Manifestazioni cliniche della
rosolia e della rosolia
congenita
L. Chiandetti
Dipartimento di Pediatria - Padova
Corso Regionale sulla Rosolia Congenita e nuove strategie di
Prevenzione
Padova, 11 giugno 2007
Rosolia
(Compendio delle malattie dei bambini
G Steiner, Vallardi ed, 1877 pagg 423-4)
Si dà il nome di rosolia a quell’esantema acuto
indipendente,
per
nulla
identico
ai
morbilli……………, con fenomeni generali
lievissimi o totalmente mancanti.
Veale (1866) fu il primo che parlò di rubeola
come malattia specifica.
“Lo è in generale una malattia poco frequente,
ed avvenendo assume per solito la forma
epidemica. La rosolia non preserva dal morbillo;
il pronostico è sempre lieto; di solito non si
richiede verun trattamento curativo.
Cenni storici
fine 1800: riconoscimento della rosolia
1941:
correlazione con la cataratta
congenita (Gregg)
1942-62:
descrizione della sindrome da rosolia
congenita (cuore-occhi-orecchio)
1961:
isolamento del virus (RNA Togavirus)
1967:
disponibilità di kit per la diagnosi
sierologica
1969:
commercializzazione del vaccino
Eziologia
• l’agente causale è un Togavirus
(virus ad RNA)
• l’uomo è l’unico ospite
• la trasmissione dell’infezione postnatale avviene per via respiratoria
Patogenesi
• replicazione virale nel naso-faringe e
•
•
•
linfonodi regionali
viremia dopo 5-7 giorni
dall’esposizione
incubazione 12-23 giorni (media: 18
giorni)
contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7
giorni dopo la comparsa dell’esantema
Definizione clinica di
rosolia post-natale*
manifestazione acuta di:
• esantema generalizzato maculopapulare
e
• artralgia/artrite, linfoadenopatia o congiuntivite
Ma la diagnosi clinica è assai poco specifica
*Commissione Europea (decisione n. 2119/98/CE)
Manifestazioni cliniche
• esantema maculopapulare con
diffusione cranio caudale
• linfoadenopatia (soprattutto
retroauricolare)
• sintomi generali lievi (febbre)
• il 25-50% delle infezioni sono
asintomatiche
Esantema della rosolia
Esantema della rosolia
Tumefazione linfonodale
retroauricolare
Complicanze
Artralgia o artrite
bambini
donne adulte
rara
33-50%
Porpora trombocitopenica
1/3.000
Encefalite
1/5.000
Trasmissione
materno-fetale della rosolia
• trasmissione transplacentare
• nel corso della fase viremica con o
senza manifestazioni cliniche
• possibile durante tutta la gravidanza
Patogenesi della
rosolia congenita
• il virus può infettare tutti gli organi fetali
• il rischio è particolarmente elevato nel
primo trimestre di gravidanza
• i bambini con rosolia congenita
possono diffondere il virus per oltre
un anno
Rischio di trasmissione
materno fetale della rosolia
• costituisce un pericolo per il feto se è
associata
a
viremia,
condizione
documentata piuttosto raramente
• il rischio stimato di infezione fetale nelle
prime 16 settimane EG è 8 %
Rischio di difetti congeniti da rosolia
dopo il primo trimestre di età gestazionale
Referenza
Età gestazionale
(settimane)
13-16 17-20 > 20
Peckam, 1972
10%
10%
9%
Vejtorp, 1980
0
7%
6%
Miller, 1982
35%
0
0
Grillner, 1983
23%
4%
0
17%
6%
2%
Adattato da: Zuckerman, 1994
Rischio di sintomi da rosolia congenita in
rapporto all’età gestazionale
Età gestazionale
(settimane)
Rischio complessivo di sintomi
da infezione congenita (%)
<11
90
11-12
33
13-14
11
15-16
24
17-18
0
19-22
23-26
27-30
0
31-36
>36
tot
9
Adattato da: Remington, 2000
Reinfezione
• è una evenienza rara, ma possibile, in persone
che hanno già avuto una infezione naturale o
sono stati vaccinati
• la reinfezione di solito non dà viremia, ed è
frequentemente asintomatica
• i dati disponibili si basano su descrizioni di
casi, di solito in gestanti, e non sono
disponibili stime precise di incidenza
• in Gran Bretagna, i casi di reinfezione
segnalati in gestanti sono drasticamente
diminuiti
all’aumentare
della
copertura
vaccinale
Pregnancy outcome following rubella
vaccination: a prospective controlled study
Bar-Oz B. e coll., Am.J.Med.Genet. 1301, 52, 2004
Tipo di studio: prospettico
Casi:
Controlli:
Risultati:
94 donne vaccinate contro la rosolia, in
un periodo compreso fra 3 mesi prima e
3 mesi dopo il concepimento
94 donne comparabili per età e fattori di
rischio, non esposte ai teratogeni noti
la
vaccinazione
anti-rosolia
non
influisce sulla gravidanza né sembra
essere causa di sindrome della rosolia
congenita
Manifestazioni cliniche della
rosolia congenita
• dipendono dall’età gestazionale al contagio
• possono interessare qualunque organo o
apparato
• vengono tradizionalmente distinte in
transitorie, permanenti e tardive
Rosolia congenita:
manifestazioni transitorie
• correlate ad una replicazione virale massiva:
Expanded rubella syndrome
• autolimitanti
– si risolvono nell’arco di settimane (3-8)
ma
• valenza prognostica negativa
– il 35% dei bambini muore nel primo anno di
vita
– il 50% presenta ritardo di crescita e esiti
Expanded Rubella Syndrome
Epato-splenomegalia,
ittero,
porpora piastrinopenica,
blue-berry muffin,
opacità corneali
epatite,
anemia emolitica,
encefalite,
polmonite,
miocardite
Rosolia congenita:
manifestazioni permanenti
Causate da:
• anomalie dell’organogenesi
(retinopatia pigmentosa, microftalmia,
cataratta, difetti cardiaci congeniti)
• esiti cicatriziali di infiammazione e
necrosi tissutale
(encefalite, calcificazioni endocraniche,
sordità neurosensoriale)
Rosolia congenita:
manifestazioni tardive
Causate da:
• prolungata replicazione virale negli organi
bersaglio
(cataratta, glaucoma, sordità
ingravescente, perdita del visus)
• massivi processi distruzione e
cicatrizzazione
(danno renale, radiolucenza ossa lunghe)
La RC in immagini
Blurried vision
La cataratta
Il glaucoma
La retina sale e pepe
Le microcalcificazioni
a candeliere
La cardiopatia
Le strie radiolucenti
Otoemissioni normali, con potenziali
evocati uditivi (ABR) diagnostici
INTENSITA’
INTENSITA’
I
110 dB peSPL
II
110 dB peSPL
III
IV
INTENSITA’
INTENSITA’
I
100 dB peSPL
II
80 dB peSPL
III
60 dB peSPL
IV
50 dB peSPL
Le otoemissioni acustiche hanno utilità clinica ridotta nella diagnosi
di ipoacusia neurosensoriale
La Rosolia Congenita può complicarsi
con una mole di segni e sintomi
(non tutti evidenti alla nascita)
• NESSUN SEGNO CLINICO FA DIAGNOSI
DI ROSOLIA CONGENITA
• L’ASSOCIAZIONE di alcuni SEGNI e
SINTOMI permette di riconoscere
DIAGNOSI MISCONOSCIUTE
(o non confermate/confermabili in
laboratorio)
La rosolia congenita non
necessariamente è clinicamente
evidente alla nascita
Necessità di esami strumentali e
multidisciplinarietà degli accertamenti
clinici, da seguire nel tempo
Malformazioni congenite maggiori e minori
alla nascita in 43 casi di sindrome della
rosolia congenita
Ritter M. e coll., Birth Defects Res. 70, 939, 2004
Casi con: due malformazioni
18
tre malformazioni
16
quattro malformazioni 4
cinque malformazioni 5
Manifestazioni cliniche della
rosolia congenita
CDC 2007
• Gruppo A (persistenti, maggiore specificità)
– cataratta/glaucoma congenito, microftalmia, retinite
– cardiopatia congenita (pervietà dotto Botallo, stenosi arteria
polmonare)
– deficit uditivo neurosensoriale,
• Gruppo B (transitori, minore specificità)
– Trombocitopenia con o senza porpora, epatosplenomegalia, ittero, microcefalia, ritardo mentale,
meningoencefalite, radiolucenza delle ossa lunghe
Manifestazioni cliniche della
rosolia congenita
• Altro:
– basso peso alla nascita
– micrognatia
– morte in utero (rara)
– diarrea cronica
– polmonite interstiziale
– diabete mellito tipo 1
Sindrome della rosolia congenita
CDC 2007
Presenza di qualsiasi difetto o dato di laboratorio
consistente con infezione congenita da virus della
rosolia.
I pazienti con sindrome della rosolia congenita si
presentano di solito con più di un segno o sintomo
consistente con l’infezione. Tuttavia alcuni pazienti
possono presentare singoli difetti isolati.
Il difetto
dell’udito.
isolato
più
comune
è
l’alterazione