Trattamento attuale nelle fratture
recenti ed inveterate dello
scafoide carpale
Fabio Curini-Galletti
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Da sempre le fratture dello scafoide carpale rappresentano una sfida .
Problematiche connesse con il microcircolo postfrattura possono
diminuire apporto ematico.
Kinematica:in flesso estensione piano sagittale(FEM)polso il
movimento dello scafoide è principalmente sul piano sagittale.
In FEM lo scafoide ed il semilunare seguono la direzione del
movimento del polso(73% scafoide in flessione 99% Ext mentre il
contributo semilunare è 46%flex 68% ext.Pertanto movimento tra
scafoide e semilunare importante.
Sul piano coronale(flessione radiale ed ulnare) poco movimento
scafoide flex pronatione ext supinazione (da 1.9 a 2.8°) e modesta
deviazione radiale ed ulnare dello scafoide(da 1.7 a 3.1°)
Traslazione radiale scafoide da 2 a 4 mm
Minor movimento scafoide e semilunare in asse DTM(extradiale
flexulnare) in confronto a flex ext pura e deviazione radioulnare
Considerando che lo scafoide si aggetta tra le due fliere del carpo e
considerando la sua motilità si può comprendere la difficoltà nella
immobilizzazione postfrattura.
Classificazione delle fratture di scafoide
Tipo A (acute stable fractures)
A1: fratture del tubercolo
A2: fratture ingranate senza disallineamento (undisplaced “crack”
fractures)
Tipo B (acute unstable fracture)
B1: fratture oblique del terzo distale
B2: fratture disallineate o mobili del terzo medio
B3: fratture del polo prossimale
B4: fratture associate a dislocazione del carpo
B5: fratture comminute
Tipo C (delayed union)
Tipo D (estabilished nonunion)
D1: pseudoartrosi serrata (fibrous nonunion)
D2: pseudoartrosi vera (sclerotic nonunion)
Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J
Bone Joint Surg. 1984;66:114-123.
Programma terapeutico:
•
TIPO A (acute stable fractures)
stabilizzazione mediante
splint
•
TIPO B (acute unstable
fractures)
•
TIPO C (delayed union)
è giustificata la riduzione
chirurgica e la fissazione
interna in quanto il
disallineamento è
prognostico per malunion,
nonunion e artrosi
degenerative.
MINI OPEN (senza o con )
ARTROSCOPIA od OPEN
•
TIPO D (estabilished nonunion)
obbligatoria riduzione
chirurgica e fissazione con
mezzi di sintesi
Circa il 75% delle fratture del carpo sono attribuite allo
scafoide e di queste circa il 70% coinvolgono l’istmo ed il
collo
Barra V, Di Rienzo G, Chiacchio A. et al. La sintesi percutanea con vite Herbert nelle fratture dello scafoide carpale. Riv Chir
Mano. 2007; 44:32-36.
Il 15% delle fratture trattate incruentemente vanno incontro a
pseudoartrosi quando sono composte con incidenza maggiore
per le fratture del polo prossimale;il 50% in caso di fratture
non perfettamente composte
Chin SH, Trumble TE . Scaphoid fractures and nonunion. Update ASSH. 2008; 241-257
Da uno studio randomizzato di Bond et al. è risultato un tempo di
consolidazione di 12 settimane mediante immobilizzazione con
splint e di 7 settimane in seguito a trattamento percutaneo
Bond CD, Shin AY, McBride MT, King GJW. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for
nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg. 2001; 83A(4):483-488.
Smith et al. simulando fratture instabili di scafoide
studiano
il
movimento
dei
due
frammenti
verificando un’ipermobilità in tutte le posizioni ad
eccezione
difractures
polso
Smith DK,
Cooney WP, An KN etdell’iperestensione
al. The effects of simulated unstable scaphoid
on carpal motion. J Hand Surg. 1989;
7:590-598.
Smith DK, An KN, Cooney WP et al. Effects of a scaphoid waist osteotomy on carpal kinematics. J Orthop Res. 1989; 14:283-291.
Kaneshiro et al. sudiano il movimento tridimensionale
dei due frammenti durante la prono-supinazione.
Appurano che fratture trattate con un tutore corto
vanno incontro a disallineamento >1mm mentre
Kaneshiro SA, Failla
JM, Tashman
S. Scaphoidminimizzato
fracture displacement with con
forearm rotation
in a short arm
thumb spica cast. J
questo
viene
il
tutore
lungo.
Hand Surg. 1999; 24:984-991.
Il displacement >1mm è quindi usato come
evidenza di instabilità e come indicazione alla
riduzione a cielo aperto con fissazione interna
PER IL TERZO DISTALE è COMUNQUE PREVEDIBILE IN FRATTURA
COMPOSTA GUARIGIONE DEL 100%;
•PER IL TERZO MEDIO DEL 77%
•PER IL PROSSIMALE DEL 32%
•(Trail I.A.,Stanley J.K Scaphoid non unions:Predictive factors .Principle
and Practice of Wrist surgery D.J.Slutsky Saunders Elsevier 2010
Chapter19)
•RIDUZIONE E SINTESI SCAFOIDE 7941 DOLLARI (8 SETTIMANE)
•GESSO 13851 DOLLARI(4 MESI)
•(Davis EN Chung KC et alii: A cost/utility analysis of open reduction and
internal fixation versus cast immobilitation in acute non-displaced mid-waist
scaphoid fractures .PlastReconstr Surg 2006;117(4):1223-1235
Indicazioni al trattamento
chirurgico
•
•
•
•
•
•
•
Scomposizione della frattura > 1mm
Pluriframmentarietà
Frattura del polo prossimale
Ritardo di diagnosi e trattamento
Angolo interscafoideo >35°
Indice altezza/lunghezza >0.65
Fratture associate con lesioni
perilunari
Indicazioni allargate in fratture composte
(TIPO A) per velocizzare i tempi di
consolidazione e recupero con tecnica a
Sintesi fratture di scafoide
•
I primi tentativi di sintesi di
fratture di scafoide con fili di K,
cambre o viti AO o placche(Ender)
generalmente dopo il fallimento della
stabilizzazione con tutori statici
•
Si passa poi alla sintesi percutanea con vite AO con
Strell (1970) e Schwarz (1980)
Strell R: Perkutane verschraubung des handkahnbeines mit bohrdrahtkompressionsschraube. Zentralbl Chir. 1970;95:1060-1078.
Schwarz N: Results of percutaneous screw fixation of fresh scaphoid fractures. Unfallheikunde. 1981;84:302-306.
•
Negli stessi anni Herbert rivoluziona il trattamento delle
fratture di scafoide introducendo una vite a compressione priva
di testa che comprime e stabilizza la frattura con il suo
avanzamento
Herbert TJ, Fisher WE: Menagement of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br 1984;66:114-123
Herbert TJ: Use of the Herbert bone screw in surgery of the wrist. Clinic Orthop. 1986;202;79-92
•
Cosio e Camp (1986) descrivono la tecnica di
sintesi percutanea con fili di K
Cosio MQ, Camp RA: Percutaneous pinning of symptomatic scaphoid nonunions. J Hand Surg.1986;11:350-355.
…non garantendo una sufficiente compressione…
• Nel corso degli anni sono state introdotte varie
tipologie di viti a compressione headless
• Wheeler testò la vite Herbert, Acutrak, AO e quantificò i
risultati:
» La vite Acutrak ha il più alto indice di compressione
55,8N
Wheeler D, Mcloughlin S: Biomechanical assessment of compression screws. Clin Orthop.1998;350;237-245.
» La vite Acutrak ha il più alto indice di resistenza al
carico
Beadel et al. hanno confrontato le
caratteristiche bio-meccaniche delle varie
viti headless riportando valori di
compressione per vite Acutrak standard
pari a 173N
Tipo di vite
Score Ratio
Acutrak Std
1.6
A.O. 3.0mm
1.5
Anis
1.4
Little grafter
1.3
Bold
1.1
Mini Acutrak
1.0
Herbert
Whipple
Herbert
0.94
0.91
Beadel GP, Ferreira L, Johnson JA, King GJW. Interfragmentary compression across a simulated scaphoid fracture-analysis of 3
screws. J Hand Surg. 2004; 29:273-278.
Ledoux è il primo a sostenere la
sintesi delle fratture acute stabili (TIPO
A) in quelle situazioni in cui il paziente
necessita di un recupero molto rapido.
Ledoux P, Chaidi N, Moermans JP et al. Percutaneous Herbert screw osteosynthesis of the
scaphoid bone. Acta Orthop Belg. 1995;61:43-47.
I soggetti in attività
lavorativa o hobbistica
manuale tollerano male
sia l’inabilità sia il
tempo lungo di recupero
Dao KD, Shin AY. Fissazione percutanea con vite cannulata delle fratture acute composte della porzione centrale dello
scafoide. Tecniche di chirurgia ortopedica. 2003;3:274-82.
Controindicazioni all’uso della
tecnica di sintesi percutanea
• fratture del polo prossimale con
frammenti di piccole dimensioni
senza interessamento SC-LU
• dislocazioni
• fratture comminute
• diastasi >1mm
• concomitanti lesioni s-l
La tecnica mini-invasiva con vite a
compressione headless ha tre vantaggi
principali:
• Minimizza il
danneggiamento
legamentoso
• Non necessita
obbligatoriamente di
immobilizzazione postoperatoria
• Recupero rapido
Bond CD, Shin AY, Mc Bride MT et al. Percutaneous screw fixation or cast immobilisation for nondisplaced scaphoid
fractures. J Bone Joint Surg Am.2001;83;483-488.
Materiali e
metodi
•
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•
20 Casi (2008)
13 Maschi 7 Femmine
Range età 18-53 aa
Dolore (sordo; da lieve a medio, esacerbato dal
carico sul polso)
Impotenza funzionale (proporzionale all’intensità
dello sforzo )
Frattura di scafoide:
– senza disallineamento
– in ritardo di consolidazione (tipo C sec.
Herbert)
– diastasi frammenti ossei <1mm
E.O. + Rx o TC-RMN polso
Uso vite Acutrak standard I
Follow-up 4-8-12 settimane
Approccio chirurgico con mini accesso
percutaneo
• Posizionamento di 2 fili di
Kirschner (filo guida + filo di
stabilizzazione tangenziale)
• Mini incisione in corrispondenza
del filo di K
• Preparazione dei tessuti fino alla
testa dello scafoide
• Possibilità di accesso dorsale o
volare
• Scelta della vite a compressione
headless Acutrak, (Herbert, Twin-Fix,
vite cannulata Synthes), 4mm<lunghezza
dello scafoide*
• Posizionamento della vite che
determina carotaggio, stimolazione
del tessuto osseo alla rigenerazione,
sintesi ossea
• La vite deve essere centrata ed
avvitata completamente all’interno
dello scafoide per permettere il
Slade JF. III, Jaskwhich D. Percutaneous fixation of scaphoid fractures. Hand Clinic 2001;17(4):553-574.
movimento
*
* *
Herbert TJ, Fisher WE: Menagement of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br 1984;66:114-123.
Post-operatorio
• 1a settimana:
• Confezionato splint statico in
termoplastico antibrachiometacarpale
• Inizio protocollo riabilitativo
• Follow-up:
• Controllo radiografico Rx a 4-8-12
settimane
Risultati
• Controllo Rx
• Buona progressione radiografica già a 3 settima
• Completa consolidazione
a 8 settimane
Conclusioni:
Tutti i controlli radiografici hanno evidenziato
la completa consolidazione della frattura
entro le prime 8 settimane dall’intervento.
Tutti i pazienti sono tornati alla loro attività
lavorative ed hobbistiche entro i 60 giorni
dall’impianto.
I risultati dimostrano l’affidabilità e la
praticità dell’uso della vite Acutrak Std nella
sintesi per via percutanea delle fratture di
scafoide in ritardo di consolidazione
Work in progress…..
Stessa metodica può essere proposta nelle pseudoartrosi
serrate
Problematiche
Il ritardo di consolidazione di una
frattura di scafoide (TIPO C)
rappresenta sempre una limitazione
alla tecnica di sintesi con vite
percutanea?
NO
Delayed fractures (tipo C sec.
Herbert)
• Fratture in ritardo di consolidazione
• Non segni di consolidazione a 4
settimane dal trauma
• Fratture tendenzialmente stabili
• Prive di rotazione
Pseudoartrosi
• Alta predisposizione polo prossimale
(limitata vascolarizzazione)
• Ritardo diagnosi e/o trattamento
• Immobilizzazione inadeguata
• Fratture scomposte pluriframmentarie
• Scarsa collaborazione paziente
Fattori da considerare nel trattare una
pseudoartrosi
Collasso e deformità scafoide
•Perdita dell’allineamento carpale
•Necrosi avascolare
•Artrosi
•Precedente mezzo di sintesi
•Età della pseudoartrosi
•Pseudoartrosi senza deformità o collasso
possono essere trattate con sintesi
percutanea senza innesto osseo
Roma Gimetras 93°Congresso SIOT 23 Novembre
2008
Le pseudoartrosi dell’arto superiore:confronto tra
tecniche tradizionali ed innesti ossei vascolarizzati
Pseudoartrosi dello scafoide carpale ed
innesti ossei vascolarizzati: quando
come perchè
Fabio Curini-Galletti
Quando
• Fratture del polo
prossimale
• Fratture scomposte
• Fratture
pluriframmentarie
• Immobilizzazione
inadeguata
• Ritardo nella
diagnosi e/o nel
trattamento
Slade-Merrell Wrist and Elbow Reconstruction ad
ArthroscopyASSH 2006
Quando
• Collasso e deformità
dello scafoide
• Perdita
dell’allineamento
carpale
• Necrosi avascolare
• Artrosi
QUANDO
NO AVN
Pseudoartrosi senza
collasso o
deformità:sintesi a cielo
chiuso senza innesto
SNAC altri trattamenti:
Stiloidectomiacarpectomia artrodesi
intercarpiche
radiocarpiche
Deformità in flessione
dello scafoide :
innesto cortico
spongioso ala iliaca
QUANDO
•
•
•
•
RX
TAC
RMN
RMN con contrasto :se
AVN VBG
QUANDO
• Pseudoartrosi scafoide:
• Terzo medio senza
AVN: cielo chiuso o via
volare con innesto ;se
AVN senza collasso
VBG via dorsale se
collasso accesso
radiovolare e VBG
• Polo prossimale se non
AVN via dorsale cielo
chiuso od innesto se
AVN via dorsale VBG
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VBG COME
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Storia:VBG dal 1905 Huntington
perone
Roy-Camille 1965 tub.scafoide su
APB per scafoide terzo medio
Beck pisiforme decorticato per
Kiembock
Saffar pisiforme decorticato basato
su branche oblique dorsali
dell’ulnare
Braun 1983 VBG su a.interossea
pronatore quadrato(5 casi di
pseudoartrosi scafoide trattati)
Leung ed Hung stesso VBG in
artrodesi carpiche innesti pro ulna
innesti pro scafoide in caso di
resezione tumorale
Kuhlmann tre casi con VBG ramo
dell’arco palmare radiocarpico
Guimberteau e Panconi 1990 VBG
dall’ulna -otto casi-ma con
ricostruzionea.ulnare
Zaidemberg 1991 11 casi 1,2
ICSRA
Brunelli Pierer 1992 VBG dal
secondo MC
Sheetz 1995 studio su circolazione
radio ed ulna distali 15 scafoidi ed
11 semilunari trattati
Tech1998
1,2
icsra
1,
2
1,2
1,2 4
eca
1,2
THE WRIST 2002
WRIST AND
ELBOW
2006 ASSH
COME
Da
Sheetz
•
•
•
•
•
•
VBG 1,2 ICSRA
VBG 2,3 ICSRA
VBG 4 ECA
VBG 5 ECA
Metacarpal VBG
Volar VBG
COME
• Dorsal VBG:1,2
ICSRA il più
usato.Dall’a.radi
ale 5cm prox
(flusso invertito)
radiocarpica
sotto il
BR.Anastomosi
distale è
“ascending
irrigating
branch”.94%
0.30mm
• Casistica
personale:5 casi
COME
• 2,3 ICSRA prox da
a.interossea ant.o dalla
sua divisione post.
Giace sul Lister.Dist su
arco dorsale
intercarpale arco
radiocarpale o 4
ECA.Lungo
peduncolo(flusso
invertito)diametro
maggiore di 1,2
ICSRA.Possibile anche
flusso diretto su 5 ECA
• Casistica personale:3
casi.
COME
• 4 ECA adiacente al
PIN .Prox da divisione
post di a.int.ant. o da
sua branca per quinto
compartimento
.Anastomosi distale al
radio con arco dorsale
intercarpale o
radiocarpico
• Casistica personale:5
casi (2scafoide 3
Kiembock)
COME
• 5 ECA è il più grande dei
4 vasi dorsali; sul
pavimento quinto può
attraversare setto 45.Dalla divisione
posteriore a.int. ant.distale arco dorsale
intercarpale.Può
anastomizzarsi con 4 ECA
arco dorsale
radiocarpale ,2-3
icsra.Rare branche
nutrienti per il radio
• Casistica personale:da
considerare comune 4
ECA in 3 casi di Kiembock
Da Khan
COME
Da Mathoulin
• Metacarpal VBG
•PRCA radial branch VBG
Da Mathoulin
PERCHE’?
Wolfe metaanalisi della
letteratura:sintesi con vite +
innesto superiore a fili di K ed
innesto(94 a 77);stesso valore
(74) senza immobilizzazione e
con sei settimane.In AVN 88
VBG versus innesto 47
•Munk metaanalisi :destino di
pseudoartrosi con innesto con o
senza sintesi e VBG in 5246
casi(revisione 147 pubbl.) .80
ad 84 in pazienti con innesto
senza o con sintesi a 15 ed a 7
settimane .Pazienti con VBG 91
a 10 settimane ma non
specifica se con sintesi o no
PERCHE’?
• 13 casi 10 scafoide di VBG
1,2 2,3 ICSRA 4-5 ECA in
10 anni (1997-2007)
• Associata sempre sintesi
sempre via dorsale vite
Herbert 6 Acutrak 4 .7
uomini 3 donne età 42
.Pseudoartrosi 4 corpo 6
polo prossimale 4
scomposte 1
pluriframmentaria 5 ritardo di
diagnosi 2 innesto volare
tradizionale per
humpback.Consolidazione
visibile 9 su 10 (1 caso
iniziale di 1,2icsra)
PERCHE’ NON FARLO?
• Relativa semplicità
tecnica
• Buona quantità osso
reperibile e possibilità di
molte soluzioni
• Possibile anche
associare innesto
tradizionale volare in
caso di deformità in
flessione od uso di VBG
volare
• In letteratura migliori
risultati VBG
• Associare sintesi a
compressione
2,3 icsra
Claudio Ridolfi(1570-1644)Allievo del Veronese:Madonna del carmelo con gli scapolari