuropatologicamente
la malattia di Alzheimer può svilupparsi molti anni prima
della comparsa dei sintomi, sono basati prevalentemente
solo su criteri sindromici-clinici , non prendono in esame i
marcatori neuroradiologici e biologici, i test genetici .
Nuovo concetto: AD entità clinico-biologica
I NUOVI CRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMENZA DI ALZHEIMER
Dubois et al. 2007
I NUOVI CRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMENZA DI ALZHEIMER
Dubois et al. 2007
Frisoni: La diagnosi precoce di DA,2010
Frisoni: La diagnosi precoce di DA,2010
Frisoni: La diagnosi precoce di DA,2010
[
IL PERCORSO DIAGNOSTICO NELLA DEMENZA DI ALZHEIMER
disfunzione cognitiva progressiva
amnesica
CRITERIO DIAGNOSTICO
SINDROMICO
CRITERI DIAGNOSTICI
ANATOMICI
Atrofia ippocampale
Ipometabolismo aree
temporo parietali
Riduzione proteina beta amiloide
ddo
aumento proteina tau nel liquor
CRITERI DIAGNOSTICI
EZIOPATOGENETICI
DIAGNOSI NOSOGRAFICA
di
Demenza di Alzheimer
Alterazioni neuropatologiche iniziali della corteccia cerebrale nella malattia di Alzheimer si riscontrano
nella regione entorinale, localizzata nelle porzioni anteriori del giro paraippocampale del lobo
temporale, numerosi anni (anche 30-40, secondo le stime) prima che siano evidenti i primi sintomi di
malattia. Queste modificazioni interessano poi progressivamente altre aree della corteccia cerebrale e
specifici gruppi di nuclei sottocorticali.
periodo
asintomatico
Fase preclinica
Mild Cognitive Impairment
Possibile fase di transizione tra l’invecchiamento
normale e la demenza di Alzheimer in cui i
soggetti mostrano disturbi di memoria o deficit in
altre funzioni cognitive senza impatto sulle funzioni
strumentali né di base
■ Soggetti con deficit isolato di memoria (MCI
amnesico)
■ Soggetti con deficit di una o più funzioni
cognitive senza disturbo di memoria (MCI-non
amnesico)
■ Soggetti con lieve deficit di memoria e deficit in
DIAGNOSI, PREVENZIONE,TRATTAMENTO DELLA DEMENZA
Fase
prodromica Demenza di Alzheimer
Fase preclinica
PREVENZIONE
PRIMARIA
PREVENZIONE
ESORDIO AD
AGING NORMALE
ASINTOMATICO
STADIO DI AGING
ASINTOMATICO
O PRESINTOMATICO
Nessun rischio di AD
(basso) rischio di AD
NESSUN SINTOMO
COGNITIVO
NESSUN SINTOMO
COGNITIVO
ASSENZA DI
ALTERAZIONI
NEUROPATOLOGICHE
INIZIALI ALTERAZIONI
NEUROPATOLOGICHE
BIOMARKERS POSITIVI
BIOMARKERS NEGATIVI
sviluppo sicuro di AD
Mutazioni monogeniche
autosomiche dominanti
TERAPIA
MC I
non DA
DEFICIT
Assenza di
alterazioni
neuro
patologiche
BIO
MARKERS
NEGATIVI
(MCI) –AD
prodromica
DI MEMORIA
ALTERAZIONI
NEURO
PATOLOGICHE
BIOMARKERS
POSITIVI
CON FARMACI
ANTI -AD
STADIO DI AGING
SINTOMATICO
DEMENZA
DETERIORAMENTO
EVIDENTE IN PIU’
DOMINI COGNITIVI
DIFFUSE ALTERAZIONI
NEUROPATOLOGICHE
BIOMARKERS POSITIVI
Storia naturale della DA
Pre-DA
Lieve-Moderata
25
Intermedia
Grave
Sintomi cognitivi
17
Disturbi del comportamento
MMSE
Decadi
Perdita
dell’autosufficienza
10
Ricovero in strutture sanitarie
5
Morte
0
0
2
4
6
8
10
Anni
Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.
I FUTURI SVILUPPI DEI NUOVI CRITERI DIAGNOSTICI
I marcatori neurobiologici consentono di supportare la diagnosi clinica.
Nella fase preclinica maggiore è la necessità di ricorrere al supporto dei
marker neurobiologici e neuroradiologici;
La diagnosi di demenza in fase precoce o addirittura preclinica sarà
sempre più importante via via che si scopriranno nuovi strumenti
terapeutici di prevenzione e cura
Il futuro della diagnosi è orientato verso l’identificazione di markers
biologici e/o di neuroimaging sensibili e specifici per ciascuna delle varie
forme di demenza