Azienda Ulss 20 Verona
1a Conferenza Regionale sul Diabete
venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008
Palazzo della Gran Guardia, Verona
SESSIONE 2 - IL PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO
Roberta Spiller – Veronica Baggio
Casa di Cura Villa Berica - VICENZA
Dimensione socio epidemiologica del
problema
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Pz affetti da diabete sono il 3-4% della popolazione, ma
utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale.
Fino al 15% dei diabetici nell’arco della loro vita sviluppa
complicanze al piede.
Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è
correlata al diabete.
L’85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di
ulcere al piede.
Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005
PERCHE’?????
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Difficile
Coinvolge diversi settori della medicina
Ha tempi molto protratti
Può portare a disabilità permanente
Impegna ingenti risorse umane ed……
………ECONOMICHE
ALLORA…
Come alleviare questo onere?
 ESSERE CONSAPEVOLI dell’entità del problema e
del peso delle complicanze
 PROMUOVERE infrastrutture atte alla creazione di
gruppi sul piede diabetico
 Approccio MULTIDISCIPLINARE contiene i costi ed è
efficace
 Applicare ai programmi sul diabete i RISULTATI
DELLA RICERCA
 Porsi congiuntamente col paziente, OBIETTIVI
TERAPEUTICI REALISTICI
 EDUCARE i pazienti
NEL 2009 NON VORREMMO PIU’
VEDERE…
QUALE STRATEGIA?
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Prevenzione
Educazione sanitaria del pz e dello staff
Trattamento multifattoriale delle lesioni
Stretto monitoraggio e follow-up
RIDUCONO IL TASSO DELLE AMPUTAZIONI DEL 49-85%
DATO L’ELEVATO COSTO COMPLESSIVO DELLE AMPUTAZIONI
ED IL RELATIVO RISPARMIO ASSOCIATO ALLA CURA
CONSERVATIVA DEL PIEDE, QUEST’ULTIMA E’ LA
STRATEGIA DA PREFERIRE
SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE SUL PIEDE
DIABETICO
Propone di potenziare e standardizzare le attività
connesse al piede diabetico:
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Pianificazione degli interventi
Uso razionale delle risorse disponibili
Stesura di protocolli condivisi
Affidamento di compiti precisi ad ogni operatore e
struttura
Stretta interazione tra operatori dei vari livelli
Documento elaborato nel 2007
CRITICITA’ DEL SISTEMA ATTUALE
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Manca un’efficace strategia di prevenzione del
piede diabetico
Non tutti i Servizi Diabetologici della Regione sono
in condizione di attivare ambulatori dedicati al
piede diabetico
Manca un coordinamento fra primo, secondo e terzo
livello di cura
Scarso rilievo dato all’educazione terapeutica
Spesso il paziente diabetico non è sottoposto a
regolari controlli delle estremità inferiori e non
riceve cure appropriate
REGIONE VENETO
Situazione attuale
Situazione ideale
PROSPETTIVE DI ASSISTENZA
AREA
DOMICILIARE
AREA
DISTRETTUALE
AREA
AMBULATORIALE
AREA OSPEDALIERA
MMG in
gestione
integrata
PREVENZIONE
PRIMARIA
PREVENZIONE,
DIAGNOSI E CURA
DELLE LESIONI
MINIME
Ambulatori
di
diabetologia
INTERVENTI COMPLESSI,
CON INTERVENTI DI
RIVASCOLARIZZAZIONE E
DI ORTOPEDIA
Doc. sottocommissione piede diabetico- Veneto 2007
DIAGNOSI E CURA
DELLE ULCERE E
PREVENZIONE
SECONDARIA
Team
multidisciplinare
1° livello: PAZIENTE A BASSA COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
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PREVENZIONE E SCREENING INIZIALE
Comporta interventi di prevenzione, terapia
educazionale e screening iniziale nel paziente
diabetico
Tale attività dovrebbe essere svolta dai MMG in gestione
integrata con le altre figure professionali che gravitano attorno
al paziente diabetico (diabetologi, infermieri, podologi..)
COMPITI DEL MMG

•
•
•
Prevenire le complicanze del diabete in particolare il piede
diabetico effettuando una semplice visita ispettiva mirata ai piedi
Curare i diabetici non deambulabili seguiti dalle strutture
protette o in Assistenza Domiciliare Integrata in stretta
collaborazione con i Servizi Diabetologici
Inviare ai Servizi diabetologici pazienti a rischio ulcerativo o
con ulcere già presenti.
Tenere aggiornate le schede dei pazienti e partecipare alla
rilevazione dei dati
PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO
PAZIENTI CON SOSPETTA ARTERIOPATIA O
NEUROPATIA
Seguiti da MMG – ospiti di strutture protette o in ADI
PRIMO SCREENING
Valutazione anamnestica e clinica
Test del monofilamento
Palpazione polsi periferici, ABI
Educazione al piede diabetico
Raccolta dati
ULTERIORI INDAGINI
PAZIENTE SENZA
NEUROVASCULOPATIA
PAZIENTE CON
NEUROVASCULOPATIA
Pz riaffidato al MMG con
indicazioni per la prevenzione e
follow up
Ecocolordoppler
Elettromiografia
Valutazione podologica
Valutazione del tecnico ortopedico
2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
a) SCREENING APPROFONDITO E CURA DELLE
LESIONI SEMPLICI;
•
•
•
•
•
•
Diagnosi differenziale lesioni vascolari/neuropatiche
Classificazione livelli di rischio di piede diabetico (alto, medio,
basso) e prog. dei controlli
Collaborazione con tecnici ortopedici e/o podologi per
prescrizione ortesi
Medicazioni di lesioni semplici
Percorsi facilitati ad alcuni esami strumentali
Educazione individuale e a gruppi
PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E
STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI
PAZIENTE CON SOSPETTA ARTERIOPATIA
Seguito da MMG – Ospiti di strutture protette o in assistenza
in ADI
Paziente da sottoporre a
trattamento medico in terapia
con prostanoidi
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI
COMPETENZA
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Valutazione anamnestica e clinica
Minidoppler (I.W.) o Doppler
Ossimetria transcutanea
Piccole medicazioni
Raccolta dati
Invio a strutture dell’ULSS
dedicate e con liste d’attesa
compatibili con l’indirizzo
clinico
ULTERIORI INDAGINI
PAZIENTE
SENZA
VASCULOPATIA
PAZIENTE CON
VASCULOPATIA
Paziente riaffidato al mmg con
indicazioni per la prevenzione
Paziente da sottoporre a
trattamento di
rivascolarizzazione PTA o BY
PASS nelle sedi competenti
dell’ULSS
Paziente in ischemia critica da
sottoporre a trattamento di
rivascolarizzazione urgente
RMN
ANGIOGRAFIA
Invio a struttura di terzo livello
che assicura la prestazione
nei tempi concordati con il
S.D.
Paziente in ischemia critica
inoperabile ma che necessita di
trattamenti medico- riabilitativi
PAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILE
Pazienti con neuropatia dolorosa
resistente a tutte le terapie
mediche
Paziente inviato al
Servizio Regionale per
terapia fisiatrica
riabilitativa o terapia
antalgica
INVIO AL SERVIZIO
DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Valutazione anamnestica e clinica
• Biotesiometro o Monofilamento
• Raccolta dati
INVIO AL servizio di
competenza o terzo
livello
ULTERIORI INDAGINI
Paziente riaffidato al servizio
diabetologico per la
prosecuzione cura e follow up
•
•
•
•
ELETTROMIOGRAFIA
CONSULENZA PODOLOGICA
RX PIEDE
RMN PIEDE
2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
b) DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI PIU’ GRAVI;
•
•
Diagnosi e trattamento di lesioni, medicazioni complesse, rimozioni
asportative e osteotomie
Prescrizioni integrate in pazienti assistiti a domicilio, in ADI o in strutture
protette
•
Percorsi diagnostico-terapeutici all’interno della propria ULSS
•
Coordinazione collegamenti tra primo e terzo livello
•
Prescrizione o confezionamento di apparecchi di scarico delle lesioni
•
Riabilitazione post-amputativa
•
Rilevazioni epidemiologiche.
PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
CON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE
PAZIENTI CON ULCERE ARTI INFERIORI
Seguiti da MMG – Ospiti nelle strutture protette
o in A.D.I.
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO
DI COMPETENZA
Paziente da sottoporre a
trattamenti di rimozione
asportativa o di parziale
osteotomia
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Valutazione anamnestica e clinica
• Minidoppler (I.W.) o Doppler
• Ossimetria transcutanea
• Tampone per esame colturale
• Medicazioni
Invio a strutture dell’ULSS
dedicate o con liste d’attesa
compatibili con l’indirizzo clinico
ULTERIORI INDAGINI
Paziente guarito o seguito dal
MMG o alle strutture
territoriali con le indicazioni
per la cura e follow up
Paziente con ulcere difficili non
guarite con opportune
medicazioni
ECODOPPLER
OSSIMETRIA
ELETTROMIOGRAFIA
CONSULENZA PODOLOGICA
Invio a struttura di terzo
livello che assicura la
prestazione nei tempi
concordati con il S.D.
Paziente con lesioni da decubito
o con grave quadro settico che
necessita di ricovero in
lungodegenza o riabilitazione
Paziente non compliante a
domicilio, che vive solo, con
difficoltà famigliari che necessita
di trattamenti in lungodegenza
3° livello PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
•
Affronta le patologie più severe (ulcere complicate
o cronicizzate, gangrene) ed eroga le prestazioni
più complesse (rivascolarizzazioni, cura delle
infezioni estese, trapianti di cute, amputazioni
ecc…). E’ caratterizzato da un approccio
multidisciplinare (es. chirurgo-ortopedico-vascolare).
L’attività dovrebbe essere svolta presso le U.O.
semplici e complesse di
Diabetologia/Metabolismo/Endocrinologia.
INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO
LIVELLO
 Pazienti con ulcere difficili da guarire che necessitano di debridement estesi
da inviare in sala operatoria
 Pazienti che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di trattamenti
riabilitativi di tipo vascolare o neurologico
 Pazienti che non possono essere trattati a domicilio per condizioni socio
economiche difficili o fallimenti della terapia in A.D.I. o distrettuali
trattamento in lungodegenza.
 Pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia correttiva in quanto ad
alto rischio di piede diabetico (es. patologia di Charcot)
 Pazienti che necessitano di trattamento riabilitativo in fasi preparatorie ad
interventi chirurgici (vascolari o ortopedici) o postoperatori (amputazioni –
sindromi ipocinetiche postallettamento)
 Pazienti affetti da patologia multifattoriale (es. scompenso glicometabolico,
scompenso cardiaco, insufficienza renale) che necessitano di interventi di
rivascolarizzazione o di by-pass o di interventi intensivi di terapia antalgica o
riabilitazione neurologica
PAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
Pazienti con gangrene o ischemie
piede di Charcot ecc.
INVIO AL SERVIZIO
DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
•
•
•
•
•
Valutazione anamnestica e clinica
Minidoppler (I.W.) o Doppler
Ossimetria transcutanea
Tampone per esame colturale
Medicazioni iniziali
Paziente reinviato al Servizio
Diabetologico per la prosecuzione
cura e follow up
INVIO AL SERVIZIO DI
TERZO LIVELLO
TERZO
LIVELLO
Alta
complessità
SECONDO LIVELLO
Pazienti ad alto rischio o con lesioni
minime
PRIMO LIVELLO
70-80% della patologia
PROMOZIONE DELLA SALUTE
MOLTO…..ma non abbastanza
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1.
2.
3.
Si è ribadito l’importanza che ogni struttura
diabetologica abbia uno specifico livello di attività
Tuttavia l’integrazione multidisciplinare è
IMPRESCINDIBILE:
Tra le varie professioni sanitarie
Tra professionisti di branche diverse
Integrazione multidisciplinare ospedale-territorio
EFFICACE COMUNICAZIONE MMG E
SPECIALISTA DIABETOLOGO
PRESCRIZIONI PER:
• visita podologica
• rimozione asportativa di ferita
• altre visite ( ecodoppler – ossimetria corso di
educazione sanitaria- test SNA ecc.)
OBIETTIVO: rete di comunicazione
computerizzata
Il servizio diabetologico è l’osservatorio del
piede diabetico nella propria ULSS
RELAZIONI PER:
• riaffidamento al MMG
• indicazioni percorsi diagnostico - terapeutici
EFFICACE COMUNICAZIONE SPECIALISTA
DIABETOLOGO E TEAM DEL SERVIZIO DEL PIEDE
DIABETICO E DELLA MEDICINA VASCOLARE
PRESCRIZIONI PER:
• rimozione asportativa di ferita
• ricoveri ospedalieri
• prestazioni specialistiche (es. visita ortopedica )
OBIETTIVO: garantire continuità
assistenziale in maniera rapida e celere
RELAZIONI PER:
• riaffidamento al S.D.
• indicazioni per il follow up
RUOLO DEL MMG
Ogni MMG con 1500 assistiti ha circa 70-100
pazienti diabetici
Dedicando 10 minuti per paziente all’anno per una
visita di screening ( ispezione, polsi periferici,
riflessi, educazione) spenderebbe 17 ore annue per
una RIVOLUZIONE
COPERNICANA!
CHI BEN COMINCIA…..
GRAZIE PER L’ATTENZIONE