SUPER TRAIL DEL SAN GENESIO
05 LUGLIO 2015
MODULO DI ISCRIZIONE
Cognome ________________________________ Nome_________________________________
Data di nascita ________________________ Sesso (M/F) _____ Nazionalità_____________________
Indirizzo___________________________________________Città _____________________________
CAP__________________Prov._______ Cellulare ________________________
e-mail_____________________________________
Società _________________________________________
Scadenza Certificato di Idoneità Medica (attività agonistica – atletica leggera) ______________________
(E’ OBBLIGATORIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DEL CERTIFICATO MEDICO IN CORSO DI
VALIDITA’ AL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE)
Gara:
Super Trail del San Genesio (km.51)
Quote di iscrizione:
Super Trail del San Genesio Km 51
Trail del San Genesio (km.28,5)
Euro 45,00 fino al 20/06/2015
Euro 55,00 fino al 30/06/2015 (chiusura iscrizioni)
Trail del San Genesio Km 28,5
Euro 35,00 fino al 20/06/2015
Euro 45,00 fino al 30/06/2015 (chiusura iscrizioni)
Nota: ogni 10 iscrizioni (con modulo unico) di Trailers appartenenti alla stessa Società, verrà riconosciuta
un’iscrizione gratuita.
Taglia richiesta per la maglia tecnica
XS
S
M
L
XL
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’: con la conferma della scheda d’iscrizione l’atleta dichiara di
conoscere ed accettare il regolamento della manifestazione.
Dichiara inoltre espressamente, sotto la propria responsabilità, di esonerare gli organizzatori da ogni
responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati, prima,
durante e dopo la manifestazione.
Data_________________________Firma_________________________________________________
Per completare l’iscrizione inviare il presente modulo compilato in ogni sua parte, allegando copia del
bonifico e copia del certificato medico in corso di validità al n. Fax 031 2289708 o all’indirizzo e-mail :
[email protected]
ESTREMI PER IL PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO:
Beneficiario – OTC SRL
Causale del versamento: iscrizione Super Trail del San Genesio – o Trail del San Genesio
IBAN – IT06J0558489271000000003535 - BIC - BPMIITMMXXX
Regolamento completo scaricabile dal sito: www.marciacaratesi.it
seguici sulla pagina facebook dell’evento: www.facebook.com/supertrailsangenesio