Allegato 1
PIANO ORGANIZZATIVO SCREENING
(Mammario, Cervico-uterino,
Colon rettale)
1
CENTRO SCREENING (C.S.)
PREMESSA
Il Centro Screening (CS) per la prevenzione dei tumori della mammella, della cervice uterina e del
colon retto è istituito nella ASL di Brindisi nell'ambito del Dipartimento di Prevenzione con funzioni di
coordinamento tecnico-sanitario ed amministrativo degli screening nonché per sviluppare azioni
coordinate di promozione, sensibilizzazione ed informazione alla popolazione sui programmi di
screening oncologici.
La scelta della istituzione del Centro Screening unico per le tre linee di progetto, incardinato nel
Dipartimento di Prevenzione, oltre che dal dettato normativo regionale, deriva anche da altre
considerazioni.
In primo luogo perché il Dipartimento di Prevenzione detiene il know how specifico:
• percorso organizzativo sovrapponibile a quello proprio dei programmi di vaccinazione e di
promozione della salute;
• azione preventiva rivolta a grandi numeri di “soggetti sani” (mission storica della Sanità
Pubblica).
Conviene in termini di economia di scala e di risultato; è più efficiente fare un Centro unico per
l’organizzazione dei tre programmi di screening che fare un Centro per ciascun programma.
È equidistante dagli obiettivi di risultato di ciascun programma.
La scelta di affidare al Dipartimento di Prevenzione la fase organizzativa degli screening oncologici
non è competitiva; i professionisti della clinica vengono alleggeriti di incombenze amministrativo
gestionali, consentendo la loro concentrazione sugli aspetti tecnico-scientifici di competenza. Questo è
ormai un orientamento consolidato che trova ampio riscontro nel Paese.
COMPITI E FUNZIONI
• Coordinamento delle attività dei tre screening;
• Funzioni di front-office e call-center per i cittadini;
• Predisposizione delle liste anagrafiche che avverrà con l'utilizzo dei dati estrapolati dal
gestionale web che si interfaccia con l'Anagrafe Assistiti aziendale;
• Invio lettere di invito ed eventuali solleciti (rapporto con Postel);
• Condivisione delle agende di lavoro con il referente clinico dello specifico screening, con
l’anatomia patologica e con gli endoscopisti;
• Pianificazione e programmazione inviti;
• Invio della risposta negativa;
• Verifica che i positivi al test siano sottoposti ad accertamenti di 2° livello entro i tempi previsti e
monitoraggio dei risultati;
• Raccolta dei dati di follow-up clinico ed epidemiologico sui casi accertati;
• Caricamento dati su apposito software per la gestione del processo di screening;
• Coordinamento di tutti i servizi ed operatori coinvolti nello screening;
• Monitoraggio dei costi;
• Produzione di indicatori sull'adesione, di processo e di efficacia previsti dal programma di
screening;
• Rapporti e comunicazione con centro regionale screening e con il centro nazionale;
• Valutazione e controllo del programma con monitoraggio ed effettuazione di eventuali
aggiustamenti organizzativi del programma in corso d'opera.
STANDARD ORGANIZZATIVO
Partendo da criteri di ragionevolezza organizzativa, lo standard organizzativo della Centrale Operativa
Screening dovrebbe avere le seguenti: peculiarità
• Unico Centro
• Unico software gestionale per tutti gli screening oncologici
• Equipe dedicata e con know how specifico
• Dotazioni di ambienti e tecnologie coerenti col numero di operatori coinvolti e la mole di lavoro
da sopportare
L'OPERATIVITÀ
Il dr. Stefano Termite, Servizio Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione, è individuato
quale Responsabile Aziendale Coordinatore dei Programmi di Screening.
2
Personale
Il Centro si avvarrà di personale specificatamente assegnato, che potrà essere dedicato agli screening
in parte o a tempo pieno.
La dotazione che viene qui di seguito indicata tiene conto del solo fabbisogno occorrente per il Centro
Screening aziendale mentre gli standard di personale necessari per l’implementazione di ognuno dei
tre programmi di screening è lasciato ai capitoli dedicati con la specificazione delle attività da svolgere:
n. 1 Medico quale responsabile del Centro Screening;
n. 4 assistenti sanitari (in condivisione al 50% col SISP);
n. 1 amministrativo;
n. 1 autista (in condivisione con il SISP per la logistica dei campioni);
n. 5 operatori tecnici.
Gli assistenti sanitari si occuperanno prevalentemente di:
• pianificazione e programmazione degli inviti;
• contatto telefonico ed invio delle lettere di invito al secondo livello diagnostico per i soggetti
risultati positivi al primo livello;
• presa in carico effettiva ed efficace del cittadino sottoposto a screening, specie nel secondo
livello di diagnosi;
• raccordo tra i servizi e gli operatori coinvolti nello screening;
• raccolta ed elaborazione dei dati epidemiologici degli screening;
• predisposizione di report e rendicontazioni periodiche;
• sviluppo, di concerto con l’URP, delle azioni ed iniziative di promozione, sensibilizzazione ed
informazione alla popolazione ed agli altri stakeholders sui programmi di screening oncologici.
Gli operatori tecnici già impegnati nello screening del carcinoma mammario si occuperanno anche per
le altre due linee operative prevalentemente di:
• front-office e call-center
• predisposizione delle liste dei soggetti da invitare al primo livello;
• invio delle lettere di invito ed eventuali solleciti;
• invio della risposta negativa;
• caricamento dati su apposito software gestionale.
L’amministrativo si occuperanno prevalentemente di:
• predisposizione di tutti gli atti amministrativi connessi con le attività di screening (contratti,
determine, liquidazioni, ecc.).
Dotazione strutturale e tecnologica
• Spazi dedicati
• Ampliamento linee telefoniche
• Attivazione di un numero verde
• Dotazione adeguata di PC con stampanti
• Linee internet dedicate
Trasporto campioni
I campioni prelevati, con cadenza specificata in ognuno dei tre programmi di screening, verranno ritirati,
trasporti e conferiti all’Anatomia Patologica del P.O. “Perrino” di Brindisi per la lettura mentre i kit per la
ricerca del sangue occulto nelle feci saranno conferiti presso il Laboratorio Analisi Distrettuale sito
nell’ex Ospedale A. Di Summa di Brindisi; il tutto avverrà con l’ausilio del mezzo refrigerato già in
dotazione al SISP e l’acquisizione di un autista che, oltre di questa attività, si occuperà anche della
distribuzione di vaccini e di altro materiale per il D.P..
L’INFORMAZIONE
È fondamentale l’informazione capillare della popolazione in collaborazione con il volontariato, con i
MMG, con i Sindaci:
• assemblee iniziale in ogni Comune,
• materiale informativo negli studi dei MMG, negli ambulatori distrettuali e del SISP e nella
struttura;
• front office costante.
Invito alla esecuzione del test di screening
• I soggetti da sottoporre a screening saranno invitati con lettera personalizzata che conterrà
l’indicazione del giorno, ora e sede, in cui verrà effettuato il test, inoltre vi verrà indicato un
numero verde al quale rivolgersi in caso fossero necessari ulteriori chiarimenti o modifiche degli
3
•
•
•
appuntamenti.
Chi non si presenterà al test e, nel frattempo, non avrà contattato il n° verde, riceverà entro i tre
successivi mesi una lettera di sollecito, qualora non dovesse rispondere neanche al secondo
invito gli potrebbe essere inviato un questionario per individuare i motivi della mancata
adesione.
La mancata partecipazione farà considerare l’utente come non rispondente: riceverà comunque,
al round successivo, se ancora in età target, una lettera di invito allo screening.
Per la lettera d'invito, di sollecito, per lo stampato per il consenso informato e depliant verranno
utilizzati i format predefiniti a livello regionale.
RETE DI COLLABORAZIONI
Medici di famiglia: promozione, firma invito, counselling, recupero non rispondenti;
Volontariato: sensibilizzazione, campagna informativa iniziale e periodica;
Servizi ospedalieri e/o territoriali: applicazione test di screening e diagnosi di I° e II° livello;
Unità operative ospedaliere: trattamento.
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Coordinamento delle funzioni, front-office, call-center, ecc. e relativi carichi di lavoro stimati:
Tempo annuo per personale del comparto (assistenti sanitari, amministrativi, operatori tecnici, ecc.)
necessario in ore (5 m’ a soggetto da invitare, comprensivo dell’impegno del CS per la pesa in carico
dell’utente per i livelli successivi al primo)
13.333
(8 u)
COMITATO TECNICO AZIENDALE
Per ognuno degli screening viene istituito un Comitato Tecnico Aziendale costituito da:
• Direttore Sanitario
• Responsabile Aziendale Programmi di Screening
• Responsabile programma screening specifico
• Direttore U.O. Epidemiologia e Statistica
• Operatori delle professioni sanitarie maggiormente coinvolti (uno per tipologia)
• Patologo Responsabile I° livello diagnostico
• Coordinatore del II° e III° livello (Dirigente Medico Ospedaliero)
• Dirigente di II livello del Servizio di Anatomia Patologica.
• Coordinatore dei Direttori di Distretto
• Delegato dei Medici di Medicina Generale
COMPITI E FUNZIONI
1. Monitoraggio della campagna di screening con individuazione delle percentuali di adesione su
tutto il territorio provinciale ed eventuali criticità e proposte di intervento da sottoporre alla
valutazione del Direttore Generale
2. Ottimizzazione delle risorse (umane e tecnologiche)
3. Definizione, insieme ai responsabili dello specifico programma di screening, delle linee guida
aziendali per le specifiche lesioni da individuare
4. Definizione insieme ai responsabili dello specifico programma di screening, delle linee guida
aziendali per il follw-up dei pazienti trattati
5. Definizione insieme ai responsabili dello specifico programma di screening, delle linee guida
aziendali per i controlli di qualità di I, II e III livello
6. Monitoraggio dei controlli di qualità
7. Individuazione delle criticità e proposte per il loro superamento da sottoporre alla valutazione
della Direzione Generale
8. Definizione di programmi di aggiornamento nello specifico programma di screening da inserire
nei corsi di ECM dell'Azienda
9. Definizione di programmi di promozione e sensibilizzazione in coordinamento con le
associazioni e con gli enti locali
10. Proposte per campagne pubblicitarie e loro costi da sottoporre alla valutazione della Direzione
Generale
11. Valutazione del rapporto costo/benefici di nuovi test di screening
12. Valutazione di over diagnosi e over trattamenti
13. Compilazione, alla fine del round del “Rapporto sullo specifico programma di Screening in
Provincia di Brindisi”.
4
SCREENING DEL CARCINOMA MAMMARIO
PIANO OPERATIVO
PREMESSA
Scopo del progetto è quello di valutare, sulla base dei primi 5 anni di esperienza di screening
mammografico nella ASL di Brindisi, la possibilità di un riordino organizzativo dello screening stesso al
fine di poter offrire alla popolazione femminile bersaglio un servizio più efficiente ed uno strumento di
prevenzione del tumore mammario più efficace.
Esistono sufficienti evidenze che lo screening del tumore della mammella, mediante mammografia
previene la morte per questa malattia. La mammografia è un esame semplice, dai costi contenuti e di
efficacia dimostrata nel ridurre l’incidenza della malattia. Tuttavia, per il raggiungimento di tale obiettivo,
prerequisito indispensabile è un programma organizzato di controllo di qualità dell’intero processo di
screening in grado di portare alla riduzione della mortalità.
L’Intervallo fra le mammografie è consigliato ogni due anni per la popolazione target 50-69 anni.
La finalità dello screening è di ridurre la mortalità per carcinoma invasivo della mammella nelle donne in
età compresa fra 50 e 69 anni, residenti nel territorio della ASL BR, mediante chiamata attiva per
l’esecuzione dell’esame mammografico.
OBIETTIVI GENERALI
 Garantire periodicamente alla totalità delle donne, di età compresa tra i 50 ed i 69 anni, ai fini
della prevenzione del tumore della mammella, l'offerta attiva e gratuita della mammografia e gli
eventuali approfondimenti diagnostici che si rendessero necessari, come visita senologica,
proiezioni mammografiche aggiuntive, ecografia mammaria, nei casi per i quali si ponga
l’indicazione secondo le linee di indirizzo dell’Osservatorio Nazionale Screening;
 Consentire la diagnosi precoce delle lesioni precancerose della mammella ed eseguire il
trattamento per ridurre l’incidenza della patologia invasiva;
 Individuare le neoplasie ad uno stato sempre più precoce di malattia per garantire la tempestività
del trattamento, nonché la migliore sopravvivenza e qualità della vita;
 Contribuire alla riduzione significativa della mortalità organo-specifica con il miglior rapporto
costo/benefìcio;
 Copertura da raggiungere: accettabile maggiore o uguale al 60%, desiderabile maggiore o
uguale al 70% (corrispondente alla media nazionale di partecipazione a questo specifico
screening);
 Individuare e mettere in opera le strategie per il recupero delle donne non responders.
POPOLAZIONE BERSAGLIO
La popolazione target è quella femminile di età compresa dai 50 ai 69 anni e risulta in totale di 67.822
donne, con residenza anagrafica nella provincia di Brindisi.
Nella tabella seguente è riportata la distribuzione della popolazione target per Comune di residenza.
Attualmente lo screening mammografico della Asl Brindisi viene espletato in 5 centri, nei presidi
ospedalieri di Ostuni, Ceglie M.ca, S. Pietro V.co. e, a Brindisi, presso il “Perrino” ed il Distretto S.S.1.
Proprio per far fronte alla mancanza di personale, tecnici di radiologia ma soprattutto medici radiologi,
affinché vengano ottimizzate le risorse umane dei singoli centri, è necessario che lo screening venga
espletato in 3 presidi ospedalieri e non più in 5.
Per una migliore distribuzione geografica, tali centri potrebbero essere rappresentati da Ostuni,
Distretto S.S. 1 di Brindisi e S. Pietro V.co. In questi centri dovrebbero essere eseguite sia le
mammografie di screening che eventuali richiami per esami di approfondimento.
Perché questo si realizzi è necessario ridistribuire la popolazione “target” della Asl Brindisi su 3 centri.
Ipotizzando un’adesione minima del 60% verranno eseguiti 20.346 mammografie anno.
5
POPOLAZIONE TARGET SCREENING MAMMOGRAFICO FASCIA 50 - 69 ANNI
(La frequenza di invito della popolazione allo screening è pari a 20 mesi)
Denominazione centro
Compliance Esami
Esami
Nr. Nr. Turni
Popolazione
media
eseguibili eseguibili
Turni
a
target
all'invito del
il 1°
il 2°
al mese settimana
60%
anno
anno
Senologia Distretto S.S.1
di Brindisi
BRINDISI
18052
SAN VITO DEI
NORMANNI
3152
TOTALE
21204
13994
6997
6997
28
circa 7
17101
8550
8550
34
circa 8
Senologia Stabilimento
Ospedaliero di Ostuni
OSTUNI
5194
CAROVIGNO
2377
CISTERNINO
1752
FASANO
5794
CEGLIE MESSAPICA
3196
FRANCAVILLA
FONTANA
SAN MICHELE
SALENTINO
VILLA CASTELLI
TOTALE
Senologia Stabilimento
Ospedaliero di San
Pietro
SAN PIETRO
VERNOTICO
5408
898
1292
25911
2563
CELLINO SAN MARCO
1257
ERCHIE
1272
LATIANO
2286
MESAGNE
5172
SAN DONACI
1184
S. PANCRAZIO
SALENTINO
1761
TORCHIAROLO
887
TORRE SANTA
SUSANNA
1916
6
ORIA
2409
TOTALE
20707
13666
6833
6833
27
circa 7
Senologia Stabilimento Ospedaliero di Ostuni
Alla attuale popolazione target, comprendente 18.269 donne, si aggiunge anche la popolazione target
del presidio di Ceglie (13.203 donne), per un totale di 31.472 donne.
Per una ridistribuzione più omogenea, la popolazione di donne di S.Vito dei N.nni (3.152) viene
spostata presso il Distretto S.S. 1 di Brindisi e la popolazione di donne di Oria (2.409) viene spostata
presso il centro di S. Pietro V.co. Si ottiene così una popolazione target definitiva di 25.911 donne.
Poiché la “compliance” attuale all’invito è stata del 60%, tale numero si riduce a
17.101donne.Considerato che l’esame mammografico è eseguito ogni due anni, le donne da
esaminare ogni anno sarebbero 8.550.
Visto che nel singolo turno di screening vengono sottoposte a mammografia un massimo di 25 donne,
saranno necessari 342 turni di mammografia in un anno (8.550/25 pz per turno), che, divisi per 10 mesi
lavorativi, corrispondono a 34 turni al mese e cioè a circa 8 turni settimanali di screening
mammografico.
Senologia Distretto S.S.1 di Brindisi
Oltre alla attuale popolazione target, comprendente 12.863 donne, dovrebbe accedere anche la
popolazione target dell’ospedale “Perrino” (5.189 donne) e la popolazione target di S. Vito dei N.nni
(3.152 donne), per un totale di 21.204 donne.
Dai conteggi eseguiti sarebbero necessari 7 turni settimanali di screening mammografico.
Senologia Stabilimento Ospedaliero di San Pietro
Oltre alla attuale popolazione target, comprendente 18.298 donne, dovrebbe accedere anche la
popolazione target di Oria (2.409 donne) per un totale di 20.707. Anche in questo centro sarebbero
necessari 7 turni settimanali di screening mammografico.
Una tale ridistribuzione della popolazione “target” dovrebbe garantire a tutte le donne di età compresa
fra 50 e 69 anni della Asl di Brindisi di eseguire una mammografia di screening ogni due anni, con
relativi eventuali richiami e controlli di follow up.
Criteri di esclusione
Criteri di esclusione permanente:
1. Presenza di gravi malattie organiche in fase avanzata.
2. Presenza di gravi psicopatie tali da compromettere la valida espressione del consenso.
3. Pregresso intervento chirurgico per neoplasia mammaria.
Criteri di esclusione temporanea:
1. Mammografia negli ultimi 24 mesi: sospensione per due anni dalla data dell’esame,
2. Condizioni generali inadeguate: sospensione indicativamente per sei mesi,
3. Altro motivo: sospensione per 365 giorni dalla data di esclusione,
4. Rifiuto senza firma: sospensione per due anni dalla data di esclusione,
5. Indirizzo sbagliato: sospensione per due anni dalla data dell’appuntamento
L'OPERATIVITÀ
Il dr. Alessandro Galiano, Senologia Distretto S.S.1 di Brindisi, è individuato quale responsabile dello
screening della Mammella dell’ASL BR.
LE ATTIVITÀ DEL PRIMO LIVELLO DI SCREENING
Chiamata attiva e gratuita di tutta la popolazione target (donne 50-69 anni) nell'arco temporale di due
anni per l’esecuzione della mammografia.
REQUISITI ORGANIZZATIVI
Perché si realizzi una riorganizzazione dello screening mammografico con una tale ridistribuzione della
popolazione target è necessario prevedere un nuovo assetto strutturale dello screening stesso, che
preveda nuove e necessarie dotazioni tecnologiche e di personale.
7
Dotazioni tecnologiche
Per poter migliorare le prestazioni dei medici radiologi lettori delle mammografie di screening, sia in
termini di n° di esami letti/ora sia dal punto di vista diagnostico, è necessario un adeguamento
tecnologico degli attuali mammografi in uso; in particolare, così come è avvenuto già per il centro di
Ostuni, è necessario dotare anche i centri di senologia del Distretto S.S.1 di Brindisi e di S. Pietro V.co
di mammografi digitali diretti, con tomosintesi.
Questa nuova tecnologia, se da una parte migliora sicuramente le prestazioni mediche, dall’altra offre
la vantaggiosa possibilità di trasferire le immagini mammografiche via PACS, da un centro all’altro con
possibilità anche di refertazione “a distanza” degli esami, attività non resa possibile dai mammografi e
console di refertazione attualmente in uso. In tal modo si eviterebbe il “rischioso” trasferimento di
pellicole mammografiche da un centro all’altro per refertazioni e consulti diagnostici.
Dotazione di personale
Alla ridistribuzione della popolazione target in 3 centri anziché 5 deve necessariamente far seguito una
ridistribuzione del personale coinvolto nello screening senologico, in particolare:
a.
Operatori tecnici: attualmente sono 5 gli operatori tecnici dello screening, uno per centro, con
24 ore settimanali. Con la riorganizzazione su 3 centri, per far fronte al nuovo numero di sedute
mammografiche previste, bisognerebbe prevedere la possibilità per gli operatori di un
incremento del n° di ore settimanali.
Con l’incremento del n° delle ore sarebbe sufficiente un operatore per centro.
Dei 5 operatori attualmente in servizio, i due in esubero potrebbero essere impiegati per gli altri
screening oncologici (cervice uterina e colon retto).
b.
Tecnici Sanitari di Radiologia Medica: per garantire l’incremento del n° di sedute
mammografiche settimanali previste è necessario adeguare il n° dei TSRM in servizio con
nuove unità, in particolare per il centro di Ostuni, che passa dagli attuali 3 turni a 10 turni
settimanali, e per il centro del Distretto S.S.1 di Brindisi, che dagli attuali 3 turni passa a 6 turni
settimanali.
c.
Medici Radiologi: attualmente nessuno dei medici radiologi “lettori” dello screening è dedicato,
in quanto impegnati in altri esami senologici (esami di senologia clinica ed esami di senologia di
III livello) o in altri esami di radiologia. Pertanto è necessario incrementare il n° di medici
radiologi lettori dello screening, possibilmente con unità “dedicate”, soprattutto per il Distretto
S.S.1 di Brindisi e per il centro di Ostuni.
La riorganizzazione del personale coinvolto nello screening, attraverso l’aumento delle ore settimanali
per gli operatori tecnici e l’incremento del n° dei tecnici di radiologia e dei medici radiologi per i singoli
centri, rappresenta un elemento di notevole importanza per la realizzazione del progetto.
Test di screening
Lo screening prevede l'esecuzione della mammografia gratuita ogni due anni nella popolazione
femminile di età compresa tra 50 e 69 anni.
Le pazienti che vorranno fare la mammografia prima dei due anni o che non rientrano nella fascia di età
prevista, potranno effettuarlo presso gli Ambulatori Ospedalieri o i Poliambulatori della ASL con
prescrizione medica su ricetta del S.S.N., prenotazione CUP ed eventuale pagamento del ticket.
Centri di senologia
La responsabilità dello screening del carcinoma della mammella è in capo al dr. Alessandro Galiano
che si occuperà del coordinamento dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e dei Radiologi dei centri
di senologia individuati nel programma.
L’esame verrà eseguito per la popolazione femminile dell’area territoriale di riferimento (tra parentesi)
presso i tre centri di senologia così individuati:
1. Senologia Distretto S.S.1 di Brindisi (Brindisi, San Vito dei Normanni)
2. Senologia Stabilimento Ospedaliero di San Pietro V. (San Pietro V., San Donaci, San
Pancrazio, Torchiarolo, Cellino, Mesagne, Torre S.S., Erchie, Latiano, Oria)
3. Senologia Stabilimento Ospedaliero di Ostuni (Ostuni, Carovigno, Cisternino, Fasano,
Ceglie Messapica, Francavilla Fontana, San Michele Salentino, Villa Castelli)
Il responsabile dello Screening della Mammella programma i calendari con gli operatori di ognuno
degli 3 Centri di senologia e comunica al coordinatore del Centro Screening le agende di lavoro.
Le agende di lavoro devono essere partecipate anche agli altri soggetti interessati, in particolare al
Servizio di Anatomia Patologica ed ai M.M.G.
8
Le liste nominative estratte dal gestionale web (Screenlab, Senolab) permetteranno anche la
compilazione di elenchi delle donne, divise per medico curante e per ambito geografico in previsione
dell'auspicabile collaborazione con i M.M.G..
Il servizio integrato di produzione, recapito e gestione delle comunicazioni della campagna di screening
è stata affidata dalla Regione Puglia a Poste Italiane
Il Centro Screenig prepara i modelli delle lettere di invito e sollecito, il depliant da allegare e, a
cadenza da stabilire, fa pervenire a Poste Italiane su file la lista delle utenti, con i rispettivi indirizzi, da
invitare per l’esecuzione del test.
La Regione Puglia ha dato mandato al RIP Edotto di predisporre l’aggiornamento delle anagrafiche per
l’estrazione dei soggetti eleggibili agli screening della mammella, tale aggiornamento viene effettuato
attualmente con esportazione a richiesta dei dati e, in prospettiva, sarà realizzato mediante
cooperazione applicativa col sistema Edotto. Il prossimo allineamento delle anagrafiche è previsto nel
corso del mese di dicembre 2014. A breve vi sarà il trasferimento della gestione informatica di questo
screening sulla piattaforma Arianna screening. Solo quando il sistema regionale di gestione e
archiviazione dati sarà a regime si avrà una gestione degli inviti più accurata.
COMPITI E FUNZIONI
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Sensibilizzazione delle proprie assistite
CENTRALE OPERATIVA SCREENING:
• Coordinamento delle funzioni di front-office e call-center per i cittadini;
• Predisposizione delle liste anagrafiche che avverrà con l'utilizzo dei dati estrapolati dal sistema
informatico che si interfaccia con l'Anagrafe Assistiti aziendale;
• Invio lettere di invito ed eventuali solleciti (rapporto con Postel);
• Condivisione delle agende di lavoro con il referente clinico dello specifico programma di
screening e con l’anatomia patologica;
• Verifica che le donne positive alla mammografia siano sottoposte ad accertamenti di 2° livello
entro i tempi previsti e monitoraggio dei risultati;
• Raccolta dei dati di follow-up clinico ed epidemiologico sui casi accertati;
• Caricamento dati su apposito software per la gestione del processo di screening;
• Coordinamento di tutti i servizi ed operatori coinvolti nello screening;
• Monitoraggio dei costi;
• Produzione di indicatori sull'adesione, di processo e di efficacia previsti dal programma di
screening;
• Rapporti e comunicazione con centro regionale screening e con il centro nazionale;
• Valutazione e controllo del programma con monitoraggio ed effettuazione di eventuali
aggiustamenti organizzativi del programma in corso d'opera.
Invito ed esecuzione della mammografia
• Le donne da sottoporre a test saranno invitate con lettera personalizzata che conterrà
l’indicazione del giorno, ora e sede, in cui verrà effettuata la mammografia, inoltre vi verrà
indicato un numero verde al quale rivolgersi in caso fossero necessari ulteriori chiarimenti o
modifiche degli appuntamenti.
• Chi non si presenterà al test e, nel frattempo, non avrà contattato il n° verde, riceverà entro i tre
successivi mesi una lettera di sollecito, qualora la donna non dovesse rispondere neanche al
secondo invito le potrebbe essere inviato un questionario per individuare i motivi della mancata
adesione.
• La mancata partecipazione la farà considerare come non rispondente: riceverà comunque, dopo
circa due anni, se ancora in età target, una lettera di invito allo screening.
• Per la lettera d'invito, di sollecito, per lo stampato per il consenso informato e depliant verranno
utilizzati i format predefiniti a livello regionale.
Requisiti di qualità
La mammografia sarà eseguita, con mammografo digitale, in 2 proiezioni: obliqua medio-laterale
(LAX) e cranio-caudale (CC) ad entrambe le mammelle. La mammografia sarà eseguita ad opera di un
tecnico di radiologia.
9
Accettazione
In fase di accettazione il personale del centro di I livello:
• verifica i dati anagrafici dell'utente, compreso recapito telefonico, dati del medico di medicina
generale, notizie cliniche;
• compila la scheda anamnestica;
• fa firmare il modulo di consenso informato.
Il tecnico dovrà raccogliere sulla scheda informativa personale le principali informazioni inerenti i fattori
di rischio e i fattori protettivi relativi alla neoplasia mammaria e condurrà uno specifico esame delle
mammelle secondo il protocollo definito.
A conclusione dell’esame, il tecnico fornirà alla donna informazioni sia verbali che scritte sulle modalità
e tempi di comunicazione dell’esito e sulla eventuale prosecuzione dell’iter diagnostico. Gli stessi
tecnici cureranno l'imputazione delle notizie di loro competenza della sezione specifica del gestionale
Senolab.
La lettura delle immagini digitali, sarà eseguita in doppio cieco da due medici radiologi. La refertazione,
integrata con il sistema ACR BIRADS come previsto dalle Linee Guida europee, comprende la
categoria diagnostica ‘R’. Nel caso di esito “esame sospetto/positivo”, la refertazione, unitamente a
eventuali note, dovrà essere riportata in forma completa e leggibile nella “scheda referto” e dovrà
essere datata e firmata da entrambi i radiologi. I radiologi cureranno l'imputazione delle notizie di
refertazione nel gestionale Senolab.
COMUNICAZIONE DEL REFERTO
Il risultato dell’esame sarà comunicato alla donna entro 21 giorni dalla data di esecuzione. Le modalità
di comunicazione in base al referto sono illustrate nella seguente tabella:
Risultato
Lettera Telefonata Comunicazione al medico curante
Normale
si
Patologico o dubbio: sì
II livello diagnostico
no
no
si
si
La donna con mammografia normale riceverà una lettera standardizzata con l’indicazione di
riconvocazione dopo due anni.
Alle donne con mammografia patologica o dubbia sarà spedita la lettera, con convocazione per
eseguire gli approfondimenti diagnostici entro dieci giorni lavorativi dalla data della mammografia di
primo livello.
Nella lettera sarà inserto un pieghevole informativo dei possibili esami di 2° livello. Il giorno precedente
l’appuntamento, l’assistente sanitario del centro screening contatterà telefonicamente la donna per
chiarire eventuali dubbi e per verificare la conferma della presenza.
Agenda di lavoro:
Il personale dei tre centri di senologia (I livello) condivide l'agenda di lavoro col Responsabile dello
Screening della Mammella che la comunica al Centro Screening: giorni ed orari dedicati allo screening,
numero di pazienti prenotabili.
Gestisce le variazioni d’agenda che devono essere comunicate in tempo utile (all'inizio del mese
precedente), per permettere il corretto invio delle lettere invito.
Gestisce le eventuali sospensioni eccezionali d’agenda: in caso di cambiamenti non prevedibili il
personale del centro di I livello deve informare il Centro Screening per l’eventuale riassegnazione
dell’appuntamento. In ogni caso si prevede un meccanismo di sostituzione reciproca del personale
onde evitare il ricorso allo spostamento di appuntamenti già fissati.
10
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Partendo dai dati relativi alla popolazione target residente, alla popolazione che si ipotizza possa
effettivamente aderire al programma, ad un tempo medio prestabilito necessario per l’esecuzione di un
test che si ipotizza essere di circa 15 minuti, si possono ricavare dati utili sui tempi necessari
all’esecuzione dello screening e alle risorse professionali necessarie alla realizzazione dello stesso.
Principali indici di attività
Popolazione target per completamento 1° round
67.822
N° test attesi per adesione al 60%
40.693
N° test attesi per adesione al 70%
47.475
Popolazione da invitare a settimana (x 20 mesi effettivi di attività)
3.391
N° medio mammografie a settimana per range di adesione 60-70%)
2.035-2.374
Durata del progetto in mesi effettivi
24
Durata del progetto in settimane
104
Numero totale ore lavoro tecnici di radiologia (15 min per esame)
10.173-11.868
Ore di lavoro settimanali x tecnici di radiologia (con dotazione n. 6 tecnici) 20-23
Tempo annuo necessario in ore per radiologo (3 minuti per esame)
2035
Si ritiene che l’attività possa essere compiutamente condotta, stimando una adesione ottimale del 65%
e al netto delle esclusioni definitive e temporanee, prevedendo un impegno medio per Tecnico
radiologo di circa 22 ore settimanali. Quindi ognuno dei 6 tecnici, considerando anche gli
approfondimenti, sarà impegnato per lo screening per il 70% del suo debito orario.
LA GESTIONE DEL 2° LIVELLO
Le donne con referto mammografico confermato patologico o dubbio saranno sottoposte agli
accertamenti previsti dal Protocollo di Approfondimento Diagnostico (visita senologica, proiezioni
mammografiche aggiuntive, ecografia mammaria).
Qualora vi fosse un dubbio o sospetto diagnostico e la necessità quindi di eseguire ulteriori indagini, la
donna verrà avviata con la documentazione senologica presso la Senologia Interventistica
dell’ospedale “Perrino” per un consulto e l’eventuale programmazione di esami senologici di III livello
(agoaspirati e micro biopsie ecoguidate e stereotassiche, duttografie, Risonanza Magnetica
mammaria).
L’U.O. di Anatomia patologica del Perrino, cui vengono inoltrati i materiali prelevati per l’esame
istologico, invierà i referti entro sette giorni, al Servizio richiedente.
La refertazione degli accertamenti comprenderà le categorie diagnostiche (R), (C), (B) come previsto
dalle Linee Guida europee.
Nel caso si rendessero necessari atti medici invasivi, sarà acquisito dalla donna il consenso informato.
A conclusione dell’iter diagnostico:
- alle donne con esito negativo sarà inviata una lettera standardizzata con l’indicazione, oltre che
dell’esito, anche della riconvocazione che potrà essere, per casi selezionati, anticipata a sei mesi o
a un anno;
- alle donne con indicazione di ulteriori approfondimenti e/o di intervento chirurgico saranno
comunicate le conclusioni diagnostiche e le eventuali indicazioni terapeutiche.
11
In ogni caso, alla donna sarà rilasciata una scheda riassuntiva degli accertamenti eseguiti, dei relativi
esiti, con le indicazioni per il proseguimento
Secondo l’esperienza di altri centri screening già operanti in Italia e fuori, il tasso di richiamo per
approfondimento dovrebbe aggirarsi intorno al 5-10%. Il tasso di adesione auspicabile deve essere
superiore al 90%.
CRITICITÀ
Il limite principale dello screening mammografico è rappresentato dai “Carcinomi Intervallo”, ossia di
tumori mammari che si manifestano clinicamente dopo un controllo negativo e prima del successivo
controllo a due anni.
E’ evidente che allungando l’intervallo di tempo fra una mammografia e la successiva oltre i due anni,
inevitabilmente cresce il tasso dei carcinomi intervallo, e i vantaggi di questo strumento sanitario di
prevenzione potrebbero paradossalmente essere inferiori ai limiti, con rischi per la salute delle donne e
con possibili ripercussioni medico-legali per i medici. Pertanto lo screening senologico, proprio perché
basato su rigidi criteri statistici, perché sia efficace deve necessariamente rispettare i tempi di
esecuzione della mammografia (due anni).
Recentemente, invece, in tutti e cinque i centri di screening della Asl di Brindisi, si sono accumulati
notevoli ritardi negli inviti, che, in alcuni centri, hanno raggiunto anche i 30 mesi. Tali ritardi sono da
imputare, soprattutto, alla mancanza di medici radiologi “ lettori “.
Di conseguenza, sulla base di quanto esposto, la riorganizzazione dello screening mammografico
rappresenta un provvedimento necessario ed urgente.
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Approfondimenti diagnostici annui previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Approfondimenti previsti (5 -10% delle mammografie effettuate) con adesione 65%
3.306
N° approfondimenti medi a settimana a regime (per 86 settimane)
38
Composizione Equipe
1 medico/1 tecnico
Tempo annuo necessario in ore per radiologo
400
Tempo annuo in ore per tecnico
80 ore/anno
Considerando il tempo necessario per la refertazione del I° livello e per gli approfondimenti con la
necessità della doppia lettura, si rende necessario avere 6 medici radiologi impegnati al 40 % (2 per
ogni sede di screening).
LA GESTIONE DEL 3° LIVELLO
TERAPIA E FOLLOW-UP
Le donne confermate positive per neoplasia mammaria saranno sottoposte a terapia chirurgica e
medica e seguite mediante percorsi di follow-up secondo i protocolli accreditati dalla comunità
scientifica, dalla U.O. Senologica dell’ospedale “Perrino”.
Al fine di garantire la continuità assistenziale e facilitare il controllo di qualità, ciascun chirurgo-senologo
addetto al secondo livello dello screening, effettuerà gli accertamenti diagnostici, eseguirà il trattamento
terapeutico e seguirà il follow up delle donne inviate alla sua osservazione, salvo scelta diversa della
donna stessa.
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Interventi chirurgici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Interventi annui previsti (5% approfondimenti diagnostici) per adesione 90%
24
Tempo annuo necessario in ore per chirurgo (6 ore per intervento)
144 (0,08 u)
12
Tempo annuo in ore per infermiere (20 ore per paziente)
480 (0,31 u)
Tempo annuo necessario in ore per anestesista (3 ore per intervento)
72 (0,04 u)
ANATOMIA PATOLOGICA
Gli esami istologici saranno eseguiti presso la U.O. di Anatomia Patologica dell’Ospedale “Perrino” di
Bindisi.
COMPITI E FUNZIONI
1. Lettura dei preparati bioptici o agoaspirati;
2. Inserimento in applicativo web della diagnosi;
3. Firma del referto da inviare al medico di medicina generale, ove richiesto;
4. Lettura al microscopio multitestata dei preparati istologici nei casi controversi e nei casi con
discordanza cito/istologica;
5. Controfirma del medico supervisore.
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Esami istologici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Esami istologici annui previsti (tra prelievi bioptici, agoaspirati e pezzi chirurgici)
400
Tempo annuo necessario in ore per anatomopatologo (30 m’ per esame)
200 (5 ore a settimana) 0,12 u
Tempo annuo in ore per tecnico (30 m’per esame)
200 (5 ore a settimana) 0,13 u
CENTRO SCREENIG
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Coordinamento delle funzioni, front-office, call-center, ecc e relativi carichi di lavoro stimati:
Tempo annuo per personale del comparto (AS, amministrativi, operatori tecnici, ecc) necessario
in ore (5 m’ a donna da invitare per mammografia comprensivo dell’impegno della CS per la
pesa in carico dell’utente per i livelli successivi al primo)
2825
(1,7 u)
RENDICONTAZIONE DELLE ATTIVITÀ
Le attività svolte nell'ambito del programma aziendale dì screening del carcinoma della mammella
verranno monitorate in maniera permanente e valutate mensilmente ai fine di porre in essere le azioni
correttive eventualmente necessarie.
La rendicontazione complessiva per la Direzione Sanitaria Aziendale sarà effettuata con cadenza
trimestrale.
COMITATO TECNICO AZIENDALE DELLO SCREENING DEL CARCINOMA
DELLA MAMMELLA
È costituita da:
• Direttore Sanitario
• Responsabile Aziendale Programmi di Screening
• Responsabile Screening Mammografico
• Direttore U.O. Epidemiologia e Statistica
• Tecnico radiologo
• Assistente Sanitario
• Coordinatore del II° e III° livello (Dirigente Medico chirurgo senologo Ospedaliero)
• Dirigente di II livello del Servizio di Anatomia Patologica.
• Coordinatore dei Direttori di Distretto
• Delegato dei Medici di Medicina Generale
13
COMPITI E FUNZIONI
1. Monitoraggio della campagna di screening con individuazione delle percentuali di adesione su
tutto il territorio provinciale ed eventuali criticità e proposte di intervento da sottoporre alla
valutazione del Direttore Generale
2. Ottimizzazione delle risorse (umane e tecnologiche)
3. Definizione delle linee guida aziendali per le lesioni mammarie
4. Definizione delle linee guida aziendali per il follw-up delle pazienti trattate
5. Definizione delle linee guida aziendali per i controlli di qualità di I, II e III livello
6. Monitoraggio dei controlli di qualità
7. Individuazione delle criticità e proposte per il loro superamento da sottoporre alla valutazione
della Direzione Generale
8. Definizione di programmi di aggiornamento in screening mammografico da inserire nei corsi di
ECM dell'Azienda
9. Definizione di programmi di promozione e sensibilizzazione in coordinamento con le
associazioni e con gli enti locali
10. Proposte per campagne pubblicitarie e loro costi da sottoporre alla valutazione della Direzione
Generale
11. Valutazione del rapporto costo/benefici delle metodiche di approfondimento diagnostico di II e III
livello
12. Valutazione di over diagnosi e over trattamenti
13. Compilazione, alla fine del biennio, del “Rapporto sullo Screening per la Prevenzione del
Carcinoma della Mammella in Provincia di Brindisi”.
CONCLUSIONI
Il modello organizzativo proposto mira a garantire il raggiungimento degli obiettivi, si fa carico della
qualità dell'intero iter diagnostico-terapeutico, prende atto dell'interdisciplinarietà e si propone di favorire
la costante comunicazione fra le differenti figure professionali interessate ed infine, muove dalla
convinzione che occorra dotarsi di uno strumento organizzativo duttile e pronto a valutare le novità che
emergono.
14
SCREENING DEL CARCINOMA CERVICO-UTERINO
PIANO OPERATIVO
PREMESSA
Esistono sufficienti evidenze che lo screening del cancro del collo dell’utero, mediante esame citologico
di cellule provenienti dallo striscio cervicale o Pap-Test previene la morte per questa malattia. Il PapTest è un esame semplice, dai costi contenuti e di efficacia dimostrata nel ridurre l’incidenza della
malattia. Tuttavia, per il raggiungimento di tale obiettivo, prerequisito indispensabile è un programma
organizzato di controllo di qualità dell’intero processo di screening in grado di portare a una riduzione
della mortalità intorno all’80%.
L’Intervallo fra i pap test è consigliato ogni tre anni per la popolazione target 25-64 anni.
Le conoscenze acquisite circa la storia naturale delle lesioni preneoplastiche del tratto genitale
inferiore, e in particolare della cervice uterina, pongono l’infezione da papilloma virus come il più
importante agente causale nella trasformazione neoplastica. Il genoma dell’HPV è riscontrabile in
percentuale del 90-95% di tutti i casi di cervicocarcinoma.
La finalità dello screening è di ridurre la mortalità per carcinoma invasivo della cervice uterina nelle
donne in età compresa fra 25 e 64 anni, residenti nel territorio della ASL BR, mediante chiamata attiva
per l’esecuzione dell’esame citologico cervico-vaginale (pap-test).
OBIETTIVI GENERALI
• Garantire periodicamente alla totalità delle donne, di età compresa tra i 25 ed i 64 anni, ai fini della
prevenzione del tumore della cervice uterina, l'offerta attiva e gratuita dell’esame citologico cervicovaginale (pap-test) e gli eventuali approfondimenti diagnostici che si rendessero necessari, come la
ricerca dell’HPV-DNA nei casi per i quali si ponga l’indicazione secondo le linee di indirizzo
dell’Osservatorio Nazionale Screening e le linee guida del GISCi;
• Consentire la diagnosi precoce delle lesioni precancerose del collo dell’utero ed eseguire l'idoneo
trattamento per ridurre l’incidenza della patologia invasiva;
• Individuare le neoplasie ad uno stato sempre più precoce di malattia per garantire la tempestività
del trattamento, nonché la migliore sopravvivenza e qualità della vita;
• Contribuire alla riduzione significativa della mortalità organo-specifica con il miglior rapporto
costo/benefìcio;
• Copertura da raggiungere: accettabile maggiore o uguale al 60%, desiderabile maggiore o uguale
al 70% (corrispondente alla media nazionale di partecipazione a questo specifico screening);
• Individuare e mettere in opera le strategie per il recupero delle persone non responders.
POPOLAZIONE BERSAGLIO
La popolazione target è quella femminile di età compresa dai 25 ai 64 anni e risulta in totale di 112.273
donne, con residenza anagrafica nella provincia di Brindisi.
Nella tabella seguente è riportata la distribuzione della popolazione target per Comune di residenza.
Ipotizzando un’adesione minima del 60% verranno eseguiti 22.455 Pap-test anno, cui si dovrà
sommare ai fini della valutazione dei carichi di lavoro il numero dei pap-test inadeguati, e quindi da
ripetere, che si ipotizzano in non oltre il 3% (674 esami) per cui il totale degli esami da fare ogni anno
sarà pari a circa 23.129.
Si stima, infine, il numero annuo di inviti allo screening nel corso del triennio.
Popolazione target Screening cervice uterina fascia 25/64 anni
Comune
Brindisi
San Vito dei N.nni
Mesagne
Torre S.S.
Erchie
Donne
da
chiamar
e 1°
25.341
invito
Consultori Totale
Richiam Totale
o
consultori i
o
Brinsisi
Sant’Elia
Brindisi Di
5.511
Summa
7.910
2.997 Mesagne
2.384
1°
anno
Stima
2°
anno
Stima
3°
anno
15.426
1.542
16.968
5.656
5656
5656
15.426
1.542
16.968
5.656
5656
5656
17.333
1.733
19.066
6.355
6355
6355
15
Latiano
San Pietro V.co
Cellino S.M.
San Donaci
San Pancrazio S.no
Torchiarolo
Francavilla F.na
Oria
Ceglie M.ca
San Michele S.no
Villa C.lli
Ostuni
Carovigno
Fasano
Cisternino
4.042
3.863
1.865
1.854
2.836
1.470
10.320
4.325
5.610
1.704
2.478
8.889
4.483
11.271
3.120
Totale Complessivo
112.273
San Pietro
V.co
11.888
1.189
13.077
4.359
4359
4359
Francavilla
F.na
14.645
1.464
16.110
5.370
5370
5370
Ceglie M.ca
9.792
979
10.771
3.590
3590
3590
Ostuni
13.372
1.337
14.709
4.903
4903
4903
Fasano
14.391
1.439
15.830
5.277
5277
5277
11.225 123.499
41.166
41.166
41.166
112.273
Criteri di esclusione
La donna verrà esclusa dal programma di screening nelle seguenti situazioni:
Criteri di esclusione definitiva:
• donne cui l’utero è stato asportato completamente per una patologia benigna (fibroma o
fibromatosi),
• donne affette da grave malattia o comunque incapaci di esprimere il consenso,
• donne che rifiutano lo screening,
• trasferimento in altra ASL.
Criteri di esclusione temporanea:
• indirizzo sbagliato,
• situazioni particolari indicate dal medico curante e/o dall’interessata come ricovero, problemi
personali e/o familiari.
Invece il test potrà essere eseguito:
• quando la donna ha subito asportazione parziale dell’utero.
L'OPERATIVITÀ
LE ATTIVITÀ DEL PRIMO LIVELLO DI SCREENING
Chiamata attiva e gratuita di tutta la popolazione target (donne 25-64 anni) nell'arco temporale di tre
anni per l’esecuzione del pap-test.
Il dr. Leonardo De Matthaeis è individuato quale responsabile dello screening della cervice uterina
dell’ASL BR.
RISORSE STRUTTURALI, TECNOLOGICHE E STRUMENTALI
• Ambulatori di ginecologia già disponibili presso i Consultori Familiari individuati per i prelievi
 tutti i Consultori “propriamente detti” individuati nel Piano di riorganizzazione aziendale
 attività articolata su tre giorni settimanali per 90 inviti, anche in considerazione della
fisiologica percentuale di non adesione
• Centro di citologia territoriale
• Reparti ospedalieri per il II livello
• Software specifico in rete per:
 Consultori Familiari
 Anatomia patologica
 Ambulatori di ginecologia Ospedalieri
 Laboratorio di biologia Molecolare
È necessario, in via preliminare, provvedere alla:
16
•
•
•
•
Formazione del personale all'utilizzo del software
Assistenza
Servizio postale automatizzato
Strumentazione chimica
Test di screening
Lo screening prevede l'esecuzione di un pap-test gratuito ogni tre anni nella popolazione femminile di
età compresa tra 25 e 64 anni, da eseguire a distanza di tre giorni dalla fine della mestruazione, dopo
tre giorni dall’uso di ovuli e/o lavande e a due giorni di distanza dai rapporti sessuali.
Il test verrà eseguito secondo le metodiche di preparazione in strato sottile.
Le pazienti che vorranno fare il prelievo prima dei tre anni o che non rientrano nella fascia di età
prevista, potranno effettuarlo presso gli Ambulatori Ospedalieri o i Poliambulatori della ASL con
prescrizione medica su ricetta del S.S.N., prenotazione CUP ed eventuale pagamento del ticket.
Centri prelievo
La responsabilità dello screening della cervice uterina è in capo al dr. Leonardo De Matthaeis che si
occuperà del coordinamento delle ostetriche e dei ginecologi delle diverse sedi consultoriali individuate
nel programma di concerto con il Direttore del Distretto SS territorialmente competente.
L’esame verrà eseguito per la popolazione femminile dell’area territoriale di riferimento (tra parentesi)
presso i consultori familiari attualmente operativi nelle sedi di:
1. Sant'Elia (Brindisi, San Vito)
2. Di Summa (Brindisi, San Vito)
3. Mesagne (Mesagne,Torre S.S., Erchie, Latiano)
4. San Pietro V. (San Pietro V., San Donaci, San Pancrazio, Torchiarolo, Cellino)
5. Francavilla F. (Francavilla F., Oria)
6. Ceglie M. (Ceglie M., San Michele S., Villa Castelli)
7. Ostuni (Ostuni, Carovigno)
8. Fasano (Fasano, Cisternino)
Il responsabile dello Screening della Cervice Uterina programma i calendari con gli operatori di
ognuno degli otto consultori coinvolti e comunica al coordinatore del Centro Screening le agende di
lavoro.
Le agende di lavoro devono essere partecipate anche agli altri soggetti interessati, in particolare al
Servizio di Anatomia Patologica, agli ambulatori di Colposcopia ed ai M.M.G.
Le liste nominative estratte dal gestionale web (Arianna Screening) permetteranno anche la
compilazione di elenchi delle donne, divise per medico curante e per ambito geografico in previsione
dell'auspicabile collaborazione con i M.M.G..
Il servizio integrato di produzione, recapito e gestione delle comunicazioni della campagna di screening
è stata affidata dalla Regione Puglia a Poste Italiane
Il Centro Screening prepara i modelli delle lettere di invito e sollecito, il depliant da allegare e, a
cadenza da stabilire, fa pervenire a Poste Italiane su file la lista delle utenti, con i rispettivi indirizzi, da
invitare per l’esecuzione del test.
La Regione Puglia ha dato mandato al RIP Edotto di predisporre l’aggiornamento delle anagrafiche per
l’estrazione dei soggetti eleggibili agli screening della cervice uterina, negli intenti tale aggiornamento
doveva essere effettuato con esportazione mensile dei dati e, in prospettiva doveva essere realizzato
mediante cooperazione applicativa tra sistema Edotto e sistema Arianna Screening. In realtà le
anagrafiche sono ferme a circa due anni fa e nessuno degli operatori detiene ancora le credenziali di
accesso al sistema. Solo quando il sistema regionale di gestione e archiviazione dati sarà a regime si
avrà l’intero governo dei processi, oltre alla gestione più accurata degli inviti.
COMPITI E FUNZIONI
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Sensibilizzazione delle proprie assistite
CENTRO SCREENING:
• Coordinamento delle funzioni di front-office e call-center per i cittadini;
• Predisposizione delle liste anagrafiche che avverrà con l'utilizzo dei dati estrapolati dal sistema
17
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
informatico che si interfaccia con l'Anagrafe Assistiti aziendale;
Invio lettere di invito ed eventuali solleciti (rapporto con Postel);
Condivisione delle agende di lavoro con il referente clinico dello specifico screening, con
l’anatomia patologica e con i colposcopisti;
Verifica che le donne positive al test siano sottoposti ad accertamenti di 2° livello entro i tempi
previsti e monitoraggio dei risultati;
Raccolta dei dati di follow-up clinico ed epidemiologico sui casi accertati;
Caricamento dati su apposito software per la gestione del processo di screening;
Coordinamento di tutti i servizi ed operatori coinvolti nello screening;
Monitoraggio dei costi;
Produzione di indicatori sull'adesione, di processo e di efficacia previsti dal programma di
screening;
Rapporti e comunicazione con centro regionale screening e con il centro nazionale;
Valutazione e controllo del programma con monitoraggio ed effettuazione di eventuali
aggiustamenti organizzativi del programma in corso d'opera.
Invito ed esecuzione del test
• Le donne da sottoporre a test saranno invitate con lettera personalizzata che conterrà
l’indicazione del giorno, ora e sede, in cui verrà effettuato il prelievo, inoltre vi verrà indicato un
numero verde al quale rivolgersi in caso fossero necessari ulteriori chiarimenti o modifiche degli
appuntamenti.
• Chi non si presenterà al test e, nel frattempo, non avrà contattato il n° verde, riceverà entro i tre
successivi mesi una lettera di sollecito, qualora la donna non dovesse rispondere neanche al
secondo invito le potrebbe essere inviato un questionario per individuare i motivi della mancata
adesione.
• La mancata partecipazione la farà considerare come non rispondente: riceverà comunque, dopo
circa tre anni, se ancora in età target, una lettera di invito allo screening.
• Per la lettera d'invito, di sollecito, per lo stampato per il consenso informato e depliant verranno
utilizzati i format predefiniti a livello regionale.
CONSULTORI
Ostetrica
1. Accettazione
• In fase di accettazione il personale del centro di I livello verifica i dati anagrafici dell'utente,
compreso recapito telefonico, dati del medico di medicina generale, notizie cliniche;
• compila la scheda anamnestica;
• fa firmare il modulo di consenso informato;
• acquisisce la firma della paziente che desidera ritirare il referto del pap-test, inadeguato o
positivo, personalmente dal centro di I livello: il referto sarà consegnato dall'ostetrica o dal
ginecologo.
1. Esecuzione del prelievo con contrassegno del vetrino ed invio del preparato con relativi allegati
all'Anatomia Patologica dell'Ospedale Perrino di Brindisi per la relativa colorazione e lettura.
2. In caso di prelievo inadeguato, il personale richiama telefonicamente le utenti.
3. In caso di pap-test positivo, il personale:
• richiama le utenti,
• fissa un appuntamento presso il centro di I livello, prescrive gli esami successivi
• fissa un appuntamento presso il centro di II livello di riferimento.
5. Agenda di lavoro:
• Il personale del centro di I livello condivide l'agenda di lavoro col Responsabile dello
Screening della Cervice Uterina che la comunica al Centro Screening: giorni ed orari
dedicati allo screening, numero di pazienti prenotabili.
• Gestisce le variazioni d’agenda che devono essere comunicate in tempo utile (all'inizio del
mese precedente), per permettere il corretto invio delle lettere invito.
• Gestisce le eventuali sospensioni eccezionali d’agenda: in caso di cambiamenti non
prevedibili il personale del centro di I livello deve informare il Centro Screening per
l’eventuale riassegnazione dell’appuntamento. In ogni caso si prevede un meccanismo di
sostituzione reciproca del personale onde evitare il ricorso allo spostamento di
appuntamenti già fissati.
• Consegna del risultato del Pap-test, ove richiesto.
18
Registrazione dati
Per ogni donna che si presenta per l’esecuzione del test di screening l’ostetrica del centro prelievi farà
firmare il consenso informato, nel quale dovrà essere specificata l’autorizzazione:
• all’esecuzione dell’esame e agli eventuali approfondimenti diagnostici necessari sul campione
prelevato (allestimento e lettura thin-prep, eventuale ricerca HPV-DNA);
• ad informare il medico di base;
• all’invio del referto tramite posta;
• all’uso del telefono per comunicazioni qualora fosse necessario.
Le informazioni riferibili alla donna e al test saranno raccolte a cura dell’ostetrica sulla scheda
personale della paziente, in cui devono essere riportati:
1) dati anagrafici;
2) data di esecuzione del prelievo;
3) notizie anamnestiche pregressi atti terapeutici (chirurgici, chemioterapici o radioterapici);
4) stato mestruale;
5) presenza sintomi ginecologici;
6) eventuale trattamento estro progestinico o presenza di IUD;
7) data, luogo ed esito ultimo pap test;
8) identificazione del prelevatore.
La stessa operatrice curerà l'imputazione delle notizie richieste della sezione specifica del gestionale
Arianna Screening.
Trasporto campioni
I campioni prelevati e allestiti secondo le specifiche tecniche della metodica utilizzata verranno ritirati
con cadenza settimanale dal servizio interno di logistica e trasporti e conferiti all’Anatomia Patologica
del P.O. “Perrino” di Brindisi per la lettura.
La lettura dei vetrini verrà condotta dalla U.O. di Anatomia Patologica in collaborazione con il Servizio
di Citologia .
ANATOMIA PATOLOGICA
1. Accettazione dei campioni (citologia di I e II livello e Istologici di II livello), verifica dei fogli di
lavoro cartacei, verifica dei vetrini, verifica del corrispettivo in applicativo web;
2. Colorazione dei preparati citologici e loro monitoraggio;
3. Allestimento dei vassoi per la lettura dei preparati;
4. Invio dei preparati citologici colorati, con relativi fogli di lavoro e di richiesta presso il Centri di
Lettura dell'Ospedale Di Summa (max 6550 vetrini/anno);
5. Allestimento dei vassoi con i preparati citologici rimanenti e degli istologici di II livello da
distribuire al personale laureato dell'U.O.C. di Anatomia Patologica;
6. Imbustamento dei referti;
7. Invio dei referti tramite web, là dove espressamente richiesto dall'utente (come da apposito
consenso) ai medici di medicina generale;
8. Archiviazione dei preparati citologici ed istologici nell'archivio dell'U.O.C. di Anatomia
Patologica;
9. Archiviazione dei referti con i relativi allegati.
Citopatologo
1. Lettura dei preparati;
2. Inserimento, in real-time, della diagnosi in applicativo web;
3. Lettura random di preparati per controllo interno di qualità così come disposto dal medico
supervisore;
4. Lettura al microscopio multitestata dei casi controversi;
5. Firma dei referti diagnostici cartacei di propria competenza.
Medico supervisore
1. Lettura dei preparati;
2. Inserimento, in real-time, della diagnosi in applicativo web;
3. Allestimento del set di preparati per il controllo di qualità interno ed esterno e tenuta dei relativi
registri;
19
4.
5.
6.
7.
8.
Lettura e refertazione dei preparati dubbi e/o positivi con inserimento in applicativo web;
Applicazione delle linee guida aziendali;
Lettura e refertazione dei preparati in follow-up ed inserimento in apposito applicativo web;
Osservazione al microscopio multitestata dei casi citologici complessi;
Firma dei referti diagnostici cartacei di propria competenza.
I referti imputati direttamente a cura del citolettore sulla specifica sezione del gestionale web saranno
disponibili in rete in tempo reale al Centro Screening per gli ulteriori adempimenti.
Consegna dei referti colpocitologici
Le utenti con esito negativo al test di screening riceveranno dal CS un referto scritto, con l’indicazione
che lo stesso dovrebbe essere ripetuto dopo circa tre anni.
L’intervallo tra l’esecuzione del test e la consegna del referto non dovrà superare i 30 giorni.
Il CS comunicherà direttamente alle donne anche la necessità di eseguire nuovamente il test in caso di
inadeguatezza dello stesso.
Le utenti risultate positive al test di screening verranno invitate telefonicamente dall’ostetrica del Centro
prelievi di riferimento, a presentarsi per il ritiro del referto e per un colloquio con il ginecologo e/o
ostetrica. Il ginecologo/ostetrica fornirà chiarimenti e comunicherà la data di esecuzione della
colposcopia, quindi sarà compito degli operatori del centro prelievo prenotare ed inviare le suddette ai
centri di 2° livello per l’esecuzione dell’esame colposcopico ed eventuale biopsia .
L’appuntamento per la colposcopia, verrà garantito in caso di lesioni di alto grado entro 10 giorni e per
lesioni di grado lieve entro 30 giorni.
Esito del pap-test
Secondo le Linee-Guida Nazionali, il sistema di refertazione deve essere semplice, di facile
comprensione e deve fornire dati facilmente correlabili e confrontabili con quelli delle altre realtà.
Quello attualmente in uso è la classificazione Bethesda System 2001.
In caso di:
• esame negativo: la donna viene invitata, in conformità alle Linee-Guida Nazionali per lo
screening del cervico-carcinoma, a ripetere il pap-test dopo tre anni;
• preparato inadeguato a causa di materiale insufficiente, eccesso di flogosi o emazie, errata
esecuzione del prelievo e/o dell’allestimento: la donna viene contattata dal personale del centro
di I livello e viene fissato un nuovo appuntamento;
• dopo tre prelievi inadeguati per flogosi, il Ginecologo del Consultorio eseguirà il prelievo con
metodica in fase liquida ed il campione verrà inviato al Biologo Molecolare per la ricerca e
genotipizzazione HPV-DNA in PCR;
• esame dubbio/positivo, il personale del centro di I livello richiamerà l'utente telefonicamente,
prescriverà gli esami di II livello (es. visita ginecologica, colposcopia, biopsia...) su ricetta rossa
con apposito codice di esenzione e fisserà un appuntamento presso il centro di II livello di
riferimento per il completamento di attività successive al I livello.
In caso di pap-test positivo o con flogosi l'utente può chiedere di ritirare il referto presso il Consultorio
dove ha eseguito il prelievo. Il referto potrà essere consegnato dal ginecologo o dall'ostetrica (previa
firma per l'avvenuto ritiro e impegno a comunicare gli esiti degli ulteriori accertamenti); la notizia dovrà
essere registrata nell’applicativo web.
In caso di mancato contatto (dopo almeno tre tentativi effettuati in orari e giorni differenti), il CS invia
lettera raccomandata con nuovo appuntamento; se l'utente non si presenta verrà contattato il medico di
medicina generale per invitare la propria assistita
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Partendo dai dati relativi alla popolazione target residente, alla popolazione che si ipotizza possa
effettivamente aderire al programma, ad un tempo medio prestabilito necessario per l’esecuzione di un
test che si ipotizza essere di circa 15 minuti, si possono ricavare dati utili sui tempi necessari
all’esecuzione dello screening e alle risorse professionali necessarie alla realizzazione dello stesso. In
base alle indicazioni del POMI il 40% dell’orario di servizio ostetrica è da dedicare allo screening.
Principali indici di attività
Popolazione target per completamento 1° round
112.273
20
N° test attesi per adesione al 60%
67.364
N° test attesi per adesione al 70%
78.591
Popolazione da invitare a settimana (x 30 mesi effettivi di attività)
N° medio test a settimana per range di adesione 60-70%)
Stima ripetizioni per pap-test inadeguati (2,5%) – a settimana
Durata del progetto in mesi effettivi
Durata del progetto in settimane
Tempo necessario in min (15 min per esame)
Numero totale ore lavoro ostetrica necessarie
Ore di lavoro settimanali x ostetrica (con dotazione n. 16 ostetriche)
870
522-609
13-15
36
156
1.684.095
16.841-19.647
9-10
Si ritiene che l’attività possa essere compiutamente condotta, stimando una adesione ottimale del 65%
e al netto delle esclusioni definitive e temporanee, prevedendo un impegno medio per ostetrica di circa
10 ore settimanali, considerando tutte e 16 le ostetriche a disposizione invece delle 8 necessarie.
LA GESTIONE DEL 2° LIVELLO
COLPOSCOPIA
L'esecuzione della colposcopia avverrà presso l'UU.OO. di Ginecologia e Ostetricia dei PP.OO.
“Perrino” di Brindisi, “Camberlingo” di Francavilla F.na e di Ostuni.
La colposcopia costituisce l’indagine di secondo livello principale nello screening per il
cervicocarcinoma.
Infatti con la colposcopia si valuta la cervice uterina con citologia anormale e permette la localizzazione
della zona della portio ove eseguire la biopsia per l’esame istologico.
Secondo l’esperienza di altri centri screening già operanti in Italia e fuori, il tasso di richiamo per
approfondimento dovrebbe aggirarsi intorno al 3-4%. Il tasso di adesione auspicabile alla colposcopia
deve essere superiore al 90%. Ai fini del buon successo dello screening, la risposta al richiamo alla
colposcopia è un aspetto essenziale considerato che il trattamento delle lesioni precancerose ha
un’efficacia del 98-99%.
Requisiti di qualità
Ogni colposcopista dovrà vedere almeno 100 nuovi casi all’anno.
Il servizio di colposcopia è dotato di un lettino ginecologico, di un colposcopio con monitor e di tutta la
strumentazione necessaria per effettuare gli esami di 2° livello e gli approfondimenti diagnostici
correlati; le apparecchiature per la sterilizzazione sono in linea con le normative sulla sicurezza
sanitaria.
L’ambulatorio dispone di accesso al gestionale web, collegato in rete con tutti i punti operativi del
percorso (una copia del referto citologico deve essere disponibile per il colposcopista al momento
dell’esame).
Compito degli operatori di questo servizio è, oltre l’esecuzione degli approfondimenti diagnostici, quello
di assicurare alle donne informazioni adeguate e chiare sulla colposcopia e sull’eventuale trattamento
successivo.
Le donne saranno seguite fino alla conclusione del percorso di screening (counseling).
21
COMPITI E FUNZIONI
GINECOLOGO OSPEDALIERO
1. Compilazione della scheda di lavoro e del consenso informato e del consenso all'invio della
diagnosi cartacea al medico di medicina generale;
2. Esecuzione dell'indagine colposcopica;
3. Applicazione delle linee guida aziendali in colposcopia;
4. Inserimento della diagnosi in applicativo web;
5. Esecuzione di eventuale prelievo bioptico o conizzazione con compilazione della scheda di
lavoro con allegato consenso, come al punto1, e suo invio alla Anatomia Patologica del P.O.
Perrino;
6. Esecuzione dell'indagine colposcopica in follow-up ed inserimento della diagnosi in applicativo
web;
7. Follow-up delle pazienti trattate secondo le linee guida aziendali.
8. Esecuzione dell'indagine endoscopica (microendoscopia) dell'endocervice, quale maggiore
attenzione, in riferimento all’aumentata incidenza, delle lesioni ghiandolari del canale cervicale.
9. Comunicazione delle donne che non si sono presentate al centro screening che, oltre ad inviare
un sollecito con la massima tempestività, contatterà il medico di base che, a sua volta,
solleciterà la donna.
10. Invio al coordinatore del Centro Screening ed al responsabile dello Screening della Cervice
Uterina dell'Agenda di lavoro mensile (giorni della settimana e orari dedicati allo screening e
numero di pazienti prenotabili).
Preparazione ed informazione della paziente
Tale fase richiede una particolare attenzione per le implicazioni di ordine psicologico e medico-legale
strettamente connesse, pertanto le figure professionali dedicate dovranno garantire un adeguato
impegno in termini di tempo e clima relazionale al fine di favorire la compliance della paziente.
Comunicazione degli esiti
In caso di assenza di lesioni il software consente la compilazione e la stampa della lettera di
comunicazione dell’esito negativo dell'approfondimento.
In caso di presenza di lesioni o di necessità di proseguire l'iter diagnostica-terapeutico, il colposcopista
informa la donna sugli ulteriori controlli periodici e sugli interventi terapeutici e gli consegna una
relazione dettagliata sugli approfondimenti eseguiti.
La consegna del referto istologico verrà effettuata a cura di un medico dell'Ambulatorio di Endoscopia
che fornirà anche eventuali indicazioni per il trattamento o il follow-up, a seconda dell'esito. In caso di
mancato ritiro, dopo ripetuti tentativi di fissare un incontro, copia del referto e dell'esito istologico,
tramite il Centro Screening aziendale, saranno comunque spediti per posta al domicilio della donna.
Questa procedura garantisce che l'esito dell'esame venga comunicato anche ai pazienti che non si
presentano al ritiro.
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Colposcopie annue previste e relativi carichi di lavoro stimati:
Colposcopie previste (5 % dei pap test effettuati) con adesione 65%
3.650
N° colonscopie medie a settimana a regime (per 129 settimane)
28
Composizione Equipe colposcopia
1 medico/1 ostetrica o infermiera
Tempo annuo necessario in ore per ginecologo (20 minuti per esame)
405 (10 ore a settimana) 0,25 u
Tempo annuo in ore per ostetrica o infermiera (20 minuti per esame)
405 (10 ore a settimana) 0,26 u
22
LA GESTIONE DEL 3° LIVELLO
TRATTAMENTO DELLE LESIONI
Il trattamento delle lesione preinvasive seguirà le Linee-Guida della società italiana di colposcopia e
verrà proposto alle donne interessate di essere praticato presso le UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia
dell’Ospedale “Perrino” di Bindisi e “Camberlingo” di Francavilla F.na.
Anche il trattamento delle lesioni invasive potrà essere praticato presso le UU.OO. di Ostetricia e
Ginecologia dell’Ospedale “Perrino” di Bindisi e “Camberlingo” di Francavilla F.na.
Resta inteso che sarà lasciata libera scelta alla paziente per l'accesso ad altri Centri.
FOLLOW UP
Il follow - up è necessario per tutte le donne che sono state trattate per CIN e la sua frequenza varia a
seconda della gravità della CIN e a seconda dei protocolli adottati da ogni centro.
Il controllo post trattamento deve essere inteso come controllo citologico e colposcopico.
Secondo le Linee - Guida della SICPCV, si raccomanda:
• un controllo ogni sei mesi per due anni dopo ogni trattamento distruttivo o escissionale;
• dopo il trattamento, in caso di esito istologico di lesione di alto grado, si ritiene opportuno che la
paziente continui, per altri cinque anni, i controlli con cadenza annuale;
• che l’ HPV test sia utilizzato come indicatore di recidiva, considerando che nella coorte di
pazienti trattate per CIN permane elevato il rischio di sviluppare nuovamente una CIN o un
carcinoma;
• infine, prima dei tre mesi dal trattamento, di non effettuare un prelievo citologico, perché l’esame
potrebbe risultare falsato dagli esiti del trattamento stesso.
Quando si definiscono le modalità del follow - up è consigliabile:
• che il primo controllo sia effettuato nella stessa struttura in cui è stato fatto il trattamento, anche
se è importante tener conto delle esigenze della paziente;
• dare informazioni scritte alle pazienti ed ai medici di base sul follow-up e sull’importanza della
possibile persistenza della malattia;
• che i dati del follow-up siano raccolti nell’archivio del programma informatico al fine di poter
verificare ed assicurare l’adeguatezza del follow-up stesso;
• in caso di mancata risposta al follow-up, che il Centro Screening si accerti che le pazienti si
sottopongano ai controlli periodici. Il tasso di non risposta deve essere accuratamente
determinato
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Interventi chirurgici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Interventi annui previsti (5% delle colposcopie effettuate) per adesione 90%
27
Tempo annuo necessario in ore per chirurgo (6 ore per intervento)
162 (0,10 u)
Tempo annuo in ore per infermiere (20 ore per paziente)
540 (0,35 u)
Tempo annuo necessario in ore per anestesista (3 ore per intervento)
81 (0,05 u)
ANATOMIA PATOLOGICA
Gli esami istologici saranno eseguiti presso la U.O. di Anatomia Patologica dell’Ospedale “Perrino” di
Brindisi.
COMPITI E FUNZIONI
1. Lettura dei preparati bioptici o conizzazione;
2. Inserimento in applicativo web della diagnosi;
3. Firma del referto da inviare al medico di medicina generale, ove richiesto;
4. Lettura al microscopio multitestata dei preparati istologici nei casi controversi e nei casi con
discordanza cito/istologica;
5. Controfirma del medico supervisore.
23
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Esami istologici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Tempo annuo necessario in ore per citoscreener per lettura vetrini e refertazione (10
m’ a vetrino) per adesione al 65%
4054 (2,5 u)
Tempo annuo necessario in ore per tecnico di laboratorio per preparazione vetrini (2 m’
a vetrino) per adesione al 65%
810 (0.52 u)
Esami istologici annui previsti (tra prelievi bioptici colposcopici e pezzi chirurgici)
400
Tempo annuo necessario in ore per anatomopatologo (30 m’ per esame)
200 (5 ore a settimana)
0,12 u
Tempo annuo in ore per tecnico (30 m’per esame)
200 (5 ore a settimana)
0,13 u
CENTRALE OPERATIVASCREENIG
PERSONALE E CARICHI DI LAVORO
Coordinamento delle funzioni, front-office, call-center, ecc e relativi carichi di lavoro stimati:
Tempo annuo per personale del comparto (AS, amministrativi, operatori tecnici, ecc) necessario in ore
(5 m’ a soggetto da invitare per pap-test comprensivo dell’impegno del CS per la pesa in carico
dell’utente per i livelli successivi al primo)
3.430
(2,2 u)
MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Per il monitoraggio del progetto verranno utilizzali i seguenti indicatori:
Indicatore
Estensione dello
screening*
Adesione grezza*
Adesione corretta*
Risposta al Pap test
negativo: % entro 30
giorni
Tempo dall'esecuzione del
Pap test alla colonscopia:
% entro 30 giorni (*)
percentuale di donne
invitate in un anno rispetto
alla popolazione bersaglio
annuale
rapporto tra donne
esaminate e donne invitate
dall'adesione grezza
vengono escluse dal
denominatore gli utenti
che hanno effettuato un
test recente
Standard GISCi
Accettabile
Standard GISCi
Desiderabile
1°anno: 40 %
2° anno: 60%
3° anno: 80%
1° anno: 60%
2° anno: 80%
3° anno: 100%
40%
50%
50%
60%
80%
80%
Lesioni H-SIL = entro 10gg entro 10 gg. nel
nel 90% o più dei casi
95% o più dei casi
Lesioni L-SIL= entro30gg
nell’80% o più dei casi
Percentuale di vetrini
inadeguati
Proporzione di invii in
colposcopia
Adesione alla
Colposcopia
<7%
entro 30 gg. nel
90% o più dei casi
<5%
Survey GISCi 2004 =
2,5%
≥ 80%
≥ 90%
24
* Per questi indicatori non esistono standard GISCI, pertanto quelli presentati sono di riferimento per il presente
progetto.
RENDICONTAZIONE DELLE ATTIVITÀ
Le attività svolte nell'ambito del programma aziendale dì screening del carcinoma del colon retto
verranno monitorate in maniera permanente e valutate mensilmente ai fine di porre in essere le azioni
correttive eventualmente necessarie.
La rendicontazione complessiva per la Direzione Sanitaria Aziendale sarà effettuata con cadenza
trimestrale.
COMITATO TECNICO AZIENDALE DELLO SCREENING DEL CARCINOMA
DELLA CERVICE UTERINA
È costituita da:
• Direttore Sanitario
• Responsabile Aziendale Programmi di Screening
• Responsabile Screening Carcinoma della Cervice Uterina
• Direttore U.O. Epidemiologia e Statistica
• Ostetrica del Consultorio Familiare
• Assistente Sanitario
• Patologo Responsabile I° livello diagnostico
• Coordinatore del II° e III° livello (Dirigente Medico Ginecologo Ospedaliero)
• Dirigente di II livello del Servizio di Anatomia Patologica.
• Coordinatore dei Direttori di Distretto
• Delegato dei Medici di Medicina Generale
COMPITI E FUNZIONI
1. Monitoraggio della campagna di screening con individuazione delle percentuali di adesione su
tutto il territorio provinciale ed eventuali criticità e proposte di intervento da sottoporre alla
valutazione del Direttore Generale
2. Ottimizzazione delle risorse (umane e tecnologiche)
3. Definizione delle linee guida aziendali per le lesioni eso/endocervicali
4. Definizione delle linee guida aziendali per il follw-up delle pazienti trattate e/o HPV-DNA positive
5. Definizione delle linee guida aziendali per i controlli di qualità di I, II e III livello
6. Monitoraggio dei controlli di qualità
7. Individuazione delle criticità e proposte per il loro superamento da sottoporre alla valutazione
della Direzione Generale
8. Definizione di programmi di aggiornamento in screening cervico-vaginale da inserire nei corsi di
ECM dell'Azienda
9. Definizione di programmi di promozione e sensibilizzazione in coordinamento con le
associazioni e con gli enti locali
10. Proposte per campagne pubblicitarie e loro costi da sottoporre alla valutazione della Direzione
Generale
11. Valutazione del rapporto costo/benefici tra pap-test condotto con metodica tradizionale e con
metodica in fase liquida
12. Indiretta valutazione dell'efficacia della vaccinazione anti-HPV
13. Valutazione di over diagnosi e over trattamenti
14. Compilazione, alla fine del triennio, del “Rapporto sullo Screening per la Prevenzione del
Carcinoma della Cervice Uterina in Provincia di Brindisi”.
CONCLUSIONI
La presente proposta si muove tenendo presente le criticità emerse in altre esperienze analoghe e per
tale motivo, rispetto al progetto regionale, propone tre novità:
1. Il coinvolgimento attivo dei Medici di Medicina Generale ritenendo che il raggiungimento degli
obiettivi e, soprattutto, il reclutamento del maggior numero di donne target è possibile con
l'azione sinergica dei Medici di Medicina Generale.
2. L'esame citologico (pap-test) di II livello condotto con metodica in fase liquida, poiché tale
25
metodica viene ritenuta in letteratura la più idonea per lo svolgimento delle indagini e consente,
per la maggiore sensibilità, di confermare o meno l'esame di I livello.
3. L'esame di biologia molecolare per evidenziare l'infezione da HPV con metodica PCR, metodica
maggiormente sensibile rispetto alla metodica HC2, si rende necessario per fornire maggiori
informazioni diagnostiche al colposcopista e per ottimizzare il trattamento. La ricerca, inoltre,
rientra negli algoritmi del follow-up post-trattamento con richiamo a tre anni e pap-test (da
condurre con metodica in fase liquida) e HPV-DNA in PCR negativi.
4. L'indagine si rende preziosa in quanto consente di ipotizzare l'efficacia del vaccino anti-HPV (in
ragione della genotipizzazione) e fornisce dati obiettivi per la valutazione dell'adozione della
ricerca dell'HPV (metodica HC2) come test di screening di I livello in donne con età compresa
fra 35 e 65 anni, come da progetti pilota già attivati sul territorio nazionale.
5. Infine sarebbe opportuno valutare l’opportunità dell'introduzione del test per la ricerca del DNA
dell'HPV (HPV-DNA test) per lo screening del tumore della cervice uterina in sostituzione del
Pap-test tradizionale, in quanto diversi studi hanno dimostrato che il test per la ricerca dell’HPV
è più sensibile ed alla lunga anche più economico visto che l’intervallo dello screening dopo
HPV-DNA-test primario negativo è di almeno 5 anni.
Il modello organizzativo proposto mira a garantire il raggiungimento degli obiettivi, si fa carico della
qualità dell'intero iter diagnostico-terapeutico, prende atto dell'interdisciplinarietà e si propone di favorire
la costante comunicazione fra le differenti figure professionali interessate ed infine, muove dalla
convinzione che occorra dotarsi di uno strumento organizzativo duttile e pronto a valutare le novità che
emergono in fase di screening cervico-vaginale.
26
SCREENING DEL CARCINOMA COLON RETTALE
PIANO OPERATIVO
PREMESSA
Lo screening per il tumore del colon-retto (CCR) ha dimostrato un'efficacia nel diagnosticare
precocemente lesioni che possono degenerare in carcinomi o fasi iniziali della malattia che possono
essere curati.
La finalità è ridurre la mortalità per CCR, intervenendo nella fase precoce della malattia e nella fase
predegenerativa con l’identificazione e l’asportazione per via endoscopica delle lesioni polipoidi del
colon-retto nei soggetti asintomatici.
Si basa sulla ricerca dì Sangue Occulto nelle Feci in assenza di sintomi e nei successivi,
eventualmente necessari, esami endoscopici (colonscopia e rettosigmoidoscopia) che consentono una
visione diretta del colon e la contemporanea asportazione delle lesioni qualora questo fosse
necessario.
I risultati attesi consistono nella riduzione della mortalità e dell’incidenza:
A) delle forme incurabili;
B) delle forme precliniche (prima del passaggio alla forma invasiva), con interruzione della storia
naturale della malattia (polipectomia endoscopica).
OBIETTIVI GENERALI
• Garantire periodicamente alla popolazione di riferimento, di età compresa tra i 50 ed i 69 anni,
ai fini della prevenzione del tumore del colon-retto, l'offerta attiva del FOBT test e gli eventuali
approfondimenti diagnostici che si rendessero necessari;
• Individuare le lesioni precancerose ed eseguire l'idoneo trattamento al fine di prevenire
l'insorgenza di neoplasie del colon-retto;
• Individuare le neoplasie ad uno stato sempre più precoce di malattia per garantire la
tempestività del trattamento, nonché la migliore sopravvivenza e qualità della vita;
• Contribuire alla riduzione significativa della mortalità organo-specifica con il miglior rapporto
costo/benefìcio;
• Copertura da raggiungere: accettabile maggiore o uguale al 40%, desiderabile maggiore o
uguale al 50% (corrispondente alla media nazionale di partecipazione a questo specifico
screening);
• Individuare e mettere in opera le strategie per il recupero delle persone non responders.
POPOLAZIONE BERSAGLIO
La popolazione target è quella compresa tra i 50 e i 69 anni sia di sesso femminile che di sesso
maschile, e risulta in totale di 100.715 persone, di cui 47.605 maschi e 53.110 femmine, con residenza
anagrafica nella provincia di Brindisi.
Nella tabella seguente è riportata la distribuzione della popolazione target per Comune di residenza e
per sesso.
Nella tabella sono altresì riportali i richiami per i non responders al primo invito considerando una
risposta a quest'ultimo del 50%).
Si stima, infine, il numero annuo di inviti allo screening nel corso del biennio.
Comune
Brindisi
Carovigno
Ceglie M.ca
Cellino S.M.
Cisternino
Erchie
Fasano
Popolazione target Screening colon-retto fascia 50/69 anni
Femmine
Maschi
Richiami
Totale
1 ° anno Stima 2°
Da
anno)
chiamare
1° invito
23.045
12.265
10.780
11.523
34.568
17.284
17.284
3.862
1.971
1.891
1.931
5.793
2.897
2.896
5.073
2.707
2.366
2.537
7.610
3.805
3.805
1.743
946
797
872
2.615
1.307
1.308
2.970
1.538
1.432
1.485
4.455
2.228
2.227
2.069
1.054
1.015
1.035
3.104
1.552
1.552
9.627
5.024
4.603
4.814
14.441
7.220
7.221
27
Francavilla F.na
Latiano
Mesagne
Oria
Ostuni
San Donaci
San Michele S.no
San Pancrazio S.no
San Pietro V.co
San Vito dei N.nni
Torchiarolo
Torre S.S.
Villa C.lli
Totale
Complessivo
8.807
3.675
7.147
3.665
8.373
1.682
1.448
2.652
3.648
4.629
1.889
3.898
1.907
4.512
870
748
1.363
1.960
4.178
1.786
3.249
1.758
3.861
812
700
1.289
1.688
4.404
1.838
3.574
1.833
4.187
841
724
1.326
1.824
13.211
5.513
10.721
5.498
12.560
2.523
2.172
3.978
5.472
6.605
2.756
5.360
2.749
6.280
1.262
1.086
1.989
2.736
6.606
2.757
5.361
2.749
6.280
1.261
1.086
1.989
2.736
5.147
1.374
2.568
2.140
100.715
2.726
670
1.345
1.088
53.110
2.421
704
1.223
1.052
47.605
2.574
687
1.284
1.070
50.363
7.721
2.061
3.852
3.210
151.078
3.860
1.031
1.926
1.605
75.538
3.861
1.030
1.926
1.605
75.540
Criteri di esclusione definitiva
Oltre alla cancellazione dall'anagrafica di tutti i soggetti deceduti, emigrati, saranno esclusi
definitivamente dall'invito i soggetti segnalati dai Medici di Medicina Generale o i soggetti che, anche
non segnalati dai propri Medici di Medicina Generale, abbiano avuto nel corso degli ultimi due anni
diagnosi per almeno una delle seguenti condizioni:
• patologia adenomatosa dell'intestino;
• pregresso carcinoma del colon retto;
• malattie infiammatorie croniche dell'intestino.
I soggetti esclusi dall’invito per patologia adenomatosa dell’intestino, per carcinoma del colon retto o
per malattie infiammatorie croniche dell’intestino saranno invitali ad aderire a specifici programmi di
follow-up (se non già inseriti).
L'OPERATIVITÀ
E' un dato acquisito che nella maggior parte delle neoplasie del colon-retto si osserva una tendenza
all'aumento della prevalenza relativa nei segmenti prossimali del colon, con l'aumentare dell'età. Una
caratteristica delle neoplasie intestinali è la tendenza a sanguinare nel lume intestinale con modalità e
continuità correlate per quantità e frequenza alla invasività e alle dimensioni della lesione neoplastica.
Questo sanguinamento spesso non è notato dal paziente, ma può essere rilevato attraverso specifici
test. Oggi si dispone di due tipi di test di prevenzione per il carcinoma colorettale (CCR) rappresentati
da:
 test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT) che mirano a ridurre la mortalità per CCR,
consentend il trattamento di tumori invasivi in fase asintomatica, ma che agiscono anche sulla
incidenza di CCR, portando alla diagnosi di lesioni pre-invasive;
 test endoscopici che mirano a ridurre l'incidenza di CCR, attraverso la rimozione di lesioni preinvasive (polipi adenomatosi) ma con riduzione della mortalità conseguente sia alla riduzione
dell'incidenza che alla diagnosi dì carcinomi asintomatici.
Il dr. Giorgio Stomati, U.O. di Endoscopia Operativa del P.O. “Perrino”, è individuato quale responsabile
dello screening del Colon-Retto dell’ASL BR.
LE ATTIVITÀ DEL PRIMO LIVELLO DI SCREENING
Chiamata attiva e gratuita di tutta la popolazione target (uomini e donne 50-69 anni) nell'arco temporale
di due anni per l’esecuzione del sangue occulto nelle feci (FOBT).
28
COMPITI E FUNZIONI
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Sensibilizzazione dei propri assistiti
CENTRO SCREENING:
 Coordinamento delle funzioni di front-office e call-center per i cittadini;
 Predisposizione delle liste anagrafiche che avverrà con l'utilizzo dei dati estrapolati dal sistema
informatico che si interfaccia con l'Anagrafe Assistiti aziendale;
 Invio lettere di invito ed eventuali solleciti (rapporto con Postel);
 Condivisione delle agende di lavoro con il referente clinico dello specifico screening e con
l’anatomia patologica;
 Verifica che i positivi al FOBT siano sottoposte ad accertamenti di 2° livello entro i tempi previsti
e monitoraggio dei risultati;
 Raccolta dei dati di follow-up clinico ed epidemiologico sui casi accertati;
 Caricamento dati su apposito software per la gestione del processo di screening;
 Coordinamento di tutti i servizi ed operatori coinvolti nello screening;
 Monitoraggio dei costi;
 Produzione di indicatori sull'adesione, di processo e di efficacia previsti dal programma di
screening;
 Rapporti e comunicazione con centro regionale screening e con il centro nazionale;
 Valutazione e controllo del programma con monitoraggio ed effettuazione di eventuali
aggiustamenti organizzativi del programma in corso d'opera.
Il calendario degli esami di screening viene programmato dal coordinatore del Centro Screening e dal
responsabile dello Screenig del Colon Rretto di concerto con i soggetti e i servizi interessati, in
particolare i Medici di Medicina Generale, il Laboratorio Analisi, il Servizio di Endoscopia.
Le liste nominative estratte dal gestionale web (Arianna Screening) permetteranno anche la
compilazione di elenchi degli uomini e donne interessati, divisi per medico curante e per ambito
geografico in previsione dell'auspicabile collaborazione con i M.M.G..
Il servizio integrato di produzione, recapito e gestione delle comunicazioni della campagna dì screening
è stata affidata a Poste Italiane
Compito del Centro Screening è quello di preparare i modelli delle lettere di invito e sollecito, eventuali
materiali informativi da allegare e, a cadenza da stabilire, far pervenire a Poste Italiane su file la lista
degli utenti, con i rispettivi indirizzi, da invitare per l'esecuzione del test.
La Regione Puglia ha dato mandato al RIP Edotto di predisporre l’aggiornamento delle anagrafiche per
l’estrazione dei soggetti eleggibili agli screening del colon retto, negli intenti tale aggiornamento doveva
essere effettuato con esportazione mensile dei dati e, in prospettiva doveva essere realizzato mediante
cooperazione applicativa tra sistema Edotto e sistema Arianna Screening. In realtà le anagrafiche sono
ferme a circa due anni fa. Solo quando il sistema regionale di gestione e archiviazione dati sarà a
regime si avrà una gestione degli inviti più accurata.
La ricerca del sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test, FOBT)
L'adesione regolare al FOBT risulta inferiore al 50% sia in gruppi dì volontari, sia nella popolazione
generale.
L'adozione di un test da somministrare per un solo giorno, che non richiede alcuna restrizione dietetica,
come nel caso dei test immunologici, favorisce un incremento della adesione dei soggetti invitati.
Sulla base di tali premesse sarà impiegato il tesi di screening immunologico, specifico per l'emoglobina
umana che non richiede alcuna restrizione dietetica, con considerevoli vantaggi per quanto riguarda
l'accettabilità e la facilità dì esecuzione.
Per i test immunochimici sono disponibili formulazioni tecniche che consentono l'automazione totale. La
procedura di sviluppo è semplificata e rapida con vantaggi per la standardizzazione dei risultati e la
compliance dello staff di laboratorio. Inoltre consente l'istituzione dì controlli di qualità e la possibilità di
scegliere il cut-off di positività.
Il flacone per la raccolta calibrata del materiale fecale risponde ai requisiti previsti come sinteticamente
descritto:
- possiede forma e dimensioni idonee con apertura avente caratteristiche tali da evitare errori dì
campionamento;
- è fornito di apposite istruzioni illustrate e semplici per il cittadino onde evitare il rischio di prelievi
29
-
-
mal eseguiti;
è fornito dì un sacchetto dì protezione sigillalo che consenta un trasporto di sicurezza;
contiene tassativamente stabilizzanti dell’Hb umana per ridurre al minimo la degradazione
dell'emoglobina e poter conservare i campioni per diversi giorni (almeno 72 ore) a temperatura di
frigorifero;
facilita il riconoscimento del campione con etichetta munita di codice a barre con la possibilità di
stampare sulla stessa il cognome nome, la data dì nascita e il codice di identificazione.
Invito ed esecuzione del test
Gli uomini e le donne da sottoporre a test saranno invitati con lettera personalizzata che conterrà le
modalità di adesione, di ritiro dei kit e di riconsegna dei campioni.
Verrà indicato un numero verde al quale rivolgersi in caso fossero necessari ulteriori chiarimenti.
Chi non risponderà al test e nel frattempo non avrà contattato il numero verde, riceverà entro i tre
successivi mesi una lettera di sollecito.
La mancata adesione all'invito e al conseguente sollecito lascia impregiudicata la chiamata al
successivo round di screening per i soggetti ricadenti nella fascia di età stabilita.
Per la lettera d'invito, di sollecito, per lo stampato per il consenso informalo e depliant verranno utilizzati
i format predefiniti a livello regionale.
Le modalità previste per l'esecuzione del FOBT prevedono la presentazione, da parte degli aderenti
allo screening, della lettera di invito per il ritiro del kit diagnostico presso l’ambulatorio vaccinazioni di
riferimento nell'ambito territoriale della ASL di Brindisi. La consegna del kit verrà registrata ponendo in
relazione il codice a barre identificativo della persona invitata con il codice identificativo del kit.
Il campione da analizzare, prelevato secondo le istruzioni specificate, dovrà essere riconsegnato, nella
giornata stessa di raccolta del campione, allo stesso ambulatorio per il successivo avvio al centro di
esecuzione delle analisi.
Il ritiro dei kit dagli ambulatori vaccinazioni avverrà a cura di un autista di nuova acquisizione che col
mezzo refrigerato già in dotazione al SISP provvederà al loro trasporto con cadenza bi o trisettimanale
(in base alle temperature atmosferiche) e recapito presso il Laboratorio Analisi Distrettuale sito nell’ex
Ospedale A. Di Summa di Brindisi, ove verrà collocata l’apparecchiatura per la lettura dei campioni di
feci fornita dalla Regione.
Lo stesso autista si occuperà del trasporto dei vaccini e di altro materiale per il Dipartimento di
Prevenzione in modo da ottimizzare i tempi e le risorse.
Onere della Regione è anche la fornitura dei kit per la raccolta delle feci.
I referti verranno resi disponibili direttamente e in tempo reale sul sistema informatico di gestione degli
screening (Arianna Screening) per le successive comunicazioni agli interessati a cura del Centro
Screening.
Risposta del test di screening
Il personale del Laboratorio Analisi Distrettuale di Brindisi renderà disponibili i risultati dei test di
screening, non appena pronti, sul gestionale del Centro Screening della ASL, che a sua volta invierà
entro 10 giorni una lettera alle persone con risultato negativo al test, mentre coloro che sono risultati
positivi al test verranno contattati telefonicamente sempre dal personale del Centro Screening per le
comunicazioni del caso e per l'avvio alle indagini successive.
Consegna dei referti negativi
Il Centro Screening invierà il referto con esito negativo al test di screening in busta chiusa per posta
entro 10 giorni dall'avvenuto esame. La lettera conterrà anche l'invito a ripetere il test dopo 2 anni ed a
recarsi dal proprio Medico di famiglia qualora dovessero comparire sintomi di patologie riguardanti il
tratto gastro-intestinale in considerazione di una quota di falsi negativi.
Modalità di contatto dei positivi
Gli utenti risultati positivi al test di screening verranno invitati telefonicamente dagli operatori sanitari del
centro screening, a presentarsi per il ritiro del referto e per un colloquio mirato.
Verrà offerto alla persona positiva al test la possibilità di un iter diagnostico preferenziale per
l'esecuzione della colonscopia presso l’U.O. di Endoscopia Operativa del P.O. “Perrino”, arruolato nel
progetto screening.
La persona, naturalmente, potrà effettuare gli approfondimenti diagnostici presso altri centri di sua
fiducia, in questo caso gli verrebbe richiesta copia della refertazione medica.
L'appuntamento per la colonscopia, verrà garantito in caso di lesioni di alto grado entro 10 giorni e per
lesioni di grado lieve entro 30 giorni.
30
Personale e carichi di lavoro
Partendo dai dati relativi alla popolazione target residente, alla popolazione che si ipolizza possa
effettivamente aderire al progetto, ad un tempo medio prestabilito necessario per un ciclo analitico si
possono ricavare dati utili sui tempi necessari all'esecuzione dello screening e alle risorse professionali
necessarie alla realizzazione dello stesso.
Principali indici di attività
Popolazione target per completamento 1° round
100.715
N° test attesi per adesione al 40%
40.286
N° test attesi per adesione al 50%
50.357
Popolazione da invitare a settimana (x 20 mesi effettivi di attività) 1.158
N° medio test a settimana per range di adesione 40-50%)
463-579
Durata del progetto in mesi effettivi
24
Durata del progetto in settimane
104
Numero di sedute analitiche necessarie a settimana a regime
3
Numero ore di lavoro tecnici di laboratorio a seduta analitica
3
Numero ore di lavoro medici a seduta analitica
1
Numero ore settimanali di lavoro tecnici
9
Numero ore settimanali di lavoro medici
3
Si ritiene che l’attività possa essere compiutamente condotto, stimando una adesione ottimale del 45%
e al netto delle esclusioni definitive e temporanee, prevedendo un impegno medio per un tecnico di
laboratorio di circa 9 ore settimanali.
LA GESTIONE DEL 2° LIVELLO
Colonscopia
Nell'ASL BR, presso l’U.O. di Endoscopia Operativa del P.O. “Perrino”, diretta dal Dr. Giorgio Stomati,
sono presenti appropriate competenze professionali rappresentale da n. 4 endoscopisti, che
provvederanno all'esecuzione degli interventi previsti dal 2° livello.
Gli altri endoscopisti che prenderanno parte allo screening sono quelli delle seguenti Strutture:
• U.O. Chirurgia Generale P.O. Ostuni – Fasano,
• U.O. di Chirurgia Generale P.O. di Francavilla F.na.
I medici endoscopisti si occuperanno della:
• preparazione ed informazione del paziente;
• esecuzione della colonscopia;
• comunicazione degli esiti.
Preparazione ed informazione del paziente
Tale fase richiede una particolare attenzione per le implicazioni di ordine psicologico e medico-legale
strettamente connesse, pertanto le figure professionali dedicate dovranno garantire un adeguato
impegno in termini di tempo e clima relazionale al fine di favorire la compliance del paziente. Ciò
premesso, la fase in argomento può essere suddivisa nei seguenti punti:
31
•
•
•
incontro informativo e di approfondimento;
acquisizione del consenso alla colonscopia e alla sedazione tramite la compilazione dì
un'apposita scheda da sottoscriversi al momento dell’indagine endoscopica;
prescrizioni per la pulizia intestinale.
Avvalendosi di un questionario saranno inoltre forniti chiarimenti e prescrizioni relativamente a
particolari situazioni cliniche (diabete, diarrea cronica, malattie da reflusso gastro-esofageo, pregressi
interventi di resezione gastrica ecc.) o all'utilizzo dì farmaci (antiaggreganti, anticoagulanti orali,
ansiolitici, antidepressivi ecc.) o alla presenza di allergie.
Esecuzione della colonscopia
I soggetti positivi al test saranno invitati presso l'ambulatorio di Endoscopia più vicino tra quelli
individuati per l'esecuzione della colonscopia.
Le colonscopie di screening verranno eseguite in sedute dedicate e secondo piani di lavoro modulati in
base al progressivo carico di lavoro atteso.
Controindicazioni alla colonscopia
• megacolon tossico;
• diverticolite acuta:
• peritonite:
• diatesi emorragica grave non correggibile;
• scompenso cardiaco grave;
• insufficienza respiratoria grave;
• aneurisma a rischio delle arterie iliache e dell’aorta;
In assenza di controindicazioni nel corso della colonscopia si procederà, ove possibile, all’asportazione
di eventuali polipi. L'eventuale pezzo bioptico verrà inviato per l'esame istologico all’Anatomia
patologica del P.O. “Perrino”.
Il risultato dell'esame endoscopica verrà comunicalo direttamente dal medico che ha eseguito il test al
paziente e al Centro Screening unitamente ai risultati delle altre endoscopie eseguite nella stessa
giornata.
Gli ambulatori di Endoscopia Digestiva saranno collegati al sistema di gestione informatico del Centro
Screening, la certificazione degli esami svolti sarà rilevata dai referti registrati dagli esecutori degli
esami sul sistema stesso.
I soggetti risultati negativi alla colonscopia verranno invitati a ripetere il tesi dì screening dopo 5 anni.
Sarà previsto un altro appuntamento in caso di impossibilità momentanea all'esecuzione del test
(scarsa preparazione intestinale o altri motivi tecnici). Coloro a cui verrà diagnosticata una patologia
diversa da quella tumorale riceveranno le indicazioni più opportune per seguire l'iter terapeutico più
appropriato.
Comunicazione degli esiti
In caso di assenza di lesioni il software consente la compilazione e la stampa della lettera di
comunicazione dell’esito negativo dell'approfondimento.
In caso di presenza di lesioni o di necessità di proseguire l'iter diagnostica-terapeutico, l'endoscopista
informa l'utente sugli ulteriori controlli periodici e sugli interventi terapeutici e gli consegna una relazione
dettagliata sugli approfondimenti eseguiti.
La consegna del referto istologico verrà effettuata a cura di un medico dell'Ambulatorio di Endoscopia
che fornirà anche eventuali indicazioni per il trattamento o il follow-up, a seconda dell'esito. In caso di
mancato ritiro, dopo ripetuti tentativi di fissare un incontro, copia del referto e dell'esito istologico,
tramite il Centro Screening, saranno comunque spediti per posta al domicilio del soggetto. Questa
procedura garantisce che l'esito dell'esame venga comunicato anche ai pazienti che non si presentano
al ritiro.
Gli utenti, in caso di comparsa di perdite di sangue significative o di altri sintomi sospetti nei giorni
successivi all'esecuzione della colonscopia con polipectomia, saranno invitati a rivolgersi agli
Ambulatori dell'Endoscopia dove hanno effettuato l'esame.
Rimozione o biopsia delle lesioni per via endoscopica
Lo scopo fondamentale della colonscopia e della rettosigmoidoscopia è la rimozione di formazioni
polipoidi in forma precancerosa. L'esame colonscopia deve essere totale.
I polipi sono rimossi per via endoscopica con ansa diatermica a caldo preferibilmente in unico pezzo.
32
L'asportazione endoscopica dei polipi può essere eseguita in regime ambulatoriale, di Day Hospital o di
ricovero ordinario secondo le dimensioni, il numero e la sede degli stessi e tenuto conto delle
condizioni cliniche del soggetto interessalo.
Lesioni estese o francamente maligne sono adeguatamente biopsiate (non meno di 4 prelievi) ma non
rimosse endoscopieamente; in caso di malignità confermata islologicamente i pazienti interessati
saranno indirizzati ad un opportuno trattamento chirurgico.
È indispensabile che i polipi siano conservati separatamente per sede (colon destro, colon sinistro,
colon trasverso, sigma, retto), con indicazione della distanza dal margine anale.
La fissazione dei campioni bioptici e dei pezzi va effettuata in accordo con le raccomandazioni della
U.O. di Anatomia Patologica del P.O. “Perrino”.
Gli operatori dell’ambulatorio di endoscopia registrano i dati e l'esito dell'esame direttamente sul
terminale connesso al software di gestione dello screening.
Qualora il reperto endoscopico ne dia precisa indicazione, i pazienti potranno essere inviati
immediatamente ad accertamenti preparatori alla terapia chirurgica (lesioni estese). La terapia
chirurgica sarà indicata anche qualora il reperto istologico rilevi un adenoma cancerizzato con i
seguenti fattori istopatologici sfavorevoli:
• adenocarcinoma scarsamente differenziato;
• invasione /info vascolare;
• interessamento neoplastico dei margini di resezione;
• resezione endoscopica incompleta (margine "tumor free" < 2mm);
• margini di resezione non ben definiti ("peace-meal" in polipo sessile);
Nelle suddette situazioni preliminarmente al trattamento chirurgico può essere indicata una resezione
mucosa endoscopica (EMR) per una più accurata valutazione della base d'impianto.
I pazienti comunque inviati ad accertamenti diagnostici escono dal programma di screening e vengono
inseriti nel follow-up.
Personale e carichi di lavoro
Colonscopie annue previste e relativi carichi di lavoro stimati:
Colonscopie annue previste (5% dei FOBT effettuati) per adesione 45%
1.133
N° colonscopie medio a settimana a regime (per 86 settimane)
26
Composizione Equipe endoscopia
1 medico
1 infermiere
Tempo annuo necessario in ore per gastroenterologo (60 m’ per esame)
1.132 (0,72 u)
Tempo annuo in ore per infermiere (60 m’ per esame)
1.132 (0,74 u)
La standardizzazione del fabbisogno, anche tenendo conto del follow up progressivo, rende necessari
1 gastroenterologo ed 1 infermiere a tempo pieno o frazioni delle stesse professionalità da suddividere
tra i centri utilizzati.
LA GESTIONE DEL 3° LIVELLO
Trattamento delle lesioni
Il trattamento delle lesioni invasive potrà essere praticato presso le Unità operative di Chirurgia
Generale dell’Ospedale “Perrino” di Bindisi, del P.O. di Ostuni e del P.O. di Francavilla F.na.
Resta inteso che sarà lasciata libera scelta alla paziente per l'accesso ad altri Centri.
Personale e carichi di lavoro
Interventi chirurgici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Interventi annui previsti (5% delle colonscopie effettuate) per adesione 90%
50
Tempo annuo necessario in ore per chirurgo (6 ore per intervento)
300 (0,18 u)
Tempo annuo in ore per infermiere (20 ore per paziente)
1.000 (0,65u)
33
Tempo annuo necessario in ore per anestesista (3 ore per intervento)
150 (0,9 u)
ANATOMIA PATOLOGICA
Gli esami istologici saranno praticati dalla U.O. di Anatomia Patologica dell’Ospedale “Perrino” di
Bindisi.
Personale e carichi di lavoro
Esami istologici previsti e relativi carichi di lavoro stimati:
Esami annui previsti (tra prelievi bioptici colonscopici e pezzi chirurgici)
400
Tempo annuo necessario in ore per anatomopatologo (30 m’ per esame)
200 (0,12 u)
Tempo annuo in ore per tecnico (30 m’ per esame)
200 (0,12 u)
CENTRO SCREENIG
Personale e carichi di lavoro
Coordinamento delle funzioni, front-office, call-center, ecc e relativi carichi di lavoro stimati:
Tempo annuo per personale del comparto (AS, amministrativi, personale tecnico, ecc) necessario in
ore (5 m’ a soggetto da invitare per FOBT comprensivo dell’impegno della CS per la pesa in carico
dell’utente per i livelli successivi al primo)
6.295
(2,65 u)
MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Per il monitoraggio del progetto verranno utilizzali i seguenti indicatori:
Indicatore
Estensione dello
screening*
percentuale di uomini e
donne invitate in un anno
rispetto alla popolazione
bersaglio annuale
Adesione grezza*
rapporto tra utenti esaminati
e utenti invitati
Adesione corretta*
dall'adesione grezza
vengono escluse dal
denominatore gli utenti
che hanno effettuato un
test recente
Risposta al test FOBT
negativo: % entro 30
giorni
Tempo dall'esecuzione del
test alla colonscopia: %
entro 30 giorni (*)
Standard GISCoR
Accettabile
Standard GISCoR
Desiderabile
1°anno: 40 %
2° anno: 80%
1° anno: 60%
2° anno: 100%
40%
50%
50%
60%
80%
80%
Lesioni di grado grave = entro 10 gg. nel
entro 10 gg. nel 90%, o più 95% o più dei casi
dei casi
Lesioni di grado lieve = entro 30 gg. nel
entro 30 gg. nell'80% o più 90% o più dei casi
dei casi
Percentuale di letture
inadeguate
Proporzione di invii in
colonscopia
<7%
<5%
Survey GISCor 2004 =
2,5%
34
Adesione alla
colonscopia
> 80%
> 90%
* Per questi indicatori non esistono standard GISCoR, pertanto quelli presentati sono di riferimento per il presente
progetto.
RENDICONTAZIONE DELLE ATTIVITÀ
Le attività svolte nell'ambito del programma aziendale dì screening del carcinoma del colon retto
verranno monitorate in maniera permanente e valutate mensilmente ai fine di porre in essere le azioni
correttive eventualmente necessarie.
La rendicontazione complessiva per la Direzione Sanitaria Aziendale sarà effettuata con cadenza
trimestrale.
COMITATO TECNICO AZIENDALE DELLO SCREENING DEL CARCINOMA
DELCOLON RETTO
È costituita da:
 Direttore Sanitario
 Responsabile Aziendale Programmi di Screening
 Responsabile screening Carcinoma del Colon Retto
 Direttore U.O. Epidemiologia e Statistica
 Assistente Sanitario
 Laboratorista
 Coordinatore del II° e III° livello (Dirigente Medico Chirurgo Ospedaliero)
 Dirigente di II livello del Servizio di Anatomia Patologica.
 Coordinatore dei Direttori di Distretto
 Delegato dei Medici di Medicina Generale
COMPITI E FUNZIONI
1. Monitoraggio della campagna di screening con individuazione delle percentuali di adesione su
tutto il territorio provinciale ed eventuali criticità e proposte di intervento da sottoporre alla
valutazione del Direttore Generale
2. Ottimizzazione delle risorse (umane e tecnologiche)
3. Definizione delle linee guida aziendali per le lesioni colorettali
4. Definizione delle linee guida aziendali per il follw-up dei pazienti trattati
5. Definizione delle linee guida aziendali per i controlli di qualità di I, II e III livello
6. Monitoraggio dei controlli di qualità
7. Individuazione delle criticità e proposte per il loro superamento da sottoporre alla valutazione
della Direzione Generale
8. Definizione di programmi di aggiornamento in screening colon rettale da inserire nei corsi di
ECM dell'Azienda
9. Definizione di programmi di promozione e sensibilizzazione in coordinamento con le
associazioni e con gli enti locali
10. Proposte per campagne pubblicitarie e loro costi da sottoporre alla valutazione della Direzione
Generale
11. Valutazione di over diagnosi e over trattamenti
12. Compilazione, alla fine del biennio, del “Rapporto sullo Screening per la Prevenzione del
Carcinoma del Colon Retto in Provincia di Brindisi”.
CONCLUSIONI
Il modello organizzativo proposto mira a garantire il raggiungimento degli obiettivi, si fa carico della
qualità dell'intero iter diagnostico-terapeutico, prende atto dell'interdisciplinarietà e si propone di favorire
la costante comunicazione fra le differenti figure professionali interessate ed infine, muove dalla
convinzione che occorra dotarsi di uno strumento organizzativo duttile e pronto a valutare le novità che
emergono.
35