AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Venerdì 5 dicembre 2014 Il rischio infettivologico nel mondo della scuola, le misure di prevenzione e i rapporti con le ASL Dott.ssa Giuseppina Napoletano Le misure di prevenzione e rapporti con le ASL Le più recenti acquisizioni hanno evidenziato come la prevenzione di molte infezioni si debba fondare non solo sulle misure di controllo dei casi, ma anche sull’adozione routinaria di corretti comportamenti individuali e collettivi indipendentemente dall’insorgenza di casi di malattia. È necessario ricordare che la normativa riguardante la medicina scolastica risale agli anni antecedenti l’istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (DPR 22 dicembre 1967 n. 1518). Da allora è cambiato il contesto epidemiologico, sono state inserite alcune modifiche alla norma precedente (DPR 355/99), è scomparsa la figura del Medico Scolastico sostituita in parte dal Pediatria di Libera Scelta, in parte dal Servizio di Igiene e Sanità Pubblica e dai Distretti Socio-Sanitari, in parte dal Servizio di Emergenza, ciascuno per la propria specifica competenza. Al Servizio Igiene e Sanità Pubblica delle Aziende Ulss compete la tutela della salute collettiva ed in particolare la sorveglianza sanitaria e la prevenzione delle malattie infettive nelle comunità. Le misure di prevenzione e rapporti con le ASL Per un efficace controllo delle malattie infettive nelle comunità è necessaria una corretta comunicazione e collaborazione tra tutti gli attori: operatori sanitari, genitori, insegnanti, responsabili della collettività. Gli interventi nell'ambito della promozione della salute, della prevenzione e della sicurezza, della sorveglianza delle malattie infettive e del controllo e vigilanza in materia di sanità pubblica che hanno risvolti specifici nell'età evolutiva implica una specifica attenzione agli ambienti scolastici che ne costituiscono in parte i contenitori. AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Alcune malattie che possono costituire un rischio infettivologico nel mondo della scuola: - Meningite - Influenza - Tubercolosi (TBC) - Morbillo - Pediculosi - Rosolia - Scabbia - Varicella Meningite La Meningite Batterica è una infezione molto grave a carico delle meningi, membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale. Tra i batteri che causano la Meningite nei bambini e nei giovani ci sono l’Haemophilus influenzae, il Meningococco e lo Pneumococco. L’interessamento meningeo è caratterizzato da inizio improvviso con febbre, cefalea, rigidità nucale, spesso accompagnata da nausea, vomito, fotofobia (disturbo degli occhi nell’esposizione alla luce), alterazione dello stato mentale Neisseria meningitidis Sono identificati 13 sierogruppi sulla base del polisaccaride capsulare Più del 95% dei casi di malattia invasiva sono causati da 5 sierogruppi: A, B, C, Y and W-135 Distribuzione dei Sierogruppi a Livello Mondiale Canada4 2006 N=210 13% 13% 20% 4% European Union1 2009 N=4487 12% 13% Serogroup B Serogroup Y 71% 54 % Serogroup C Serogroup W-135 Serogroup A 7% 33% 30% 30% United States 2008/20092,3 N=1224 Other 8% 91% Latin America and the Caribbean 20105 N=989 African meningitis belt5 2006 N=2192 Australia6 2007 N=267 7% 10% 83% 8% 9% 84% IMD, invasive meningococcal disease 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe 2008/2009; 2. ABCs (2008); 3. ABCs (2009); 4. PHA-CCDR (2009); 5. Halperin et al. Vaccine 2011 [Epub ahead of print]; 6. NCIRS (2009); 7. NZ Ministry of Health (2009) New Zealand7 2007 N=89 In Italia la distribuzione dei sierogruppi sta cambiando Dati Simi 2008-2012 2008 20.5 % 5.6% 2011 2010 20.6% 43.3 % 30.6 % 27 % 10% 14 % 49 % 2008 2009 2010 2011 2012 B 78 92 74 72 52 C 55 46 21 17 34 Altro 10 21 15 23 21 Non tipizzato 37 28 40 29 31 Sierogruppo B Altro Sierogruppo C Non tipizzato 51.1% 16.3% 12% 2012 22% 37% 15% 24% Meningite: Regione Veneto Tasso di notifica (x100.000 abitanti) per MBI da Neisseria meningitidis per trimestre e classe di età, Regione Veneto (2007-2013) Meningite: Regione Veneto Tasso di notifica (x100.000 abitanti) per MBI da Neisseria meningitidis per trimestre e classe di età, Regione Veneto (2007-2013) • Incidenza nei soggetti con età inferiore all’anno di età (6,1 per 100.000 abitanti) • il 70% dei casi sono attribuibili al meningococco tipo B (14 casi su 20 totali) • tasso specifico per il ceppo B pari a 4,3 per 100.000 Possibile progressione della MMI La morte può sopraggiungere entro 24 ore dall'insorgenza2,3 I sintomi precoci possono indicare altre patologie meno gravi Irritabilità Inappetenza Febbre Nausea Mal di gola Congestione nasale Sintomi precoci1 Da 4 a 8 ore53 MMI, malattia meningococcica invasiva Ricovero ospedaliero a un tempo mediano di 19 ore53 Confusione Crisi epilettiche N. meningitidis si replica Perdita di coscienza rapidamente nel corpo Sepsi e shock Insufficienza multiorganica Rash emorragico Possibile decesso Rigidità del collo Fotofobia Sintomi caratteristici da 12 a 15 ore3 Sintomi tardivi da 15 a 24 ore3 1. Rosenstein et al. N Engl J Med 2001;344:1378–88; 2. Van Deuren et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:144–66; 3. Thompson et al. Lancet 2006;367:397–403 Bambini e adolescenti: gruppi di età a maggior rischio di MMI Europa, 2009 Casi ogni 100.000 10 Maschi Femmine 8 6 4 2 0 0-4 5-14 15-24 25-44 Gruppo d'età 45-64 ≥ 65 Tutti sono soggetti all'infezione da N. meningitidis; tuttavia, il tasso più alto di incidenza della malattia si rileva tra i bambini piccoli e un secondo picco tra gli adolescenti/i giovani MMI, malattia meningococcica invasiva ECDC. Rapporto epidemiologico annuale: 2011. Caratteristiche della malattia Incubazione: da 2 a 10 giorni (mediamente 3-4 giorni) Trasmissione: attraverso le vie aeree superiori con le goccioline di saliva e di muco infette (distanza 1mt) Contagiosità: fino a quando il germe responsabile è attivo nelle secrezioni nasali e faringee quindi da 7 giorni prima dell’esordio dei sintomi fino a 24-48 ore dopo l’inizio di una terapia antibiotica efficace. Il malato è poco contagioso. Sono contagiosi i portatori, che quindi possono diffondere la malattia. Complicanze: esiti neurologici permanenti: ritardo mentale, diminuzione udito, (10-20%), setticemia con esiti: amputazione dita, necrosi cutanea, 25% dei sopravvissuti Letalità: 10 – 12% delle persone, anche con appropriata terapia antibiotica; oltre 40% delle persone con setticemia Rischio di diffusione nella scuola: molto basso/basso Meningite COME INTERVIENE IL SERVIZIO SANITARIO Provvedimenti nei confronti del malato: isolamento della persona infetta per 24-48 ore dall’inizio della terapia antibiotica Provvedimenti nei confronti di conviventi e contatti: Nei casi di meningite meningococcica è prevista la sorveglianza sanitaria dei conviventi e dei contatti stretti per 10 giorni dopo l’ultimo contatto con l’ammalato, partendo dai 7 giorni dall’esordio dei sintomi. E’ raccomandata la profilassi con antibiotici specifici, che va iniziata il più presto possibile, per: –conviventi stretti (familiari); –contatti scolastici stretti; –alunni della stessa classe, compresi gli insegnanti. La chemioprofilassi: • non è indicata quando sono trascorsi più di 14 giorni dall’ultimo contatto stretto con il paziente • non trova nessuna indicazione nei contatti secondari (contatti dei contatti del malato) La chiusura della scuola e la disinfezione degli ambienti non è indicata, in quanto i batteri che causano la Meningite non sopravvivono nell’ambiente esterno. Meningite Meningite: vaccinazione Azioni preventive: sono disponibili vaccini efficaci e queste vaccinazioni sono inserite nel calendario vaccinale dell’età evolutiva della Regione del Veneto e vengono offerte attivamente alla popolazione infantile e agli adolescenti. Novità del Calendario Vaccinale Regione Veneto (DGR n. 1564 del 26.08.2014) -Introdotto il nuovo vaccino contro la meningite da meningococco gruppo B per i nuovi nati dalla coorte dei nati 2015 (al 7°, 9° e 15° mese di vita). -Sostituito vaccino coniugato antimeningococco C con la formulazione tetravalente (Men ACWY coniugato) e viene offerto a nuovi nati al 13° mese di vita oltre che agli adolescenti (14-15enni) non vaccinati in precedenza, non viene più offerto al 6° anno per il ricongiungimento delle coorti. Tubercolosi TBC La Tubercolosi è una malattia batterica contagiosa causata da Mycobacterium tuberculosis: un germe aerobico a crescita lenta, appartenente alla famiglia dei micobatteriacei, che può colpire qualsiasi organo o apparato, anche se la più comune è la TBC polmonare. Le prime manifestazioni si verificano 1-6 mesi dopo l’infezione iniziale e comprendono uno o più dei seguenti sintomi: febbricola, sudorazione notturna, perdita di peso, tosse. A questi si aggiungono i sintomi dello specifico organo colpito. Il battere può rimanere nell’organismo allo stato latente anche per tutta la vita. In alcuni casi può attivarsi, a distanza di mesi o anche di anni, determinando la malattia tubercolare attiva. TBC Casi notificati Regione Veneto, 1994 - 2013 Sorveglianza e controllo della tubercolosi Il Programma Viaggiatori Internazionali dell’Ulss20 sta collaborando con la Regione Veneto per la definizione di un protocollo per immigrati per il controllo della trasmissione della TB ULSS 20: Casi di tubercolosi tra i veronesi “indigeni” e tra gli immigrati Anni 2001-2013 61 41 45 33 34 30 31 34 2003 19 2004 2005 43 37 34 26 34 25 2006 20 17 15 2002 40 15 17 17 19 2007 Indigeni 11 2008 2009 Immigrati 2010 2011 2012 2013 Tubercolosi TBC Trasmissione: per via aerea, attraverso l’inalazione di goccioline respiratorie emesse dal soggetto che presenta la malattia attiva polmonare o laringea. Incubazione: circa 2-12 settimane. Il rischio di malattia è più elevato nei 6 mesi dopo l’infezione e resta alto per 2 anni. Contagiosità: è possibile finché i bacilli tubercolari sono presenti nelle secrezioni polmonari della persona infetta. Dura poche settimane (almeno 2) dall’inizio di una terapia efficace e ben condotta. La Tubercolosi extrapolmonare non è contagiosa. Rischio di diffusione nella scuola: Medio / basso, varia a seconda dell’età dell’ammalato (i bambini di meno di 10 anni sono raramente contagiosi) e della forma tubercolare (polmonare o extrapolmonare). Trasmissione TBC Il serbatoio principale è l’uomo AMMALATO: caso indice Contatti prolungati, frequenti o intensi aumentano il rischio di infezione (22%) CASO INDICE CONTATTI STRETTI Familiari, conviventi, studenti e professori della stessa classe Persone dello stesso ufficio CONTATTI REGOLARI Soggetti che frequentano regolarmente la stessa palestra, gli stessi mezzi di trasporto, la stessa mensa CONTATTI OCCASIONALI Studenti della stessa sessione Persone con uffici sullo stesso piano Tubercolosi TBC Tubercolosi TBC TBC Vaccinazione con BGC VACCINO: Bacillo di Calmette-Guérin (BCG - ceppo attenuato di M. Bovis) EFFICACIA: maggiore dell'80% nel prevenire forme gravi di TBC (ad esempio la meningite) nei bambini dallo 0 all'80% nel prevenire TBC polmonare negli adolescenti e negli adulti Attualmente c’è l’urgenza di sviluppare un nuovo vaccino più efficace, che prevenga tutte le forme di TBC, compresi i ceppi resistenti, in ogni fascia d'età, e tra le persone affette da HIV. In Italia (DPR 7 NOVEMBRE 2001 N. 465) vaccinazione obbligatoria per: •Neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio •Personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici. Influenza Influenza La rete di sorveglianza, alcuni numeri - Regione Veneto • • • • 8 Aziende Ulss partecipanti 84 Medici Sentinella 2,3% dell’intera popolazione regionale coperta 42 settimane (ottobre-aprile) di sorveglianza • Calo del 21,3% dei casi (42% età pediatria, 5% età adulta) • Incidenza maggiore in febbraio (6°-7° sett. Del 2014) • Incidenza maggiore del 54,4 x 10.000 (inferiore del 50% rispetto alla stagione precedente) Influenza Incidenza x10.000 - dati Regione Veneto Influenza 1/37 Influenza: vaccinazione La Circolare Ministeriale “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 20142015”, elaborata dalla Direzione Generale della Prevenzione, oltre a contenere informazioni sulla sorveglianza epidemiologica e virologica durante la stagione 2013-2014, fornisce raccomandazioni per la prevenzione dell'influenza attraverso misure di igiene e protezione individuale e la vaccinazione. • Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori: operatori scolastici • Donne che all'inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. • Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti fino a 65 anni di età affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza • Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio Morbillo Il Morbillo è una malattia infettiva molto contagiosa causata da un virus, che si trasmette per via aerea. Si manifesta con febbre molto elevata, congiuntivite, tosse ed un tipico esantema che compare 3-5 giorni dopo la febbre, inizia dal viso, si diffonde poi al corpo e agli arti. L’esantema si attenua nell’arco di 3-4 giorni dando luogo ad una desquamazione cutanea. Le complicanze della malattia sono frequenti e consistono in otite media, polmonite e in rari casi encefalite. Morbillo Casi (possibili, probabili, confermati) - dati Regione Veneto, 2014 Casi: Anno 2014: 62 (fino giugno) Anno 2013: 18 Anno 2012: 21 Morbillo Morbillo Morbillo Va incentivata la vaccinazione degli adolescenti e degli adulti, specialmente coloro che lavorano in ambito sanitario e scolastico Rosolia Rosolia Rosolia Va incentivata la vaccinazione degli adolescenti e degli adulti, specialmente coloro che lavorano in ambito sanitario e scolastico Vaccinazione: Morbillo - Rosolia Nel periodo da Luglio 2013 a Giugno 2014 si sono contati in Europa 7116 casi di Morbillo e 9443 casi di Rosolia Piano Regionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita 2013-2015 Approvato come Intesa Stato-Regioni il 23 marzo 2011, indica gli obiettivi generali e specifici e le azioni da avviare o da implementare a livello regionale per raggiungere tali obiettivi. Obiettivi generali del PNEMoRc da raggiungere entro il 2015: - Eliminare il morbillo endemico (incidenza <1 caso di morbillo/1.000.000 popolazione) - Eliminare la rosolia endemica (incidenza <1 caso di rosolia/1.000.000 popolazione) - Ridurre l’incidenza della rosolia congenita a meno di 1 caso per 100.000 nati vivi. Obiettivi specifici del PNEMoRc : •Raggiungere una copertura vaccinale >95% per la prima dose di morbillo e rosolia, entro i 24 mesi di vita, a livello nazionale, regionale e di ASL e > 90 % in tutti i distretti •Raggiungere una copertura vaccinale >95% per la seconda dose di MPR entro il compimento del 12° anno di età a livello nazionale, regionale e di ASL e > 90 % in tutti i distretti •Mettere in atto iniziative vaccinali supplementari rivolte alle popolazioni suscettibili sopra i 2 anni, incluso gli adolescenti, i giovani adulti ed i soggetti a rischio (operatori sanitari e scolastici, militari, gruppi “difficili da raggiungere” quali i nomadi) •Ridurre la percentuale di donne in età fertile, suscettibili alla rosolia, a meno del 5%. •Migliorare la sorveglianza epidemiologica del morbillo, della rosolia, della rosolia in gravidanza e della rosolia congenita e degli eventi avversi a vaccino •Migliorare l’indagine epidemiologica dei casi di morbillo incluso la gestione dei focolai epidemici •Garantire la diffusione del nuovo Piano e migliorare la disponibilità di informazioni scientifiche relative al morbillo e rosolia da diffondere tra gli operatori sanitari e tra la popolazione generale Varicella Varicella Casi notificati - dati Regione Veneto, 1999 - 2013 Varicella % casi per Età - dati Regione Veneto, 1999 - 2013 Varicella Pediculosi La Pediculosi è una infestazione del cuoio capelluto, delle zone pilifere del corpo e dell’abbigliamento da parte di pidocchi adulti, larve o uova (lendini). Il pidocchio del capo (Pediculus humanus capitis) vive nei capelli, soprattutto della regione retro-auricolare e nucale, ma può ritrovarsi anche tra le sopracciglia e la barba. Il pidocchio del corpo (Pediculus humanus corporis) vive anche nei vestiti, specie le cuciture interne, ma si sposta sul corpo per alimentarsi. Il pidocchio del pube (Phthirus pubis) è detto volgarmente anche piattola; infesta le aree pelose del corpo soprattutto l’area del pube e perianale, ma può interessare anche le ciglia e sopracciglia, i peli ascellari, la barba, i baffi. Pediculosi Questa parassitosi rappresenta un problema sanitario che può colpire soggetti appartenenti a tutte le classi socio-economiche della popolazione. I pidocchi sono piccoli insetti di 3-4 mm, di colore che varia dal grigio al bianco sporco, senza ali, con il corpo appiattito e zampe corte fornite di uncini che permettono di aggrapparsi fortemente al capello; presenta inoltre un apparato buccale che gli permette di pungere la cute per nutrirsi di sangue. Le femmine depongono le uova, dette “lendini”, alla base dei capelli; queste di forma ovoidale e colore madreperlaceo, a differenza della forfora, con cui potrebbero essere confuse, sono adese saldamente ai capelli mediante una secrezione vischiosa che le rende irremovibili ad un normale lavaggio. La Pediculosi è spesso asintomatica. L’infestazione può provocare prurito intenso e lesioni da grattamento (escoriazioni e croste) e sovrainfezioni batteriche. Pediculosi Pediculosi Scabbia La Scabbia è una malattia parassitaria della cute causata da un acaro. Inizia con una eruzione papulare (piccole macchie rosse) ed un intenso prurito, soprattutto notturno. L’acaro scava dei cunicoli nella cute e vi depone le uova dalle quali in 2-3 giorni originano le larve. Nei bambini di meno di due anni, l’eruzione è spesso vescicolare con frequente localizzazione alla testa, collo, palmo delle mani e pianta dei piedi. Nei bambini più grandi e negli adulti vengono colpite in modo particolare le pieghe interdigitali (tra dito e dito), la zona dei polsi, i gomiti, le pieghe ascellari. Scabbia Scabbia Scabbia AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Venerdì 5 dicembre 2014 Grazie per l’attenzione! Il rischio infettivologico nel mondo della scuola, le misure di prevenzione e i rapporti con le ASL Dott.ssa Giuseppina Napoletano