U.O.C. di Psicologia
ASL Viterbo
Psicologia e Contesti
10 anni
dell’Unità Operativa Complessa
di Psicologia
17- 18 Gennaio 2008
Psicologia e Contesti
“DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE
ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE
NEFROPATICO:
UN PERCORSO TERAPEUTICO CHE CAMBIA”
Dr. Carlo Massimetti
Centro di Riferimento
di Nefrologia e Dialisi
Dr. Barbara Longo
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Psicologia e Contesti
Anno 1997
Nasce il protocollo
L’U.O. di Psicologia
di collaborazione tra
Il paziente nefropatico
Contesto di vita familiare e sociale
In terapia
dialitica
trapiantati
In attesa di
trapianto
L’U.O. di Nefrologia e dialisi
.
Caratteristiche personologiche
Contesto lavorativo
L’operatore
dedicato
formazione Assistenza e cura
L’equipe curante
Caratteristiche personologiche
Anno 2001
QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE DIALIZZATO ATTRAVERSO
L’ANALISI DI ALCUNE VARIABILI EMOTIVE E
COMPORTAMENTALI
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raccogliere informazioni sulla
Qualità di Vita dei pazienti
 studio su un campione di 30 pazienti in trattamento dialitico
Oggetto di tale studio:
l’osservazione di alcune modalità comportamentali ed emotive
Indici di Q.di Vita del paziente:
ansia, depressione, adattamento alla malattia
ccompliance terapeutica,
disturbi del sonno e della sessualità
Tali variabili sono state osservate secondo:
l’età dialitica,
anagrafica,
di esordio dialitico.
Metodologia:
somministrazione di una batteria di tests psicologici

schede 2 e 3 e QD del CBA-2A scale primarie

l’Illness Behaviour Questionnaire
offrendo ad esso stessi l’opportunità di dar voce alla loro
soggettività
non per questo meno reale e meno importante
dei cosiddetti “dati oggettivi”
un valido ausilio alla gestione della terapia
in quanto
le sensazioni somatiche ed emotive
espresse dai pazienti
vanno ad arricchire e a dare volume
allo studio del loro stato
non soltanto in quanto pazienti,
ma anche in considerazione delle
caratteristiche di personalità, anagrafiche,
socio-culturali e di genere.
secondo una direzione sempre più
multifattoriale e globale
Anno 2004
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Proponiamo “l’ascolto” di alcune storie di pazienti dializzati come una possibile
esperienza di apprendimento professionale e personale.
Le riflessioni su queste piccole finestre autobiografiche possono costituire uno
strumento terapeutico rivolto ai pazienti, che attraverso l’esplicito e la narrazione
si riappropriano di parti di sé che costituiscono
le fondamenta della propria identità al di là dell’evento dialisi.
Tale metodologia permette anche agli operatori di
modulare ed integrare le proprie competenze professionali
con aspetti più personali che riguardano la sfera più profonda di sé
come arricchimento e come elemento di prevenzione
di stati di disagio e di affaticamento legati alla routine operativa.
L’evento dialisi
genera una
frattura netta
nel proprio sé,
che ha bisogno di
essere ridefinito in
funzione della
nuova realtà.
In questo caso
il racconto
può diventa uno
strumento facilitatore
per il recupero delle
risorse personali,
permettendo al paziente
di
sanare quella frattura
operata dall’evento
malattia
restituire un nuovo
significato alla sua
quotidianità
un rinforzo positivo alla
capacità di riadattarsi.
marzo 2000
QUALITA' di Vita del paziente
“Raccomandazioni all’uso dell’SF 36”
i questionari sono stati pensati per essere compilati
dagli infermieri in gruppi di quattro o cinque persone,
prevedendo un colloquio con l’utilizzo
di tecniche non direttive che consentissero al soggetto
di sentirsi valorizzato, non sottoposto a giudizio
valutativo trattato come persona da un'altra persona
della quale percepisce la disponibilità.
in “La Qualità di vita
in Emodiafiltrazione On-line”
sonno
aliment.
T.libero
autosufficienza
funz.
lavorativa
paziente
Funzionalità
psicologica
Funzionalità
Sociale
e di ruolo
Funz. Fisica
operatore
Gli infermieri inoltre,
impegnandosi in mansioni diverse e piacevoli,
hanno interrotto la routine lavorativa e condiviso interessi,
esperienze, che li hanno portati a riflessioni metagnognitive
GRIGLIA di Valutazione
Q. di V. del paziente
Concetto multidimensionale descrittivo
dello stato del pz. nefropatico
A distanza di tempo essi hanno riscoperto
l’importanza e la forza di essere un “gruppo di lavoro”
.
La collaborazione e la condivisione che hanno sperimentato,
hanno dato loro la forza per affrontare insieme anche
altre problematiche che spesso sono causa di
burn-out nelle professioni di aiuto.
Anni 1997-2007: Il nostro percorso atto ad offrire una “Qualità di cura”
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È quel processo di
AUTONOMIZZAZIONE E DI
LEGITTIMAZIONE
che rappresenta
il PRODOTTO e il PROCESSO di una
RELAZIONE DI CURA
che permette,
attraverso corretti approcci educativi,
Processo
circolare
di
miglioramento
EDUCAZIONE PERMANENTE
come
“SAPERE COMUNE”
che circola intorno alla
Cura del paziente
la PROGETTAZIONE
di un PERCORSO DI USCITA dalla
MALATTIA
Qualità
di cura
nursing
empowerment
Relazione
terapeutica
CURA
QUALITA’
Dove c’è CURA della
persona nella globalità
c’è QUALITA’
dell’operare sanitario
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Anni 2007-2008
Psicologia e Contesti
Evoluzione dell’approccio psicologico
una dimensione di
Equipe di riferimento
Dr. B. Longo
Dr. N. Selvaggini
Dr. Cristiana Tupini
cronicita’
Attraverso l’incontro
psicologo
paziente
Dimensione
l’attivazione di un
MUTAMENTO
diacronica
Per mezzo dell’ascolto
dei suoi bisogni di cura
attraverso il tempo di una
“Cura multidisciplinare”
 del concetto di malattia cronica
 delle possibilità di cura
 delle risorse del paziente /famiglia
“cura globale”
Dr. Barbara Longo
L’ascolto è uno
stimolo continuo….
Esso ci aiuta a
scoprire ogni giorno
quanto si rischia di
sbagliare
quando non ci
soffermiamo a
riconsiderare
quello che i nostri
pazienti sono disposti
a farci notare
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27 set. – 3 0tt. 2005
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Annual CVD Mortality (%)
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Mortalità Cardiovasculare:
Popolazione Generale vs Pazienti in Dialisi
100
10
1
GP Male
GP Female
Tx
GP Black
GP White
0.1
Dialysis Male
Dialysis Female
0.01
Dialysis Black
Dialysis White
0.001
25-34
35-44
45-54
55-64 66-74
75-84
>85
Age (years)
GP: Popolazione
Generale .
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119
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EZIOPATOGENESI DEL DANNO
CARDIOVASCOLARE
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Fattori di rischio tradizionali
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Ipertensione arteriosa
Età
Obesità
Fumo
Dislipidemia
Diabete
di Psicologia
FATTORI DI RISCHIO PER IL DANNO U.O.C.
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CARDIOVASCULARE NEL PAZIENTE IN DIALISI
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infiammazione
ipertensione
AGE
TNF-α; IL-6
omocisteina
modificazioni flusso
ematico
Arteriosclerosi
vs
Aterosclerosi
riduzione fattori
antiaterogenici
aumento geni
inducenti le calcificazioni
vascolari
AOPP
Sali di calcio
Ca, P, Vit D, PTH
LDL-ox
Lp(a)
riduzione geni
inibenti le calcificazioni
vascolari
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Metodi per Controllare la Fosforemia
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Restrizione dietetica (di proteine)
Chelanti dei fosfati
Durata e frequenza della dialisi
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Alimenti ricchi in fosfati
Latte e derivati
(latte, formaggi)
Pollame
Carni rosse
Uova
Pesce
Noccioline
“Drugs don’t work in patients
who don’t take them”
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C. Everett Koop, M.D.
UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
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Nefrologo
Psicologo
Paziente
Infermiere
Dietista
MOTIVAZIONI
ADERENZA alle PRESCRIZIONI
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Valutazione dietetica nei pazienti in dialisi
sP < 5,5 mg/dl
sP > 5,5 mg/dl
p
Calorie, Kcal
Proteine, g
Lipidi, g
Glucidi, g
Fibre, g
1818 ± 650
66,3 ± 22,2
61,7 ± 22,1
238 ± 117
18,3 ± 7,6
2046 ± 666
78,4 ± 26,4
76,1 ± 33,2
256 ± 72
17,2 ± 5,3
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Calcio, mg
Fosforo, mg
Ferro, mg
Sodio, mg
Potassio, mg
650 ± 396
941 ± 312
7,6 ± 2.9
1350 ± 768
2188 ± 749
542 ± 356
1017 ± 364
9,3 ± 2,7
1219 ± 529
2280 ± 734
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Kcal/Kg
Proteine/Kg p.c.
26.9 ± 10.2
0.99 ± 0.38
31.1 ± 12.3
1.17 ± 0.41
n.s.
n.s.
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Valutazione dietetica in pazienti in emodialisi
Prima
Dopo
p
Calorie, Kcal
Proteine, g
Lipidi, g
Glucidi, g
Fibre, g
2046 ± 684
78,0 ± 27,0
76,4 ± 34,1
256 ± 74
17,2 ± 5,5
1829 ± 621
73,8 ± 25,6
66,5 ± 19,7
232 ± 86
17,3 ± 6,0
<0,05
n.s.
n.s.
<0,05
n.s.
Calcio, mg
Fosforo, mg
Ferro, mg
Sodio, mg
Potassio, mg
536 ± 365
1014 ± 373
9,3 ± 2,8
1207 ± 541
2256 ± 746
395 ± 181
901 ± 278
8,7 ± 3,1
1095 ± 525
2080 ± 710
<0,05
<0,05
n.s.
n.s.
n.s.
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Valutazione dietetica in pazienti in emodialisi
Prima
Dopo
p
Fosforemia, mg/dl
7,1 ± 1,1
6,6 ± 1,6
n.s.
Calcemia, mg/dl
9,5 ± 1,0
9,3 ± 1,1
n.s.
Ca x P , mg2/dl2
67,0 ± 13,0
61,0 ± 13,8
<0,02
Kt/V
1,27 ± 0,24
1,21 ± 0,27
n.s.
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Relative Mortality Risk (RR)
The Importance of Ca  P Product: Psicologia e Contesti
A Key Determinant of Mortality Risk
1,50
n=2669
1.34*
1,25
1,13
1,08
1,06
1,00
1,00
14-42
43-52
53-60
61-72
Ca  P Product Quintile (mg2/dL2)
*P=0.01 vs Ca  P product 43-52 mg2/dL2.
Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
73-132
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Qualcosa sta cambiando nell’orizzonte
nefrologico
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Progressivo invecchiamento
della popolazione generale……
……ma anche di quella che inizia
la dialisi
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Età (%). Anni 1994-2005. Prevalenti
Psicologia e Contesti
45
40
<19
20-44
45-64
65-74
>75
35
30
25
%
20
15
10
5
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
anno
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Tasso di trapianto per classe di età del
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ricevente. Anni 1994-2006
tasso x 100 persone in dialisi
60
0 - 17
18 - 44
50
45 - 64
> 64
40
30
20
10
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
anno
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Controversy
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The dilemma of renal replacement therapy
in patients over 80 years of age
Dialysis should not be withheld
I pazienti ottantenni dovrebbero essere messi in
dialisi - “sì” o “no” ?
Per quale ragione non dovremmo trattarli ?
Schaefer K and Röhrich B Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 35-36
PRACTICE POINT
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Dialysis versus conservative
managementof elderly patients
with advanced chronic renal disease
Dasgupta I Nature Clinical Practice Nephrology September 2007, Vol 3, No 9
www.nature.com/clinical practice/nephr
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Conclusions
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From curing to caring: one character change makes
a world of difference. Issues related to withholding/
withdrawing renal replacement therapy (RRT) from
patients with important co-morbidities
Van Biesen W et al Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 536-540
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UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
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Nefrologo
Familiari
Infermiere
Esperti di
politica sanitaria
Paziente
Associazioni
malati
Psicologo
Esperti
di bioetica
Dietista