EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Risultati funzionali della protesi di rivestimento
dell’anca e protocolli riabiliativi
D. LUCIANI1, A. FRIZZIERO1, M. CADOSSI2, S. CHIRCO1, M.G. BENEDETTI1, L. BERTI1, S. GIANNINI1,2
Introduzione
1Laboratorio
L’artroplastica d’anca di rivestimento costituisce oggi un’alternativa molto valida all’intervento di artroprotesi tradizionale rivolgendosi
soprattutto a pazienti giovani attivi che presentano una buona qualità dell’osso.
Consente, infatti, di risparmiare un’elevata quantità di osso preservando sia la testa che il collo femorale; solo la superficie dell’estremità prossimale del femore viene ad essere rivestita permettendo
di conservare l’intera architettura dell’osso spugnoso1. L’artroplastica
di rivestimento, inoltre, riproduce più fedelmente la naturale anatomia dell’articolazione coxo-femorale, l’osso prossimale risulta essere
sottoposto a tensione in maniera più fisiologica e, grazie all’esigua
perdita ossea, il paziente è in grado di camminare senza una significativa dismetria2-5. Uno dei principali motivi di interesse del rivestimento metallo-metallo è legato al trattamento di pazienti giovani al
fine di favorire la longevità dell’impianto protesico6-10. Trattandosi di
un intervento di tipo conservativo per le sue specifiche caratteristiche di mininvasività e rispetto delle componenti ossee della testa del
collo femorale; essa permette inoltre di mantenere una buona propriocettività ed un corretto senso di escursione articolare e di posizionamento nello spazio dell’arto operato, offrendo la possibilità
d’impostare un protocollo riabilitativo che in tempi brevi permette
risultati ottimali sia da un punto di vista clinico che funzionale. Il
protocollo riabilitativo specifico prevede un iter accelerato e specifico che conduce i pazienti a poter svolgere anche sport ad alto
impatto dopo soli 6 mesi dall’intervento11. Lo scopo di questo lavoro
è stato quello di valutare clinicamente e funzionalmente i risultati
dell’intervento in un gruppo di pazienti sottoposti all’impianto di
protesi di rivestimento dell’anca e di descrivere il protocollo specifico di trattamento riabilitativo.
Materiali e metodi
Lo studio è stato effettuato presso il Laboratorio di Analisi del
Movimento degli Istituti Ortopedici Rizzoli. Sono stati reclutati tra un
più vasto gruppo di pazienti trattati 10 pazienti (5 uomini e 5 donne)
di età compresa tra I 35 e I 65 anni (con una media di 48,7), con
una altezza compresa tra 160 e 183 cm (media di 173,1 cm). I criteri
di selezione dei pazienti, trattati nella nostra divisione ortopedica,
per una valutazione mediante gait analysis, sono stati: osteoartrite
idiopatica dell’anca, BMI <30, nessun’altra patologia osteo-articolare.
Tutti i pazienti sono stati studiati a 3 e a 9 mesi dopo trattamento
chirurgico e adeguato trattamento riabilitativo attraverso valutazione
clinica e funzionale. È stato ottenuto il consenso informato da tutti
pazienti. Per la valutazione clinica e funzionale è stata utilizzata
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di Analisi del Movimento,
Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna;
2VI Divisione di Chirurgia Ortopedica,
Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna
durante il follow-up la HARRIS HIP SCORE12 che prende in considerazione l’entità del dolore, l’attività funzionale, la presenza o meno
di deformità e l’escursione articolare. Il trattamento chirurgico è stato
eseguito su tutti i pazienti dalla stessa equipe ed è stata impiantata
artroprotesi di rivestimento BHR (Birmingham Hip Resurfacing)
mediante approccio chirurgico postero-laterale. La valutazione funzionale consisteva nell’acquisizione di almeno tre prove ripetute di
cammino durante le quali si valutavano i parametri cinematici e
cinetici. La strumentazione utilizzata per l’analisi del movimento era
costituita da otto telecamere a raggi infrarossi in grado di riconoscere specifici marker rifrangenti (sistema Vicon 460-Oxford della Vicon
Motion System di Oxford), due piattaforme dinamometriche (Kistler
Instrument, AG Svizzera), un elettromiografo (Zerowire, Aurion,
Milano) ad otto canali per l’acquisizione del segnale EMG dinamico
mediante l’utilizzo di elettrodi di superficie. Per l’acquisizione dei
parametri cinematici si è applicato il protocollo IORGait13.
Protocollo riabilitativo
Il protocollo utilizzato per i pazienti operati con artroprotesi d’anca di rivestimento prevede una fase pre-operatoria il giorno prima
dell’intervento, una fase post-operatoria dopo rimozione del drenaggio il primo giorno postoperatorio e nei successivi 4/5 giorni di ricovero ospedaliero, una fase ambulatoriale estensiva di protezione
moderata ed una fase domiciliare.
Le finalità e gli obiettivi della seduta di rieducazione preoperatoria sono quelli di fornire informazioni generali sul percorso di riabilitazione postoperatorio e sulle principali precauzioni da adottare per
minimizzare il rischio di lussazione. Risultano fondamentali anche
adeguate istruzioni sugli ausilii utilizzati durante il ricovero ospedaliero (antibrachiali, calzature adeguate, alza-water, cuscino in posizione seduta e decubito laterale) e istruzioni per il corretto allineamento posturale dell’atro operato nell’immediato postoperatorio
(leggera abduzione, rotazione neutra e scarico). Sono inoltre fornite
indicazioni sul tipo di contrazioni isometriche (glutei, quadricipiti)
da effettuare con l’arto operato e su esercizi di ginnastica respiratoria (costale, diaframmatica) e di attivazione in flesso-estensione delle
tibiotarsiche per la prevenzione delle complicanze polmonari e
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LUCIANI
RISULTATI FUNZIONALI DELLA PROTESI DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA E PROTOCOLLI RIABILIATIVI
vascolari. Anche un raggiungimento precoce del carico prevede un
training sui corretti passaggi posturali a letto e sui trasferimenti lettosedia.
Infine verrà insegnata la più corretta modalità di deambulazione
con girello e poi con due antibrachiali anche in vista di percorsi più
complessi come la salita e la discesa dalle scale.
domicilio e dell’acquisizione dei corretti schemi motori al fine di una
autonoma capacità di salita e discesa delle scale con due antibrachiali.
Alla Dimissione vengono fornite al paziente indicazioni generali
sulle precauzioni da adottare (limitazioni funzionali da rispettare) e
sulla necessità di ripetere gli esercizi a domicilio fino al successivo
controllo ortopedico (dopo circa 30 giorni).
Finalità ed obiettivi della rieducazione post-operatoria
Finalità del programma riabilitativo: fase di protezione moderata
L’obiettivo principale del programma riabilitativo di questa fase
intensiva di ricovero ospedaliero, che in genere dura 4-5 giorni, è
quello di realizzare nei tempi più brevi il massimo grado di autonomia del paziente, il raggiungimento precoce del carico, la possibilità
di deambulare, dapprima con girello e poi con antibrachiali, la salita
e discesa di scale e la ripresa della mobilità articolare dell’anca e la
tonificazione muscolare.
Nell’applicazione del trattamento riabilitativo la progressione e
l’intensità degli esercizi deve essere sempre rapportata alle condizioni cliniche specifiche del paziente (anemia, condizioni generali),
come pure l’entità del carico viene modulata in base alle indicazioni
del chirurgo.
Per un adeguato trattamento riabilitativo è fondamentale tenere
presente anche il tipo di accesso chirurgico e alcune precauzioni
che consistono nella limitazione dei movimenti di flessione e nell’evitare l’adduzione ed l’intrarotazione d’anca. La flessione in prima
giornata potrà raggiungere i 45° circa per arrivare gradualmente ad
un massimo di 80-90° nelle due settimane successive all’intervento.
Le caratteristiche specifiche di questo impianto protesico riducono fortemente i casi di lussazione in quanto tali componenti offrono
una buona stabilità articolare e una normale distribuzione delle forze di carico nonostante sia consigliabile adottare le precauzioni suddette per un periodo di 6-12 settimane nel postoperatorio.
Gli obiettivi specifici in questa fase sono un incremento progressivo dell’escursione articolare dell’anca , del tono e del trofismo
muscolare, una riattivazione funzionale dell’arto sano e rieducazione
respiratoria per la prevenzione delle complicanze, un allineamento
posturale dell’arto operato ed istruzioni sui passaggi posturali e trasferimenti di carico, l’incentivazione del carico con precoce raggiungimento della stazione eretta, deambulazione e salita e discesa delle
scale con due antibrachiali, ed infine miglioramento dell’equilibrio e
della neuro coordinazione.
Il I giorno sono previsti esercizi di mobilizzazione passiva continua dell’anca operata, rispettando un range di movimento fino a 45°
e mobilizzazione attiva assistita dal terapista associati a contrazioni
isometriche dei glutei e dei quadricipite
Il raggiungimento del decubito laterale sull’arto sano con cuscino
posto tra gli arti inferiori e nel rispetto delle condizioni cliniche del
paziente rappresenta già un obiettivo importante seguito dal raggiungimento della posizione seduta con gli arti inferiori fuori dal letto.
Il II giorno è previsto un incremento progressivo dell’escursione
articolare dell’anca fino al raggiungimento di 80°-85° di flessione
con mobilizzazione attiva assistita del terapista in flesso-estensione
di ginocchio e caviglia.
Si raggiunge quindi la stazione eretta con carico sfiorante ed aiuto di appropriato deambulatore, seguita da una corretta deambulazione.
Il III giorno è caratterizzato da una intensificazione progressiva
del programma eseguito nei giorni precedenti al fine di acquisire
una maggiore autonomia nei trasferimenti letto-sedia- stazione eretta
ed una deambulazione corretta con due antibrachiali e dall’impostazione di un corretto programma per un allineamento posturale globale per una deambulazione priva di eventuali compensi
Nel corso del IV Giorno risulta fondamentale una attenta verifica
del corretto apprendimento del programma di esercizi da ripetere a
In una eventuale fase riabilitativa estensiva ambulatoriale è previsto
un programma che viene anche definito di protezione moderata che
prevede anche, appena possibile, un massaggio di scollamento della
cicatrice in decubito laterale. L’incremento del ROM articolare dell’anca,
del tono-trofismo e della resistenza muscolare viene associato ad un
aumento dell’elasticità dei flessori d’anca ed estensibilità della capsula
mediante posture di stretching e per favorire la fase di assorbimento ed
accettazione del carico e per un appoggio corretto è necessario sviluppare la propriocettività con stimolazione della neuro coordinazione e
dell’equilibrio alla deambulazione senza ausili anche in acqua.
Fondamentale per favorire la stabilizzazione della pelvi in stazione eretta è un adeguato rinforzo del grande e medio gluteo e del
tensore della fascia lata in decubito laterale, in posizione prona e in
stazione eretta. Già in una fase succesiva e appena tollerato dal
paziente è previsto un programma di esercizi di tonificazione in
catena cinetica chiusa e aperta con l’utilizzo di cavigliere zavorrate
ed elastici in progressivo grado di resistenza
Anche l’acquisizione di un corretto schema corporeo attraverso
tecniche di rieducazione posturale globale risulta utile per inibire i
compensi posturali di adattamento pre-esistenti all’intervento.
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Risultati
Harris Hip Score
Tutti i pazienti presentavano dolore bel preoperatorio mentre nel
controllo a tre mesi il dolore è significativamente ridotto e si mantiene tale nel controllo a 9 mesi. Per quanto riguarda la funzione sia
assiste ad un incremento del punteggio assegnato a tre mesi dall’intervento che migliora ulteriormente a 9 mesi. In particolare tutti i
pazienti eseguivano autonomamente le scale a tre mesi e sei erano
in grado di percorrere distanze illimitate. Il ROM, lievemente ridotto
prima dell’intervento, si è completamente ripristinato già nel controllo a tre mesi. Infine in nessun soggetto già prima dell’intervento era
presente deformità articolare.
Gait Analysis
– Parametri spazio-temporali:
Lo studio ha evidenziato una riduzione della lunghezza del passo
e della cadenza ed un leggero incremento della durata del ciclo e
della durata della fase portante nei pazienti nel pre-operatorio
rispetto al gruppo di controllo, con conseguente riduzione della
velocità A tre mesi si assiste ad un aumento della lunghezza del
passo, della durata del ciclo, della cadenza e della velocità di
progressione nei pazienti in cui è stato effettuato l’impianto con
valori che non raggiungono ancora i controlli. A nove mesi dall’intervento la durata della fase portante la durata del ciclo nei
pazienti operati molto simile ai dati ottenuti al terzo mese dall’intervento con una sostanziale uguaglianza rispetto al gruppo di
controllo. La lunghezza del passo, la cadenza e la velocità di progressione presentano un miglioramento ma risultano avere ancora valori lievemente inferiori rispetto al gruppo di controllo.
– Cinematica dell’anca
Nei pazienti esaminati si osserva prima dell’intervento una riduzione del range di escursione totale sul piano sagittale durante il
cammino conseguente ai ridotti valori corrispondenti alla flessio-
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RISULTATI FUNZIONALI DELLA PROTESI DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA E PROTOCOLLI RIABILIATIVI
Figura 1.
ne al contatto del tallone, alla massima estensione in fase portante ed alla massima flessione in fase oscillante. Si evidenzia inoltre
una riduzione dell’escursione totale sul piano traverso e dell’escursione totale sul piano coronale. Tre mesi dopo l’intervento gli
angoli di abduzione ed adduzione dell’anca mostrano sostanzialmente valori sovrapponibili al normale così come il range in flesso-estensione. Si osserva comunque una lieve riduzione dell’estensione in fase terminale d’appoggio. A nove mesi dall’intervento la massima estensione in fase portante risulta essere migliorata insieme all’ escursione totale sul piano sagittale, alla massima
adduzione in fase portante e alla massima rotazione esterna in
fase portante, sebbene i risultati ottenuti siano ancora inferiori a
quelli del gruppo di controllo.
– Cinetica
Nel controllo pre-operatorio sul piano sagittale il massimo
momento flessorio appare ridotto così come il momento adduttorio mentre i momenti di rotazione esterna ed interna appaiono
solo lievemente inferiori rispetto al gruppo di controllo. Tre mesi
post op il massimo momento flessorio è ancora inferiore al valore
corrispondente riferito al gruppo di controllo, ma presenta un
miglioramento rispetto al pre-operatorio. I restanti momenti esaminati, invece, non presentano sostanziali differenze rispetto ai
valori ottenuti nel pre-operatorio. Tali valori si confermano nel
controllo a nove mesi.
Conclusioni
Obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare l’outcome
funzionale di pazienti sottoposti ad impianto di protesi d’anca di
rivestimento e a un protocollo dedicato di riabilitazione, attraverso
l’utilizzo di una scala di valutazione a punteggio12 e dell’analisi strumentale del movimento14-19.
La valutazione clinico-funzionale, attraverso la scheda di valutazione a punteggio di Harris, ha evidenziato un netto miglioramento
dello stato funzionale dell’arto inferiore successivamente all’intervento. In seguito all’impianto della protesi di rivestimento, infatti, si è
evidenziata una drastica riduzione del dolore che a nove mesi dall’intervento persiste in entità tale da determinare una moderata limitazione funzionale in un solo paziente. Scompaiono inoltre la zoppia
e migliora l’abilità nelle attività della vita quotidiana.
L’analisi del cammino ha evidenziato una quasi completa ripresa
della funzionalità dell’anca e dei parametri spazio temporali del
cammino, conseguenti in gran parte dalla riduzione della velocità
presente ancora in minima parte a 9 mesi dall’intervento.
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Trattandosi di pazienti relativamente giovani (età media circa 50
anni), la causa principale della limitazione funzionale risultava essere principalmente il dolore, mentre non erano presenti all’esame
obiettivo importanti limitazioni dell’escursione articolare né deformità.
La cinematica dell’anca durante il cammino dimostra un netto
miglioramento dell’ articolarità sia sul piano sagittale che sul piano
coronale dell’anca. Di rilievo è anche il netto aumento del movimento di rotazione esterna dell’arto interessato nei controlli effettuati nel
post-operatorio.
Infine, particolarmente rilevante risulta la normalizzazione del
momento adduttorio dell’anca, indice di una buona capacità di controllo della pelvi da parte dei muscoli abduttori sul piano frontale.
Questo dato, inoltre, conferma la ripresa di un normale carico sull’anca senza la necessità di utilizzare meccanismi di fuga dal dolore
innescato dal carico stesso come conferma anche la completa assenza del Trendelemburg all’analisi cinematica dei movimenti della pelvi. Questi risultati dimostrano l’efficacia dell’ impianto di protesi
d’anca di rivestimento in quanto, potendo essere attuato precocemente, in una condizione in cui la deformità conseguenti all’esclusione dell’anca dal movimento è ancora limitata, permette di ripristinare una ottimale funzionalità articolare.
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