Il varicocele:
clinico e patologo a confronto
Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi
I edizione: in onore del Prof. Martinazzi
Dr. Emilio Pozzi – U.O. Urologia
Dr. Filippo Crivelli – U.O. Anatomia Patologica
Azienda Ospedaliera
Sant’Antonio Abate di
Gallarate
VARICOCELE definizione
Dilatazione
varicosa con
allungamento
delle vene del
plesso
pampiniforme
VARICOCELE Incidenza
Nella Popolazione Generale
In età pediatrica
< di 1 anno d’età raro
a 10 anni d’età
Nell’adulto
4 - 22 %
5,7 %
19,3 %
Varicocele sede
Lato Sx
78 – 93%
Lato Dx
1 – 7 %
Bilaterali
2 – 20%
Varicocele
dinamica del danno testicolare
Diminuzione della pressione intratesticolare con
conseguente flusso retrogrado dalla vena
testicolare
• Aumento della temperatura scrotale
Diminuzioni della clearance e maggior diffusione
intratesticolare di radicali liberi (monossido N,
nitrosotioli, perossinitriti
• Ipossia locale ed ischemia
Varicocele
dinamica del danno testicolare
la presenza di varici venose induce un aumento della
temperatura intratesticolare
il ruolo della elevata temperatura nell’indurre un
danno nella spermatogenesi è ben documentato in vitro
ed in vivo
come mai un varicocele monolaterale possa
danneggiare la funzione di spermatogenesi di entrambi
i testicoli è tutt’ora sconosciuto anche se la causa più
probabile sembra essere la trasmissione di calore tra i
due testicoli per le numerose vene collaterali tra
testicolo destro e sinistro
Varicocele eziologia
78-93% a sinistra
Lateralità:
2-20% bilaterale
1-7% a destra
La v. spermatica interna sin è circa 8-10 cm più lunga della
dx.
Un aumento della pressione idrostatica trasmessa in basso
causa una dilatazione nel plesso pampiniforme.
Effetto schiaccianoci
Studio flebografico: il 73% dei varicocele aveva una vena
spermatica senza valvole o con valvole incompetenti.
Am j Radiol 135:339,1980.
J.urol 151:62, 1994
Varicocele ed infertilità genetica
Uomini con varicocele e severa dispermia
hanno una significativa possibilità statistica di
avere un’infertilità genetica e la correzione del
varicocele non porta un beneficio.
Identificazione di una microdelezione di Yq11 in
pazienti con azospermia e severa dispermia
oligospermia (anomalia cromosomica assente in
pazienti con varicocele e modesta dispermia).
Varicocele Fisiopatologia I
L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un
peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto.
Probabilmente è multifattoriale:
Alta temperatura scrotale
Ipossia da stasi venosa
Diluizione del testosterone intratesticolare
Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
Reflusso di metaboliti renali o surrenalici
Recentemente sono stati implicati:
Ossido nitrico
Radicali liberi dell’ ossigeno
Regolatori dell’apoptosi
Fumo di sigaretta
Varicocele Fisiopatologia II
Piccole fluttuazioni della T scrotale
spermatogenesi e l’attività degli spermatozoi.
alterano
la
Il varicocele determina un aumento della T impedendo il
meccanismo controcorrente di dispersione del calore.
La temperatura scrotale (che riflette la temperatura
intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele.
E’ stato dimostrato in studi animali e sull’uomo che la
correzione chirurgica riporta la T a valori normali.
Yale J Biol Med 12:309, 1940
J Anim Sci 16:328, 1957
J Androl 7:271, 1986
Urology 50:257, 1997
J urol 135: 290, 1986
Varicocele Fisiopatologia III
Varicocele
Ipertermia scrotale
Alterazione delle
cellule del Sertoli
Alterazioni ormonali
Varicocele Fisiopatologia IV
Aumento dell’ Inibina ed abbassamento dell’ FSH in
pazienti infertili con varicocele rispetto a soggetti
fertili.
Livelli di Inibina più alti nel liquido di coltura di cellule
del Sertoli di ratto incubate a 37°C invece dei 32°C.
Assenza di alterazioni microstrutturali a carico delle
cellule del Sertoli in presenza di immaturità
morfologiche visibili degli spermatozoi in pazienti con
varicocele.
Varicocele
Anomalie funzionali delle cellule di
Leydig
La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età
>30 anni con varicocele è più bassa rispetto ad uomini con
varicocele di età <30 anni.
La somministrazione di bhCG determina una risposta più
debole rispetto ai controlli.
Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele.
Fert.Sterl 57:1289,1992
J urol 154:1752, 1995
J steroid biochem 20:203, 1984
CAUSE
DI
INFERTILITA’
Fattore femminile
(35%)
Fattore maschile
(35%)
Sine causa
(15%)
Anormalità rilevate
in entrambi i partners
(15%)
VALUTAZIONE MASCHILE
Esame liquido seminale
VALORI NORMALI (WHO)
Volume: > 2 ml
Concentrazione spermatica: > 20 milioni spermatozoi/ml
Conta spermatica totale: >40 milioni per eiaculato
Motilità: >50% in progressione rettilinea o >25% con rapida
progressione entro 60 min dalla raccolta
Morfologia: >30% di forme normali
Vitalità: >75% vivi
MAR test: < 10% degli spermatozoi con particelle aderenti.
VALUTAZIONE MASCHILE
Alterazioni parametri liquido seminale
Aspermia: assenza eiaculato
Azoospermia: assenza di spermatozoi nell’eiaculato
Oligospermia: concentrazione spermatica <20 milioni
Astenospermia: <50% di spermatozoi con
progressione rettiilinea o < 25% con rapida
progressione
Teratospermia: <30% di spermatozoi con morfologia
normale
Varicocele Esame Clinico
I GRADO sec. Hörner

Subclinico
(Presenza di solo reflusso spermatico)
II GRADO sec. Hörner 
Varicocele palpabile
III GRADO sec. Hörner 
Varicocele visibile
Varicocele diagnosi
Esame obiettivo dello scroto
Posizione supina ed in ortostasi, ambiente caldo per evitare la
contrazione del dartos.
Manovra di Valsalva
Varicocele secondario: non si riduce in posizione supina
(ostruzione meccanica al flusso testicolare in caso di una
massa retroperitoneale (sarcoma, linfoma, trombo nella vena
renale o della cava inferiore da carcinoma renale).
Ecocolordoppler scrotale
Flebografia (studio delle recidive, studi clinici)
Biopsia testicolare
• Indicazioni:
• Valutazione della
spermatogenesi in
caso di dispermia,
soprattutto se
associata a infertilità
da varicocele
Biopsia testicolare
Per eseguire una
corretta biopsia
testicolare è
necessario fissare il
frammento prelevato
in liquido di Bouin
quanto prima
possibile, pena la
scarsa conservazione
della morfologia
dell’epitelio germinale
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni costanti:
• Danno a livello dell’epitelio
seminifero
• Desquamazione intraluminale
delle cellule germinali
• Arresto della maturazione
germinale
• Ispessimento sia della
componente cellulare che di
quella acellulare
• Involuzione delle cellule di
Leydig di tipo vacuolare
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
minime:
•Prevalenza delle
cellule di Sertoli
•Modesta
riduzione della
spermatogenesi
•Scarsa o assente
desquamazione
intraluminale
•Membrane non
ispessite
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
caratteristiche:
Desquamazione
intraluminale
dell’epitelio
germinale
Talora
desquamazione del
compartimento
basale
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
caratteristiche:
Arresto della
spermatogenesi a
vari livelli
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
caratteristiche:
Iperplasia delle
cellule di Leydig
Degenerazione
vacuolare
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
caratteristiche:
Ispessimento della
componente
cellulare e della
componente
acellulare
Sclerosi tubulare
Biopsia testicolare nel varicocele
Lesioni
caratteristiche:
Ispessimento della
componente
cellulare e della
componente
acellulare
Sclerosi tubulare
Varicocele
Valutazione PreOperatoria
Volume Testicolare (Orchidometro di Prader)
Ecografia
Doppler
Dosaggio Ormonale (LH - FSH)
Spermiogramma
Varicocele
Parametri Predittivi di Successo per la
Fertilità
Giovane Età (< 30 anni)
Atrofia testicolare 
Numero di Spermatozoi > 50 milioni / eiaculato
Motilità > 60 %
FSH > 3000 ng/ml
Storia della chirurgia del varicocele
I tentativi più remoti risalgono all'antichità fino al XIX secolo, dove la correzione
chirurgica del varicocele aveva più una finalità estetica che terapeutica.
L'intervento consisteva in un clampaggio esterno della cute scrotale includente le
vene ectasiche,con resezione di una losanga di cute scrotale esuberante che veniva
escissa nella parte posteriore del sacco scrotale in modo che la cicatrice rimanesse
poco visibile (Intervento di Durante)I
A questo intervento si associava spesso la sospensione del testicolo ai fasci
cremasterici, isolati e raccolti in quattro gruppi,due anteriori e due posteriori, che
acccorciati convenientemente venivano fissati all'aponeurosi del muscolo grande
obliquo o meglio alla parete posteriore del canale inguinale (Intervento di Isnardi).
Agli inizi del XX secolo veniva invece praticata la legatura ed escissione in massa del
pacchetto di vene ectasiche per via scrotale, tecnica poi abbandonata per le
complicanze.
Varicocele :tecnica chirurgica
Legature retroperitoneali
Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca
antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della
fascia del muscolo obliquointerno ed esterno nel senso delle fibre muscolari.
Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento
per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne
sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria
testicolare.
Intervento di Palomo
legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949)
Intervento di Ivanissevich
legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria
testicolare (1960)
Varicocele tecniche chirurgiche
Legatura retroperitoneale
Intervento di Branco Riberio
Intervento di Ivanissevich
Intervento di Palomo
Legatura inguinale
Intervento di Bernardi
Legatura subinguinale
Tecniche microchirurgiche
Intervento di Ishigami
Intervento di Belgrano
Interventi di legatura e sclerotizzazione
Intervento di Tauber
Intervento di Marmar
Tecnica laparoscopica
Sub
inguinal
Varicocele intervento endovascolare
•
scarsa invasività
•
bassa traumaticità globale
•
anestesia locale
•
recidiva 4-11% (analoga alla chirurgia)
SCLEROEMBOLIZZAZIONE
VASI SPERMATICI
Tecniche per Varicocele
Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica)
• Accesso Venoso Femorale Dx
• Ago di Seldinger
• Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante
(AETHOXYSCLEROL 3 %)
Tecniche per Varicocele
Legatura Videolaparoscopica:
• Inserimento Ago di Veress
• Insufflazione di CO2
• Identificazione Vene/Arteria Spermatica
• Legatura con Clips Metalliche
Tecniche per Varicocele
Embolizzazione:
• Inserimento di Spirali di 6-8-10 mm di Ø di
Tungsteno o Platino
Complicanze:
– Esposizione RX
– Flebiti
Linee guida per il varicocele
La valutazione di routine di un paziente infertile con
varicocele deve comprendere:
 un'accurata anamnesi
 un esame obbiettivo
 un minimo di due spermiogrammi
Le indagini di imaging non sono indicate nella
valutazione standard a meno che l'esame obbiettivo
risulti negativo
Linee guida per il varicocele
Il trattamento chirurgico del varicocele dovrebbe
essere prospettato ad una coppia con problemi di
concepimento quando:
– il varicocele è palpabile
– la coppia ha una documentata infertilità
– la partner ha normale fertilità o problemi di fertilità
potenzialmente curabili
– il partner ha uno o più parametri seminali alterati
Linee guida per il varicocele
Gli adulti con varicocele palpabile e spermiogramma
patologico devono correggere tale patologia anche se non
desiderano procreare
Giovani adulti con varicocele e spermiogramma normale
devono essere seguiti con spermiogramma ogni uno o due anni
Adolescenti con varicocele ed evidenza clinica di riduzione
volumetrica del testicolo devono correggere il varicocele
Adolescenti con varicocele e normale biometria testicolare
devono essere seguiti monitorando annualmente dimensione
dei testicoli e/o spermiogramma
Linee Guida sul Varicocele
La tecnica chirurgica d’elezione
– Incisione sub-inguinale
– Ricerca delle Strutture Funicolari
– Legature delle Vene Ectasiche
Intra/Extrafunicolari
! Più bassa incidenza di recidive
Linee Guida sul Varicocele
Nel varicocele persistente (o recidivo) il trattamento
migliore è:
FLEBOGRAFIA
+
SCLEROTIZZAZIONE
PERCUTANEA
eseguite durante la stessa seduta.
Casi clinici
Caso clinico 1
• 26 anni, in anamnesi trauma emiscroto sinistro
a 22 anni
• esame obiettivo: varicocele sinistro di 3° grado
con testicolo discretamente ipotrofico
• spermiogramma: severa dispermia con astenoteratospermia
• intervento di legatura delle vene varicose
eseguito per via inguinale con associata biopsia
testicolare
Caso clinico 1
Caso clinico 1
Caso clinico 1
Caso clinico 1
• decorso postoperatorio regolare
• al controllo di follow up dopo sei mesi
dall’intervento:
assenza di varicocele recidivo all’esame clinico e
all’ecocolordoppler dei vasi spermatici
lo spermiogramma conferma la severa dispermia
con astenoteratospermia
Caso clinico 2
• 34 anni, nessun precedente anamnestico
• all’esame obiettivo presenza di varicocele
sinistro di 3° grado con lieve riduzione
volumetrica del testicolo
• spermiogramma: severa dispermia con asteno
teratospermia
• intervento di legatura delle vene spermatiche
con associata biopsia testicolare
Caso clinico 2
Caso clinico 2
Caso clinico 2
• Decorso postoperatorio regolare
• Al controllo di follow up dopo sei mesi
dall’intervento:
assenza di varicocele recidivo all’esame clinico ed
all’ecocolodoppler dei vasi spermatici
lieve dispermia con astenospermia lieve
gravidanza a termine dopo 20 mesi
dall’intervento
t