Emolisi
Definizione: riduzione della durata di vita degli
eritrociti. Se l’entità della distruzione dei
globuli rossi supera la capacità del midollo
osseo a produrre più eritrociti, il disordine
si manifesta come anemia emolitica.
Dimostrazione laboratoristica di processo
emolitico
• Aumentati livelli di bilirubinemia indiretta
• reticolocitosi
• esame della morfologia eritrocitaria (presenza di
sferociti, ellissociti, etc.)
Ulteriori conferme:
Aptoglobina
LDH
Hb plasmatica
Emivita GR (51Cr < 26 gg)
Le anemie emolitiche posso essere dovute a:
1. difetto intracorpuscolare
2. difetto extracorpuscolare
Per il primo gruppo si valuteranno:
• le resistenze osmotiche
• il test dell’autoemolisi
• il test di Ham
• il test al calore o all’isopropanolo per la ricerca di emoglobine instabili
• le attività enzimatiche intraeritrocitarie
Per il secondo gruppo si valuteranno:
• il test di Coombs
• la ricerca delle crioagglutinine
• agenti fisici e chimici
Anemie emolitiche da difetti della
membrana eritrocitaria
Comprendono un gruppo importante di anemie
ereditarie.
I disordini più comuni sono:
• Sferocitosi ereditaria
• Ellissocitosi ereditaria
Sferocitosi ereditaria
È la più comune anemia ereditaria nelle popolazioni
dell’Europa settentrionale, con un’incidenza di un caso
su 2500 persone (ma, secondo alcuni, l’incidenza sarebbe
ancora più elevata)
• nel 75% delle famiglie la malattia viene trasmessa
con meccanismo autosomico dominante
• nel restante 25% dei casi si parla di forme “non
dominanti”: in questo gruppo sono comprese forme
recessive vere, e forme conseguenti a mutazioni “de
novo”.
Le alterazioni della membrana eritrocitaria, che sono
alla base della malattia, sono state suddivise in quattro
gruppi principali:
• carenza combinata di anchirina e spectrina
• carenza isolata di spectrina
• carenza isolata di proteina di banda 3
• carenza isolata di proteina 4.2
Le ricerche condotte negli ultimi anni hanno consentito di
clonare i geni delle varie proteine coinvolte e di
individuare in molti casi le mutazioni responsabili.
Carenza combinata di anchirina e
spectrina
È il fenotipo biochimico più comune (60-65% dei
casi). Il difetto primitivo interessa l’anchirina; la
carenza di spectrina è secondaria e proporzionale a
quella di anchirina.
Carenza isolata di spectrina
È il gruppo meno comune. Sono state riscontrate
alterazioni che coinvolgono sia la catena b che la
catena a: nel primo caso si tratta di forme
dominanti, nel secondo di forme recessive, poiché
la sintesi di catene a nelle cellule normali è di 3-4
volte superiore a quella delle catene b.
Carenza isolata di proteina di banda 3
Questo gruppo comprende circa il 20-25% di tutti
i casi di sferocitosi ereditaria.
Si tratta di forme con fenotipo clinico lieve o
moderato e presenza, all’osservazione dello
striscio, di sferociti “pinzettati” o “a fungo”.
Carenza isolata di proteina 4.2
È un gruppo relativamente raro; la maggior
parte dei casi sono stati descritti in Giappone. Si
tratta di forme recessive, caratterizzate spesso,
all’osservazione dello striscio, da ovalosferocitosi.
Fisiopatologia
Le alterazioni proteiche descritte determinano
Disorganizzazione della struttura della membrana
cellulare e perdita conseguente del doppio strato lipidico
Riduzione del rapporto superficie/volume dei globuli
rossi
Aumentata fragilità osmotica dei globuli rossi
Presenza in circolo di microsferociti, dotati di minore
deformabilità
Difficoltà ad attraversare le strette fenestrature della
parete dei sinusoidi splenici
“condizionamento splenico”
Ulteriore danno a carico della membrana cellulare
Fagocitosi dei globuli rossi danneggiati da parte dei
macrofagi splenici
Emolisi cronica extravascolare
Clinica della sferocitosi ereditaria
I segni clinici distintivi sono rappresentati da:
• Anemia, usualmente normocronica e normocitica
• ittero, a bilirubinemia prevalentemente indiretta
• splenomegalia
Il quadro clinico è estremamente eterogeneo, in
dipendenza di vari fattori quali: tipo di difetto
biochimico, età, etc.
Classificazione clinica della sferocitosi ereditaria
• Portatori di sferocitosi ereditaria
Sono soggetti con fenotipo clinico ed ematologico pressoché
normale, individuati per lo più nel corso di studi familiari.
Presentano solo lievi alterazioni dei dati di laboratorio, quali
modico aumento dei reticolociti e/o riduzione dell’aptoglobina
e/o fragilità osmotica lievemente aumentata.
• Sferocitosi ereditaria lieve
Rappresenta il 20-30% dei casi. Si tratta di pazienti con
evidenza laboratoristica di emolisi, ben compensata (Hb
normale), individuati spesso nel corso di studi familiari e/o per
l’insorgenza di complicanze della malattia (es. litiasi biliare,
crisi ipermolitiche, etc.)
Sferocitosi ereditaria moderata
Rappresenta il gruppo più numeroso. Questi pazienti presentano il
quadro clinico, ematologico e laboratoristico tipico della malattia,
con emolisi non completamente compensata, e modica anemia (Hb:
8-12 gr/dl).
Sferocitosi ereditaria moderatamente severa
In questo gruppo rientrano i soggetti con anemia più marcata (Hb:
6-8 gr/dl).
Sferocitosi ereditaria severa
Rappresenta il gruppo meno numeroso (< 5% dei casi). Sono
pazienti con anemia grave (Hb < 6 gr/dl) trasfusione-dipendenti;
rappresentano le vere e proprie forme recessive della malattia.
Diagnosi di sferocitosi ereditaria
1. storia familiare positiva
2. esame clinico
3. evidenza laboratoristica di emolisi
4. presenza in circolo di microsferociti rilevabili:
a. mediante osservazione dello striscio
periferico
b. mediante citometria da flusso:
• percentuale
di
cellule
microcitiche-normocitiche
• valutazione MCV/MSCV
ipercromiche/
5. aumentata fragilità osmotica dei globuli rossi
Valutazione delle resistenze osmotiche
eritrocitarie
1. Metodo Dacie-Parpart
2. Test al glicerolo
RESISTENZE OSMOTICHE
ERITROCITARIE
Valutano la fragilità delle emazie nei
confronti di soluzioni saline
ipotoniche
I GLOBULI ROSSI:
IMMERSI IN UNA SOLUZIONE SALINA
FISIOLOGICA:
mantengono la loro forma
SOSPESI IN ACQUA DISTILLATA:
Emolizzano rapidamente
Le resistenze osmotiche eritrocitarie
dipendono da:
-FORMA
-VOLUME
-SUPERFICIE
Nella sferocitosi ereditaria:
• Le emazie presentano un rapporto
superficie-volume ridotto:
• è sufficiente l’ingresso di poca acqua perché
tali cellule si rompano.
• Le resistenze osmotiche sono diminuite,
ovvero la loro fragilità osmotica è
aumentata.
Metodo Parpart
• Valuta l’entità dell’emolisi di sospensione
di globuli rossi in soluzioni di NaCl
progressivamente più ipotoniche.
• Si esegue:
• Sangue fresco
• Sangue incubato a 37° per 24 h sterilmente
Tempo di lisi al glicerolo (GLT)
• Si utilizza un’unica soluzione di NaCl a cui
è aggiunto glicerolo (come mezzo per
ritardare l’emolisi)
• I risultati vengono espressi come tempo di
dimezzamento della densità ottica del
campione dei globuli rossi in esame
(GLT50)
Modalità di esecuzione:
• Un solo ml di sangue anticoagulato con
EDTA
• Non è richiesta la sterilità
Test di lisi al glicerolo acidificato
(AGLT)
• Il Ph della soluzione lisante è più basso
• I risultati sono espressi come tempo di
dimezzamento della densità ottica del
campione in esame (AGLT50)
Modalità di esecuzione:
• Con 20 ul di sangue
• Non è necessaria la sterilità
• Procedimento rapido e semplice
Pink- test
• Modifica della soluzione lisante per
stabilizzare il Ph
• I risultati sono espressi come percentuale di
emolisi del campione in esame,rispetto alla
completa emolisi del campione stesso.
• Maggiore rapidità e semplicità
Osmored
• 2 reattivi A e B vengono forniti già
preparati per la misura del grado di iperresistenza e del grado di iporesistenza
• Si aggiunge poi una soluzione lisante
• I campioni normali presentano una lisi in
provetta A>70%
• I campioni normali presentano una lisi in
provetta B<30%
Diagnosi differenziale
Va fatta con tutte le condizioni morbose per lo più
acquisite, caratterizzate da anemia emolitica sferocitica,
come ad es. l’incompatibilità neonatale ABO, l’anemia
emolitica autoimmune, etc.
La valutazione di tutti gli elementi diagnostici
precedentemente descritti, unitamente all’esecuzione di
pochi tests (ad es. determinazione dei gruppi sanguigni,
test di Coombs diretto, etc.), consentono di porre,
abbastanza agevolmente, la diagnosi.
Complicanze
• Litiasi biliare: è la più frequente complicanza della
sferocitosi ereditaria. Come in altre anemie emolitiche, la
coeredità di ittero di Gilbert e sferocitosi ereditaria determina
un’insorgenza più precoce e più frequente di tale complicanza.
• Crisi emolitiche: in genere scatenate da infezioni, per lo più
virali, sono caratterizzate da un’accentuazione, in genere lieve,
dell’emolisi e conseguente peggioramento dell’anemia.
• Crisi aplastiche: comuni ad altre anemie emolitiche croniche,
sono dovute all’infezioni da Parvovirus B19, agente etiologico
dell’eritema infettivo o V malattia.
• Crisi megaloblastiche: l’accentuazione
conseguenza della carenza di acido folico.
dell’anemia
è
Terapia
• Somministrazione di acido folico
• Emotrasfusioni
• Splenectomia
Ellissocitosi ereditaria
È caratterizzata dalla presenza di eritrociti ellittici o ovali
all’osservazione dello striscio periferico. L’incidenza
usualmente riportata è di 1 caso su 2000-4000 individui,
ma bisogna tener conto che si tratta di una malattia
estremamente eterogenea da un punto di vista clinico e
che molti pazienti sono completamente asintomatici.
È comune soprattutto tra le popolazioni africane e
mediterranee, presumibilmente perché gli ellissociti
conferiscono una resistenza maggiore alla malaria.
Nella maggior parte dei casi la malattia è trasmessa con
meccanismo autosomico dominante.
Fisiopatologia
Il principale difetto biochimico è rappresentato
dall’alterazione delle interazioni orizzontali del
citoscheletro della membrana del globulo rosso.
Ciò determina:
1. la morfologia abnorme (ellittica o ovale) dei globuli
rossi;
2. l’aumentata fragilità dei globuli rossi
Alterazioni biochimiche
Sono stati individuati difetti a carico di varie proteine del
citoscheletro:
• a e b spectrina
• proteina 4.1
• glicoforina C
a e b spectrina
Sono i difetti più numerosi. Questi soggetti presentano
un’alterazione della tetramerizzazione della spectrina, con un
aumento della quota di dimeri, incremento che correla bene con
la severità del quadro clinico
Proteina 4.1
Questa proteina svolge varie funzioni, tra cui quella di rafforzare
il legame tra la b-spectrina e l’actina a livello dei complessi
giunzionali. Il deficit parziale di questa proteina è associata con
ellissocitosi asintomatica; il deficit completo determina un quadro
clinico di anemia emolitica cronica.
Glicoforina C
I pazienti, rari, con deficit di questa glicoforina (e di quella D)
presentano un quadro clinico di ellissocitosi lieve.
Clinica dell’ellissocitosi ereditaria
Ellissocitosi lieve (o “comune”):
è la forma clinica più comune. Si tratta di soggetti
completamente asintomatici o con segni lievi di
emolisi, che possono sviluppare un quadro di
anemia emolitica in concomitanza di malattie
come malaria o mononucleosi infettiva.
Il dato fondamentale è la presenza di un numero
elevato (30
100%) di ellissociti allo striscio
periferico.
Ellissocitosi con anemia emolitica
cronica
Questi soggetti presentano il quadro clinico di anemia
emolitica cronica, con resistenze osmotiche normali o
diminuite, presenza allo striscio di ellissociti e
poichilociti bizzarri.
La splenectomia migliora nettamente il quadro clinico.
Nella maggioranza di questi soggetti è presente
un’alterazione ellissogenica dell’a-spectrina, ereditata da
un genitore, insieme con un polimorfismo, “in trans”
dell’a-spectrina, denominato aV/41 perché interessante il
dominio V dell’a-spectrina, e dovuto ad un gene mutato
denominato aLely, ereditato dall’altro genitore.
Questo gene mutato determina una ridotta sintesi di aspectrina: di per sé, anche in omozigosi, esso non
determina alterazioni evidenti; ma, se ereditato con il
gene
dell’ellissocitosi,
aggrava
marcatamente
l’espressione della malattia.
Ellissocitosi ereditaria omozigote.
Piropoichilocitosi ereditaria
Questi pazienti presentano un quadro di anemia
emolitica cronica severa, che si manifesta già nei primi
mesi di vita, e necessitante spesso di trasfusioni. Allo
striscio si osservano ellissociti, poichilociti bizzarri, e
microsferociti. Le resistenze osmotiche sono fortemente
ridotte. La spenectomia migliora il quadro clinico. Si
tratta di soggetti omozigoti per il gene dell’ellissocitosi
o che presentano, come nella piropoichilocitosi
ereditaria, oltre ad un gene ellissogenico, una carenza
marcata di spectrina.
Diagnosi differenziale
Ellissociti possono essere evidenziati all’osservazione dello
striscio periferico in numerose condizioni morbose:
• anemie megaloblastiche
• anemie sideropeniche
• talassemie
• mielodisplasie
• mielofibrosi
Si tratta per lo più di condizioni morbose acquisite.
Un’anamnesi accurata, l’esame clinico e pochi “tests” di
laboratorio consentono di formulare agevolmente la
diagnosi.