Scuola dell’Infanzia paritaria “Don Antonio Sbaiz”
Via Roma, 9/2 - 33039 SEDEGLIANO (Udine)
Tel. 0432-915150 - C.f./P.Iva 01787050309
DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 20____/20____
 Sezione Primavera
ALUNNO/A: __________________________________________________________
Nato/a a ________________________________ il __________________________
Residente a ________________________ via____________________________n. __
Nazionalità: _____________________ Cod.fiscale ____________________________
DATI GENITORE:
Cognome_____________________________ Nome___________________________
Nato/a______________________________ il______________________________
Codice fiscale ________________________________________________________
Telefono_____________________________________________________________
E-mail ______________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________ 
□ padre □ madre □ tutore
dell’alunno/a sopra riportato, dopo aver preso visione del Regolamento della Scuola stessa, dichiarando
di accettare lo stesso in tutte le sue parti
CHIEDE
L’iscrizione dell’alunno/a alla Scuola Materna “Don A. Sbaiz” di Sedegliano per l’anno scolastico
20___/20___ alla Sezione Primavera.
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle
responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che le generalità
dell’alunno/a e le condizioni esposte corrispondono al vero, ed inoltre che l’alunno/a stesso:
Ha frequentato l’asilo nido
Presenta qualche patologia particolare
Presenta intolleranze/allergie alimentari
È portatore di handicap ex art. 3 L. 104/92
 si  no
 si  no
 no  si (allegare certificazione medica)
 no  si (indicare se comma 3 o comma 1)
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente per le finalità interne alla
scuola (Legge 31.12.1996, n. 675 “Tutela della Privacy” – art. 27)
Data _________
Firma/e di autocertificazione (DPR 445/2000)_____________________ 
Criteri per la predisposizione della graduatoria di inserimento:
Il sottoscritto genitore/tutore sotto la propria responsabilità DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti requisiti
(barrare le caselle corrispondenti ai requisiti posseduti dal bambino)
CRITERIO
BARRARE SE
POSSEDUTO
PUNTEGGIO
a) Bambino residente nel Comune di Sedegliano
25 punti
b) Bambino che ha fratelli che frequentano la stessa scuola
nell’anno scolastico oggetto di iscrizione
c) Bambini i cui genitori lavorano entrambi
8 punti
d) Nel caso l’alunno non sia residente nel comune di Sedegliano Bambini i
quali almeno un genitore lavora nel territorio comunale o che
hanno un parente di 2° grado (nonni) residente nel territorio
comunale ove ha sede la scuola dell’infanzia.
5 punti
7 punti
Il sottoscritto dichiara che le sopra esposte condizioni sono veritiere.
Data _________
Firma/e di autocertificazione (DPR 445/2000)_____________________ 
Allo scadere del periodo d’iscrizione, deliberato dal Consiglio di Amministrazione di anno in anno, verrà
redatta la graduatoria in base ai criteri previsti.
Hanno la precedenza assoluta i bambini residenti nel Comune di Sedegliano.
Nell’ordine viene data la precedenza ai bambini che compiono 2 anni entro Settembre.
Le domande di iscrizione che perverranno oltre il termine stabilito perderanno la priorità.
Il numero dei bambini iscritti alla sezione tiene conto dell'esigenza che i frequentanti non superino il numero
previsto dalle vigenti normative.
Il bambino potrà iniziare la frequenza a partire dal compimento del 2° anno d’età.
Verrà creata una graduatoria d’accesso in base ai requisiti posseduti. La famiglia sarà ricontattata per
confermare l’iscrizione versando la quota annua di € 100,00 per l’acquisto del materiale didattico in uso
nel corso dell’anno scolastico. Il bambino sarà iscritto a tutti gli effetti quando si sarà provveduto al
versamento della quota d’iscrizione entro il termine stabilito.
*************************************************************************
Io sottoscritto_______________________
Genitore dell’alunno __________________________
1) Autorizza l’affidamento del proprio figlio all’uscita da scuola alle seguenti persone
NOME e COGNOME
NUMERO DI TELEFONO
2) Autorizza il proprio figlio a partecipare alle uscite scolastiche sul territorio inerenti alle varie attività
didattiche.
3) Acconsente che il proprio figlio segua le lezioni curricolari di lingua friulana (segnare se in
alternativa si desidera che si dedichi al gioco libero □ )
4) Acconsente a far divulgare il proprio n° telefonico ai rappresentanti di sezione, ai soli fini di
coinvolgimento nelle attività extracurriculari organizzate per la Scuola dell’Infanzia.
5) Prendo atto che la scuola dell’infanzia paritaria Don A. Sbaiz si ispira all’antropologia religiosa e
umana della Religione Cattolica ed ai suoi principi e valori. Pertanto, iscrivendo il proprio figlio alla
suddetta istituzione, accetta l’azione educativa e i criteri a cui la scuola si ispira.
FIRMA/E _______________________________
NUMERI UTILI (compresi i genitori)
NOME e COGNOME
NUMERO DI TELEFONO
Somministrazione di farmaci in orario scolastico
Come da direttiva dei Ministeri dell’istruzione e della salute, si comunica che la somministrazione di
farmaci salvavita in orario scolastico deve essere formalmente richiesta dai genitori degli alunni, a fronte
della presentazione di una certificazione medica attestante lo stato di malattia dell’alunno con la prescrizione
specifica dei farmaci da assumere. I dirigenti scolastici verificano la possibilità di somministrazione dei
farmaci all’interno della scuola e qualora non siano disponibili locali idonei o personale avente i requisiti
professionali necessari, provvedono all’individuazione di altri soggetti istituzionali delegati sul territorio,
attraverso convenzioni con strutture mediche o con il ricorso ad enti o associazioni di volontariato. Resta
prescritto il ricorso al Sistema nazionale di Pronto Soccorso qualora si ravvisi la sussistenza di una
situazione di emergenza.
Per quanto riguarda l’utilizzo di farmaci occasionale (es. per influenze , raffreddori, otiti, ecc..) la scuola non
può in nessun modo assumersi la responsabilità della somministrazione.
In caso di intolleranze e/o allergie è necessario portare alla scuola dell’infanzia un certificato del
medico curante in cui si dichiari in maniera specifica il tipo di disturbo. Solo in caso di
certificazione la cucina provvederà a sostituire l’alimento in causa.
Firma/e per presa visione____________________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(ART. 76 E 81 d. Lgs 30/06/03 n°196)
Il/La sottoscritto/a __________________________□ padre
dell’alunno/a sopra riportato
□ madre □ tutore
ESPRIME IL CONSENSO*
Dopo essere stato informato di tale necessità, a contattare il pediatra di libera scelta o il medico di medicina
generale, in caso di necessità, al fine di potenziare il sistema di prevenzione del disagio e protezione del
minore.
A tal proposito informa che il pediatra o il medico di medicina generale che segue il/la proprio figlio/a è
___________________________Recapito telefonico _____________________
Data _____________________ Firma/e _________________
*Il trattamento dei dati personali e sensibili e la riservatezza delle informazioni sono garantiti ai sensi dell’art.13 del D. lgs 30/06/2003 n°196.
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE
DELLA DOCUMENTAZIONE MULTIMEDIALE
I sottoscritti _______________________________________
COGNOME E NOME DEI GENITORI O DEL GENITORE/AFFIDATARIO UNICO 
Genitori/responsabile del/la minore indicato a pag. 1
 Autorizza
 NON Autorizza
la SCUOLA DELL’INFANZIA “DON ANTONIO SBAIZ” con sede a Sedegliano in via Roma 9/2, ad utilizzare a
scopo documentario, didattico e scientifico e senza fini di lucro, in qualunque forma o modo, in Italia o all’estero,
senza limitazione di spazio e di tempo e senza compenso, l’immagine, la voce, gli artefatti (disegni ed altri elaborati)
del suddetto minore anche, se del caso, mediante riduzioni o adattamenti.
A tutela della privacy, il nome del minore non verrà divulgato in alcun contesto e, ai fini delle suddette
attività, verrà utilizzato uno pseudonimo, il cui trattamento sarà parimenti soggetto alla normativa di cui al
D.L. 196/03.
In particolare, il materiale multimediale e cartaceo verrà pubblicato NEI SOCIALMEDIA (ad es. blog della scuola) o
comunque verrà utilizzato a LIVELLO DIVULGATIVO e/o PROMOZIONALE DELLE ATTIVITÁ DELLA
SCUOLA (ad esempio per sviluppare, spiegare o pubblicizzare i vari progetti svolti)
Data___________Firma/e _____________________________ 
FIRMA DEI GENITORI O DEL GENITORE/AFFIDATARIO UNICO

NOTA: la scuola, nel caso firmi un unico genitore, si ritiene sufficientemente autorizzata all’utilizzo dei presenti documenti in quanto
ritiene che entrambi i genitori abbiano lo stesso potere decisionale. Consiglia però di apporre la firma di entrambi i genitori nel caso
in cui li stessi si trovino in regime di separazione/divorzio, oppure la firma dell’affidatario unico nel caso in cui l’altro genitore (o
entrambi) non sia più in possesso della patria potestà.